10 propuestas de reformas estructurales necesarias para mejorar la eficiencia, la seguridad de los pacientes y la efectividad clínica.

1. Recomendaciones para mejorar
la eficiencia, la calidad y la efectividad
de los hospitales
Las reformas hospitalarias
necesarias
10
Jordi Varela
9 de març de 2015

2. Los hospitales son estructuras que generan una influencia
poderosa sobre el global del sistema sanitario. Su eficacia en la
resolución de ciertas patologías agudas, sobre todo quirúrgicas,
les da un gran prestigio social. Esta circunstancia no debería, sin
embargo, ocultar dos problemas estructurales que están
lastrando su perspectiva:
• El primero de los problemas es de tipo interno. Las
burocracias propias están mostrando signos de fatiga y ello
repercute en la calidad de sus servicios, y sobre todo en la
seguridad de los pacientes ingresados.
• El segundo problema es de tipo relacional. La superioridad
jerárquica de los hospitales les ha mantenido alejados de la
realidad comunitaria y de la atención primaria, y eso es ahora
una dificultad seria para afrontar, de manera integrada, la
atención a la cronicidad compleja y a la fragilidad geriátrica.
...
.
.

3. 9/3/15 Decálogo reformas estructurales hospitales 3
Este decálogo está enfocado
a ofrecer propuestas de
reformas estructurales para
superar los problemas
internos de los hospitales

4. 9/3/15 Decálogo reformas estructurales hospitales 4
Industrializar los procesos
protocolizables
(1/3 de la casuística)
1

5. 9/3/15 Decálogo reformas estructurales hospitales 5
Hay datos que demuestran que los
procesos clínicos
escrupulosamente diseñados, con
participación de los profesionales
implicados, y con los pacientes
bien informados, dan buenos
resultados, como por ejemplo el
fast-track en intervenciones
quirúrgicas de colon (1).
En esta línea, el servicio de Cirugía Cardíaca de Mayo Clinic ha dado un paso
más y ha industrializado una buena parte de sus procesos quirúrgicos
aplicando los siguientes criterios (2): selección de pacientes en función del
riesgo, comprensión y aceptación por parte de los enfermos de ser incluidos
en el proceso, mapeo industrial de la trayectoria, redefinición de
competencias, uso de Lean o Six Sigma, controles de calidad exhaustivos y
continuados, instalaciones específicas y profesionales plenamente dedicados.
(1) Fast-track surgery: una nueva revolución después de la laparoscopia. Post de 7/1/13 “Avances en Gestión Clínica”
(2) Hospital factoría vs hospital generalista. Post de 16/6/14 “Avances en Gestión Clínica”

6. 9/3/15 Decálogo reformas estructurales hospitales 6
Introducir las sesiones clínicas
de coordinación y los planes
individualizados como
metodología de trabajo en las
plantas de hospitalización
(2/3 de la casuística)
2

7. 9/3/15 Decálogo reformas estructurales hospitales 7
Los pacientes que ingresan por un
proceso especializado, pero que no
cumplen criterios de factory, los
pacientes con complejidad clínica y los
enfermos crónicos que ingresan por
agudizaciones deberían ser tratados de
acuerdo con un nuevo modelo de trabajo
que llamaremos hospital generalista.
En las plantas del hospital generalista se trabajará en equipo
multidisciplinar (1), se elaborará un plan individualizado para cada
paciente ingresado en el marco de las sesiones clínicas de coordinación y,
por tanto, desaparecerán las órdenes médicas y las interconsultas. Los
médicos generalistas y las enfermeras referentes de cada paciente
deberán garantizar la calidad y la continuidad asistencial. Los médicos
especialistas tendrán que elegir entre el trabajo en la factory o su
aportación como consultores en el hospital generalista (2).
1) Hospital generalista vs Hospital factoría. Post de 23/6/14 “Avances en Gestión Clínica”
2) Hospital del futuro: nuevo informe (británico). Post de 7/10/13 “Avances en Gestión Clínica”

