Rendición

1. HISTORIA MÉDICO OCUPACIONAL
IFIT PERU S.A.C.
EXAMEN PERIODICO
CCANTO DE LA CRUZ ELISEO
DNI: 71317327
Fecha de Atención: 30-01-2024

2. CERTIFICADO DE APTITUD
MÉDICO OCUPACIONAL CON PROTOCOLO
Apellidos y Nombres CCANTO DE LA CRUZ, ELISEO Fecha 30-01-2024
Tipo de Documento DNI 71317327 Edad 26 años Sexo MASCULINO
Empresa IFIT PERU S.A.C. Tipo de Examen PERIODICO
Puesto TECNICO EN TELECOMUNICACIONES Teléfono 916961848
Grupo y Factor O POSITIVO Correo
HC: CCA71317327D Protocolo ANEXO 16
CONCLUSIONES
EL TRABAJADOR EVALUADO CON SU EXÁMEN MÉDICO - PERIODICO. ESTA APTO PARA EL PUESTO DE TECNICO EN TELECOMUNICACIONES
EL COLABORADOR REALIZÓ LOS SIGUIENTES EXAMENES: ANEXO 16A (EVALUACION MEDICA PARA ASCENSO A GRANDES
ALTITUDES),EVALUACIÓN MÉDICA OCUPACIONAL,EXAMEN DE SUFICIENCIA PARA TRABAJO EN ALTURA ESTRUCTURAL,TRIAJE,EXAMEN
MÚSCULO ESQUELÉTICO SIMPLE (MEDICO EVALUADOR),EVALUACION PSICOLOGICA,OFTALMOLOGIA
GENERAL,AUDIOMETRIA,OTOSCOPIA,PRUEBA DE ESPIROMETRIA,RADIOGRAFÍA DE TÓRAX-FRENTE (PA) TÉCNICA
OIT,ELECTROCARDIOGRAMA (EKG),COLESTEROL TOTAL,EXAMEN COMPLETO DE ORINA,GLUCOSA AYUNAS ( GLUCOSA BASAL),GRUPO
SANGUINEO Y FACTOR RH,HEMOGRAMA COMPLETO,TRIGLICERIDOS,ODONTOGRAMA
RESTRICCIONES
NINGUNA
RECOMENDACIONES
- SE RECOMIENDA DIETA HIPOCALÓRICA Y CAMBIO A ESTILO DE VIDA SALUDABLE.
- COMPLETAR TRATAMIENTO ODONTOLÓGICO EN UN PLAZO DE 06 MESES. SE RECOMIENDA CEPILLARSE MINUCIOSAMENTE LOS DIENTES
03 VECES AL DÍA. SEGUIR TÉCNICAS DE CEPILLADO (45° DE ANGULACIÓN, 10 A 15 VECES CADA 03 DIENTES), USO DE HILO DENTAL.
- - REQUIERE CURACIONES.
APTO
(para el puesto en el que trabaja o postula) X
APTO CON RESTRICCION
(para el puesto en el que trabaja o postula)
NO APTO
(para el puesto en el que trabaja o postula)
OBSERVADO
(para el puesto en el que trabaja o postula)
Fecha de Vencimiento de su Exámen: 30-01-2025
NOMBRE: SAN ROMAN ERVIN
FIRMA Y SELLO DEL MEDICO OCUPACIONAL
NOMBRE: LLANOS CHAVEZ KARIN YOSELLY
FIRMA Y SELLO DEL MEDICO AUDITOR

3. CERTIFICADO DE APTITUD
MÉDICO OCUPACIONAL CON PROTOCOLO
Apellidos y Nombres CCANTO DE LA CRUZ, ELISEO Fecha 30-01-2024
Tipo de Documento DNI 71317327 Edad 26 años Sexo MASCULINO
Empresa IFIT PERU S.A.C. Tipo de Examen PERIODICO
Puesto TECNICO EN TELECOMUNICACIONES Teléfono 916961848
Grupo y Factor O POSITIVO Correo
HC: CCA71317327D Protocolo ANEXO 16
CONCLUSIONES
1- E66.0: SOBREPESO (IMC: 26.53)
2- K05.0: GINGIVITIS AGUDA
3- K02: CARIES DENTAL
EL COLABORADOR REALIZÓ LOS SIGUIENTES EXAMENES: ANEXO 16A (EVALUACION MEDICA PARA ASCENSO A GRANDES
ALTITUDES),EVALUACIÓN MÉDICA OCUPACIONAL,EXAMEN DE SUFICIENCIA PARA TRABAJO EN ALTURA ESTRUCTURAL,TRIAJE,EXAMEN
MÚSCULO ESQUELÉTICO SIMPLE (MEDICO EVALUADOR),EVALUACION PSICOLOGICA,OFTALMOLOGIA
GENERAL,AUDIOMETRIA,OTOSCOPIA,PRUEBA DE ESPIROMETRIA,RADIOGRAFÍA DE TÓRAX-FRENTE (PA) TÉCNICA
OIT,ELECTROCARDIOGRAMA (EKG),COLESTEROL TOTAL,EXAMEN COMPLETO DE ORINA,GLUCOSA AYUNAS ( GLUCOSA BASAL),GRUPO
SANGUINEO Y FACTOR RH,HEMOGRAMA COMPLETO,TRIGLICERIDOS,ODONTOGRAMA
RESTRICCIONES
NINGUNA
RECOMENDACIONES
- SE RECOMIENDA DIETA HIPOCALÓRICA Y CAMBIO A ESTILO DE VIDA SALUDABLE.
- COMPLETAR TRATAMIENTO ODONTOLÓGICO EN UN PLAZO DE 06 MESES. SE RECOMIENDA CEPILLARSE MINUCIOSAMENTE LOS DIENTES
03 VECES AL DÍA. SEGUIR TÉCNICAS DE CEPILLADO (45° DE ANGULACIÓN, 10 A 15 VECES CADA 03 DIENTES), USO DE HILO DENTAL.
- - REQUIERE CURACIONES.
APTO
(para el puesto en el que trabaja o postula) X
APTO CON RESTRICCION
(para el puesto en el que trabaja o postula)
NO APTO
(para el puesto en el que trabaja o postula)
OBSERVADO
(para el puesto en el que trabaja o postula)
Fecha de Vencimiento de su Exámen: 30-01-2025
NOMBRE: SAN ROMAN ERVIN
FIRMA Y SELLO DEL MEDICO OCUPACIONAL
NOMBRE: LLANOS CHAVEZ KARIN YOSELLY
FIRMA Y SELLO DEL MEDICO AUDITOR

4. Se presenta el informe del examen médico anual del trabajador en referencia
INFORME EXAMEN MÉDICO
Apellidos y Nombres CCANTO DE LA CRUZ, ELISEO Fecha 30-01-2024
Tipo de Documento DNI 71317327 Edad 26 años Sexo MASCULINO
Empresa IFIT PERU S.A.C. Tipo de Examen PERIODICO
Puesto TECNICO EN TELECOMUNICACIONES Teléfono 916961848
HC: CCA71317327D
REGISTROS BASALES
Presión Arterial: 110 / 70 mmhg Peso: 62.1 Kg IMC: 26.53 Kg/m²
Frec. Cardiaca 60 lpm Talla: 1.53 m
EXÁMENES AUXILIARES
• Examen Clínico SOBREPESO ,Anamnesis: asintomatico
• Músculo Esquelético: SIN ALTERACIONES MUSCULOESQUELETICAS
• Test de Altura APTO / APTO PARA TRABAJAR EN ALTURA ESTRUCTURAL MAYOR A 1.8M
• Espirometría: Normal / NORMAL
• Audiometría: NORMOACUSIA BILATERAL (INT. KLOCKHOFF - NORMAL)
• Evaluación Oftalmologíca: EMETROPE
VISIÓN
SIN CORRECIÓN CON CORRECIÓN
Ojo Derecho Ojo Izquierdo Ojo Derecho Ojo izquierdo
LEJOS 20/ 20 20/ 20 20/ 20/
CERCA 20/ 20 20/ 20 20/ 20/
TEST DE ISHIHARA (VISIÓN DE COLORES)
OJO DERECHO E IZQUIERDO:NORMAL
TEST DE ESTEREOPSIS
VISIÓN DE PROFUNDIDAD:NORMAL
SEGUNDOS DE ARCOS :100%
• Rx Tórax:
• Clasificación OIT: SIN PATRON NEUMOCONIOTICO CAMPOS PULMONARES Y SILUETA CARDIACA CONSERVADA.
• Odontologia: GINGIVITIS AGUDA, CARIES DENTAL.
• Electrocardiograma: SIN ALTERACIONES PATOLOGICAS
• Evaluación Psicológica:
EMOCIONALMENTE ESTABLE, FUNCIONES COGNITIVAS CONSERVADAS, EXTROVERTIDO ESTABLE,
PENSAMIENTO LOGICO ANALITICO ADECUADO.

