Correcto llenado

1. Registros clínicos de
acuerdo a la
normativa: Hoja de
enfermería
Brenda Luévano y Leslie Gutiérrez

2. Los registros de enfermería son una parte fundamental
de las actividades independientes del profesional de
enfermería, su realización correcta con rigor científico es
fundamental ya que permite la continuidad de los
cuidados y garantiza la seguridad del paciente, ya que
refleja la calidad de la atención brindada y evita errores
que puedan dañar o incluso hacer peligrar la vida del
paciente.
INTRODUCCIÓN

3. MARCO LEGAL
NOM- 004- SSA3- 2012: Del expediente
clínico.
Expediente clínico: conjunto único de
información y datos personales de un
paciente, que puede estar integrado por
documentos escritos, gráficos e
imagenológicos. Mediante los cuales se
hace constar el proceso de la atención
médica, las diversas intervenciones del
personal del área de la salud, así como
describir el estado de salud del paciente.

4. HOJA DE ENFERMERÍA
Documento legal que registra las
observaciones, los cuidados,
procedimientos y medicamentos
administrados al paciente hospitalizado
durante las 24hrs.
Deberá elaborarse por el personal en
turno, según la frecuencia establecida por
las normas internas del establecimiento y
las órdenes del médico.
Deberá contener como mínimo:

5. INSTRUCCIONES GENERALES
•Utilizar el formato oficial de la
institución.
•Deberá elaborarse por el personal
de turno.
•Utilizar siempre bolígrafo, NO utilizar
lápiz.
•Hacer las anotaciones al momento
de realizar la actividad.
•Sin tachaduras ni enmendaduras.
•Letra clara y legible.
•Cohesión en el texto, ser claros, veraz,
concisos y precisos.
•Utilizar lenguaje técnico.
•Utilizar color de la tinta
correspondiente al turno:

7. •El membrete del encabezado
siempre va con tinta color negro.
Solo las alergias en color rojo
•Llenar los datos del paciente SIN
abreviaturas.
•Identificadores de la persona e
institucionales.
•Identificación del paciente en base
al protocolo de las AESP: utilizando al
menos dos datos para identificarlo
(nombre completo y fecha de
nacimiento)
•Con el objetivo de prevenir errores
que involucran al paciente
equivocado.

9. GRÁFICA DE SIGNOS VITALES

10. El registro de la temperatura
corporal y la frecuencia cardiaca,
se representarán con curva gráfica
en cada turno.
Con la finalidad de tener una visión
rápida de las respuestas humanas
del paciente y poder interpretar,
detectar y evaluar los problemas
de manera rápida.
•Temperatura: Punto color rojo
• FC: Punto color azul
• Días de estancia hospitalaria (DEH):
anotar el día de ingreso iniciando con
el día 0 y se continua la numeración.
•Signos vitales: Determinan el estado fisiológico del organismo a través
de varios parámetros.

11. VALORACIÓN DE ESCALAS
Permiten prevenir daño al paciente
derivado de las caídas en los
establecimientos de salud, la
formación de ulceras por presión
mediante la evaluación y reducción
de riesgos, así como proporcionar
un mejor confort evaluando el nivel
de dolor que puede presentar
durante las diferentes horas del día.
Las escalas a utilizar dependerán de
la institución y deberán ser
reevaluadas en cada cambio de
turno y cambio de área o servicio.

12. Escalas para valorar el riesgo de caídas:
Los factores que deben estar contenidos en la
herramienta para evaluar si el paciente tiene alguna
limitación física, estado mental incluyendo su nivel de
conciencia, tratamiento farmacológico o problemas de
comunicación.
VALORACIÓN DE RIESGO DE CAÍDAS
Acción esencial número 6:
Reducción del riesgo de daño al paciente en los
establecimientos de atención medica del Sistema
Nacional de Salud mediante la evaluación y reducción del
riesgo de caídas.
La prevención de caídas en pacientes
hospitalizados forma parte de los indicadores de
calidad de enfermería.

13. ESCALAS

14. VALORACIÓN DE RIESGO A DESARROLLAR
ULCERAS POR PRESIÓN
La prevención de ulceras por presión forma parte de los
indicadores de calidad de enfermería
Los factores que deben contener las escalas de valoración
son: estado mental, exposición a humedad o incontinencia,
actividad, movilidad y nutrición.

