Conferencia realizada en el 54 Congreso de la Sociedad Española de Rehabilitación y Medicina Física el 13 de mayo de 2016 en Málaga

1. Los valores de la
práctica clínica y
las prácticas
clínicas de valor
Jordi Varela
13/5/2016 1Los valores de la práctica clínica - J. Varela

2. 2
1. Los fundamentos de la gestión clínica
2. Los valores de la gestión clínica
3. Las prácticas clínicas de valor
4. Iniciativas profesionales “Triple Aim”
2
La gestión clínica moderna
2Los valores de la práctica clínica - J. Varela13/5/2016

3. 3
Los fundamentos de la
gestión clínica
3
1
3Los valores de la práctica clínica - J. Varela13/5/2016

4. Los fundamentos de la gestión clínica
Michael Porter
Harvard Business School
Shannon Brownlee
Lown Institute
Donald Berwick
Institute for Healthcare Improvement
Richard Bohmer
Harvard Business School
Valores
Triple aim
Right Care
Promover
cambios
4Los valores de la práctica clínica - J. Varela13/5/2016

5. 5
Los valores de la
gestión clínica
5
2
5Los valores de la práctica clínica - J. Varela13/5/2016

6. 66
El universo
de la
clínica
El universo
del
paciente
El universo de la gestión
clínica
Los valores de la gestión clínica
6Los valores de la práctica clínica - J. Varela13/5/2016

7. El universo
de la
clínica
Los valores de la gestión clínica
Influencia del
profesionalismo
7Los valores de la práctica clínica - J. Varela13/5/2016

8. Influencia del
profesionalismo
Disponiblidad de
recursos
Los valores de la gestión clínica
8Los valores de la práctica clínica - J. Varela13/5/2016

9. The Surgical Signature
Los valores de la gestión clínica
Influencia del
profesionalismo
Disponiblidad de
recursos
9Los valores de la práctica clínica - J. Varela13/5/2016

10. 10
Appleby J, Raleigh V, Frosini F, et al. Variations in Health Care. The good, the bad and the inexplicable. The King’s Fund 2011.
Las variaciones en las tasas de hospitalización son
omnipresentes y persistentes, e incluso afectan a
intervenciones comunes de reconocida
efectividad
Intervenciones de prótesis de cadera en Inglaterra
1010Los valores de la práctica clínica - J. Varela13/5/2016

11. 11
Los valores de la gestión clínica
Más camas, más hospitalizaciones
Influencia del
profesionalismo
Disponiblidad de
recursos
11Los valores de la práctica clínica - J. Varela13/5/2016

12. Sir Muir Gray
Chief Knowledge Officer (NHS)
Las 7 impurezas que contaminan el conocimiento:
1.Sesgo incial que parte del patrocinio
2.Obscurantismo en la publicación de resultados
3.Sesgo de la información que llega a los médicos
4.Sesgo de la información que llega a los ciudadanos
5.Conflictos de intereses a todos los niveles
6.Práctica de la medicina defensiva
7.Innumeracy generalizada
12Los valores de la práctica clínica - J. Varela13/5/2016

13. “Nature” se hace eco del sesgo de la
investigación no publicada
13Los valores de la práctica clínica - J. Varela13/5/2016

14. 13/5/2016 14Los valores de la práctica clínica - J. Varela

15. 7 ideas para avanzar en la buena dirección:
1.Cambiar el modelo de incentivos
2.Exigir replicabilidad de los resultados de manera más consistente de
cómo se hace ahora
3.Promover la colaboración por encima de la competitividad
4.Registrar y hacer públicos los protocolos de forma previa a la ejecución
de los estudios
5.Fomentar mucho más el trabajo de los revisores (peer review)
6.Mejorar los programas formativos de los investigadores
7.Subir el nivel exigido de significación estadística
15Los valores de la práctica clínica - J. Varela13/5/2016
1

16. Los valores de la práctica clínica - J. Varela 16
Cuatro aspectos que, de manera esquemática, perfilan la crisis de
credibilidad de la evidencia científica:
1. Las preguntas que van a generar ensayos clínicos están demasiado
presionadas por la industria
2. Hay obscurantismo en la publicación de investigaciones con
resultados negativos o poco concluyentes
3. Hay confusión en la interpretación de resultados científicos por
parte de la población en general y de los profesionales en concreto
4. Existen cambios continuos en la definición de enfermedades, sin
contar con base científica suficiente, con el objetivo de aportar
millones de nuevos pacientes-consumidores
Cuatro aspectos que, de manera esquemática, perfilan la crisis de
credibilidad de la evidencia científica:
1. Las preguntas que van a generar ensayos clínicos están demasiado
presionadas por la industria
2. Hay obscurantismo en la publicación de investigaciones con
resultados negativos o poco concluyentes
3. Hay confusión en la interpretación de resultados científicos por
parte de la población en general y de los profesionales en concreto
4. Existen cambios continuos en la definición de enfermedades, sin
contar con base científica suficiente, con el objetivo de aportar
millones de nuevos pacientes-consumidores
Resumen
13/5/2016