5. RESULTADO DE APTITUD LABORAL: APTO
EXÁMENES DE LABORATORIO
• Grupo y Factor: O POSITIVO
•Hemoglobina: 17.3 g /dl Mujeres 12.00 - 14.00
Varones 13.00 - 17.00
• Hematocrito: 54 % NORMAL 34% - 49%
• Glucosa: 91 mg/dl (V.N.: 70 - 110)
• Colesterol Total: 148 mg/dl
• Triglicéridos 81 mg/dl
DIAGNÓSTICO DE EXAMEN MÉDICO
CIE 10 DIAGNÓSTICO
E66.0 SOBREPESO (IMC: 26.53)
K05.0 GINGIVITIS AGUDA
K02 CARIES DENTAL
RECOMENDACIONES
SE RECOMIENDA DIETA HIPOCALÓRICA Y CAMBIO A ESTILO DE VIDA SALUDABLE.
COMPLETAR TRATAMIENTO ODONTOLÓGICO EN UN PLAZO DE 06 MESES. SE RECOMIENDA CEPILLARSE MINUCIOSAMENTE
LOS DIENTES 03 VECES AL DÍA. SEGUIR TÉCNICAS DE CEPILLADO (45° DE ANGULACIÓN, 10 A 15 VECES CADA 03 DIENTES),
USO DE HILO DENTAL.
- REQUIERE CURACIONES.
Apellidos y Nombres: CCANTO DE LA CRUZ ELISEO
Doc. Identidad 71317327
Huella del Paciente CCANTO DE LA CRUZ ELISEO
71317327

6. FICHA MÉDICO OCUPACIONAL
I. DATOS DE LA EMPRESA
Razón Social Empresa: IFIT PERU S.A.C. Tipo de EMO: PERIODICO
Actividad Económica:
Dirección donde labora:
JR. LIMA NRO. 757 LA PERLA PROV. CONST. DEL
CALLAO - PROV. CONST. DEL CALLAO - LA
PERLA
Ubicación: Lima - Lima - Lima Fecha de Ingreso: 27-03-2023
Puesto de trabajo: TECNICO EN TELECOMUNICACIONES Área: OPERARIO
II. FILIACIÓN DEL TRABAJADOR(A)
Apellidos y Nombres: CCANTO DE LA CRUZ ELISEO HC: CCA71317327D
Documento de Identidad: 71317327 Fec. Nac.: 14-09-1997 Edad: 26 años Sexo: MASCULINO
Dirección actual: JR SAN SEBASTIAN N°395 - -
Departamento: HUANCAVELICA Provincia: TAYACAJA Distrito: PAMPAS
Correo: Teléfono: 916961848
Estado Civil: CONVIVIENTE Grado de Instrucción: UNIVERSITARIO COMPLETO
N° de Hijos vivos: 0 N° de dependientes: 0
III.ANTECEDENTES OCUPACIONALES (Ver Adjunto)
IV. ANTECEDENTES PATOLÓGICOS PERSONALES
Alergia NIEGA
Asma NIEGA
Bronquitis NIEGA
Diabetes NIEGA
HTA NIEGA
Neoplasia NIEGA
TBC NIEGA
ITS NIEGA
Convulsiones NIEGA
Hepatitis B NIEGA
Tifoidea NIEGA
Quemadura NIEGA
Ampliación Antecedentes patológicos
NIEGA
Cirugías NIEGA
Intoxicaciones NIEGA
Otros especificar NIEGA CIRUGÍAS, INTOXICACIONES
Hábitos nocivos
Tipo Cantidad Frecuencia
Alcohol CERVEZA SOCIALMENTE POCO
Tabaco NIEGA
Drogas NIEGA
Medicamentos NIEGA

7. V. ANTECEDENTES PATOLÓGICOS FAMILIARES
Padre:
Otros: APARENTEMENTE
SANO
Madre:
Otros: APARENTEMENTE
SANA
Hermanos:
Otros: 7M APARENTEMENTE
SANAS
Esposo(a):
Otros: CONVIVIENTE
APARENTEMENTE SANA
N° de Hijos vivos: 0 N° de Hijos fallecidos: 0
Absentismo: Enfermedades y Accidentes (Asociado a trabajo o no) Asociado al trabajo
Enfermedad o Accidentes Si No Año
Días
Descanso
X
X
X
X
VI. EVALUACIÓN MÉDICA
Anamnesis: asintomatico
Medicación Actual:
NIEGA
Talla (m) 1.53 m Peso (Kg) 62.1 kg IMC 26.53 Cintura NR
Examen clínico: Frec. Resp. 17 Frec. Card. 60 PA 110 / 70 Cadera NR
SAT O2 99 % Temperat. 36.8
Perimetro
abdominal
83 ICC 0
Ectoscopía: Normal
Estado Mental: GLASGOW 15 - LUCIDO ORIENTADA EN TIEMPO ESPACIO Y PERSONA
EXAMEN FÍSICO
Órgano o Sistema Sin Hallazgos
Piel X
Cabello X
Ojos y Anexos X
Agudeza Visual de
Cerca
OD OI
Con correctores
OD OI
20/ 20 20/ 20 20/ 20/
Agudeza Visual de
Lejos Con correctores
20/ 20 20/ 20 20/ 20/
Fondo de Ojo Visión de Colores NORMAL
Visión de Profundidad NORMAL
Oídos ABUNDANTE CERUMEN - ABUNDANTE CERUMEN
Nariz X
Boca X
Faringe X
Cuello X
Ap. Respiratorio/Tórax X
Ap. Cardiovascular X
Ap. Digestivo/Abdomen X
Ap. Genitourinario X
Ap. Locomotor X
Marcha X
Columna X
Miembros Superiores X
Miembros Inferiores X
Sistema Linfático X
Sistema Nervioso X

