Este documento describe dos incidentes críticos vividos por un médico de familia. El primero involucra una llamada sobre un posible caso de violencia de género que requirió una evaluación telefónica y coordinación con otros servicios. El segundo incidente describe la atención a un paciente que sufrió un infarto agudo de miocardio en el centro de salud y cuya estabilización requirió la rápida intervención del médico y equipo de emergencias. Ambos incidentes generaron aprendizajes sobre cómo mejorar la atención a pac

2. INCIDENTE CRÍTICO-
INCIDENTE EMOCIONAL
Dr. Juan Carlos Muñoz García.
MFyC.
Miembro del GdT Salud Basada en Emociones.
SOMAMFYC.

6. INCIDENTES
CRÍTICOS: ejemplos.

7. 11 de enero de 2016, lunes, vuelta de mocosos ,
consulta tranquila hasta las once en que empiezan a
aparecer pacientes no demorables y otros con
problemas crónicos, serios o psicosociales que
hacen que empiece a acumularse retraso.
A las 14,15 aproximadamente, llamada de
administración que me pide que valore un posible
aviso (por lo visto, estoy de avisos, malo por la hora y
bueno porque no ha habido ninguno). Es de los de la
zona problemática, con médico en PS; pero en
nuestra ZBS.

8. El administrativo me transmite preocupación. Yo tengo delante
a unos pacientes. Es una llamada de una amiga de la paciente
que solicita que se acuda al domicilio de la enferma (ella está
en su trabajo), para ayudarla! Habla de violencia de pareja.
Comento que si hay una agresión hay que llamar a la policía;
pero el tema no es ese. Hablo con la amiga de la paciente que
se muestra agresiva exigiendo su derecho a la atención
domiciliaria. Trato de relajar la situación y consigo enterarme
que ha habido una supuesta agresión reciente y que la
enferma está en su casa de donde no quiere salir y no para de
llorar; pero ella no quiere dar ningún aviso, esta petición de
ayuda es por parte de la amiga. Está continuamente
acompañada de un pariente varón. Le digo que llamaré a la
paciente. Mantengo el tipo ante mis pacientes del otro lado de
la mesa e intentó resolver su problema a la vez que le pido al
administrativo que me llame a la paciente. Ocurre lo propio,
cuando estoy hablando con los de enfrente me pasan la
llamada de una mujer llorando y muy asustada.

9. Me explica que su pareja la ha pegado, que quiere el divorcio para
quedarse con el piso en el que ella está ahora mismo, que como es
bombero y tiene amigos en la policía que a él no le pasará nada y que si
ella no accede a su petición por las buenas la va a matar. Me cuenta algo
de un juicio por este tema y que no le ha salido a favor por falta de
pruebas. Creo que se oye todo, por lo que interrumpo un momento la
llamada y pido por favor a mis pacientes que salgan mientras de la
consulta (resulta un poco violento; pero...). Ella no solicita ningún aviso, de
hecho se extraña de la llamada por hablar con un médico y además de un
CS que no es el suyo; pero ante mi actitud de empatía y escucha me
cuenta cómo se encuentra, que no duerme y que tiene mucho miedo, le
digo si ha pedido consejo al 016 y me dice que iba a llamar ahora. Le
planteo que en mi opinión es primordial, además de no estar sola en
ningún momento, buscar un sitio seguro a lo que responde que no lo hay y
que su marido le ha dicho que la encontrará donde esté. Le comento que
no me parece que deba tomar ansíolíticos mientras no esté en lugar
seguro y cuidada, cosa que comprende y que de verla un médico en este
momento sería más lógico que fuera su médico, el que la conoce y puede
seguir su evolución y que no vaya recibiendo mensajes distintos de
distintos profesionales. Le parece correcto y le digo que yo me pongo en
contacto con su médica.

10. El administrativo me pone en contacto con su CS, su MFyC (antigua
Resi nuestra) está de mocosos, me dice la administrativa que le
pasará el tema a otra compañera que se encarga de la consulta y que
llega más tarde, le comentó que la llame en cuanto llegue para iniciar
un seguimiento desde su CS y continuar la asistencia por su MFyC.
Llamo al administrativo para que me vuelva a poner con la paciente,
se ha ido, el administrativo de tarde me busca la llamada anterior ya
que hay dos móviles en la historia y no querríamos que alguno sea de
la pareja. Vuelvo a llamar a la paciente, que está aún más nerviosa
pues el coche de su pareja estaba en la calle y ahora ya no lo ven,
con lo que supone que está merodeando. Vuelvo a tranquilizarla y
asegurar que esté acompañada, hablamos de cambiar cerradura y
duda por temas legales, yo le aconsejo que sí, antes está su vida, me
dice que esperaba mi llamada para llamar al 016 y, algo más tranquila
acabo la conversación con el comentario de llamarla al día siguiente
si tengo tiempo. Me emociona cuando me da las gracias por haberla
escuchado.

11. Son las 15,30, me quedo en silencio un minuto, con
muchas dudas. Comento al Director lo acaecido y me
reafirma en que he hecho lo correcto. La compañera
que va a empezar la consulta me dice algo de un
equipo de TS que actuaba en su antigua ZBS. Aquí no
hay eso. Compruebo que está todo anotado en la HC.
12 enero 2016. Tengo la consulta llena y más, con
pacientes nuevos, patologías serias y se me acumula
el retraso, está conmigo una estudiante de tercero y
yo intento compaginar asistencia y docencia, más
retraso, al final me llama mi enfermera para la sesión
que da la Resi de enfermeria sobre vacunas en
adultos. Son las 15,10, no he podido llamar.