17. Evidencia científica
Influencia del
profesionalismo
Disponiblidad de recursos
Habilidades clínicas
Sobrediagnóstico
Los valores de la gestión clínica
17Los valores de la práctica clínica - J. Varela13/5/2016

18. Evidencia científica
Influencia del
profesionalismo
Disponiblidad de recursos
Habilidades clínicas
Sobrediagnóstico
Los valores de la gestión clínica
18Los valores de la práctica clínica - J. Varela13/5/2016

19. 19
Aumento de la incidencia +80%
Mejora del pronóstico +35%
Estabilidad mortalidad ajustada -3%
Aumento de complicaciones de tratamiento +71%
Evolución de las principales variables 1998-2006 en EEUUEvolución de las principales variables 1998-2006 en EEUU
A propósito del embolismo pulmonarA propósito del embolismo pulmonar
19Los valores de la práctica clínica - J. Varela13/5/2016

20. 13/5/2016 20Los valores de la práctica clínica - J. Varela
De los 40.000 casos
diagnosticados el año
2011, 30.000 fueron
intervenidos de
tiroidectomía radical
(con tratamiento
hormonal sustitorio de
por vida), 3.000 sufren
hipoparatiroidismo,
mientras que unos 600
han quedado mudos.
Sobrediagnóstico

21. Los valores de la práctica clínica - J. Varela 21
Cuando el sobrediagnóstico se politiza:
el caso de Rudy Giuliani
13/5/2016
"Sufrí un cáncer de próstata hace
ya 5 ó 6 años y doy gracias a Dios
de ser ciudadano norteamericano
porque aquí la probabilidad de
supervivencia a los cinco años
para este cáncer es del 82%,
mientras que en el Reino Unido,
debido a la medicina socializada,
este valor es sólo del 44%."

22. Prof. Gerd Gigerenzer
Max Planck Institute
Berlin
22Los valores de la práctica clínica - J. Varela13/5/2016

23. Prof. Gerd Gigerenzer
Max Planck Institute
Berlin
23Los valores de la práctica clínica - J. Varela13/5/2016

24. Prof. Gerd Gigerenzer
Max Planck Institute
Berlin
24Los valores de la práctica clínica - J. Varela13/5/2016

25. 25
Ley de la asistencia sanitaria
inversa según el Dr. Julian
Tudor Hart, publicada en
Lancet en 1971
13/5/2016 Los valores de la práctica clínica - J. Varela

26. Prof. Gerd Gigerenzer
Max Planck Institute
Berlin
26Los valores de la práctica clínica - J. Varela13/5/2016
¿A qué se
refiere el
hombre del
tiempo cuando
dice que
mañana hay un
30% de
posibilidades
de que llueva?

27. Los valores de la práctica clínica - J. Varela 27
La comprensión del riesgo
13/5/2016

28. Los valores de la práctica clínica - J. Varela 28
La comprensión del riesgo
13/5/2016

29. Los valores de la práctica clínica - J. Varela 29
Comprensión
del riesgo
13/5/2016

30. Los valores de la práctica clínica - J. Varela 30
Comprensión
del riesgo
13/5/2016

31. Los valores de la práctica clínica - J. Varela 31
Comprensión
del riesgo
13/5/2016

32. La decisión clínica compartida es cosa de dos
Evidencia científica
Disponiblidad de recursos
Habilidades clínicas Atención centrada en la
preferencia de los pacientes
Sobrediagnóstico
Influencia del
profesionalismo
Los valores de la gestión clínica
32Los valores de la práctica clínica - J. Varela13/5/2016

33. Entrevista motivacional y decisión compartida
Evidencia científica
Disponiblidad de recursos
Habilidades clínicas Atención centrada en la
preferencia de los pacientes
Sobrediagnóstico
Influencia del
profesionalismo
Los valores de la gestión clínica
33Los valores de la práctica clínica - J. Varela13/5/2016

34. La conversación tranquila
34Los valores de la práctica clínica - J. Varela13/5/2016

35. Incorporar la opinión del paciente en las GPC
Evidencia científica
Disponiblidad de recursos
Habilidades clínicas Atención centrada en la
preferencia de los pacientes
Sobrediagnóstico
Influencia del
profesionalismo
Los valores de la gestión clínica
35Los valores de la práctica clínica - J. Varela13/5/2016

36. 3613/5/2016 Los valores de la práctica clínica - J. Varela

37. 37
Las prácticas clínicas
de valor
37
3
37Los valores de la práctica clínica - J. Varela13/5/2016

