Indicador[1]..

Indicadores en salud

Temas->>Instrumentales introductorios Este tema es de nivel
BASICO

TEMA
INSTRUMENTALES
INTRODUCTORIOS
•Medir y clasificar Los indicadores son variables que intentan medir u objetivar en
• Variables, escalas forma cuantitativa o cualitativa, sucesos colectivos
•Error, sesgo (especialmente sucesos biodemográficos) para así, poder
•Los sesgos más respaldar acciones políticas, evaluar logros y metas.
frecuentes La OMS los ha definido como "variables que sirven para medir
•Variables clásicas en los cambios". 1
EPI
•Indicadores en
Ellos son necesarios para poder objetivar una situación
salud
•Clasificación de determinada y a la vez poder evaluar su comportamiento en el
indicadores tiempo mediante su comparación con otras situaciones que
•Atributos de un buen utilizan la misma forma de apreciar la realidad. En
indicador consecuencia, sin ellos tendríamos dificultades para efectuar
•Ajuste de tasas comparaciones.
•Ajuste directo
•Ajuste indirecto Los indicadores de salud son instrumentos de evaluación que
•Medidas de pueden determinar directa o indirectamente modificaciones
frecuencia en EPI dando así una idea del estado de situación de una condición. Si
se está evaluando un programa para mejorar las condiciones de
OTROS TEMAS
salud de la población infantil, se puede determinar los cambios
observados utilizando varios indicadores que revelen
•Introductorios SUGERENCIA
indirectamente esta modificación. Indicadores posibles de
•Instrumentales
introductorios utilizar pueden ser el estado de nutrición (por ejemplo, peso en Una detallada descripción de
•Paradigmas relación con la estatura), la tasa de inmunización, las tasas de indicadores utilizados en salud
epidemiológicos mortalidad por edades, las tasas de morbilidad por es proporcionado por la
•Indicadores de enfermedades y la tasa de discapacidad por enfermedad crónica Organización Panamericana
riesgo EPI en una población infantil. de la salud en su sitio web
•Investigación y EPI
•Epidemiología Algunos indicadores pueden ser sensibles a más de una Este material está disponible
descriptiva situación o fenómeno. Por ejemplo, la tasa de mortalidad en formato PDF en el archivo
•Epidemiología infantil es indicador del estado de salud de la población sensible indicadores- OPS
analítica también para evaluar el bienestar global de una población.
•Estudios
experimentales Sin embargo, puede no ser específico respecto de ninguna
medida sanitaria determinada porque la reducción de la tasa
puede ser consecuencia de numerosos factores relacionados con
el desarrollo social y económico.

Los indicadores de salud y relacionados con la salud, con
frecuencia utilizados en diversas combinaciones, se emplean en
particular para evaluar la eficacia y los efectos.

Un indicador ideal debe tener atribuciones científicas de validez
(debe medir realmente lo que se supone debe medir),
confiabilidad (mediciones repetidas por distintos observadores
deben dar como resultado valores similares del mismo
indicador), sensibilidad (ser capaz de captar los cambios) y
especificidad (reflejar sólo cambios ocurridos en una
determinada situación).

file:///C|/Documents%20and%20Settings/Salud%20Publica/Escritorio/RecEpidem/INSINTROD6.HTM (1 de 4)30/08/2007 13:05:27


En la práctica los indicadores disponibles no son tan perfectos y
constituyen una aproximación de una situación real.

Fuentes de información
Un indicador requiere siempre del uso de fuentes confiables de
información y rigurosidad técnica en su construcción e
interpretación.

Las principales fuentes de datos universalmente propuestas para
el cálculo de indicadores usados en salud pública son:

1. Registros de sucesos demográficos (registro civil).
2. Censos de población y vivienda (1992, 2002).
3. Registros ordinarios de los servicios de salud.
4. Datos de vigilancia epidemiológica.
5. Encuestas por muestreo (encuestas poblacionales).
6. Registros de enfermedades.
7. Otras fuentes de datos de otros sectores (económicos,
políticos, bienestar social).

Estas fuentes constituyen generalmente las fuentes primarias de
información, vale decir, aquellas que recogen sistemáticamente
información con una finalidad determinada. Si estos datos no
son confiables o simplemente no existen, se pueden buscar
fuentes alternativas que generalmente son estimadores
indirectos del valor real.

Cuando se debe recoger información específica respecto de una
situación por no disponer de información de datos rutinarios,
nos referimos al uso de fuentes de información secundarias.

Los indicadores pueden ser simples (por ejemplo, una cifra
absoluta o una tasa de mortalidad) o compuestos, es decir,
construidos sobre la base de varios indicadores simples,
generalmente utilizando fórmulas matemáticas más complejas.

Por ejemplo, son indicadores complejos la expectativa de vida
de una población, los años de vida potencial perdidos (AVPP) e
indicadores más recientes como los "Disability Adjusted Lost
Years" (DALY'S, AVAD en español) que intentan objetivar
globalmente el verdadero impacto de la pérdida prematura del
estado de salud en la población.

Existen diversos rubros relacionados con la salud en los cuales
con frecuencia se elaboran indicadores. A continuación se citan
algunos ejemplos de ellos en cada rubro:

Indicadores que evalúan:

q La política sanitaria.
q Las condiciones socioeconómicas.
q Las prestaciones de atención de salud.
q El estado de salud.

- Indicadores de Política Sanitaria: ejemplo de éste tipo de
indicadores lo constituye la asignación de recursos, expresada
como la proporción del producto nacional bruto invertido en



actividades relacionadas con servicios de salud. La distribución
de recursos con relación a población es otro indicador que
puede ser expresado como la relación entre el número de camas
de hospital, médicos u otro personal de salud y el número de
habitantes en distintas regiones del país.

- Indicadores Sociales y económicos: se pueden mencionar la
tasa de crecimiento de la población, su producto geográfico
bruto, la tasa de alfabetismo de adultos, indicadores de las
condiciones de vivienda, de pobreza, de disponibilidad de
alimentos. Las fuentes de información para elaborar estos
indicadores suelen estar disponibles en instituciones
relacionadas con seguridad social, políticas económicas y
planificación y demográficas.

- Indicadores de prestación de Salud (de actividad): por
ejemplo, la disponibilidad de servicios, su accesibilidad (en
términos de recursos materiales), indicadores de calidad de la
asistencia, indicadores de cobertura. Pueden ser desagregados
por subgrupos de población de acuerdo a políticas de
focalización de recursos en determinados grupos. Indicadores
de cobertura:la cobertura se refiere al porcentaje de una
población que efectivamente recibe atención en un período
definido. Por ejemplo, la cobertura de vacunación BCG
(Tuberculosis) en recién nacidos en 1998 fue de 96,1%.

- Indicadores del Estado de Salud: estos indicadores son los más
usados. Se pueden distinguir operacionalmente al menos cuatro
tipos:

1. Indicadores de Mortalidad: son ampliamente utilizados
ya que la muerte es un fenómeno universal, ocurre una
sola vez y se registra habitualmente en forma sistemática.
2. Natalidad: en este rubro son importantes los indicadores
que miden la capacidad de reproducción de una
población. Existe una asociación positiva entre altas tasas
de natalidad y nivel sanitario, socioeconómico y cultural.
Son importantes también, los indicadores que reflejan el
estado de la salud materno-infantil, como por ejemplo, la
tasa de bajo peso al nacer, la que requiere de un registro
confiable de nacimientos (vivos o muertos o defunciones
fetales).
3. Morbilidad: son indicadores que intentan estimar el
riesgo de enfermedad (carga de morbilidad), cuantificar
su magnitud e impacto. Los eventos de enfermedad
pueden no ser fáciles de definir y pueden prolongarse y
repetirse en el tiempo, lo que plantea dificultades en la
elaboración de indicadores de morbilidad.
4. Calidad de vida: son indicadores generalmente
compuestos que intentan objetivar un concepto complejo
que considera aspectos como: capacidad funcional de las
personas, expectativa de vida, y nivel de adaptación del
sujeto en relación con su medio. Son ejemplos sencillos
de este tipo de mediciones la "calidad material de la
vida" que se construye a partir de la mortalidad infantil,
la expectativa de vida al nacer y la capacidad de leer y
escribir.



Web Gabriel Rada. Revisado 2007 Tomás Merino

1. OMS" Preparación de indicadores para vigilar los progresos realizados en
el logro de la salud para todos en el año 2.000" 1981.
| Volver al Texto |


Clasificación de indicadores

BASICO

TEMA
INSTRUMENTALES
INTRODUCTORIOS
•Medir y clasificar Clasificación operacional de los indicadores
• Variables, escalas Los indicadores de salud pueden ser divididos en dos amplias
•Error, sesgo categorías:
•Los sesgos más
frecuentes q Indicadores epidemiológicos
•Variables clásicas en q Indicadores operacionales
EPI
•Indicadores en salud
Los indicadores epidemiológicos se utilizan para estimar la
•Clasificación de
indicadores magnitud y trascendencia de una situación determinada.
•Atributos de un buen Siempre deben estar referidos a:
indicador
•Ajuste de tasas q La población a partir de la cual se calculan,
•Ajuste directo q El periodo de tiempo que representan,
•Ajuste indirecto q El lugar geográfico del cual proviene la información
•Medidas de
frecuencia en EPI (variables de persona, de tiempo y de lugar)

Se puede medir el impacto o los efectos de los programas de
salud comparando un mismo indicador epidemiólogico antes y
después de la ejecución de las actividades de un programa
determinado.