8. VII. CONCLUSIONES DE EVALUACIÓN PSICOLÓGICA
EMOCIONALMENTE ESTABLE, FUNCIONES COGNITIVAS CONSERVADAS, EXTROVERTIDO ESTABLE, PENSAMIENTO
LOGICO ANALITICO ADECUADO.
VIII. CONCLUSIONES DE EVALUACIÓN RADIOGRÁFICA
OIT: SIN PATRON NEUMOCONIOTICO. CAMPOS PULMONARES Y SILUETA CARDIACA CONSERVADA.
IX. HALLAZGOS PATOLÓGICOS DE LABORATORIO
DENTRO DE LÍMITES NORMALES
X. CONCLUSIÓN AUDIOMÉTRICA
NORMOACUSIA BILATERAL
XI. CONCLUSIÓN DE ESPIROMETRÍA
ESPIROMETRIA NORMAL
XII. OTROS
1- EXAMEN VISUAL: EMETROPE
2- MUSCULOESQUELÉTICO: SIN ALTERACIONES MUSCULOESQUELETICAS
3- ELECTROCARDIOGRAMA: SIN ALTERACIONES PATOLOGICAS
4- ODONTOLOGÍA: GINGIVITIS AGUDA; CARIES DENTAL
5- ALTURA ESTRUCTURAL: APTO
6- IMC: 26.53 Kg/m2
7- PRESIÓN ARTERIAL: 110 / 70 mmHg
8- ANEXO 16A: APTO
XIII. DIAGNÓSTICO CLÍNICO P D R CIE 10
SOBREPESO (IMC: 26.53) X E66.0
GINGIVITIS AGUDA X K05.0
CARIES DENTAL X K02
XIV. DIAGNÓSTICO MÉDICO OCUPACIONAL P D R CIE 10
X APTO APTO CON RESTRICCIONES NO APTO
Recomendaciones
- SE RECOMIENDA DIETA HIPOCALÓRICA Y CAMBIO A ESTILO DE VIDA SALUDABLE.
- COMPLETAR TRATAMIENTO ODONTOLÓGICO EN UN PLAZO DE 06 MESES. SE RECOMIENDA CEPILLARSE
MINUCIOSAMENTE LOS DIENTES 03 VECES AL DÍA. SEGUIR TÉCNICAS DE CEPILLADO (45° DE ANGULACIÓN, 10 A 15
VECES CADA 03 DIENTES), USO DE HILO DENTAL.
- - REQUIERE CURACIONES.
Firma del Trabajador Sello y Firma de Médico que CERTIFICA

9. DECLARACIÓN JURADA DE
DATOS MÉDICOS Y ANTECEDENTES
Apellidos y Nombres CCANTO DE LA CRUZ, ELISEO Fecha 30-01-2024
Tipo de Documento DNI 71317327 Edad 26 años Sexo MASCULINO
Empresa IFIT PERU S.A.C. Tipo de Examen PERIODICO
Puesto TECNICO EN TELECOMUNICACIONES Teléfono 916961848
HC: CCA71317327D
1- RIESGOS LABORALES RELACIONADOS AL PUESTO DE TRABAJO Tipo de Examen PERIODICO
Tiempo de Trabajo
Ruido Vibraciones Temperatura Químicos Horas/días, Expuesto 10
Polvo Altura Estruc. X Cancerígenos Posturas X Uso de EPP si
Cargas Altura msnm X Biológicos Eléctricos X Restricciones Médicas:
Otros:
2- ANTECEDENTES PATOLÓGICOS OCUPACIONALES
Presuntas Enfermedades relacionadas al trabajo que declara:
Fecha: ¿Recibió tratamiento? Días de descanso
Fecha: ¿Recibió tratamiento? Días de descanso
Presuntos Accidentes que declara haber padecido:
Fecha: ¿Dejó incapacidad? Días de descanso
Fecha: ¿Dejó incapacidad? Días de descanso
3- ANTECEDENTES PATOLÓGICOS PERSONALES CIRUGÍAS
IMA Alergias Tifoidea Enf. Psiquiat. Fracturas
HTA Asma Neoplasias Enf. Cardiov. Anemia
ACV Bronquitis Quemaduras Enf. Oculares. Obesidad
TBC Diabetes Discopatías Enf. Reumat. Dislipid.
ETS Hepatitis Convulsiones Enf. Pulmonares. Intoxicac.
VIH Hernias Gastritis Alter. de la Piel Amputación SOLO SI TUVO TUBERCULOSIS
TEC Lumbalgias Úlceras Tendinitis Sordera FECHA QUE TUVO TBC
Fobias Vértigos Migrañas Onicomicosis Otros ¿COMPLETÓ TRATAMIENTO? Si No
OBSERVACIONES:
4- HÁBITOS NOCIVOS
Tipo Cantidad Frecuencia
Alcohol CERVEZA SOCIALMENTE POCO Medicamentos: NIEGA
Tabaco - - -
Drogas - - -
5- ANTECEDENTES PATOLÓGICOS FAMILIARES
Padre Otro:APARENTEMENTE SANO Hnos Otro:7M APARENTEMENTE SANAS
Madre Otro:APARENTEMENTE SANA Hijos Otro:NIEGA
Cónyuge Otro:CONVIVIENTE APARENTEMENTE SANA
6- OTRAS OBSERVACIONES
FIRMA DEL TRABAJADOR HUELLA DIGITAL MÉDICO MEDICINA OCUPACIONAL
* Toda la información que he proporcionado es verdadera, no habiendo omitido ningún dato voluntariamente.

10. DIAGNÓSTICOS:
-Z00.8:SIN ALTERACIONES MUSCULOESQUELETICAS
RECOMENDACIONES:
SE RECOMIENDA REALIZAR PAUSAS ACTIVAS, EJERCICIOS DE ESTIRAMIENTO Y RELAJACIÓN, HIGIENE POSTURAL. CUMPLIR
CON MEDIDAS DE SEGURIDAD Y USAR EPPS.
EVALUACIÓN MÚSCULO ESQUELÉTICO
Apellidos y Nombres CCANTO DE LA CRUZ, ELISEO Fecha 30-01-2024
Tipo de Documento DNI 71317327 Edad 26 años Sexo MASCULINO
Empresa IFIT PERU S.A.C. Tipo de Examen PERIODICO
Puesto TECNICO EN TELECOMUNICACIONES Teléfono 916961848
HC: CCA71317327D
APTITUD DE ESPALDA
Excelente: 1 Promedio: 2 Regular: 3 Pobre: 4 Ptos Observaciones:
Flexibilidad
Fuerza /
Abdomen
1 NINGUNA
Cadera 1 NINGUNA
Muslo 1 NINGUNA
Abdomen
lateral
1 NINGUNA
TOTAL 4
RANGOS ARTICULARES Óptimo: 1 Limitado: 2 Muy Limitado: 3 Ptos
Dolor contra resistencia **
SI NO
Abducación de hombro
(Normal 0º - 180º)
1 X
Abducación de hombro
(Normal 0º - 60º)
1 X
Rotación externa
(Normal 0º - 60º)
1 X
Rotación externa interna 1 X
TOTAL 4
*En ptos. colocar el grado que corresponde a la capacidad del paciente.
** Repetir cada movimiento contra resistencia leve o moderada y evaluar fortaleza y presencia de dolor.
Sello y Firma del Médico que CERTIFICA

11. VALORACIÓN
MUSCULO ESQUELÉTICA: EXAMEN CLÍNICO
Apellidos y Nombres CCANTO DE LA CRUZ, ELISEO Fecha 30-01-2024
Tipo de Documento DNI 71317327 Edad 26 años Sexo MASCULINO
Empresa IFIT PERU S.A.C. Tipo de Examen PERIODICO
Puesto TECNICO EN TELECOMUNICACIONES Teléfono 916961848
HC: CCA71317327D
COLUMNA VERTEBRAL DESVIACIÓN DEL EJE ANTERO - POSTERIOR
CURVAS FISIOLOGICAS ANT- POST NORMAL AUMENTADA DISMINUIDA
Cervical SI - -
Dorsal SI - -
Lumbar SI - -
DESVIACIONES DEL EJE LATERAL
EJE LATERAL NORMAL
CONCAVIDAD
AUMENTADA
CONCAVIDAD
DISMINUIDA
Dorsal SI - -
Lumbar SI - -
MOVILIDAD - DOLOR:
FLEXIÓN EXTENSIÓN
LATERALIZACIÓN
IZQUIERDA
LATERALIZACIÓN
DERECHA
ROTACIÓN
DERECHA
ROTACIÓN
IZQUIERDA IRRADIACIÓN
Columna Cervical 0 0 0 0 0 0 NO
Dorso Lumbar 0 0 0 0 0 0 NO
EXPLORACION +/-
Lasegue
Derecho -
Izquierdo -
Test de Schober
Derecho -
Izquierdo -
PALPACIÓN
Apófisis espinosas dolorosas Contractura muscular
Columna cervical NO NO
Columna dorsal NO NO
Columna lumbar NO NO
ARTICULACIONES: MOVILIDAD - DOLOR
Articulación Abducción Aducción Flexión Extensión
Rotación
Externa
Rotación
Interna Irradiación
Alt. Masa
Muscular
Hombro
DER 0 0 0 0 0 0 NO NO
IZQ 0 0 0 0 0 0 NO NO
Codo
DER 0 0 0 0 0 0 NO NO
IZQ 0 0 0 0 0 0 NO NO
Muñeca
DER 0 0 0 0 0 0 NO NO
IZQ 0 0 0 0 0 0 NO NO
Cadera
DER 0 0 0 0 0 0 NO NO
IZQ 0 0 0 0 0 0 NO NO
Rodilla
DER 0 0 0 0 0 0 NO NO
IZQ 0 0 0 0 0 0 NO NO
Tobillo
DER 0 0 0 0 0 0 NO NO
IZQ 0 0 0 0 0 0 NO NO
EXPLORACION +/-
Test de Phalen
Derecho -
Izquierdo -
Test de tinel
Derecho -
Izquierdo -
Varo Valgo
Codo
Derecho NINGUNA NINGUNA
Izquierdo NINGUNA NINGUNA
Varo Valgo
Pie Derecho NINGUNA NINGUNA