8. 9/3/15 8Decálogo reformas estructurales hospitales
Un nuevo modelo para el hospital generalista
(1) Las sesiones clínicas de coordinación (SCC)
(2/3 de la casuística)
1) Hospital generalista vs Hospital factoría. Post de 23/6/14 “Avances en Gestión Clínica”

9. 9/3/15 Decálogo reformas estructurales hospitales 9
Adecuar los criterios de
ingreso en las unidades de
críticos y desplegar
estrategias de semicríticos
3

10. 9/3/15 10Decálogo reformas estructurales hospitales
UCI: elasticidad de la demanda y estrategias
de semicríticos
El número de camas de UCI en EEUU es
10 veces superior a la del Reino Unido
sin ningún impacto aparente en la
esperanza de vida de los dos países, y
cuando los expertos analizan la
casuística se observa que la variabilidad
fundamental es debida al uso
inapropiado que se hace de las UCI (1).
Se deberían ajustar los criterios de ingreso en UCI a los pacientes con
complejidad clínica y posibilidades de supervivencia, pero por otra parte se
deberían desplegar estrategias de atención semicrítica en pacientes con
menos complejidad (como el de la foto) o con pacientes con escasas
probabilidades de sobrevivir (2).
1) UCI: la elasticidad de la demanda. Post de 9/6/14 “Avances en Gestión Clínica”
2) Pacientes dependients de hospital: nueva catalogación. Post de 15/9/14 “Avances en Gestión Clínica”

11. 9/3/15 Decálogo reformas estructurales hospitales 11
Reorientar la organización
hacia la fragilidad
geriátrica y deconstruir la
atención a los pacientes
crónicos
4

12. 9/3/15 12Decálogo reformas estructurales hospitales
Orientación de los hospitales hacia la
fragilidad geriátrica
La integración de servicios sociales y sanitarios en el
marco comunitario es la propuesta más adecuada a las
necesidades de las personas mayores frágiles, pero eso
no evita que a veces estas personas deban hospitalizarse.
Una comisión de expertos británicos (1) señala cuál
debería ser la reorientación de los hospitales hacia la
atención a este grupo de pacientes cada vez más
numeroso: a) los servicios de urgencias deberían
incorporar metodología geriátrica y deberían ser muy
precisos con los criterios de ingreso, b) la evaluación
geriátrica y el plan individualizado deberían ser
imprescindibles para los pacientes que ingresan,
c) el personal de las plantas debería desarrollar habilidades comunicativas específicas,
y d) se deberían tener planes para evitar las yatrogenias más comunes: úlceras,
delirio, infecciones, caídas, deshidratación, desnutrición, tromoboembolisme, etc.
1) Los hospitales y los pacientes geriátricos frágiles. Post de 9/6/14 “Avances en Gestión Clínica”

13. 9/3/15 13Decálogo reformas estructurales hospitales
Deconstrucción de la atención a pacientes crónicos
Los pacientes crónicos requieren un modelo
de atención integrada (1, 2) que permita
ajustar los tratamientos a sus necesidades
reales y a su manera de ver sus propias
enfermedades (3). Por este motivo es
deseable que se mantengan alejados de la
medicina especializada que, al menos para
estos ellos, tiene tendencia a la fragmentación
y a la actuación desproporcionada.
Por su parte, los hospitales deben saber afrontar reformas disruptivas (4) que
les permitan invertir recursos procedentes de las actuaciones inapropiadas, a
potenciar la integración de servicios para mantener a los pacientes crónicos en
el ámbito comunitario tanto como sea posible (5).
1) Modelo de crónicos: les claves wagnerianes. Post de 7/4/14 “Avances en Gestión Clínica”
2) Integración de servicios: una maratón más que una carrera de velocidad. Post de 3/2/14 “Avances en Gestión Clínica”
3) Medicina mínimament disruptiva (1). Post de 24/6/13 “Avances en Gestión Clínica”
4) La atención a los crònics quiere disrupción y no reformas. Post de 17/11/14 “Avances en Gestión Clínica”
5) Integración de servicios ¿qué papel deben jugar los hospitales? Post de 31/1/14 “Avances en Gestión Clínica”