OTROS TEMAS Los indicadores epidemiológicos tienen gran utilidad en la
•Introductorios
etapa de formulación diagnóstica y en la de evaluación del
•Instrumentales programa. La evaluación es, en cierto modo, un diagnóstico de
introductorios situación actualizado.
•Paradigmas
epidemiológicos Los indicadores operacionales miden el trabajo realizado, ya sea
•Indicadores de en función de la cantidad o de la calidad de él. Miden la
riesgo EPI cantidad de actividades y procedimientos realizados, en relación
•Investigación y EPI con metas o estándares establecidos previamente.
•Epidemiología
descriptiva Como las metas son objetivos cuantitativos, los indicadores dan
•Epidemiología la medida en que se ha logrado cumplir dichas metas. El valor
analítica de los indicadores depende del criterio con el cual se establecen
•Estudios las metas: lo ideal es que la meta programada corresponda al
experimentales número de acciones que se supone necesario realizar para tener
algún impacto sobre el problema.

Cuando las metas se establecen solamente en función de los
recursos financieros disponibles o de la capacidad
administrativa para desarrollar acciones de salud en general, la
consecuencia es la obtención de resultados operacionales
aparentemente buenos, pero que pueden tener escaso impacto
sobre el problema de salud pública.

Los indicadores operacionales que miden calidad de trabajo
pueden ser de tres tipos: de productividad, de costo promedio
y de calidad técnica.

file:///C|/Documents%20and%20Settings/Salud%20Publica/Escritorio/RecEpidem/insIntrod9c.htm (1 de 3)30/08/2007 13:12:30


1. Los de productividad relacionan el trabajo con el tiempo
de recurso humano (hora-médico) o material disponible
(día-cama), y expresan el promedio de producción por
unidad de tiempo-recurso humano. Ejemplo: promedio
de exámenes realizados por tecnólogo médico por hora,
egresos por mes-cama.
2. Los de costo promedio, relacionan el trabajo realizado
con sus costos, expresando el costo requerido en la
producción de una unidad de trabajo. Ejemplo: valor
promedio por cada examen realizado por un tecnólogo
médico. Requiere del detalle de costos en cada etapa de
un proceso productivo.
3. Los de calidad técnica, relacionan el trabajo realizado
con los índices de eficiencia aceptables o convenidos
para dicho trabajo; en general, expresan la proporción de
trabajo realizado dentro de un determinado patrón o
estándar. Ejemplo: proporción de pérdida de exámenes
en el procesamiento de ellos; número de baciloscopías
efectuadas en relación al total de consultas médicas.

El análisis de estos indicadores es un componente necesario de
todas las evaluaciones y un factor fundamental para el ajuste de
las acciones de salud y para la toma de decisiones. En este
proceso de toma de decisiones con retroalimentación de la
información pueden darse diversas situaciones derivadas de la
evaluación, cada una de las cuales conlleva distintas conductas
según la combinación de los resultados, conforme se expresa en
el siguiente cuadro:

MATRIZ DE INTERPRETACION DE INDICADORES

Efecto medido por Indicadores Efecto medido por indicadores
Comentario
Epidemiológicos Operacionales

Esta situación supone decisiones
acertadas cuyo resultado deriva
de la ejecución correcta de las
Gran impacto (reducción del Buenos resultados en términos
acciones. En este caso, la
problema). cuanti y/o cualitativos
decisión lógica es mantener la
continuidad del proceso y las
estrategias establecidas.
Esta situación supone ausencia
de impacto, que puede deberse a
insuficiencia del programa.
Indicadores operacionales que
Ausencia de impacto (no-reducción (objetivos o acciones). La
indican malos resultados en
o incremento de la situación decisión lógica es replantear
términos cuanti y/o
problema). objetivos y mejorar la calidad de
cualitativos.
las acciones sin que haya
necesariamente que cambiar
todas las acciones programadas.



Como se han cumplido las
acciones programadas sin que se
haya logrado el impacto previsto,
se supone que estas acciones no
Ausencia de impacto (la no
Buenos resultados en términos son adecuadas para el control del
reducción e, incluso, el aumento del
cuali y cuantitativos. problema. En tal caso, se deben
problema).
modificar las decisiones
anteriores con un cambio en las
acciones programadas o integrar
nuevas acciones.
Se debe sospechar de fallas en el
Indicadores operacionales que sistema de información al
Gran impacto (reducción del indican malos resultados en observar la situación paradójica a
problema). términos cuanti y/o la cual se ha reducido el
cualitativos. problema, aunque las acciones no
identifiquen las causas.



Atributos de un buen indicador

BASICO

Atributos de un buen indicador
TEMA
INSTRUMENTALES
INTRODUCTORIOS

•Medir y clasificar Características de un buen indicador
• Variables, escalas Un buen indicador debe abarcar, como sea posible, el mayor número
•Error, sesgo de las siguientes características:
•Los sesgos más
frecuentes q Disponibilidad: los datos básicos para la construcción del
•Variables clásicas en indicador deben ser de fácil obtención sin restricciones de
EPI ningún tipo.
•Indicadores en salud q Simplicidad: el indicador debe ser de fácil elaboración.
•Clasificación de q Validez: la validez de los indicadores significa que éstos
indicadores deben tener la capacidad de medir realmente el fenómeno que
•Atributos de un se quiere medir y no otros.
buen indicador q Especificidad : si un indicador no mide realmente lo que se
•Ajuste de tasas desea medir, su valor es limitado, pues no permite la
•Ajuste directo verdadera evaluación de la situación al reflejar características
•Ajuste indirecto que pertenecen a otro fenómeno paralelo.
•Medidas de q Confiabilidad: los datos utilizados para la construcción del
frecuencia en EPI indicador deben ser fidedignos (fuentes de información
satisfactorias).
q Sensibilidad: el indicador debe ser capaz de poder identificar
las distintas situaciones de salud aún en áreas con distintas
particularidades, independientemente de la magnitud que
ellas tengan en la comunidad.
q Alcance: el indicador debe sintetizar el mayor número
posible de condiciones o de distintos factores que afectan la
OTROS TEMAS situación descrita por dicho indicador. En lo posible el
•Introductorios indicador debe ser globalizador.
•Instrumentales
introductorios Al medir el nivel de salud se intenta estimar como se manifiesta el
•Paradigmas proceso salud enfermedad en una población. A pesar del desarrollo y
epidemiológicos los avances experimentados en la investigación sobre indicadores
•Indicadores de positivos de salud, hoy por hoy, la información que está disponible
riesgo EPI recurre al uso de indicadores negativos de salud, basados en la
•Investigación y EPI pérdida de ésta. Pese a las limitaciones propias de trabajar con una
•Epidemiología parte del fenómeno salud enfermedad (daños), estos son los
descriptiva indicadores de mayor utilidad en salud.
•Epidemiología
analítica Web Gabriel Rada. Revisado 2007 Tomás Merino
•Estudios
experimentales

file:///C|/Documents%20and%20Settings/Salud%20Publica/Escritorio/RecEpidem/insIntrod9d.htm30/08/2007 13:15:48

Medir y clasificar

BASICO

Medir y clasificar
TEMA
INSTRUMENTALES
INTRODUCTORIOS El concepto de variable en Epidemiología
•Medir y clasificar Un primer elemento básico en el análisis epidemiológico es el
• Variables, escalas adecuado registro, medición y sistematización de la
•Error, sesgo información recolectada a partir de la observación.
•Los sesgos más
frecuentes La comparación mediante el usos de indicadores que expresen
•Variables clásicas en la magnitud y aspectos cualitativos de los problemas de salud,
EPI
es una práctica rutinaria en esta línea de pensamiento. En
ocasiones se requiere homogeneizar dicha información a fin de
poder establecer comparaciones que sean válidas.
indicadores
•Atributos de un buen
indicador Sólo cuando se ha cumplido rigurosamente con las etapas
•Ajuste de tasas anteriores, es posible que el análisis epidemiológico se exprese
•Ajuste directo con todas sus potencialidades.
•Ajuste indirecto
•Medidas de Definición:
frecuencia en EPI Por variable se entiende alguna característica condición o
atributo susceptible de ser medido, usando alguna escala de
medición conocida y que puede adoptar diversos valores a los
ojos del observador. Para nuestros efectos, es de también de
interés medir estas características.

OTROS TEMAS La medición de una variable dependerá de la capacidad del
•Introductorios observador para poder percibir la ocurrencia de ella y de la
•Instrumentales disponibilidad de un sistema de registro y medición capaz de
introductorios identificar el valor real que adopta.
•Paradigmas
epidemiológicos Nota:
•Indicadores de Para la epidemiología, el concepto de variable es de especial
riesgo EPI importancia puesto que del registro de su ocurrencia y las
•Investigación y EPI relaciones que puedan observarse entre ellas derivan hipótesis
•Epidemiología de explicación de sucesos (asociación principalmente).
descriptiva
•Epidemiología
analítica
•Estudios
experimentales

file:///C|/Documents%20and%20Settings/Salud%20Publica/Escritorio/RecEpidem/INSINTROD1.HTM30/08/2007 12:15:37

Variables clásicas en Epidemiología

BASICO

TEMA
INSTRUMENTALES
INTRODUCTORIOS
•Medir y clasificar
• Variables, escalas La epidemiología descriptiva se preocupa de describir y
•Error, sesgo caracterizar un problema de salud colectivo. Enumera la
•Los sesgos más distribución y magnitud de las enfermedades dentro de la
frecuentes comunidad considerando las variables epidemiológicas clásicas
•Variables clásicas de 1 :
en EPI
indicadores
indicador
•Ajuste de tasas
•Ajuste directo
•Ajuste indirecto
•Medidas de
frecuencia en EPI Independientemente del enfoque de análisis empleado, las
variables de Tiempo, de Lugar y de las Personas conforman una
plataforma básica de trabajo para la epidemiología.