12. Izquierdo NINGUNA NINGUNA

13. SIGNOS Y SINTOMAS
Grado 0 X Ausencia de signos y sintomas.
Grado 1 Dolor en reposo y/o existencia de sintomatologia sugestiva.
Grado 2 Grado 1 más contractura y/o dolor a la movilización
Grado 3 Grado 2 más dolor a la palpación y/o percusión
Grado 4 Grado 3 más limitación funcional evidente clinicamente
CONTROL BIOLOGICO Y ESTUDIOS COMPLEMENTARIOS ESPECIFICOS
NINGUNO
VALORACIÓN DE LA APTITUD MEDICO - LABORAL
Apto sin restricciones
Apto con restricciones
Personales
Laborales
Restrictivas
Adaptativas
No Apto
En Observación
Observaciones
AL EXAMEN FISICO ASINTOMATICO, COMPLETA RANGOS ARTICULARES.
Firma del trabajador
Nombre y apellidos CCANTO DE LA CRUZ ELISEO FIRMA Y SELLO DEL MEDICO
Doc. de identidad: 71317327 Huella digital
30 01 2024
dia mes año

14. OBSERVACIONES:
RECOMENDACIONES:
-DEBE CUMPLIR CON MEDIDAS DE SEGURIDAD Y USAR EPPS -DEBERA RECIBIR ENTRENAMIENTO Y
CAPACITACION -DISMINUIR IMC
EXAMEN DE SUFICIENCIA PARA
REALIZAR TRABAJOS EN ALTURA FÍSICA
(TRABAJOS VERTICALES)
1. DATOS PERSONALES - FILIACIÓN:
Apellidos y Nombres CCANTO DE LA CRUZ, ELISEO Fecha 30-01-2024
Tipo de Documento DNI 71317327 Edad 26 años Sexo MASCULINO
Empresa IFIT PERU S.A.C. Tipo de Examen PERIODICO
Puesto TECNICO EN TELECOMUNICACIONES Teléfono 916961848
HC: CCA71317327D
2. ANTECEDENTES (Del Registro Médico): SI NO SI NO
Tiene fobia o miedo a las alturas. X Insuficiencia cardiaca ,enfermedad coronaria,arritmias,porta
marcapaso, prótesis valvular.
X
Epilepsia/convulsiones u otra enfermedad que condiciona
pérdida de conciencia.
X Crisis Asmática. X
Alcoholismo o abuso de otras sustancias (adicción). X Hipertensión arterial no controlada. X
Portador de enfermedad psiquiátrica. X Hipoacusia severa. X
Diabetes mellitus o hipoglicemia no controlada. X Alteración de la agudeza visual(lejos). X
Migraña. X Declarado INAPTO para labor de altura en el último examen
ocupacional.
X
Comentarios/Detalle: X IMC > 32 kg/m2
. X
3. ANTECEDENTES (Entrevista con el Paciente):
Se encuentra Usted resfriado o con algún cuadro
respiratorio.
X Consumió licor en las últimas 24 horas. X
Sufre de vértigos o mareos diagnosticados recientemente. X Frecuencia de cefaleas. X
Medicamentos que está tomando: NIEGA.
4. EXAMEN FÍSICO (actual):
P.A.: 110 / 70 F.C.: 60 F.R.: 17 PESO: 62.1 TALLA: 1.53 IMC: 26.53 Sat O2: 99
Limitación en fuerza y/o movilidad de extremidades. X Alteración de la coordinación presente. X
Alteración del equilibrio. X Presencia de nistagmus. X
Anormalidad en la marcha. X Anormalidad en movimientos oculares. X
Anormalidad en la fuerza de miembros. X Pupila No CIRLA. X
Lenguaje anormal. X Asimetría facial. X
Visión Estereoscópica alterada. X
Detalle Información: SE MANTIENE DE PIE MAS DE 20 SEG Y NO PIERDE EQUILIBRIO CON OJOS VENDADOS
5. CONCLUSIÓN DE LA PRESENTE EVALUACIÓN:
X APTO NO APTO OBSERVADO
DATOS DEL MÉDICO
APELLIDOS Y NOMBRES: ARCOS SALAS JULIA GISELL
DIRECCIÓN: CAL. CABO NICOLÁS GUTARRA NRO. 208 LIMA - LIMA - PUEBLO LIBRE
CMP FECHA FIRMA Y SELLO
086819 30-01-2024

15. ANEXO N° 16 A
EVALUACIÓN MÉDICA PARA
ASCENSO A GRANDES ALTITUDES
(mayor a 2,500 m.s.n.m)
Apellidos y Nombres CCANTO DE LA CRUZ, ELISEO Fecha 30-01-2024
Tipo de Documento DNI 71317327 Edad 26 años Sexo MASCULINO
Empresa IFIT PERU S.A.C. Tipo de Examen PERIODICO
Puesto TECNICO EN TELECOMUNICACIONES Teléfono 916961848
HC: CCA71317327D
Funciones vitales
FC x min PA 110 / 70 mmHg
FR 17 x min IMC 26.53 kg/m2 Sat O2 99 %
El (la) paciente (a) ha presentado en los últimos 6 meses lo siguiente:
SI NO
Cirugía mayor reciente X
Desórdenes de la coagulación, trombosis, otros. X
Diabetes Mellitus X
Hipertensión Arterial X
Problemas neurológicos: Epilepsia, vértigo, otros. X
Infecciones recientes (de moderadas a severas) X
Obesidad X
Problemas Cardíacos: Marcapasos, coronariopatía, otros. X
Problemas Respiratorios: Asma, EPOC, otros. X
Problemas Oftalmológicos: Retinopatía, glaucoma, otros. X
Problemas Digestivos: sangrado digestivo, hepatitis, cirrosis hepática, otros. X
Apnea del Sueño X
Otra condiciones médicas importantes: X
Alergias: NIEGA X
Uso de medicación actual: NIEGA
Declaro que las respuestas dadas en el documento son verdaderas y estoy consciente que el ocultar o falsear información me puede
causar daño por lo que asumo total responsabilidad de ello.
Firma del paciente Huella dactilar
Conforme a declaración del / de la paciente certifico que se encuentra APTO para ascender a grandes altitudes (mayor a 2,500
m.s.n.m) sin embargo, no aseguro el desempeño durante el ascenso ni durante su permanencia.
Observaciones: NO REALIZAR CAMBIOS BRUSCOS DE TEMPERATURA
DATOS DEL MÉDICO
Apellidos y nombres: ARCOS SALAS JULIA GISELL
Dirección:
CMP: 086819 Fecha: 30-01-2024 Firma y sello:

16. FICHA
MÉDICA
OCUPACIONAL
FICHA
COMPLEMENTARIA
HISTORIA
OCUPACIONAL
HC
:
CCA71317327D
Apellidos
y
Nombres:
CCANTO
DE
LA
CRUZ
ELISEO
Profesión:
OPERARIO
Fecha
Nacimiento:
14-09-1997
Sexo:
MASCULINO
Puesto
en
el
que
trabaja
o
trabajará
TECNICO
EN
TELECOMUNICACIONES
Lugar
de
Nacimiento
PERU
Lugar
de
Procedencia
PERU
Fecha
de
inicio
(inició
labores
en
la
empresa)
Empresa
y
Ciudad
donde
laboró
Altitud
Actividades
de
la
Empresa
Área
de
Trabajo
/
Puesto
de
trabajo
Actividades
(trabajos)
que
realizaba
(Ocupación)
Tiempo
de
Trabajo
(en
meses
o
años)
Peligros
/
Agentes
Ocupacionales
Uso
EPP
Subsuelo
Superficie
Tipo
EPP
Set
/
2021
IFIT
PERU
S.A.C.
2500
a
3000
msnm
TECNICO
EN
TELECOMUNICACIONES
TELECOMUNICACIONES
OPERARIO
2
AÑOS
y
4
MESES
Polvo,
Posturas,
Caídas,
Mov.
Repetitivos,
Turnos
Nocturnos,
Ergonomicos,
Altura
Estruc
guantes,
casco,
lentes,
botas,
arnes,
ropa
2024
01
30
Año
Mes
Día
Firma
del
Trabajador
p.
Médico
del
Trabajo

17. INFORME DE LABORATORIO
Apellidos y Nombres CCANTO DE LA CRUZ, ELISEO Fecha 30-01-2024
Tipo de Documento DNI 71317327 Edad 26 años Sexo MASCULINO
Empresa IFIT PERU S.A.C. Tipo de Examen PERIODICO
Puesto TECNICO EN TELECOMUNICACIONES Teléfono 916961848
HC: CCA71317327D
HEMATOLOGIA
RESULTADO UNIDAD RANGO NORMALES REF.
FACTOR RH POSITIVO
GRUPO SANGUINEO O
HEMOGRAMA COMPLETO
RESULTADO UNIDAD RANGO NORMALES REF.
HEMATOLOGIA
Leucocitos 5.26 10^3/uL 4,0 - 10
Hematies 5.51 10^6 /uL 3.5 -5.5
Hemoglobina 17.3 g/dl
Hombres: 13.0 - 18.0
Mujeres: 12.0 - 16.0
Hematocrito 54 %
Hombres: 38.0 - 54.0
Mujeres: 36.0 - 47.0
Niños < 3 años: 32 - 42
Plaquetas 211 10^3/uL 150 - 450
FORMULA LEUCOCITARIA
Neutrofilos Segmentados 58 % 40 - 70
Neutrofilos Abastonados 0 % 0 - 3
Eosinofilos 2 % 0 - 5
Basofilos 0 % 0 - 1
Monocitos 5 % 0 - 10
Linfocitos 35 % 20 - 40
BIOQUIMICA
RESULTADO UNIDAD RANGO NORMALES REF.
GLUCOSA 91 mg/dl (V.N.: 70 - 110)
COLESTEROL TOTAL 148 mg/dl
(V.N.:Deseable: < 200
Moderadamente Elevado: 200 -
239
Elevado: > a 240 )
TRIGLICERIDOS 81 mg/dl
(V.N.: Deseable: < a 150
Moderadamente elevado: 150 -
199
Elevado: 200 - 499
Muy elevado: >= a 500)
Firma, Sello del profesional

18. INFORME DE LABORATORIO
Apellidos y Nombres CCANTO DE LA CRUZ, ELISEO Fecha 30-01-2024
Tipo de Documento DNI 71317327 Edad 26 años Sexo MASCULINO
Empresa IFIT PERU S.A.C. Tipo de Examen PERIODICO
Puesto TECNICO EN TELECOMUNICACIONES Teléfono 916961848
HC: CCA71317327D
EXAMEN COMPLETO DE ORINA
RESULTADO UNIDAD RANGO NORMALES REF.
EXAMEN MACROSCOPICO
COLOR AMARILLO
COLOR
DESEABLE AMARILLO CLARO
ASPECTO LIGERAMENTE TURBIO
ASPECTO
DESEABLE TRANSPARENTE
DENSIDAD 1.020 - 1.000 a 1.030
PH 6.0 - 5.0 a 8.0
EXAMEN MICROSCOPICO ORINA
CELULAS EPITELIALES NEGATIVO
C.
EPITELIALES
DESEABLE
Negativo
LEUCOCITOS 1-2 POR CAMPO 0 a 5
Hematies 0-1 POR CAMPO 0 a 3
CRISTALES AUSENTES POR CAMPO Ausentes
GÉRMENES NEGATIVO POR CAMPO
POSITIVO
NEGATIVO
ESCASOS
CILINDROS NEGATIVO POR CAMPO
POSITIVO
NEGATIVO
FILAMENTOS MUCOIDES NEGATIVO POR CAMPO
POSITIVO
NEGATIVO
ESCASOS
EXAMEN BIOQUIMICO
SANGRE NEGATIVO -
POSITIVO
NEGATIVO
UROBILINOGENO NEGATIVO -
POSITIVO
NEGATIVO
BILIRRUBINA NEGATIVO -
POSITIVO
NEGATIVO
PROTEINAS NEGATIVO -
POSITIVO
NEGATIVO
NITRITOS NEGATIVO -
POSITIVO
NEGATIVO
C. CETONICOS NEGATIVO -
POSITIVO
NEGATIVO
GLUCOSA NEGATIVO -
POSITIVO
NEGATIVO
HEMOGLOBINA NEGATIVO -
POSITIVO
NEGATIVO
Firma, Sello del profesional

19. EVALUACIÓN OFTALMOLÓGICA
Apellidos y Nombres CCANTO DE LA CRUZ, ELISEO Fecha 30-01-2024
Tipo de Documento DNI 71317327 Edad 26 años Sexo MASCULINO
Empresa IFIT PERU S.A.C. Tipo de Examen PERIODICO
Puesto TECNICO EN TELECOMUNICACIONES Teléfono 916961848
HC: CCA71317327D
Profesional encargado: AJALCRIÑA PASTOR CARLOS ANDRES Colegiatura / Registro: 39290
Uso de lentes: No usa
Fecha último de cambio: 00-00-0000
ANTECEDENTES :
SI NO SI NO SI NO
HTA: X Glaucoma: X Sustancias Químicas: X
Diabetes: X Traumatismo: X Radiaciones X
Hipertensión Ocular: X Soldadura: X Otros: X
COMENTARIOS DE
ANTECEDENTES
EXAMEN OCULAR EXTERNO:
OD : SIN ALTERACIÓN OI : SIN ALTERACIÓN
AGUDEZA VISUAL SIN LENTES CON LENTES AGUJERO ESTENOPEICO
O.D O.I O.D O.I O.D O.I
VISIÓN DE CERCA 20/20 20/20 20/ 20/ 20/ 20/
VISIÓN DE LEJOS 20/20 20/20 20/ 20/ 20/ 20/
BINOCULAR SC 20/20
REFLEJOS PUPILARES:
OD : NORMAL
OI : NORMAL
ANEXOS :
OD OI OD OI
Ptosis: Pterigión:
Blefaritis: Chalazión:
Dermatocalasia: Estrabismo:
Conjuntivitis: Otros:
COMENTARIOS DE ANEXOS:
VISIÓN DE COLORES (TEST DE ISHIHARA) RECONIMIENTO DE COLORES
NORMAL NORMAL
VISION DE PROFUNDIDAD:
NORMAL SEGUNDOS DE ARCOS 100 %
CONCLUSIONES: - EMETROPE
RECOMENDACIONES: - CONTROL OFTALMOLÓGICO ANUAL
Sello y firma del médico que CERTIFICA