14. 9/3/15 Decálogo reformas estructurales hospitales 14
Implicar a los médicos
según los principios de
Max Weber (propuestas
nobles, motivación
intrínseca, respeto y
pertenencia)
5

15. 9/3/15 15Decálogo reformas estructurales hospitales
Implicación de los médicos en las transformaciones (1)
En el post "Engaging Doctors in the
Health Care Revolution” de Harvard
Business Review, Thomas Lee y Toby
Cosgrove se basan en las 4 motivaciones
fundamentales para las acciones sociales
de Max Weber para hacer propuestas
destinadas a implicar a los médicos (1):
Motivación 1. Buscar propuestas nobles. Cuando se reúnen gestores y
médicos deberían hacerlo para hablar de pacientes, calidad y resultados.
Según Mayo Clinic, el guión básico es: a) en el momento de sentarse, todo el
mundo debe tener claro de que las cosas no pueden seguir haciéndose como
se están haciendo, b) el proyecto transformador que se plantee debe estar
inequívocamente centrado en el paciente, y c) este es un camino que todos
los implicados deben hacer juntos
1) Cómo implicar a los médicos en la transformación del sistema sanitario. Post de 15/12/14 “Avances en Gestión Clínica”

16. 9/3/15 16Decálogo reformas estructurales hospitales
Implicación de los médicos en las transformaciones (2)
Motivación 2. Buscar la
motivación intrínseca de cada
profesional. A los médicos les
gusta ser valorados siempre que
perciban los objetivos marcados
como oportunos y consistentes.
Lo de la motivación va más de
coherencia que de dinero.
Motivación 3. Promover el respeto. El respeto debe basarse en el valor
que cada médico aporta a los pacientes, a los colegas y a la
organización, por este orden.
Motivación 4. Promover el sentimiento de pertenencia. Los médicos
deben poder decir con orgullo: "Aquí tenemos una manera de hacer las
cosas"

17. 9/3/15 Decálogo reformas estructurales hospitales 17
Replantear las
competencias entre
especialistas y
generalistas
6

18. 9/3/15 18Decálogo reformas estructurales hospitales
En el nuevo hospital bimodal (1), el médico especialista tendrá
dos opciones: a) trabajar en la factory, y/o b) ser consultor en el
hospital generalista, como miembro del equipo multidisciplinar,
apoyando a la elaboración de los planes individualizados de cada
paciente. Por otra parte, el médico generalista será el
responsable directo de los pacientes ingresados.
Serán médicos generalistas los
internistas, los geriatras y otros
especialistas que elijan la función
generalista (en EEUU han creado
la figura del médico hospitalist).
Los generalistas tendrán
dedicación completa a las salas de
hospitalización y no la
compatibilizarán con otra
responsabilidad clínica.
Competencias de especialistas versus generalistas
(1) Hospital del futuro: nuevo informe (británico). Post de 7/10/13 “Avances en Gestión Clínica”

19. 9/3/15 Decálogo reformas estructurales hospitales 19
Aumentar la formación, la
calidad organizativa y las
competencias enfermeras;
y generar magnetismo
7