Las Personas: ¿Por qué algunas personas enferman y otras
no?
Según el problema en estudio, importa conocer características
OTROS TEMAS de las personas como ser su edad, el sexo, la raza, nivel de
•Introductorios instrucción, su situación económica o condiciones genéticas. OBJETIVOS DE LA LECTURA
•Instrumentales
introductorios 1. Reconocer el conjunto de
Estas características personales pueden agrupar diferente nivel
•Paradigmas variables epidemiológicas
de daño en algunas poblaciones. Por ejemplo, la caracterización
epidemiológicos clásicas
de la influencia del nivel de instrucción sobre la mortalidad
•Indicadores de 2. Reconocer su importancia
infantil en Chile realizada por Vega y colaboradores para Chile
riesgo EPI en el análisis epidemiológico
en 1995 da cuenta de un diferencial de riesgo del orden de 6
•Investigación y EPI en general.
veces mas riesgo de muerte en el primer año al comparar
•Epidemiología 3. Identificar las diferentes
madres sin instrucción respecto de aquellas con 13 o más años
descriptiva categorías enmarcadas dentro
de instrucción formal.
•Epidemiología de las variables de tiempo, de
analítica lugar y de personas.
•Estudios 4. Visualizar la existencia de
experimentales relaciones implícitas entre las
tres variables epidemiológicas
clásicas.

Atributos personales vinculados con el nivel socioeconómico,
como ser el nivel de jerarquía o status social de las personas,



muestran tener influencia sobre la mortalidad de algunas
enfermedades crónicas del adulto. En el gráfico adjunto se
aprecia el gran diferencial de riesgo de muerte entre personas
con diferente jerarquía social evaluada en población inglesa. Se
observa también en este caso que la contribución de factores de
riesgo de Enfermedad crónica se distribuyen en forma
heterógenea en las subpoblaciones estudiadas.

Riesgo relativo de muerte por enfermedad coronaria. Según
jerarquía. "Explicadas por factores de
riesgo" (estandarizadas por edad)

Son también de importancia características clínicas de las
enfermedades, sus síntomas mas relevantes, el tiempo
transcurrido entre la exposición al eventual agente causal y el
inicio de los síntomas (período de incubación), la existencia de
personas en contacto con enfermos dentro y fuera de la familia,
el resultado de exámenes de laboratorio y complicaciones de la
enfermedad. Por ejemplo, en el caso de problemas derivados de
contaminación atmosférica y patología respiratoria obstructiva
interesa conocer las características de exposición de los sujetos
afectados, además de sus antecedentes personales que puedan
derivar de mayor riesgo de presentación de enfermedad
respiratoria.

En otros casos será de mayor interés conocer características
ligadas al patrimonio biológico de las personas, como es el caso
de enfermedades en las que participa un componente genético
( - talasemia, genetopatías).

Si bien las características propias de esta variable (persona) son
individuales, algunas de ellas se agregan como una variable que
representa a una comunidad completa (ejemplo: factor étnico).

El tiempo (variable temporal)
Es esta una variable de gran importancia en epidemiología. De
ella interesa observar la frecuencia con la que ocurre un evento
de acuerdo en función del tiempo; la existencia de variaciones
estacionales, de ciclos o períodos en la aparición del problema,
la duración de los síntomas de una enfermedad; el periodo de
incubación y de resolución de la enfermedad y la velocidad de
propagación de ésta en la comunidad.



Este es el caso de los periodos de incubación estimados para
enfermedades de transmisión entérica, como se aprecia en el
gráfico adjunto, los que son de utilidad para el diagnóstico de
enfermedades de acuerdo con el tiempo en el cual se produjo la
exposición al agente etiológico.

Periodo de incubación habitual para enfermedades de
transmisión alimentaria

Siempre en relación con enfermedades respiratorias, la
vigilancia virológica de infecciones respiratorias agudas (IRA)
en forma sistemática, permite identificar patrones temporales
susceptibles de controlar con medidas adoptadas
oportunamente. Tal información respecto de la infección por el
virus sincicial respiratorio es provista por sistemas de vigilancia
como los desarrollados por el Centro de Investigaciones Médicas
(CIM) , como se observa en el gráfico adjunto.

El lugar
El área comprometida, su clima, flora, fauna, y otras variables
que puedan guardar relación con el fenómeno observado, como
la geografía de la zona, la ubicación de los asentamientos
humanos en relación con su entorno geográfico, requieren ser
consideradas y detallados. En ocasiones, las condiciones
geográficas están en correspondencia con las características de
los sujetos que la habitan. Por ejemplo, sujetos socialmente
deprivados que comparten un espacio físico común, con malas
condiciones de saneamiento básico pueden tener todos un
mayor riesgo.
También hay grupos étnicos que suelen compartir territorios
comunes, en torno a comunidades.



La Razón de mortalidad estandarizada (RME), un indicador BREVES
epidemiológico de riesgo de muerte identifica diferentes riesgos
1. Los atributos de la variable
geográficos de mortalidad en Chile con datos Chilenos de 1998
"persona" se mantienen
elaborados por el Ministerio de Salud. ¿Qué explica esta
siempre constantes para un
diferente distribución y cuales serían los factores explicatorios?.
sujeto en particular
Razón de mortalidad estandarizada por sevicios de salud,
¿Verdadero o Falso?
Chile 1998
2. Los patrones de aparición
de algunas enfermedades en el
tiempo pueden ser diferentes
en diferentes grupos
poblacionales

¿Verdadero o Falso?

respuesta

El seguimiento en el tiempo de un problema de salud por
periodos prolongados, permiten establecer su tendencia secular
y analizar la influencia de los factores del contexto ambiental y
humano que puedan dar cuanta de la tendencia observada.
El gráfico adjunto permite apreciar la tendencia secular de la
mortalidad infantil Chilena y sus componente desde fines del
siglo XIX. Las curvas mostradas permiten interpretar
especulativamente los hallazgos en función de la ocurrencia de
eventos, del despliegue de planes y programas de salud materno
infantil (control de natalidad, inmunizaciones) u otros
fenómenos eventualmente asociados al descenso observado en
este indicador y sus componentes.

Las tres variables epidemiológicas clásicas están en la práctica
articuladas entre sí, puesto que las circunstancias de tiempo, de
lugar y propias de las personas pueden ser dependientes entre sí.
En la práctica, se observa que las comunidades pueden
adaptarse a las condiciones geográficas naturales (altura,
humedad, recursos naturales), o bien los asentamientos
humanos pueden cambiar las características de los entornos,



situación propia del proceso de desarrollo industrial, pudiendo
ser esta modificación favorable o desfavorable en lo que se
refiere a la salud física o mental de las personas.


1. Esta aproximación está en correspondencia con los tradicionales ejes
de análisis Hipocráticos
| Volver al Texto |


Error, sesgo

BASICO

Error, sesgo
TEMA
INSTRUMENTALES
INTRODUCTORIOS
•Medir y clasificar Medición de variables, error de medición y sesgo
• Variables, escalas Un atributo implícito a toda variable es la susceptibilidad a ser
•Error, sesgo medida. Revisaremos brevemente las dificultades que derivan
•Los sesgos más de este requisito y que pueden determinar la ocurrencia de error
frecuentes en su medición.
•Variables clásicas en
EPI
Error de medición
Definición : Entenderemos por error de medición a la
indicadores
diferencia existente entre el valor obtenido al medir una
variable con relación a su valor real y objetivo.
indicador
•Ajuste de tasas Se puede producir error de medición por causas que determinan
•Ajuste directo su ocurrencia en forma aleatoria (error aleatorio) o bien ser
•Ajuste indirecto efecto de un error que ocurre en forma sistemática (sesgo).
•Medidas de
frecuencia en EPI El concepto de error de medición se visualiza fácilmente
cuando el ejemplo se refiere a situaciones experimentales u
otras condiciones de medición propias de las ciencias básicas.
En salud pública la ocurrencia de error adopta características
peculiares, desde el momento en que se miden variables en una
dimensión poblacional, además de la individual. Señalaremos
algunas de las fuentes más importantes de error de medición:

OTROS TEMAS 1) A partir de la variable en observación
•Introductorios OBJETIVOS DE LA LECTURA
•Instrumentales Periodicidad (variabilidad en la observación): 1. Establecer la diferencia
introductorios el suceso observado puede seguir un patrón
•Paradigmas
entre error aleatorio y
irregular a lo largo del tiempo, sea distribuyéndose sistemático
epidemiológicos
uniformemente en el tiempo o concentrándose en 2. Fuentes clásicas de
•Indicadores de
períodos o ciclos. El conocimiento de esta ocurrencia de error.
riesgo EPI
característica es importante en sucesos biológicos 3. Caracterización del error
que presentan ciclos conocidos (ritmo circadiano, sistemático (sesgo)
•Epidemiología
ondas electroencefalográficas, temperatura
descriptiva
corporal, accidentes laborales, etc).
•Epidemiología
analítica
Naturaleza de la medición:
•Estudios
Tanto para variables cuantitativas como
experimentales
cualitativas puede haber dificultad para medir la
magnitud o valor de una variable, sea porque la
magnitud de valores es pequeña (determinaciones
hormonales) o por la naturaleza del fenómeno en
observación (estado mental, satisfacción con la
atención recibida).