20. INTERPRETACIÓN KLOCKHOFF:
NORMAL
DIAGNÓSTICO CLÍNICO:
NORMOACUSIA BILATERAL
DIGESALUD
SERVICIO MÉDICO OCUPACIONAL Rev: 30-01-2024
Pagina: 1 de 1
Formato: Ficha de Evaluacion Audiometrica
Apellidos y Nombres CCANTO DE LA CRUZ, ELISEO Fecha 30-01-2024
Tipo de Documento DNI 71317327 Edad 26 años Sexo MASCULINO
Empresa IFIT PERU S.A.C. Tipo de Examen PERIODICO
Puesto TECNICO EN TELECOMUNICACIONES Teléfono 916961848
HC: CCA71317327D
Uso de protectores auditivos Apreciación del ruido
Tapones: Orejeras:
Ruido muy intenso
Ruido moderado
Ruido no molesto
Audiómetro:
Marca: INVENTIS
Modelo: BELL PLUS TDH-39
Calibración: 08-12-2022
Serie: AU1DB15102651
Exposición Ocupacional:
SI NO
Exposición al ruido: X Tiempo de exposicion(Promedio
de hora por día)
0 a 2 2 a 4 4 a 6 6 a 8
8 a 10 10 a 12 >12 Eventual
Uso de Protectores Auditivos X Tipo de Protectores Tapones Orejeras
Antecedentes Extra-Laborales:
SI NO SI NO SI NO
Práctica de tiro: X Uso de Walkman: X Otros: X
Detallar:
OTOSCOPÍA:
OÍDO DERECHO: MEMBRANA TIMPANICA INTEGRA
Antecedentes relacionados SI NO
Consumo de tabaco X
Servicio Militar X
Hobbies con exposición al ruido: tiro, discotecas X
Exposición laboral a químicos X
Infección de oído: OMA, Otitis crónica X
Uso de ototóxicos X
Traumatismo encéfalo craneano, Meningitis X
Trauma acústico X
Otro:
OÍDO IZQUIERDO: MEMBRANA TIMPANICA INTEGRA
Síntomas actuales SI NO
Disminución de la audición X
Dolor de oídos X
Zumbidos X
Mareos X
Infección de oído X
Exposición reciente en oídos en las últimas X
Otros X
¿Si su respuesta es SI desde cuándo?
Otro:
AUDIOGRAMA
Audiometría Oído Derecho: Aérea - o Ósea - < Oído Izquierdo: Aérea - x Ósea - >
125 250 500 1000 2000 3000 4000 6000 8000
Aérea: 20 15 15 10 15 20 15 15
Ósea:
Enmasc. A.:
Enmasc. O.:
125 250 500 1000 2000 3000 4000 6000 8000
Aérea: 15 10 5 5 10 15 20 5
Ósea:
Enmasc. A.:
Enmasc. O.:

21. RECOMENDACIONES:
CONTROL ANUAL POR OTORRINOLARINGOLOGIA.
Firma y sello del Médico

22. INFORME DE ESPIROMETRIA
Apellidos y Nombres CCANTO DE LA CRUZ, ELISEO Fecha 30-01-2024
Tipo de Documento DNI 71317327 Edad 26 años Sexo MASCULINO
Empresa IFIT PERU S.A.C. Tipo de Examen PERIODICO
Puesto TECNICO EN TELECOMUNICACIONES Teléfono 916961848
HC: CCA71317327D
INTERPRETACIÓN
ESPIROMETRIA NORMAL
FIRMA DEL MÉDICO

23. CUESTIONARIO DE ESPIROMETRÍA
Apellidos y Nombres CCANTO DE LA CRUZ, ELISEO Fecha 30-01-2024
Tipo de Documento DNI 71317327 Edad 26 años Sexo MASCULINO
Empresa IFIT PERU S.A.C. Tipo de Examen PERIODICO
Puesto TECNICO EN TELECOMUNICACIONES Teléfono 916961848
HC: CCA71317327D
Profesional encargado: BRICEÑO SANTILLAN KEVIN Colegiatura / Registro: 60921
PREGUNTAS PARA LOS CANDIDATOS A ESPIROMETRÍA (RELACIONADO A CRITERIOS DE EXCLUSIÓN)
Si No
1
¿Tuvo algún despredimiento de la retina o una operación (cirugía) de los ojos, tórax o abdomen, en los últimos
3 meses?
X
2 ¿Ha tenido algún ataque cardíaco o infarto al corazón en los últimos 3 meses? X
3 ¿Ha estado hospitalizado (a) por cualquier otro problema del corazón en los últimos 3 meses?. X
4 ¿Está usando medicamentos para la tuberculosis, en este momento?. X
5 ¿ En caso de ser mujer está usted embarazada actualmente?
PARA SER LLENADO POR EL PROFESIONAL QUE REALIZA LA PRUEBA
Si No Si No
6 Hemoptisis X 12 Infarto reciente X
7 Neumotorax X 13 Inestabilidad CV X
8 Traqueostomia X 14 Fiebre, naúsea, vómito X
9 Sonda Pleural X 15 Embarazo avanzado
10 Aneurisma Cerebral, abdominal o tórax X 16 Embarazo complicado
11 Embolia pulmonar X
PREGUNTAS PARA TODOS LOS ENTREVISTADOS QUE NO TIENEN CRITERIOS DE
EXCLUSIÓN Y POR LO TANTO DEBEN DE HACER LA ESPIROMETRÍA
Si No
1 ¿Tuvo infección respiratoria (resfriado), las últimas 3 semanas? X
2 ¿Tuvo infección en el oído en las ultimas 3 semanas? X
3 ¿Uso aerosoles (sprays inhalados) o nebulizaciones con broncodilatadores en las ultimas 3 horas? X
4 ¿Ha usado algún medicamento broncodilatador en las últimas 8 horas? X
5 .Fumó (cualquier tipo de cigarro) en las últimas 2 horas. SI cuántos? X
6 Realizó algún ejercicio físico fuerte (como gimnasia ,caminar o trotar) en la última hora? X
7 ¿Comió en la úlltima hora? X
RESULTADOS
Normal X Sindrome Restrictivo Sindrome Obstructivo
Observacion NORMAL
CCANTO DE LA CRUZ ELISEO
Nombre del Trabajador Firma del Trabajador
DNI 71317327

24. ANEXO 2:
INFORME DE ESPIROMETRÍA
Apellidos y Nombres CCANTO DE LA CRUZ, ELISEO Fecha 30-01-2024
Tipo de Documento DNI 71317327 Edad 26 años Sexo MASCULINO
Empresa IFIT PERU S.A.C. Tipo de Examen PERIODICO
Puesto TECNICO EN TELECOMUNICACIONES Teléfono 916961848
HC: CCA71317327D
Profesional encargado: BRICEÑO SANTILLAN KEVIN Colegiatura / Registro: 60921
Lugar del examen Departamento Lima Provincia Lima Distrito Pueblo Libre
I. DATOS DE LA EMPRESA
Razon Social Nombre IFIT PERU S.A.C.
Actividad Económica Puesto de Trabajo
TECNICO EN
TELECOMUNICACIONES
Tiempo de trabajo
II. FILIACIÓN DEL PACIENTE
Nombres y Apellidos CCANTO DE LA CRUZ ELISEO
Edad 26 años Sexo X M F Altura 1.53 cm Peso 62.1 Kg
Origen Étnico Caucasico No Caucasico X Fumador No Fumador X Ex Fumador
III. VALORES OBSERVADOS DE ESPIROMETRÍA
% Pred Edad Pulmonar Estimada
FVC 109
FEV1 100
FEV1/FEV 94
F25-75% 75
Profesional que realiza la Espirometría Médico que Interpreta

