historia clinica

1. EVALUACION CLINICA Y
RADIOLOGICA DEL
PACIENTE
EN CIRUGIA BUCAL
C.D. MAYELA MENDOZA LEGUIZAMO
C.D. MARIA JOSE HERNANDEZ
C.D. VICTOR EUSEBIO PEREZ BENITEZ
INTRODUCCION A CIRUGIA BUCAL Y PERIODONCIA

2. Evaluación clínica del paciente y gabinete radiológico en cirugía bucal
EXPEDIENTE CLINICO
Griego ANAMNOSIS = RECORDAR
Es un documento legal en el que se registra información y
datos personales de un paciente.
Consta de un INTERROGATORIO de una EXPLORACIÓN FÍSICA
y de realizar PRUEBAS COMPLEMENTARIAS.
DIAGNOSTICO = TRATAMIENTO
Relación medico/paciente
Ser profesionales, dirigirnos con respeto.
ACTUACION PREVIO CONOCIMIENTO PX.

3. CARACTERISTICAS DEL EXPEDIENTE
CLINICO
• Es un documento legal y confidencial
• Debe archivarse durante un periodo de 5 años
• Puede ser digital pero siempre deberá tenerse en forma física (C.I.RX.)
• Deberá contar con el consentimiento informado.
• Mantener los registros, diagnósticos, tratamientos y notas clínicas
actualizados.
TODOS LOS PRESTADORES DE SERVICIOS DE ATENCION MEDICA PUBLICO O
PRIVADO ESTAN OBLIGADOS A INTEGRAR UN EXPEDIENTE CLINICO
NOM-004 DEL EXP.CLINICO.
Evaluación clínica del paciente y gabinete radiológico en cirugía bucal

4. CONFORMACION DEL EXPEDIENTE CLINICO
Interrogatorio Exploración
física Estudios de
gabinete
Plan de
tratamiento
Diagnostico Consentimiento
informado
Evaluación clínica del paciente y gabinete radiológico en cirugía bucal

5. EXPEDIENTE CLINICO
INTERROGATORIO
 FICHA DE IDENTIFICACION DEL PX
 ANTECEDENTES HEREDO FAMILIARES
 ANTECEDENTES PERSONALES NO PATOLOGICOS
 ANTECEDENTES PERSONALES PATOLOGICOS
 PADECIMIENTO ACTUAL
 SOMATOMETRIA
Evaluación clínica del paciente y gabinete radiológico en cirugía bucal

6. FICHA DE IDENTIFICACION DEL PACIENTE
Nombre, edad, sexo, dirección, estado civil, escolaridad, ocupación, situación
laboral, religión, numero telefónico.
ANTECEDENTES HEREDO FAMILIARES
Enfermedades que padecen abuelos maternos y paternos, padres y hermanos.
ANTECEDENTES PERSONALES NO PATOLOGICOS
Origen y residencia, tipo de vivienda, servicios de urbanización, hábitos
higiénicos, cepillado dental, uso de enjuague bucal e hilo dental, hábitos
alimenticios, actividad física.

7. ANTECEDENTES PERSONALES PATOLOGICOS
Tabaquismo, alcoholismo, toxicomanías, inmunizaciones, grupo sanguíneo,
gineco-obstetricos (menarca, gestas, partos, cesares, abortos, fecha ultima
menstruación), alergias, medicamentos que toma de manera cotidiana.
PADECIMIENTO ACTUAL
Fecha de inicio, signos, síntomas, evolución y tratamientos previos.
SOMATOMETRIA
Peso, talla, IMC, TA, FC, FR, Temperatura

8. EXPLORACION CLINICA
-Exploración general
-Exploracion regional enfocada
(cabeza y cuello)
-Exploración local (cavidad
bucal).

9. INSPECCION OCULAR
Inspeccion de la cavidad bucal:
 Labios.
 Dientes.
 Encia.
 Lengua.

10. Inspección Extrabucal
 Simetría facial.
 Alteraciones de coloración.
 Alteraciones de movilidad facial.
 Presencia de depresiones,
deformidades, abultamientos,
limitaciones o alteraciones
funcionales .

11. Palpacion manual
Esta puede ser llevada a cabo con uno o varios dedos, con una o am bas manos,
de forma superficial o profunda pero siempre con los guantes quirúrgicos
estériles colocados.
- Palpación de la cavidad bucal
consistencia y otras características.
-Palpación extrabucal
palpación de ambos lados faciales y cervicales.

12. GABINETE
RADIOLOGICO

13. *Medio auxiliar en
cirugía bucal
*Complemento en
el estudio del Px

14. *Radiografía panorámica
*Radiografías intrabucales,
*Radiografías extrabucales
*Otras técnicas radiográficas

15. SIGNIFICADO DE
RADIOGRAFIA
PANORAMICA
*Orto:
Bien/recto
*Pan: Todo
entero
*Tomo: Corte
*Grafía:Cualida
d de grabar

16. PANORAMICA
*Consigue una visión
completa de los
maxilares y de todos
los dientes en una
sola placa
radiográfica.
*Estructuras
alveolodentarias
deficientes

17.  Forma mas rápida y
precisa de obtener una
visión total y
panoramica de todo el
macizo maxilofacial

18. VENTAJAS
 - Nos permite tener información general de la
cavidad bucal y de ambos maxilares.
 - Elimina superposiciones.
 - Posibilidad de comparar entre el lado sano y el
lado enfermo.
 - Menor tiempo de exposición.
 - Baja dosis de radiación.
 - Comodidad para el paciente

19. INCONVENIENTES
- Menor nitidez y pérdida de detalle
- No es suficiente para la exploración
dentaria.
- Deformación y magnificación de la imagen
(10 al 25%)
 - Enfoque invariable.

20. RADIOGRAFIAS INTRAORALES
Son las que se encuentran en el consultorio
Se colocan dentro de la cavidad bucal
Rx normales (3x3cm)
Rx oclusales (6x8cm)
Se disitenguen 3 diferentes técnicas
*Periapicales
*Interproximales

21. PERIAPICALES

22. INTERPROXIMALES

23. OCLUSALES

24. RADIOGRAFIAS EXTRABUCALES
 *Estructuras óseas craneomaxilofaciales:
senos maxilares, órbitas, ATM, tercio medio
facial
 *Tomadas por el radiólogo
 *Se indican cuando el paciente tiene trismo
o cualquier otro proceso que impide la
manipulación oral

25. FRONTALES
 Pueden ser posteroanteriores
o anteroposteriores según la
colocación de la placa y la
entrada del haz de rayos X.
En ellas se ve todo el macizo
craneofacial

26. OBLICUO-FRONTAL
 Proyección oblicuo-
frontal de mandíbula.
 *PX problemas de
apertura bucal por
fracturas o tumores

27. OTRAS TECNICAS
RADIOGRAFICAS
 TELERRADIOLOGIA
fundamental para la
Ortodoncia y la Cirugía
Ortognática; es utilizada
para los estudios
cefalométricos y
distintos tipos de
mediciones
craneofaciales.

28. TOMOGRAFIA
CONVENCIONAL
 Permite obtener planos
aislados del macizo facial,
eliminando las estructuras
situadas por delante y por
detrás del plano.