Condiciones de la observación:
determinados sucesos requieren de condiciones
especiales para que su ocurrencia sea posible.
Estas condiciones son bien conocidas en el terreno
de las ciencias básicas, no así al considerar grupos


Error, sesgo

humanos y situaciones de no-experimentación (ej.
Temperatura, humedad).

Errores en la clasificación de determinados
eventos (por ejemplo, enfermedades), producto de
modificaciones en la nomenclatura utilizada,
situación que debe ser advertida por el
investigador (ej.: diferentes definiciones
operacionales de hipertensión arterial, diferentes
códigos de clasificación de enfermedades o
cambios en la clasificación de enfermedades).

2) Derivados de características del observador

La capacidad de observación de un suceso es
variable de un individuo a otro. Es más, frente a
un mismo estímulo es posible que dos individuos
puedan tener percepciones diferentes.
Homogeneizar la observación, garantizando
adecuadas condiciones para su ocurrencia y
adecuadas técnicas (metodología) de observación,
conduce a minimizar errores de medición.

El error es inherente al observador, casi
independientemente del instrumento de medición
utilizado. Es por ello que en los diferentes
modelos de investigación epidemiológica se
definen estrictas condiciones para homogeneizar la
medición realizadas por diferentes observadores,
utilizando claras definiciones operacionales o
verificando el cumplimiento de estos requisitos
entre los sujetos incorporados en un estudio.
BREVES
3)Relativo a los instrumentos de medición: Usted participa en un estudio
de cohortes destinado a
La medición de fenómenos biomédicos utilizando estudiar la hipótesis de que el
algo más que los sentidos, conlleva la consumo de anticonceptivos
participación de instrumentos de medición, los que hormonales está asociado a
a su vez, siempre tienen limitaciones técnicas para mayor incidencia de asma
poder medir exactamente lo que se desea. Las bronquial. Luego, dos
limitaciones de los instrumentos de medición se cohortes de mujeres,
aplican tanto a aparatos y tecnología "dura" como consumidoras y no
a instrumentos de exploración poblacional, como consumidoras, son seguidas
encuestas u otros afines 1 . por 5 años, posterior a lo cual
Usted constata con sorpresa
que la incidencia de las no
Estas restricciones aplican fácilmente a las
consumidoras es un 50%
pruebas diagnósticas, en las que siempre existe la
menor que las no
probabilidad de sobrediagnosticar a sujetos (falsos
consumidoras (Riesgo relativo
positivos) o subdiagnosticarlos (falsos negativos),
de 0,50).
cometiendo en ambos casos errores de distinta
naturaleza.
Señale tres fuentes
potenciales de ocurrencia de
Frecuentemente la epidemiología debe recurrir al diseño de
error y/o sesgo.
instrumentos de recolección de información, cuya finalidad, al
igual que la aplicación de métodos diagnósticos, es separar
población de acuerdo a la presencia de algún atributo de interés. respuesta


Error, sesgo

Si un instrumento carece de la sensibilidad 2 adecuada, este
determinará una baja tasa de identificación de sujetos
verdaderos positivos (enfermos). Por el contrario, instrumentos
de exploración con baja especificidad 3 harán disminuir la
probabilidad encontrar sujetos verdaderos negativos (sanos).
Por ejemplo, una encuesta poblacional destinada a medir la
frecuencia de violencia intrafamiliar puede considerar preguntas
o ítems inadecuados para poder detectar el problema en un
grupo familiar, careciendo de una adecuada sensibilidad. El
mismo instrumento, esta vez formulado con un excesivo
numero de itemes, de poca trascendencia con relación al
problema, puede carecer de la especificidad adecuada para
medir el problema.

Sesgo
Definición:
Existe sesgo cuando la ocurrencia de un error no aparece como
un hecho aleatorio (al azar), advirtiéndose que éste ocurre en
forma sistemática.

Recordando la definición entregada al inicio del capítulo se
tiene que :
CONCEPTOS CLAVES
Error = Error aleatorio (éste ocurre o está dado por el azar)
1. Error es la diferencia que
Sesgo = Error sistemático (está condicionado por algún factor
existe entre un valor real y el
distinto al azar)
valor obtenido de nuestras
mediciones.
Es importante advertir esta diferencia, dado sus alcances para
2. En epidemiología la
los efectos de interpretación de los datos analizados. Así como
ocurrencia de error es de gran
el error, de acuerdo con las formas por las cuales se produce,
importancia, particularmente
puede minimizarse, la ocurrencia de sesgo también puede ser
en la investigación
neutralizada o controlada. En ocasiones sin embargo, es
observacional.
imposible controlar el sesgo y por cierto el error. En tales
3. Las fuentes clásicas de
circunstancias conviene al menos estar en antecedente y tener
ocurrencia de error son válidas
conciencia de su existencia.
como fuente de error en
epidemiología.
En ambos casos debemos convenir que la situación deseable es
4. El sesgo ocurre cuando el
poder controlar el error y el sesgo a priori, vale decir,
error cometido no es aleatorio.
considerando su ocurrencia antes de efectuar las mediciones de
interés.
El sesgo es frecuente de observar debido a que en algunos de
los diseños de investigación epidemiológica habitualmente no
se tiene el control sobre la(s) variables que se miden en los
individuos o bien los sucesos han ocurrido libremente sin que
exista participación alguna del investigador en su ocurrencia.


1. Conceptualmente es importante esta consideración debido a que
suele dejarse de lado la verificación del cumplimiento de los
atributos técnicos de encuestas poblacionales o instrumentos de
similar naturaleza. Estos instrumentos pertenecen a la categoría de
"instrumentos de medición" al estar diseñados para medir la
ocurrencia de un fenómeno de interés biológico o social. Por tanto,


Error, sesgo

está sujeto a las mismas consideraciones de todo instrumento de
medición.
| Volver al texto |
2. Sensibilidad: capacidad de un test diagnóstico par identificar como
casos a los sujetos que realmente tienen esta condición (verdaderos
positivos).
| Volver al texto |
3. Especificidad: capacidad de un test diagnóstico para identificar como
sanos a los sujetos que realmente lo son (Verdaderos negativos)
| Volver al texto |


Salud pública y epidemiología

Temas->>Introductorios Este tema es de nivel
BASICO

Salud pública y epidemiología (EPI)
TEMA
INTRODUCTORIOS Salud Pública y Epidemiología: diferencias
•Salud pública
¿Qué es y que hace? Las características señaladas para la caracterización de la Salud
•Salud pública Pública pueden, y de hecho así ocurre, confundirse con las
y epidemiología (EPI) propias de la epidemiología, ciencia de especial relevancia para
•Reseña histórica la salud pública, que, como se verá, tiene como objeto básico de
de la EPI su quehacer el estudio de los condicionantes de los problemas
•Definiciones: de salud desde una perspectiva colectiva.
Epidemiología
•Aplicaciones de la
En tal sentido, la epidemiología comparte con la salud pública
EPI
el interés por el "colectivo" (Demos), contando para poder
•Unidades de análisis
establecer las relaciones explicativas con un sólido cuerpo de
conocimientos específicos, así como una metodología y
aproximación racional que le es característica (método y
pensamiento epidemiológico). Por decirlo de otro modo, la
OTROS TEMAS epidemiología es el brazo operativo que tiene la Salud Pública
•Introductorios para poder cumplir con su objetivo. Para algunos autores, se
•Instrumentales trata ésta de la disciplina "fundante" de la salud pública. Fue
introductorios esta una de las razones por las cuales esta disciplina adquirió la
•Paradigmas estatura de disciplina de denuncia social, permitiendo poner en
epidemiológicos discusión características de los problemas de salud que afectan
•Indicadores de
a algunas poblaciones y no a otras.
riesgo EPI
La salud pública se apoya en la epidemiología para enfrentar la
•Epidemiología
salud y sus problemas en una perspectiva colectiva, pero va más
descriptiva
allá al preocuparse no tan sólo del estudio de los problemas de
•Epidemiología
salud, sino también de los elementos conducentes a la
analítica
modificación de situaciones indeseadas mediante la
•Estudios
organización, administración y aplicación de efectivas medidas
experimentales
de prevención y control 1 . Muchas de las denominadas
"acciones de salud pública", derivan del conocimiento
entregado por el análisis epidemiológico de problemas de salud,
que entrega pistas acerca del por qué se producen estos
problemas, las poblaciones e individuos que se ven afectadas y
los mecanismos (intervenciones) que pueden quebrar la llamada
historia natural de la enfermedad.