25. EVALUACIÓN CARDIOVASCULAR
Apellidos y Nombres CCANTO DE LA CRUZ, ELISEO Fecha 30-01-2024
Tipo de Documento DNI 71317327 Edad 26 años Sexo MASCULINO
Empresa IFIT PERU S.A.C. Tipo de Examen PERIODICO
Puesto TECNICO EN TELECOMUNICACIONES Teléfono 916961848
HC: CCA71317327D
Profesional encargado: SANTISTEBAN ALARCON FRANZ KAREL Colegiatura / Registro: 57485
ANTEC. CARDIOVASCULARES: (marque con un aspa) SI NO
ESPECIFICAR:
NO REFIERE.
SINTOMAS: (marque con un aspa) SI NO
ESPECIFICAR:
NO REFIERE.
EXAMEN CARDIOLÓGICO P.A. / mmHg
RITMO SINUSAL F.C. 60 INT. PR: 0.14
INT. QRS: 0.08 INT. QT: 0.37
ONDA P: ONDA Q:
ONDA R: ONDA S:
ONDA T: ONDA U:
SEGM. ST: EJE QRS: +30
CONCLUSIONES: Normal Anormal
ELECTROCARDIOGRAMA NORMAL.
DIAGNÓSTICO(S):
- SIN ALTERACIONES PATOLOGICAS
RECOMENDACIONES:
- CONTROL ANUAL POR CARDIOLOGIA
(Adjuntar aqui Electrocardiograma)
Profesional que realiza Cardiología Sello y firma del Médico Cardiológico

26. INFORME ELECTROCARDIOGRAMA
Apellidos y Nombres CCANTO DE LA CRUZ, ELISEO Fecha 30-01-2024
Tipo de Documento DNI 71317327 Edad 26 años Sexo MASCULINO
Empresa IFIT PERU S.A.C. Tipo de Examen PERIODICO
Puesto TECNICO EN TELECOMUNICACIONES Teléfono 916961848
HC: CCA71317327D
CONCLUSIÓN
- SIN ALTERACIONES PATOLOGICAS
RECOMENDACIONES
- CONTROL ANUAL POR CARDIOLOGIA
FIRMA DEL MÉDICO

28. DIAGNÓSTICO :
SIN PATRON NEUMOCONIOTICO CAMPOS PULMONARES Y SILUETA CARDIACA CONSERVADA.
RECOMENDACIONES :
SE RECOMIENDA CONTROL EN PROXIMA EVALUACION OCUPACIONAL.
INFORME RADIOGRÁFICO OIT
Apellidos y Nombres CCANTO DE LA CRUZ, ELISEO Fecha 30-01-2024
Tipo de Documento DNI 71317327 Edad 26 años Sexo MASCULINO
Empresa IFIT PERU S.A.C. Tipo de Examen PERIODICO
Puesto TECNICO EN TELECOMUNICACIONES Teléfono 916961848
HC: CCA71317327D
Profesional encargado: salvatierra mansilla Lisbeth Colegiatura / Registro:
Placa No.: CCA71317327D Lector: DR. PONCE PEÑARRIETA JULIO SALOMON
Fecha de Lectura: 30-01-2024 Fecha de Radiografía: 30-01-2024
I. CALIDAD RADIOGRÁFICA 1. Buena
2. Aceptable X
3. Baja Calidad
4. Inaceptable
Causas 1. Sobreexposición 5. Escapulas
2. Subexposición 6. Artefacto
3. Posición 7. Otros
4. Inspiración
Comentario sobre
defectos técnicos
II. ANORMALIDADES PARENQUIMATOSAS (relacionada a neumocuniosis) SI NO X
2.1. Zonas Afectadas
(marque TODAS las zonas
afectadas)
2.2. Profusión
(opacidades pequeñas)(escala de
12 puntos) (Consulte las
radiografías estándar; marque la
subcategoría)
2.3. Forma y Tamaño
(Consulte las radiografías
estándar; se requieren dos
simbolos; marque un primario y
secundario)
2.4. Opacidades Grandes
(Marque 0 si no hay ninguna o
marque A, B o C)
Der. Izq.
Superior
Medio
Interior
0/- 0/0 0/1
1/0 1/1 1/2
2/1 2/2 2/3
3/2 3/3 3/+
Primaria Secundaria
p s p s
q t q t
r u r u
0
A
B
C
III. ANORMALIDADES PLEURALES SI NO X
3.1 Placas Pleurales (0 = Ninguna, D = Hemitórax derecho, I = Hemitórax izquierdo)
Sitio (Marque las casillas adecuadas)
Clasificación
(marque)
Extensión (pared torácica; combinada, para
placas de perfil y de frente)
1 < 1/4 de la pared lateral de tórax
2 entre 1/4 y 1/2 de la pared lateral de tórax
3 > 1/2 de la pared lateral de tórax
Ancho. (opcional) ancho mínimo exigido:
3mm
a De 3 a 5 mm
b De 5 a 10 mm
c Mayor a 10 mm
Pared torácica de
Perfil
De frente
Diafragma
Otros sitios
0 D I
0 D I
0 D I
0 D I
0 D I
0 D I
0 D I
0 D I
0 D
1 2 3
0 I
1 2 3
D
a b c
I
a b c
Obliteración del Ángulo costo frénico 0 D I
3.2 Engrosamiento difuso de la pleura (0 = Ninguna, D = Hemitórax derecho, I = Hemitórax izquierdo)
Pared torácica Calcificación Extensión Ancho
De Perfil
De frente
0 D I
0 D I
0 D I
0 D I
0 D
1 2 3
0 I
1 2 3
D
a b c
I
a b c
IV. SÍMBOLOS (Rodee con una X la respuesta adecuada; para od escriba comentarios) SI NO X
(Rodee con un círculo la respuesta adecuada; si rodea od, escriba a continuación un COMENTARIO)
aa at ax bu ca cg cn co cp cv di ef em es od
fr hi ho id ih kl me pa pb pi px ra rp tb
Profesional que realiza la Radiografía Sello y firma del Médico que Certifica

29. ADJUNTO
Apellidos y Nombres CCANTO DE LA CRUZ, ELISEO Fecha 30-01-2024
Tipo de Documento DNI 71317327 Edad 26 años Sexo MASCULINO
Empresa IFIT PERU S.A.C. Tipo de Examen PERIODICO
Puesto TECNICO EN TELECOMUNICACIONES Teléfono 916961848
HC: CCA71317327D

30. HC CCA71317327D Fecha de evaluación: 30 01 2024
Dia Mes Año
I. DATOS GENERALES
Apellidos y nombres : CCANTO DE LA CRUZ ELISEO
Edad : 26
Fecha de Nacimiento : 14-09-1997
Lugar de Nacimiento : - -
Estado Civil : CONVIVIENTE
Grado de Instrucción : UNIVERSITARIO COMPLETO
Lugar de Residencia : JR SAN SEBASTIAN N°395
Evaluación: Ingreso Anual Retiro
II. MOTIVO DE LA EVALUACIÓN
EVALUACIÓN PSICOLÓGICA OCUPACIONAL
III. DATOS OCUPACIONALES
3.1- EMPRESA ACTUAL (postula, trabajo o trabajó)
Nombre de la Empresa IFIT PERU S.A.C.
Actividad de la Empresa
Area de trabajo OPERARIO Superficie ( ) Subsuelo ( ) Tiempo total laborando
2 AÑOS y
4 MESES
Puesto TECNICO EN TELECOMUNICACIONES
Principales Riesgos:
Medidas de Seguridad:
3.2- ANTERIORES EMPRESA (experiencia laboral)
FECHA NOMBRE DE LA EMPRESA ACT. DE LA EMPRESA PUESTO
TIEMPO CAUSA DEL
RETIRO
SUP SUB
Set 2021 IFIT PERU S.A.C.
TECNICO EN
TELECOMUNICACIONES
OPERARIO X
2022
2022
IV. HISTORIA FAMILIAR:
CONVIVIENTE SIN HIJOS
HISTORIA CLÍNICA PSICOLÓGICA
ANUAL