38. Medicamentos
de bajo valor
Sobre-radiación por
pruebas de imagen
innecesarias
Medicalización
de la prevención
Sobretratamiento
Tests de
laboratorio
redundantes
Hospitalizaciones
potencialmente
evitables Reingresos
relacionados
clínicamente
Seguridad clínica
Errores médics
Tecnificación inapropiada
del final de vida
Recomendaciones
38Los valores de la práctica clínica - J. Varela13/5/2016

39. 3939
Do not do
recommendations
22 sociedades científicas
39Los valores de la práctica clínica - J. Varela13/5/2016

40. 404040Los valores de la práctica clínica - J. Varela13/5/2016

41. 41
Inciativas profesionales
“Triple Aim”
41
4
41Los valores de la práctica clínica - J. Varela13/5/2016

42. 42
El equipo de Pronovost redujo
las bacteriemias e infecciones
de catéter de 2,7 a 0 por mil
días con un protocolo
sistemático, pero tan sencillo
como el siguiente:
Lavado de manos
Precauciones quirúrgicas
Limpieza de la piel con clorhexidina
Evitar la vía femoral
Retirar catéteres lo antes posible
424213/5/2016 Los valores de la práctica clínica - J. Varela

43. Programas de optimización de antimicrobianos (PROA)
Antimicrobial stewardships programs (ASP)
Resistencias, costes y matriz de maduración PROA
43Los valores de la práctica clínica - J. Varela13/5/2016

44. 4413/5/2016 Los valores de la práctica clínica - J. Varela

45. 45
En el Hospital Virgen del
Rocío de Sevilla se puso
en marcha un programa
de gestión de
antibióticos basado en
la detección del uso
inapropiado, evaluación
por parte de expertos y
un formación
personalizada de los
médicos prescriptores
En un año el uso
inapropiado de
antibióticos bajó del
53% al 26%, y los gastos
por antibióticos se
redujeron en un 42%
Los médicos
prescriptores valoraron
el programa como
positivo 45Los valores de la práctica clínica - J. Varela13/5/2016

46. 46
Algunas especialidades
están revisando guías y
protocolos, concentrándose
no sólo en la evidencia, sino
además intentando
averiguar qué actuaciones
mejoran resultados clínicos
y dan más confort a los
pacientes
4646Los valores de la práctica clínica - J. Varela13/5/2016

47. 47
El “Fast track” en cirugía colorectal:
Implicar al paciente en el proceso
Medidas de preservación de la función intestinal
No laxar
Preservar temperatura corporal durante la intervención
Evitar sondajes
Reducir sueroterapia
Anestesia por catéter peridural
Intervención por invasión mínima
No opiáceos
Acelerar la deambulación
Planear el alta prematura de acuerdo con el paciente
4747Los valores de la práctica clínica - J. Varela13/5/2016

48. Programas de ahorro de sangre
Patient Blood Management (PBM)
4813/5/2016 Los valores de la práctica clínica - J. Varela

49. Gestión enfermera de la demanda
4913/5/2016 Los valores de la práctica clínica - J. Varela

50. Modelo de apoyo a la petición de pruebas
radiológicas basado en la evidencia
13/5/2016 50Los valores de la práctica clínica - J. Varela

51. 51
-30-40%
515113/5/2016 Los valores de la práctica clínica - J. Varela

52. 16propuestas paraahorrar con criterioclínico
52Los valores de la práctica clínica - J. Varela13/5/2016

53. "Medical Overuse es la provisión de servicios
clínicos cuando los riesgos de causar efectos
indeseables exceden los de sus beneficios, cuando
las mejoras que se pueden aportar son
inapreciables o cuando se cree que los pacientes
rechazarían la actuación si estuvieran bien
informados. El concepto Medical Overuse incluye
tanto el sobrediagnóstico como el
sobretratamiento.
El sobrediagnóstico es el fenómeno que ocurre cuando las personas son diagnosticadas de
enfermedades que nunca les causarían síntomas ni les acortarían la vida. El sobretratamiento
puede ocurrir como consecuencia del sobrediagnóstico, pero también por actuaciones
terapéuticas fútiles, con escasa evidencia de causar beneficios, con indicaciones forzadas o por
acciones claramente excesivas para las expectativas de un paciente en concreto”.
53Los valores de la práctica clínica - J. Varela13/5/2016

54. Los valores de la práctica clínica - J. Varela 54
Dos cuestiones básicas de la MBV:
1.La ciencia no se puede aislar de los valores de los científicos
como personas, ni los valores de la industria que los empuja, ni los
de los políticos que los subvencionan.
2.La MBE debería ir más allá de los estudios de eficacia para
mojarse mucho más en los de efectividad clínica y en los de coste-
efectividad, por lo que debería saber salir de los parques de
investigación, remangarse y aportar más metodología en la práctica
de la medicina de primera línea.
13/5/2016

55. 555555Los valores de la práctica clínica - J. Varela13/5/2016