Sitio web Gabriel Rada. Revisado 2007 Tomás Merino

1. Se entiende por control la situación que deriva de la aplicación de
medidas sanitarias que logran contener efectivamente el desarrollo y
progresión de un problema de salud ("apagar el incendio una vez que
éste se ha producido"). La prevención apunta a colocar barreras
técnicamente efectivas que impidan la aparición y/o progresión de la
situación no deseada y sus consecuencias.
| Volver al texto |

file:///F|/Respaldo/EPICENTRO/epiinfo/RecEpidem/introductorios2.htm (1 de 2)30/08/2007 11:23:26

Salud pública y epidemiología

file:///F|/Respaldo/EPICENTRO/epiinfo/RecEpidem/introductorios2.htm (2 de 2)30/08/2007 11:23:26

Reseña histórica de la epidemiología

BASICO

TEMA
INTRODUCTORIOS
•Salud pública Desarrollo histórico de la epidemiología: su formación como
¿Qué es y que hace? disciplina científica
•Salud pública
y epidemiología (EPI) Texto original de Sergio López-Moreno, Francisco Garrido-Latorre y
•Reseña histórica Mauricio Hernández-Avila, publicado en " Salud Pública de México
de la EPI 2000;.42(2): 133:143.
•Definiciones:
Epidemiología
La epidemiología es la rama de la salud pública que tiene como
•Aplicaciones de la
propósito describir y explicar la dinámica de la salud
EPI
poblacional, identificar los elementos que la componen y
comprender las fuerzas que la gobiernan, a fin de intervenir en
el curso de su desarrollo natural. Actualmente, se acepta que
para cumplir con su cometido la epidemiología investiga la
distribución, frecuencia y determinantes de las condiciones de
salud en las poblaciones humanas así como las modalidades y el
OTROS TEMAS impacto de las respuestas sociales instauradas para atenderlas.
•Introductorios
•Instrumentales Para la epidemiología, el término condiciones de salud no se
introductorios limita a la ocurrencia de enfermedades y, por esta razón, su
•Paradigmas estudio incluye todos aquellos eventos relacionados directa o
epidemiológicos
indirectamente con la salud, comprendiendo este concepto en
•Indicadores de
forma amplia. En consecuencia, la epidemiología investiga,
riesgo EPI
bajo una perspectiva poblacional:
•Epidemiología
1. la distribución, frecuencia y determinantes de la
descriptiva
enfermedad y sus consecuencias biológicas, psicológicas
•Epidemiología
y sociales;
analítica
2. La distribución y frecuencia de los marcadores de
•Estudios
enfermedad;
experimentales
3. La distribución, frecuencia y determinantes de los riesgos
para la salud;
4. Las formas de control de las enfermedades, de sus
consecuencias y de sus riesgos, y
5. Las modalidades e impacto de las respuestas adoptadas
para atender todos estos eventos.
6. Para su operación, la epidemiología combina principios y
conocimientos generados por las ciencias biológicas y
sociales y aplica metodologías de naturaleza cuantitativa
y cualitativa.
La transformación de la epidemiología en una ciencia ha
tomado varios siglos, y puede decirse que es una ciencia
joven. Todavía en 1928, el epidemiólogo inglés Clifford
Allchin Gill (1) señalaba que la disciplina, a pesar de su
antiguo linaje, se encontraba en la infancia. Como
muestra, afirmaba que los escasos logros obtenidos por la
disciplina en los últimos 50 años no le permitían
reclamar un lugar entre las ciencias exactas; que apenas
si tenía alguna literatura especializada, y que en vano
podían buscarse sus libros de texto; dudaba incluso que
los problemas abordados por ella estuviesen claramente

file:///F|/Respaldo/EPICENTRO/epiinfo/RecEpidem/INTRODUCTORIOS3.HTM (1 de 19)30/08/2007 11:32:22


comprendidos por los propios epidemiólogos. Siete
décadas después, el panorama descrito por Gill parece
diferente, y actualmente ningún avance médico sería
completo sin la participación de la epidemiología.

1. Plagas, pestes, contagios y epidemias
El estudio de las enfermedades como fenómenos poblacionales
es casi tan antiguo como la escritura, y las primeras
descripciones de padecimientos que afectan a poblaciones
enteras se refieren a enfermedades de naturaleza infecciosa. El
papiro de Ebers, que menciona unas fiebres pestilentes -
probablemente malaria- que asolaron a la población de las
márgenes del Nilo alrededor del año 2000 a.C., es
probablemente el texto en el que se hace la más antigua
referencia a un padecimiento colectivo (2). La aparición
periódica de plagas y pestilencias en la prehistoria es
indiscutible. En Egipto, hace 3 000 años, se veneraba a una
diosa de la peste llamada Sekmeth, y existen momias de entre
dos mil y tres mil años de antigüedad que muestran afecciones
dérmicas sugerentes de viruela y lepra (3, 4, 5) Dado que la
momificación estaba reservada a los personajes más
importantes del antiguo Egipto -quienes se mantenían
relativamente apartados del pueblo-, no sería extraño que este
tipo de afecciones fuera mucho más frecuente entre la población
general.

La aparición de plagas a lo largo de la historia también fue
registrada en la mayor parte de los libros sagrados, en especial
en la Biblia, el Talmud y el Corán, que adicionalmente
contienen las primeras normas para prevenir las enfermedades
contagiosas. De estas descripciones, destaca la de la plaga que
obligó a Mineptah, el faraón egipcio que sucedió a Ramsés II, a
permitir la salida de los judíos de Egipto, alrededor del año
1224 a c (6).
Muchos escritores griegos y latinos se refirieron a menudo al
surgimiento de lo que denominaron pestilencias. La más famosa
de estas descripciones es quizás la de la plaga de Atenas, que
asoló esta ciudad durante la Guerra del Peloponeso en el año
430 a.c. y que Tucídides relata vivamente. Antes y después de
este historiador, otros escritores occidentales como Homero,
Herodoto, Lucrecio, Ovidio y Virgilio (7, 8, 9) se refieren al
desarrollo de procesos morbosos colectivos que sin duda
pueden considerarse fenómenos epidémicos. Una de las
características más notables de estas descripciones es que dejan
muy claro que la mayoría de la población creía firmemente que
muchos padecimientos eran contagiosos, a diferencia de los
médicos de la época quienes pusieron escasa atención en el
concepto de contagio.

Las acciones preventivas y de control de las afecciones
contagiosas también son referidas en muchos textos antiguos.
Como ya hemos dicho, la Biblia, el Corán, el Talmud y diversos
libros chinos e hindúes recomiendan numerosas prácticas
sanitarias preventivas, como el lavado de manos y alimentos, la
circuncisión, el aislamiento de enfermos y la inhumación o
cremación de los cadáveres. Por los Evangelios sabemos que
algunos enfermos -como los leprosos- eran invariablemente



aislados y tenían prohibido establecer comunicación con la
población sana.

La palabra epidemiología, que proviene de los términos griegos
"epi" (encima), "demos" (pueblo) y "logos" (estudio),
etimológicamente significa el estudio de "lo que está sobre las
poblaciones". La primera referencia propiamente médica de un
término análogo se encuentra en Hipócrates (460-385 a.C.),
quien usó las expresiones epidémico y endémico para referirse a
los padecimientos según fueran o no propios de determinado
lugar (10) Hipócrates no secundó las creencias populares sobre
el contagio, y atribuyó la aparición de las enfermedades al
ambiente malsano (miasmas) y a la falta de moderación en la
dieta y las actividades físicas. Notablemente, tampoco hace
referencia a ninguna epidemia. A pesar de ello, su postura
profundamente racionalista sobre el desarrollo de las
enfermedades (ninguno de sus trabajos menciona curas
sobrenaturales) y sus afirmaciones sobre la influencia del modo
de vida y el ambiente en la salud de la población hacen de este
médico el principal representante de la epidemiología antigua.

El texto hipocrático Aires, aguas, y lugares -que sigue la teoría
de los elementos propuesta medio siglo antes por el filósofo y
médico Empédocles de Agrigento- señala que la dieta, el clima
y la calidad de la tierra, los vientos y el agua son los factores
involucrados en el desarrollo de las enfermedades en la
población, al influir sobre el equilibrio del hombre con su
ambiente. Siguiendo estos criterios, elabora el concepto de
constitución epidémica de las poblaciones.

Aunque la noción de balance entre el hombre y su ambiente
como sinónimo de salud persistió por muchos siglos, con el
colapso de la civilización clásica el Occidente retornó a las
concepciones mágico-religiosas que caracterizaron a las
primeras civilizaciones (11).

Con ello, la creencia en el contagio como fuente de enfermedad,
común a casi todos los pueblos antiguos, paulatinamente fue
subsumida por una imagen en donde la enfermedad y la salud
significaban el castigo y el perdón divinos, y las explicaciones
sobre la causa de los padecimientos colectivos estuvieron
prácticamente ausentes en los escritos médicos elaborados entre
los siglos III y XV de nuestra era (es decir, durante el periodo
en el que la Iglesia Católica gozó de una hegemonía casi
absoluta en el terreno de las ciencias). No obstante, como
veremos más tarde, las medidas empíricas de control de las
infecciones siguieron desarrollándose, gracias a su impacto
práctico.

Durante el reinado del emperador Justiniano, entre los siglos V
y VI d.c., la terrible plaga que azotó al mundo ya recibió el
nombre griego de "epidemia". No se sabe exactamente desde
cuándo el término epidémico se usa para referirse a la
presentación de un número inesperado de casos de enfermedad,
pero no hay duda de que el término fue utilizado desde la baja
Edad Media para describir el comportamiento de las infecciones
que de cuando en cuando devastaban a las poblaciones.



La larga historia de epidemias infecciosas que azotaron al
mundo antiguo y medieval fue determinando una identificación
casi natural entre los conceptos de epidemia, infección y
contagio hasta que, según Winslow, la aparición de la pandemia
de peste bubónica o peste negra que azotó a Europa durante el
siglo XIV (de la cual se dice que diariamente morían 10 mil
personas), finalmente condujo a la aceptación universal -aunque
todavía en el ámbito popular- de la doctrina del contagio (7 ).
Los esfuerzos por comprender la naturaleza de las
enfermedades y su desarrollo entre la población condujeron a la
elaboración de diversas obras médicas durante los siglos
inmediatamente posteriores al Renacimiento.