15. ESCALAS

16. VALORACIÓN DEL DOLOR
Escala Visual Análoga (Escala de EVA):
Valorar el dolor en cada turno es muy importante pues si se realiza de forma correcta
permite brindar un tratamiento adecuado a las necesidades del paciente proporcionar
un mayor confort y también puede tomarse como un indicativo de su evolución.
Existen diversas escalas que permiten cuantificar el grado de dolor de cada paciente p.
ej:
La valoración de la escala de EVA: Es un método multidimensional para evaluar los
atributos y emociones que acompañan la experiencia dolorosa como: intensidad,
duración, ubicación y emociones.
Leve= 1 a 3
Moderado= 4 a 7
Intenso= 7 a 10
Clasificación:

17. VALORACIÓN DEL NIVEL DE SEDACIÓN
Las escalas de valoración de la sedación (EVS) son
instrumentos subjetivos que, en general, miden la
respuesta de los pacientes a la estimulación auditiva o
física, a través de la observación. Resulta eficaz tanto
para medir el nivel de reactividad y somnolencia en
pacientes críticos sedados, como para la evaluación
postoperatoria tras la anestesia general.

18. VALORACIÓN DEL NIVEL DE CONCIENCIA
Escala de Glasgow: es una escala diseñada para evaluar de manera
práctica el nivel de conciencia en los pacientes su objetivo principal de
una escala es trasladar el conjunto de alteraciones neurológicas de cada
exploración sucesiva a datos numéricos que ayuden a valorar de forma
objetiva y cuantificable la gravedad de la alteración neurológica.
Esta escala contempla
3 criterios que son:
respuesta ocular,
respuesta verbal y la
respuesta motora.
Su puntuación más
baja es 3 y la más alta
15.

19. NUTRICIÓN EN LA HOJA DE ENFERMERÍA
En este apartado de la hoja de enfermería deberán anotarse
datos relevantes respecto a la alimentación del paciente como:
Tipo de dieta: el profesional de
enfermería deberá transcribir la
dieta prescrita por el médico
tratante, con el principal propósito
de hacer las adecuaciones, cuando
así sea preciso.
Dieta ingerida: en este apartado, el
profesional de enfermería deberá
interrogar al usuario/familiar/tutor,
sobre el tipo y cantidad de
alimentos consumidos por el
paciente, y anotarlos.

20. REGISTRO DE LOS FAMRACOS EN LA HOJA DE
ENFERMERÍA
Nombre del fármaco: debe transcribirse el nombre del fármaco
prescrito sin abreviaturas y con letra legible, respetando la norma
hospitalaria en la que los antibióticos deben escribirse con tinta en
color rojo.
Dosis: debe transcribirse la dosis que el médico tratante
Vía: escribir la vía correcta para la administración del fármaco
Intervalo: se debe escribir el intervalo de aplicación prescrita por el
médico tratante
Horarios de aplicación: se deberá establecer el horario de aplicación,
acorde a las necesidades del paciente, la farmacodinamia y la
farmacocinética.

21. SOLUCIONES PARENTERALES Y HEMODERIVADOS
En este apartado de la hoja de enfermería se muestra una columna donde se deben
registrar las soluciones parenterales que se indiquen o que se prescriban (según sea el
caso), así como la nutrición parenteral, y los hemoderivados.
El tipo de solución y si esta incluye
algún fármaco agregado
Volumen a infundir por hora en ml.
Volumen total a infundir
Tiempo total en el quede infundirse
Hora de inicio de la infusión
Hora proyectada para el término de la
infusión
En soluciones parenterales se deberá
indicar: El tipo de hemoderivado y número
de unidad para su posible rastreo.
Volumen a infundir en el turno y
volumen total a infundir
Tiempo prescrito para infundir
Hora de inicio de la infusión
Hora de termino proyectada para la
infusión
En hemoderivados se deberá incluir:

22. DISPOSITIVOS INVASIVOS
El tipo de dispositivo invasivo que
fue instalado sea un catéter
venoso periférico, alguna sonda, si
se instaló algún catéter venoso
central, etc.
Se deberá especificar fecha en
que se instalo
Turno en que se instalo
Y añadir observaciones
Se deberá indicar:

23. CONCLUSIÓN
El llenado correcto de la hoja de enfermería juega un papel muy importante en la
prevención de efectos adversos derivados de la práctica del personal de enfermería, para
el llenado de esta hoja es importante integrar conocimientos de la normativa como lo es
NOM-004-SSA3-2012, la aplicación de las acciones esenciales, sobre todo la identificación
del paciente, la seguridad en la administración de los medicamentos y la prevención del
riesgo de caídas, así como conocimiento en diversas escalas y la forma en que deben
valorarse en cada paciente.
Es importante recordar que al ser un documento legal la omisión de alguno de sus puntos
puede tener consecuencias sobre el personal.
Los profesionales de enfermería tanto como los estudiantes, deben contar los
conocimientos necesarios para llevar a cabo el llenado de la hoja y comprender la
importancia que juega este documento en la atención del paciente, puede disminuir
riesgos, evitar complicaciones y prevenir la muerte.