20. 9/3/15 20Decálogo reformas estructurales hospitales
Trabajo enfermero: más competencias, más
calidad organizativa
a) Dos estudios diferentes: la tesis doctoral de Mireia
Subirana, Directora de Cuidados del Hospital de Vic (1), y un
estudio observacional europeo elaborado con aportaciones
de más de 26.000 enfermeras de 9 países diferentes (2),
demuestran que tanto el nivel formativo de las enfermeras
como la dotación de plantillas de las unidades de
hospitalización influyen en la mortalidad de los pacientes.
b) Las enfermeras de práctica avanzada, formación de post-grado que ofrece una visión
global para la atención de los pacientes complejos, están especialmente capacitadas para
liderar muchos más aspectos de los procesos clínicos, según varias fuentes (3).
c) Una revisión sistemática y un meta-análisis (4) han demostrado que la sustitución de
médicos por enfermeras (el estudio está enmarcado en el ámbito de la atención
primaria), mejora la satisfacción de los pacientes y reduce las hospitalizaciones evitables.
1) Impacto de la dotación enfermera en los resultados clínicos. Post de 27/5/13 “Avances en Gestión Clínica”
2) Enfermeras: (+) formación (-) cargas de trabajo = (-) mortalidad. Post de 28/4/14 “Avances en Gestión Clínica”
3) Enfermeras de práctica avanzada: es momento de apostar fuerte. Post de 5/1/15 “Avances en Gestión Clínica”
4) Sustitución de médicos por enfermeras: buenos resultados. Post de 21/11/14 “Avances en Gestión Clínica”

21. 9/3/15 21Decálogo reformas estructurales hospitales
¿Qué es un hospital magnético?
Es un hospital que, en
un contexto de falta de
enfermeras, es capaz de
retener y de atraer. Son
centros que actúan de
imán.
En un estudio de M. McLure (1) se ha definido el magnetismo como una
cualidad de ciertos hospitales que se caracterizan por: a) las enfermeras
tienen un nivel alto de autonomía, b) hay supervisoras de apoyo y, por tanto,
las cargas de trabajo no tienen fluctuaciones, c) hay programas bien
desarrollados de formación continuada, d) el modelo de trabajo está
orientado al paciente, e) existe buena comunicación entre médicos y
enfermeras y f) la competencia es un valor para la promoción.
1) Impacto de la dotación enfermera en los resultados clínicos. Post de 27/5/13 “Avances en Gestión Clínica”

22. 9/3/15 Decálogo reformas estructurales hospitales 22
Tensionar la organización
para garantizar la
continuidad asistencial y
mejorar la seguridad del
paciente
8

23. 9/3/15 23Decálogo reformas estructurales hospitales
“Cerrando filas” cada día por la seguridad de los pacientes
Un Safety Huddle Meeting (1) es una reunión de como máximo 15 minutos a primera
hora de la mañana, que a menudo se hace con la gente de pie en medio del pasillo, (la
que se observa en la foto en Ayrshire & Arran NHS Trust (Escocia) era dirigida por el
subdirector médico y la directora de enfermería) donde todos los responsables de las
unidades hacen una puesta al día de cómo están las cosas, sobre todo en cuanto a los
pacientes pendientes de cama en urgencias, pacientes ectópicos, tensiones de cargas de
trabajo y otras contingencias que pueden afectar la calidad del trabajo del día.
En esta línea se puede ver también la experiencia Comprehensive Unit-based Safety
Program (CUSP) de Johns Hopkins Medicine (2).
1) “Cerrando filas” cada día por la seguridad de los pacientes (safety huddle meetings). Post de 6/10/14 “Avances en Gestión Clínica”
2) La seguridad del paciente: un asunto de actitud. Post de 19/12/14 “Avances en Gestión Clínica”

24. 9/3/15 Decálogo reformas estructurales hospitales 24
Repensar la organización
para adaptarla a la
atención centrada en el
paciente
9