En 1546, Girolamo Fracastoro publicó, en Venecia, el libro De
contagione et contagiosis morbis et eorum curatione, en donde
por primera vez describe todas las enfermedades que en ese
momento podían calificarse como contagiosas (peste, lepra,
tisis, sarna, rabia, erisipela, viruela, ántrax y tracoma) y agrega,
como entidades nuevas, el tifus exantemático y la sífilis.
Fracastoro fue el primero en establecer claramente el concepto
de enfermedad contagiosa, en proponer una forma de contagio
secundaria a la transmisión de lo que denomina seminaria
contagiorum (es decir, semillas vivas capaces de provocar la
enfermedad) y en establecer por lo menos tres formas posibles
de infección:

q por contacto directo (como la rabia y la lepra),
q por medio de fomites transportando los seminaria prima
(como las ropas de los enfermos), y
q por inspiración del aire o miasmas 1 infectados con los
seminaria (como en la tisis).

A este médico italiano también le cabe el honor de establecer en
forma precisa la separación, actualmente tan clara, entre los
conceptos de infección, como causa, y de epidemia, como
consecuencia. Como veremos más adelante, incluso para
médicos tan extraordinarios como Thomas Sydenham -quien
nació cien años más tarde que Fracastoro y popularizó el
concepto hipocrático de constituciones epidémicas, y los de
higiene individual y poblacional de Galeno- fue imposible
comprender esta diferencia fundamental. A Fracastoro le cabe
el honor de ser el primer médico que estableció que
enfermedades específicas resultan de contagios específicos,
presentando la primera teoría general del contagio vivo de la
enfermedad. Desde este punto de vista, debe ser considerado el
padre de la epidemiología moderna (12).

Treinta y cuatro años después de Fracastoro, en 1580, el médico
francés Guillaume de Baillou (1538-1616) publicó el libro
Epidemiorum ("sobre las epidemias") 2 conteniendo una
relación completa de las epidemias de sarampión, difteria y
peste bubónica aparecidas en Europa entre 1570 y 1579, sus
características y modos de propagación. Debido a que de
Baillou tuvo una gran influencia en la enseñanza de la medicina
durante la última parte del siglo XVI y la primera del XVII
(dirigió la escuela de medicina de la Universidad de París por
varias décadas), sus trabajos tuvieron un importante impacto en



la práctica médica de todo el siglo XVII.
En castellano, la primera referencia al término epidemiología,
según Nájera (13) se encuentra en el libro que con tal título
publicó Quinto Tiberio Angelerio, en Madrid, en 1598. Los
términos epidémico y endémico fueron incorporados a nuestro
idioma apenas unos años más tarde, hacia 1606. En aquella
época, endémico significaba simplemente (como en el texto
hipocrático Aires, aguas y lugares) la residencia permanente de
alguien en un lugar. Epidémico, en cambio, se denominaba a
aquel que temporalmente residía en un lugar en donde era
extranjero (14).Desde mucho antes, empero, el Occidente
medieval había llevado a cabo actividades colectivas que
podrían calificarse como epidemiológicas en el sentido actual
del término. La Iglesia ejecutó durante muchos siglos acciones
de control sanitario destinadas a mantener lejos del cuerpo
social las enfermedades que viajaban con los ejércitos y el
comercio, y tempranamente aparecieron prácticas sanitarias que
basaban su fuerza en los resultados del aislamiento y la
cuarentena. Del siglo XIV al XVII estas acciones se
generalizaron en toda Europa y paulatinamente se incorporaron
a la esfera médica.

2. Aprendiendo a contar: la estadística sanitaria
Durante los siguientes siglos ocurrieron en Europa otros
sucesos de naturaleza diferente que, sin embargo, tuvieron un
fuerte impacto sobre el desarrollo de la epidemiología. Hasta el
siglo XVI, la mayoría de las enumeraciones y recuentos
poblacionales habían tenido casi exclusivamente dos
propósitos: determinar la carga de impuestos y reclutar
miembros para el ejército. No obstante, con el nacimiento de las
naciones modernas, los esfuerzos por conocer de manera
precisa las fuerzas del Estado (actividad que inicialmente se
denominó a sí misma estadística) culminaron por rebasar estos
límites e inaugurar la cuantificación sistemática de un
sinnúmero de características entre los habitantes de las
florecientes naciones europeas. La estadística de salud moderna
inició con el análisis de los registros de nacimiento y de
mortalidad, hasta entonces realizados únicamente por la Iglesia
Católica, que organizaba sus templos de culto de acuerdo con el
volumen de sus feligreses.

El nacimiento de las estadísticas sanitarias coincide con un
extraordinario avance de las ciencias naturales (que en ese
momento hacían grandes esfuerzos por encontrar un sistema
lógico de clasificación botánica) y que se reflejó en las
cuidadosas descripciones clínicas de la disentería, la malaria, la
viruela, la gota, la sífilis y la tuberculosis hechas por el inglés
Thomas Sydenham, entre 1650 y 1676. Los trabajos de este
autor resultaron esenciales para reconocer a estas patologías
como entidades distintas y dieron origen al sistema actual de
clasificación de enfermedades.

En su libro Observationes medicae, Sydenham afirmaba, por
ejemplo, que si la mayoría de las enfermedades podían ser
agrupadas siguiendo criterios de "unidad biológica" también era
posible reducirlas a unos cuantos tipos, "exactamente como
hacen los botánicos en sus libros sobre las plantas" (15). Las



propuestas clasificatorias abiertas por Sydenham se vieron
fortalecidas casi inmediatamente, cuando su coterráneo John
Graunt analizó, en 1662, los reportes semanales de nacimientos
y muertes observados en la ciudad de Londres y el poblado de
Hampshire durante los 59 años previos, identificando un patrón
constante en las causas de muerte y diferencias entre las zonas
rurales y urbanas (12).

John Graunt fue un hombre extraordinariamente perspicaz.
Disponiendo de información mínima logró inferir, entre otras
cosas, que regularmente nacían más hombres que mujeres, que
había una clara variación estacional en la ocurrencia de las
muertes y que 36% de los nacidos vivos morirían antes de
cumplir los seis años. Con ello, Graunt dio los primeros pasos
para el desarrollo de las actuales tablas de vida. Un economista,
músico y médico amigo de Graunt, William Petty, publicó por
la misma época trabajos relacionados con los patrones de
mortalidad, natalidad y enfermedad entre la población inglesa, y
propuso por primera vez -30 años antes que Leibniz (1646-
1716), a quien tradicionalmente se le atribuye esta idea- la
creación de una agencia gubernamental encargada de la
recolección e interpretación sistemática de la información sobre
nacimientos, casamientos y muertes, y de su distribución según
sexo, edad, ocupación, nivel educativo y otras condiciones de
vida.

También sugirió la construcción de tablas de mortalidad por
edad de ocurrencia, anticipándose al desarrollo de las actuales
tablas usadas para comparar poblaciones diferentes. Esta
manera de tratar la información poblacional fue denominada
por Petty "aritmética política" (15), Los trabajos de Graunt y
Petty no contribuyeron inmediatamente a la comprensión de la
naturaleza de la enfermedad, pero fueron fundamentales para
establecer los sistemas de recolección y organización de la
información que los epidemiólogos actuales usan para
desarrollar sus observaciones.
En los siguientes años, el estudio de la enfermedad poblacional
bajo este método condujo a la elaboración de un sinnúmero de
"leyes de la enfermedad", que inicialmente se referían a la
probabilidad de enfermar a determinada edad, a la probabilidad
de permanecer enfermo durante un número específico de días y
a la probabilidad de fallecer por determinadas causas de
enfermedad.

Estas tablas, sin embargo, no derivan directamente de los
trabajos de Graunt y Petty, sino de las acciones desarrolladas
por las compañías aseguradoras para fijar adecuadamente los
precios de los seguros de vida, comunes en Inglaterra y Gales
desde mediados del siglo XVII y en Francia desde mucho antes
(quizás desde el siglo XVI) a través de las asociaciones de
socorros mutuos y las "tontinas" de trabajadores 3 . Las más
famosas tablas elaboradas para estos fines fueron las de los
comités seleccionados, en Suecia; las de Richard Price, en
Inglaterra y las de Charles Oliphant (ya en el siglo XIX), en
Escocia. Las más exactas (las elaboradas por Richard Price,
según el epistemólogo inglés Ian Hacking), (16) permiten
determinar que el promedio de vida en la ciudad de



Northampton era, según datos del siglo XVIII, de 24 años de
vida.

Entre los más famosos constructores de tablas de vida para las
compañías aseguradoras se encuentran Edmund Halley (1656 -
1742), astrónomo británico descubridor del cometa que lleva su
nombre y que en 1687 sufragara los gastos de publicación de
los Principia mathematica, de su amigo Isaac Newton; y el
periodista Daniel Defoe (1660-1731), autor de la novela
Robinson Crusoe y del extraordinario relato sobre la epidemia
londinense de 1665, Diario del año de la peste.
El proceso matemático que condujo a la elaboración de "leyes
de la enfermedad" inició, sin embargo, con el análisis de la
distribución de los nacimientos.
En 1710, John Arbuthnot, continuador de los trabajos de Graunt
y Petty, había demostrado que la razón de nacimientos entre
varones y mujeres era siempre de 13 a 12, independientemente
de la sociedad y el país en el que se estudiaran. Para Arbuthnot,
esta regularidad no podía deberse al azar, y tenía que ser una
"disposición divina" encaminada a balancear el exceso de
muertes masculinas debidas a la violencia y la guerra (16).
Entre 1741 y 1775, el sacerdote alemán J.P.Sussmilch escribió
varios tratados que seguían los métodos de enumeración
propuestos por Graunt, Petty y Arbuthnot.