31. V.- ACCIDENTES Y ENFERMEDADES : ( durante el tiempo de trabajo)
Niega accidentes y/o enfermedades
VI.- HÁBITOS (pasatiempos, consumo de tabaco, alcohol y/o drogas)
SE RELAJA CON EL FUTBOL, AJEDREZ.
VII.- OTRAS OBSERVACIONES
VIII.- EXAMEN MENTAL
8.1- OBSERVACIÓN DE CONDUCTAS: Ptje Nombre
-Presentación: Adecuado ( X ) Inadecuado ( )
Inventario Millón de estilos de
Personalidad - MIPS
-Postura: Erguida ( X ) Encorvada ( )
-Discurso: Ritmo: Lento ( ) Rápido ( X ) Fluido ( )
Escala de Motivaciones
Psicosociales - MPS
Tono: Bajo ( ) Moderado ( X ) Alto ( )
Articulación: Con dificultad ( ) Sin dificultad ( X )
Luria - DNA Diagnóstico
neuropsicológico de Adultos
-Orientación: Tiempo: Orientado ( X ) Desorientado ( )
Espacio: Orientado ( X ) Desorientado ( )
Escala de Apreciación del
Estrés +- EAE
Persona: Orientado ( X ) Desorientado ( )
8.2- PROCEDIMIENTOS COGNITIVOS
Inventario de Burnout de Maslach
Clima Laboral
• Lúcido, atento: LUCIDO Bateria de Conductores
• Pensamiento: FUNCIONAL WAIS
• Percepción: NORMAL Test BENTON
• Memoria:
Corto Plazo X Mediano Plazo X Largo Plazo
X
Test de Bender
• Inteligencia: Muy Superior ( ) Superior ( ) Normal Brillante ( )
N. Promedio ( X ) N. Torpe ( ) Fronterizo ( ) RN Leve ( )
RM Moderado ( ) RM Severo ( ) RM Profundo ( )
Inventario de la ansiedad ZUNG
Inventario de la depresión ZUNG
Escala de Memoria de Wechsler
• Apetito: ADECUADO
• Sueño: SIN DIFICULTAD
• Personalidad:
RASGOS DE PERSONALIDAD QUE LE PERMITEN UN
ADECUADO DESEMPEÑO LABORAL
• Afectividad: EXPRESIVO
• Conducta Sexual: NORMAL
IX. DIAGNÓSTICO FINAL:
Área Cognitiva: LUCIDO Y ORIENTADO EN ESPACIO TIEMPO Y PERSONA, HABILIDADES VISOCONSTRUCTIVAS
ADECUADA EN LABORES SIMPLES. HABLA FLUIDA Y ESPONTANEA, TONO DE VOZ
MODERADO. PUEDE MANTENER LA ATENCIÓN Y CONCENTRACIÓN EN LABORES SIMPLE .
PENSAMIENTO DE CURSO Y CONTENIDO NORMAL.
Área Emocional: EMOCIONALMENTE ESTABLE EN LA ENTREVISTA, EMOTIVO Y SENSIBLE

32. I. DATOS GENERALES
Nombres y Apellidos : ELISEO CCANTO DE LA CRUZ
Edad: : 26
Grado de Instrucción : Universitario Completo
Puesto de Trabajo : TECNICO EN TELECOMUNICACIONES
Empresa donde labora : IFIT PERU S.A.C.
Lugar de Nacimiento : - -
Fecha de Evaluación : 30-01-2024
II. MOTIVO DE EVALUACIÓN
EVALUACIÓN PSICOLÓGICA OCUPACIONAL
III. OBSERVACIONES DE CONDUCTA
- Presentación: (X) Adecuado ( ) Inadecuado
- Postura: (X) Erguida ( ) Encorvada
- Discurso: Ritmo: ( ) Lento (X) Rapido ( ) Fluido
Tono: ( ) Bajo (X) Moderado ( ) Alto
Articulación: ( ) Con Dificultad (X) Sin Dificultad
- Orientación: Tiempo: (X) Orientado ( ) Desorientado
Espacio: (X) Orientado ( ) Desorientado
Persona: (X) Orientado ( ) Desorientado
IV. RESULTADOS DE EVALUACIÓN
(Ver resultados de la evaluación en la siguiente hoja)
V. CONCLUSIONES
EMOCIONALMENTE ESTABLE, FUNCIONES COGNITIVAS CONSERVADAS, EXTROVERTIDO ESTABLE, PENSAMIENTO
LOGICO ANALITICO ADECUADO.
VI. RECOMENDACIONES
-DORMIR OCHO HORAS DIARIAS DE MANERA REGULAR.
-HACER EJERCICIOS FISICOS DE TRES A CINCO VECES POR SEMANA.
-LLEVAR HABITOS DE VIDA SALUDABLE EN LA ALIMENTACION REDUCIENDO AL MINIMO EL COSUMO DE ALCOHOL Y
TABACO.
-HACER ACTIVIDADES RECREATIVAS, INICIAR Y MANTIENER UN HOBIE EN SUS RATOS DE OCIO.

33. Nivel Intelectual:
JUICIO CONSERVADO, ADECUADO RAZONAMIENTO LOGICO – ANALOGO, BUEN NIVEL DE ABSTRACCION .
Riesgo Psicosocial:
DIFERIDI
Coordinación Visomotor:
COORDINACION VISOMOTRIZ ADECUADO
Indice de Somnolencia:
DIFERIDO
Personalidad:
INTROVERTIDO ESTABLE PREFIERE ESTAR A SOLAS O CON POCA GENTE A SU ALREDEDOR, SE ENCUENTRA A
GUSTO EN GRUPOS PEQUEÑOS Y EN CONVERSACIONES CON UNO O POCOS INTERLOCUTORES.
Nivel de Estrés:
DIFERIDO
Nivel de Memoria:
CORTO PLAZO CONSERVADO
MEDIANO PLAZO CONSERVADO
LARGO PLAZO CONSERVADO
Fobias:
FOBIA
Afectividad:
EXPRESIVO
APTITUD: APTO

34. ODONTOGRAMA
Apellidos y Nombres CCANTO DE LA CRUZ, ELISEO Fecha 30-01-2024
Tipo de Documento DNI 71317327 Edad 26 años Sexo MASCULINO
Empresa IFIT PERU S.A.C. Tipo de Examen PERIODICO
Puesto TECNICO EN TELECOMUNICACIONES Teléfono 916961848
HC: CCA71317327D
Alergia a Medicamentos SI NO ¿Cúal? (Anéstesicos,
Padece alguna Enfermedad SI NO ¿Cúal? Antibióticos)
18 17 16 15 14 13 12 11 21 22 23 24 25 26 27 28
55 54 53 52 51 61 62 63 64 65
85 84 83 82 81 71 72 73 74 75
48 47 46 45 44 43 42 41 31 32 33 34 35 36 37 38
K05.0 : GINGIVITIS AGUDA
K02 : CARIES DENTAL
Observaciones: Sarro Dental SI NO X Placa Bacteriana SI NO X
Otras
8 Caries Dental 4 Piezas Ausentes 0 Remanente Radicular 0 Necrosis pulpar
Recomendaciones
COMPLETAR TRATAMIENTO ODONTOLÓGICO EN UN PLAZO DE 06 MESES. SE RECOMIENDA
CEPILLARSE MINUCIOSAMENTE LOS DIENTES 03 VECES AL DÍA. SEGUIR TÉCNICAS DE
CEPILLADO (45° DE ANGULACIÓN, 10 A 15 VECES CADA 03 DIENTES), USO DE HILO DENTAL.
- REQUIERE CURACIONES.
Apellidos y nombres del Profesional: CLAUDIO ALIPAZAGA YANINA CARMEN COP: 21861
Aptitud odontologica
APTO: OBSERVADO:

35. Firma, Sello de Profesional