25. 9/3/15 25Decálogo reformas estructurales hospitales
Las reformas inducidas por los pacientes (1)
• La decisión clínica compartida es una tercera vía entre la medicina autoritaria y la
tecnocrática. Hay que saber acompañar al paciente para que tome sus propias
decisiones (3).
• El nuevo concepto de experiencia
del paciente (más allá del
tradicional "satisfacción") significa
implicación en el diseño
organizativo y en el rediseño de
procesos (1).
• Los pacientes pueden pedir un
papel activo en la documentación
clínica y pueden grabar las visitas
(en el Reino Unido ya tienen
derecho por ley) (2).
1) ¿Cómo incorporar las preferencias de los pacientes en las GPC? Post de 26/1/15 “Avances en Gestión Clínica”
2) ¿ Deben promover los médicos que los pacientes graben las visitas? Post de 23/1/15 “Avances en Gestión Clínica”
3) La decisión clínica compartida es cosa de dos. Post de 20/1/14 “Avances en Gestión Clínica”
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26. 9/3/15 26
Las reformas inducidas por los pacientes (2)
• Hay que saber diseñar materiales de
ayuda a la decisión clínica compartida
(decision aids), materiales que deberían
ser bastante más avanzados que los
tradicionales trípticos (1).
• Hay que ser más intensos en conciliar
medicaciones y hay que saber
deprescribir siempre que sea necesario,
en coordinación con el médico de
familia (2).
• Hay que activar el voluntariado
comunitario, más allá del tradicional
acompañamiento durante el ingreso (3)
1) Decisión clínica compartida: cómo elegir un hipoglicemiante. Post de 20/12/13 “Avances en Gestión Clínica”
2) Deprescribing. Medicina mínimament disruptiva (2). Post de 1/7/13 “Avances en Gestión Clínica”
3) Banco de tiempo: un modelo de voluntariado con perspectivas. Post de 13/2/15 “Avances en Gestión Clínica”
Decálogo reformas estructurales hospitales
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27. 9/3/15 Decálogo reformas estructurales hospitales 27
Fomentar el liderazgo,
aprender de los errores
y promover la
innovación
10

28. 9/3/15 Decálogo reformas estructurales hospitales 28
la organización, líderes que estén presentes en todos los rincones de
todos los procesos y que, sobre todo, sepan cómo implicar a sus colegas
en la gestión de los recursos, y que además favorezcan la participación de
los pacientes en las decisiones clínicas.
Fomentar el liderazgo
1) Liderazgo: dificultades y retos. Post de 21/4/14 “Avances en Gestión Clínica”
Los gerentes son esenciales
para conseguir que los
médicos, enfermeras y otros
profesionales puedan hacer su
trabajo con calidad. Pero el
nuevo liderazgo ya no debería
corresponder sólo a la acción
heroica de los gerentes. Ahora
es necesario que haya líderes
clínicos distribuidos por toda

29. 9/3/15 Decálogo reformas estructurales hospitales 29
Como defiende Richard Bohmer (1), los hospitales deben aplicar las
mejores prácticas de manera rigurosa, deben abordar los procesos
complejos con mecanismos de prueba-error y deben tener una actitud
orientada a mejorar las cosas desde lo cotidiano.
1) La gestión clínica como motor de cambio, según Richard Bohmer. Post de 9/2/15 “Avances en Gestión Clínica”
Aprender de los errores

30. 9/3/15 Decálogo reformas estructurales hospitales 30
La mayoría de profesionales
sanitarios tienen incorporada de
serie la capacidad innovadora y,
entonces, ¿por qué es tan difícil
cambiar las cosas? Pues, la
respuesta a veces es cultural, o
de clima laboral. ¿Cuántas veces
ante una buena idea no se oye
aquello de: "Esto aquí ya hace
tiempo que lo hacemos", o bien
"Estamos demasiado ocupados
para pensar en innovaciones",
Promover la innovación
1) ¿Innovar? Pero si no tenemos tiempo. Post de 5/12/14 “Avances en Gestión Clínica”
como les ocurre a los legos que empujan el carro con las ruedas cuadradas”.
Scott Anthony (1) ha definido un sistema mínimo de innovación viable, basado
en proyectos, que no deberían durar más de tres meses.

31. 9/3/15 Decálogo reformas estructurales hospitales 31
Cuando se habla de reformas estructurales
muchos piensan en derechos laborales, o en
financiación, o en inversiones. Estos y otros
aspectos son importantes, no en vano, los
hospitales tienen una complejidad
reconocida. Pero que nadie se lleve a
engaño, sólo desde la gestión clínica, su cor
business, se puede iniciar el cambio
imprescindible para mejorar la efectividad
de sus procesos y optimizar sus recursos.
...

32. 9/3/15 32Decálogo reformas estructurales hospitales