Para Sussmilch, la regularidad encontrada en el volumen de
nacimientos por sexo era toda una "ley estadística" (como las
leyes naturales de la física) y debían existir leyes similares
capaces de explicar el desarrollo de toda la sociedad. Muy
pronto nació la idea de una "ley de mortalidad" y, poco más
tarde, la convicción de que habría leyes para todas las
desviaciones sociales: el suicidio, el crimen, la vagancia, la
locura y, naturalmente, la enfermedad (16). Si bien las
estadísticas sobre la enfermedad tuvieron importancia práctica
hasta el siglo XIX, su desarrollo era un avance formidable para
la época. La misma frase "ley de la enfermedad" invitaba a
formular los problemas de salud en forma matemática,
generalizando estudios sobre la causa de los padecimientos y
muertes entre la población.

En 1765, el astrónomo Johann H. Lambert inició la búsqueda de
relaciones entre la mortalidad, el volumen de nacimientos, el
número de casamientos y la duración de la vida, usando la
información de las gacetas estadísticas alemanas. Como
resultado, Lambert obtuvo una curva de decesos que
incorporaba la duración de vida promedio de la población
investigada y con la cual logró deducir una tasa de mortalidad
infantil mucho más alta de lo que entonces se pensaba.

La búsqueda de "leyes de la enfermedad" fue una actividad
permanente hasta el final del siglo XIX, y contribuyó al
desarrollo de la estadística moderna (17) Durante este proceso,
la incursión de la probabilidad en el estudio de la enfermedad
fue casi natural.

3. Causas de enfermedad: la contribución de la
"observación numérica"



Para la misma época, por otra parte, se habían publicado
trabajos que también hacían uso, aunque de otra manera, de la
enumeración estadística. El primero de ellos, publicado en
1747, fue un trabajo de James Lind sobre la etiología del
escorbuto, en el que demostró experimentalmente que la causa
de esta enfermedad era un deficiente consumo de cítricos.

El segundo fue un trabajo publicado en 1760 por Daniel
Bernoulli, que concluía que la variolación protegía contra la
viruela y confería inmunidad de por vida (12) Es notable que
este trabajo se publicara 38 años antes de la introducción del
método de vacunación por el británico Edward Jenner (1749-
1823).

Un tercer trabajo, que se refiere específicamente a la práctica de
inmunización introducido por Jenner, fue publicado por
Duvillard de Durand apenas nueve años después de la
generalización de este procedimiento en Europa (en 1807), y se
refiere a las potenciales consecuencias de este método
preventivo en la longevidad y la esperanza de vida de los
franceses (16). No obstante, como señala Hacking, el
imperialismo de las probabilidades sólo era concebible en un
mundo numérico. Aunque la cuantificación se hizo común a
partir de Galileo, en materia médica, esto fue posible sólo
gracias a los trabajos de Pierre Charles Alexander Louis. Este
clínico francés, uno de los primeros epidemiólogos modernos,
condujo, a partir de 1830, una gran cantidad de estudios de
observación "numérica", demostrando, entre muchas otras
cosas, que la tuberculosis no se transmitía hereditariamente y
que la sangría era inútil y aun perjudicial en la mayoría de los
casos (16).

La enorme influencia de P.C.A. Louis durante las siguientes
décadas se muestra en la primera declaración de la Sociedad
Epidemiológica de Londres, fundada en 1850, en donde se
afirma que "la estadística también nos ha proporcionado un
medio nuevo y poderoso para poner a prueba las verdades
médicas, y mediante los trabajos del preciso Louis hemos
aprendido cómo puede ser utilizada apropiadamente para
entender lo relativo a las enfermedades epidémicas" 4. El mayor
representante de los estudios sobre la regularidad estadística en
el siglo XIX fue, sin embargo, el belga Adolphe Quetelet, que
usó los estudios de Poisson y Laplace para identificar los
valores promedio de múltiples fenómenos biológicos y sociales.
Como resultado, Quetelet transformó cantidades físicas
conocidas en propiedades ideales que seguían comportamientos
regulares, con lo que inauguró los conceptos de término medio
y normalidad biológica, categorías ampliamente usadas durante
la inferencia epidemiológica.

Sin embargo, los trabajos de Laplace, Louis, Poisson, Quetelet,
Galton y Pearson pronto se acercaron a las posturas sostenidas
por los científicos positivistas (especialmente los físicos), para
quienes, según el dicho del escocés William Kelvin, una ciencia
que no medía "era una pobre ciencia". Con ello, se pasó de
considerar que medir es bueno, a creer que sólo medir es bueno.
Un alumno distinguido de Louis, el inglés William Farr,



generalizó el uso de las tasas de mortalidad y también los
conceptos de población bajo riesgo, gradiente dosis-respuesta,
inmunidad de grupo, direccionalidad de los estudios y valor
"año-persona". También descubrió las relaciones entre la
prevalencia, la incidencia y la duración de las enfermedades, y
fundamentó la necesidad de contar con grandes grupos de casos
para lograr inferencias válidas (12).

En 1837 publicó lo que denominó "un instrumento capaz de
medir la frecuencia y duración relativa de las enfermedades",
afirmando que con él era posible determinar el peligro relativo
de cada padecimiento. Finalmente, creó el concepto de fuerza
de la mortalidad de un padecimiento específico, definiéndolo
como el volumen de "decesos entre un número determinado de
enfermos del mismo padecimiento, en un periodo definido de
tiempo" (16) Este concepto, uno de los primeros conceptos
epidemiológicos altamente precisos, es idéntico al que hoy
conocemos como letalidad.

La investigación realizada en el campo de la epidemiología
experimentó durante el siglo XIX un extraordinario avance,
especialmente con los trabajos de Robert Storrs (1840), Oliver
Wendell Holmes (1842) e Ignaz Semmelweis (1848) sobre la
transmisión de la fiebre puerperal; los de P.L. Panum (1846)
sobre la contagiosidad del sarampión; los de Snow (1854) sobre
el modo de transmisión del cólera, y los de William Budd
(1857) sobre la transmisión de la fiebre tifoidea.

La importancia de estos trabajos radica en el enorme esfuerzo
intelectual que estos investigadores debieron hacer para
documentar -mediante la pura observación 5 - propuestas sobre
la capacidad transmisora, los mecanismos de contagio y la
infectividad de agentes patógenos sobre los que aún no podía
demostrarse una existencia real. Una muestra del enorme valor
de este trabajo se encuentra en el hecho de que los agentes
infecciosos responsables de cada una de estas enfermedades se
descubrieron entre veinte y treinta años más tarde, en el mejor
de los casos.

El método utilizado por los epidemiólogos del siglo XIX para
demostrar la transmisibilidad y contagiosidad de los
padecimientos mencionados (que, en resumen, consiste en
comparar, de múltiples formas, la proporción de enfermos
expuestos a una circunstancia con la proporción de enfermos no
expuestos a ella) se reprodujo de manera sorprendente y con él
se estudiaron, durante los siguientes años, prácticamente todos
los brotes epidémicos. De hecho, versiones más sofisticadas de
esta estrategia constituyen actualmente los principales métodos
de la epidemiología. La escuela de epidemiólogos fundada en el
siglo pasado continúa activa.

Las ideas de P.C.A. Louis, por ejemplo, fueron adoptadas por
muchos de sus alumnos y siguen dando frutos. Entre sus
alumnos destacan Francis Galton (descubridor del coeficiente
de correlación), George C. Shattuck (fundador de la Asociación
Estadística Norteamericana y reformador de la salud pública en
ese país) y Elisha Bartlett (el primero en justificar



matemáticamente el uso del grupo control en los estudios
experimentales). Un alumno de Galton, Karl Pearson, descubrió
la distribución de chi cuadrado y fundó la Escuela Británica de
Biometría. Major Greenwood, alumno de Pearson, fue el más
destacado epidemiólogo inglés de la primera mitad del siglo XX
y maestro de Austin Bradford Hill, quien, junto con Evans y
Jerushalmy, ha sido uno de los más importante divulgadores de
los criterios modernos de causalidad.
En nuestro continente destacaron inicialmente Edward Jarvis,
William Welch, Joseph Goldberger, Wade Hampton Frost,
Edgard Sydenstriker y Kenneth Maxcy. Más recientemente,
ambas escuelas epidemiológicas han dado nombres de la talla
de Richard Doll, Jerome Cornfield, Alexander Langmuir, Brian
MacMahon, Nathan Mantel, William Haenzel, Abraham
Lilienfeld, Thomas Mckeown, Milton Terris, Carol Buck,
Mervyn Susser, Sanders Greenland, Olli Miettinen, David
Kleimbaum y Kenneth Rothman, quienes han sido reconocidos
por sus importantes contribuciones al desarrollo metodológico
de la disciplina.

4. Distribución, frecuencia y determinantes de las
condiciones de salud
Con el establecimiento definitivo de la teoría del germen, entre
1872 y 1880, la epidemiología, como todas las ciencias de la
salud, adoptó un modelo de causalidad que reproducía el de la
física, y en el que un solo efecto es resultado de una sola causa,
siguiendo conexiones lineales.