12. Me quedan dudas de actuación, ¿realmente era una aviso o
una consulta telefónica?, aún no siendo un aviso ¿es mejor
acudir al domicilio o sería aumentar el riesgo para la paciente
e incluso para el profesional? ¿en esta situación debe
llamarse al MFyC o primero al 016 o a la policia?, ¿El
administrativo tendría que haber derivado al 016, está en sus
funciones y capacidades?, ¿se la debería haber derivado
directamente a su CS para contacto con su MFyC, dado que
no era una aviso y no interferir desde otro punto de vista?
¡Maldita zonificación!!
¿Qué cosas se han hecho bien?
¿Qué cosas se han hecho mal?
¿Podemos sacar un aprendizaje de esta situación que sea
útil para evitar riesgos para el paciente?
¿Podemos protocolizar con ética una actuación ante estas
situaciones?

14. EN CASA DE MI MADRE
Mi madre tiene 87 años, hipertensión, diabetes, asma y un leve
deterioro cognitivo, además de un hiperparatiroidismo primario. El
otro día, mi hija, residente de cuarto año de MFyC fue a verla y la
notó más despistada y se le ocurrió que quizá el Ca había subido.
Conseguimos analítica y tenía 12,5 mg/dl. por lo que revisamos el
tratamiento y vimos que estaba tomando Valsartan/hidroclorotiazida
320/25 para su hipertensión que había estado descontrolada
últimamente. Pensamos en lo siguiente: Furosemida 2 comp/día,
Valsartan 160 1/12 (que es el que tomaba antes y todavía tenía) y
suspender la hidroclorotiazida, dejando el resto de su tratamiento.
Este cambio lo comenté con mis hermanos, se lo mandé por
whasap, rehice la hoja de tratamiento y se la envié por email y,
además, se lo expliqué y le hice apuntarlo a la persona que la cuida
por teléfono y se la mandé a casa de mi madre por correo ordinario

15. Cadafin de semana uno de los tres hijos nos hacemos cargo de mi
madre, por tanto, me toca cada tres semanas. El cambio de
tratamiento se hizo el jueves siguiente a mi fin de semana, me
faltaban dos semanas para volver. Por teléfono supe que estaba
bien, que no tenía grandes cambios salvo las piernas que se le
habían deshinchado. Al llegar mi sábado y mirar el tratamiento
estaba tomando Valsartan/hidroclorotiazida 160/25 por la mañana
y Valsartan 160 por la noche. Alguien entendió que lo que había
que hacer era fraccionar el Valsartan y no quitar la
hidroclorotiazida. En primer lugar no me puedo creer que se esté
haciendo mal, luego cabreo (ira) con todos los implicados que a su
vez sienten culpabilidad y se disculpan o simplemente no
contestan para evitarse broncas.
¿Qué hice bien? ¿Qué hice mal? ¿Qué hay que modificar?

17. Mañana de trabajo intenso, falta una compañera y no hay suplente
y, además, me hago cargo de mi estudiante de tercero y de la
suya de sexto. Como es normal, acumulamos algo de retraso. A
eso de las once me llama una administrativa para que baje a la
sala de curas por alguien mareado. Con la sala de espera llena y
el tono de voz considero que puedo acabar con la paciente que
estoy viendo. Tardo un minuto y nos bajamos a la sala de curas.
Me encuentro con varias enfermeras y la celadora con cara de
miedo y veo al paciente en la camilla de la sala de curas, pálido,
muy pálido, sudoroso, frío, con terror en los ojos. Le conozco es
paciente mío de unos cincuenta años, no recuerdo ninguna
patología especial. Mientras me pongo el fonendo y saco mi
pulsometro me llueve información de las compañeras y solo
acierto a decir que le hagan una electro.

18. Creo entender datos sueltos: se mareó en la calle, perdió el conocimiento, su perra
le lamió la cara y despertó, llegó a su casa y pensó que era grave, notó presión en
el centro del pecho, se orinó.....tiene miedo. Venía con 45 de pulso y 90/60 de
tensión....estoy agobiado, no siento el miedo aunque sé que lo tengo. ECG.- q
pequeña en II, III y aVF con leve elevación del ST. Corro al teléfono para llamar al
061. Se hace eterna la espera hasta que te pasan con el médico de urgencias. Me
mandan UVI ya. Me dice la celadora que están muy cerca en el hospital, no pueden
tardar más de cinco minutos. Por si acaso, pido otro ECG. Jo.....franca elevación de
ST en cara inferior. Y la celadora en la puerta del centro negando con la cabeza la
llegada de la UVI....Cojo la mano del paciente y le aprieto intentado tranquilizarle
con mi actitud y con palabras de ánimo. Mientras mi cabeza busca soluciones, si
darle aspirina, si nitritos..NO que está hipotenso.....morfina? casi no tiene dolor
ahora. Salgo corriendo a llamar otra vez...nueva espera. Qué sí, que ya llegan, que
si eso le pongamos suero salino a chorro. Ni recuerdo cuando ordené que le
pusieran oxígeno y le cogieran una vía; pero lo hice. Pasa el tiempo y no vienen,
parece que está menos pálido. Repito el ECG mientras hacemos otra llamada más
para reclamar. ¡No puede ser! ¡Haz una tira larga! Mientras veo un ECG normal
llegan los colegas de la UVI y se hacen cargo del paciente.
Respiro más tranquilo. Su monitor nos da un trazado normal también. Llamamos a
su mujer y observamos que le llevan a Hospital con Hemodinámica para hacer
coronariografia.