Los seguidores de esta teoría fueron tan exitosos en la
identificación de la etiología específica de enfermedades que
dieron gran credibilidad a este modelo. Como consecuencia, la
epidemiología volvió a utilizarse casi exclusivamente como un
mero apoyo en el estudio de las enfermedades infecciosas.

Las experiencias de investigación posteriores rompieron estas
restricciones. Las realizadas entre 1914 y 1923 por Joseph
Goldberger -quien demostró el carácter no contagioso de la
pelagra- rebasaron los límites de la infectología y sirvieron de
base para elaborar teorías y adoptar medidas preventivas
eficaces contra las enfermedades carenciales, inclusive antes de
que se conociera el modo de acción de los micronutrimentos
esenciales (13).
En 1936, Frost 6 afirmaba que la epidemiología "en mayor o
menor grado, sobrepasa los límites de la observación directa",
asignándole la posibilidad de un desarrollo teórico propio y, en
1941, Major Greenwood la definió simplemente como "el
estudio de la enfermedad, considerada como fenómeno de
masas" 7.

El incremento en la incidencia de enfermedades crónicas
ocurrido a mediados del siglo XX también contribuyó a ampliar
el campo de acción de la disciplina, la que desde los años
cuarenta se ocupó del estudio de la dinámica del cáncer, la
hipertensión arterial, las afecciones cardiovasculares, las
lesiones y los padecimientos mentales y degenerativos.

Como resultado, la epidemiología desarrolló con mayor



precisión los conceptos de exposición, riesgo, asociación,
confusión y sesgo, e incorporó el uso franco de la teoría de la
probabilidad y de un sinnúmero de técnicas de estadística
avanzada (18)

La red causal
Desde su nacimiento como disciplina moderna, una premisa
fundamental de la epidemiología ha sido la afirmación de que la
enfermedad no ocurre ni se distribuye al azar, y sus
investigaciones tienen como propósito identificar claramente las
condiciones que pueden ser calificadas como "causas" de las
enfermedades, distinguiéndolas de las que se asocian a ellas
únicamente por azar (19 , 20).

El incesante descubrimiento de condiciones asociadas a los
procesos patológicos ha llevado a la identificación de una
intrincada red de "causas" para cada padecimiento, y desde los
años setenta se postula que el peso de cada factor
presuntamente causal depende de la cercanía con su efecto
aparente. La epidemiología contemporánea ha basado sus
principales acciones en este modelo, denominado "red de
causalidad" y formalizado por Brian MacMahon, en 1970.
Una versión más acabada de este mismo modelo propone que
las relaciones establecidas entre las condiciones participantes en
el proceso -denominadas causas, o efectos, según su lugar en la
red- son tan complejas, que forman una unidad imposible de
conocer completamente. El modelo, conocido como de la "caja
negra ", es la metáfora con la que se representa un fenómeno
cuyos procesos internos están ocultos al observador, y sugiere
que la epidemiología debe limitarse a la búsqueda de aquellas
partes de la red en las que es posible intervenir efectivamente,
rompiendo la cadena causal y haciendo innecesario conocer
todos los factores intervinientes en el origen de la enfermedad.

Actualmente, este es el modelo predominante en la
investigación epidemiológica (21, 22). Una de sus principales
ventajas radica en la posibilidad de aplicar medidas correctivas
eficaces, aun en ausencia de explicaciones etiológicas
completas. Esto sucedió, por ejemplo, cuando en la década de
los cincuenta se identificó la asociación entre el cáncer
pulmonar y el hábito de fumar (23). No era necesario conocer
los mecanismos cancerígenos precisos de inducción y
promoción para abatir la mortalidad mediante el combate al
tabaquismo. Una desventaja del modelo, empero, es que con
frecuencia existe una deficiente comprensión de los eventos que
se investigan, al no ser necesario comprender todo el proceso
para adoptar medidas eficaces de control.

El resultado más grave del seguimiento mecánico de este
esquema ha consistido en la búsqueda desenfrenada de "factores
de riesgo" sin esquemas explicativos sólidos, lo que ha hecho
parecer a los estudios epidemiológicos como una colección
infinita de factores que, en última instancia, explican muy poco
los orígenes de las enfermedades. El modelo de la caja negra
también tiene como limitación la dificultad para distinguir entre
los determinantes individuales y poblacionales de la
enfermedad (es decir, entre las causas de los casos y las causas



de la incidencia).

Geoffrey Rose ha advertido sobre esta falta de discriminación al
preguntarse si la aparición de la enfermedad en las personas
puede explicarse de la misma manera que la aparición de la
enfermedad en las poblaciones (24). En otras palabras, Rose se
pregunta si la enfermedad individual y la incidencia tienen las
mismas causas y, por lo tanto, pueden ser combatidas con las
mismas estrategias. Rose responde negativamente.
Corrientes más recientes han intentado desarrollar un paradigma
opuesto al de la caja negra multicausal, denominado modelo
histórico-social. Este modelo señala que es engañoso aplicar
mecánicamente un modelo que concede el mismo peso a
factores que, por su naturaleza, deben ser diferentes. También
rechaza que el componente biológico de los procesos de salud
colectiva tenga un carácter determinante, y propone reexaminar
estos fenómenos a la luz de su determinación histórica,
económica y política. Según esta interpretación, el propósito
principal de la investigación epidemiológica debe ser la
explicación de la distribución desigual de las enfermedades
entre las diversas clases sociales, en donde se encuentra la
determinación de la salud-enfermedad (25).
No obstante, el interés que revisten estos planteamientos, el
limitado desarrollo de instrumentos conceptuales adecuados
para contrastar sus hipótesis, ha impedido que este modelo
progrese 8 como una alternativa real a los modelos de la red de
causalidad y de la caja negra.

Las cajas chinas y la eco-epidemiología
Entre los trabajos que directamente abordan el problema de la
"caja negra" destaca la obra de Mervyn Susser, (26) para quien
los fenómenos colectivos de salud funcionan de manera más
parecida a una "caja china", en donde los sistemas de
determinación epidemiológica se encuentran separados y
organizados jerárquicamente, de forma tal que un sistema
abarca varios subsistemas, compuestos a su vez por subsistemas
de menor jerarquía.
Así, los cambios en un nivel afectan al subsistema
correspondiente, pero nunca al sistema en su totalidad. De esta
manera, las relaciones de cada nivel son válidas para explicar
estructuras en los nichos de donde se han obtenido, pero no para
realizar generalizaciones en otros niveles. Esta propuesta,
denominada eco-epidemiología, explica, por ejemplo, la razón
por la cual la información obtenida en el subsistema donde se
enmarca y determina la desnutrición biológica individual no
puede explicar los sistemas en los que se enmarcan y
determinan la incidencia de desnutrición de una comunidad, una
región o un país.

Determinación de riesgos
Como antes sucedió con las enfermedades infecciosas, en el
estudio de las afecciones crónicas y degenerativas la
epidemiología ha vuelto a jugar un papel fundamental, al
mostrar la relación existente entre determinadas condiciones del
medio ambiente, el estilo de vida y la carga genética, y la
aparición de daños específicos en las poblaciones en riesgo.
Entre sus aportes más importantes se encuentran, por ejemplo,



la comprobación de la relación existente entre el consumo de
cigarrillos y el cáncer de pulmón; entre radiaciones ionizantes y
determinadas formas de cáncer; entre exposición a diversas
sustancias químicas y tumores malignos; entre obesidad y
diabetes mellitus; entre consumo de estrógenos y cáncer
endometrial; entre uso de fármacos y malformaciones
congénitas, y entre sedentarismo e infarto de miocardio.

En la década de los ochenta, diversos estudios epidemiológicos
encontraron una fuerte asociación entre las prácticas sexuales y
el riesgo de transmisión del Síndrome de Inmunodeficiencia
Humana, aun antes del descubrimiento del virus responsable de
su aparición. Más recientemente, la epidemiología ha aportado
múltiples muestras del daño asociado a la exposición de
sustancias contaminantes presentes en el aire y el agua. Muchas
otras relaciones, como las que podrían existir entre la
exposición a ciertos procesos físicos (como los campos
electromagnéticos) y algunos tipos de cáncer, todavía se
investigan.
Como antes lo hizo para los padecimientos infecciosos y las
enfermedades carenciales, la investigación epidemiológica
sigue jugando un extraordinario papel en la identificación de
nuevos riesgos, abriendo caminos para la toma de medidas
preventivas selectivas entre las poblaciones en riesgo.

Identificación y evaluación de las modalidades de la
respuesta social
La epidemiología también se ha usado como instrumento en la
planificación de los servicios sanitarios, mediante la
identificación de los problemas prioritarios de salud, las
acciones y recursos que son necesarios para atenderlos, y el
diseño de programas para aplicar estas acciones y recursos. La
evaluación de estos programas -que habitualmente se realiza
comparando la frecuencia de enfermedad en el grupo
intervenido con la de un grupo testigo y que, por ello, se podría
denominar epidemiología experimental-, es un instrumento cada
vez más utilizado en el diseño de los planes sanitarios.

Así, mediante el uso de métodos y técnicas epidemiológicos se
ha logrado identificar el impacto real y la calidad con la que se
prestan los servicios médicos; las formas más eficaces para
promover la salud de los que están sanos y las relaciones entre
el costo, la efectividad y el beneficio de acciones específicas de
salud.

Combinada con otras disciplinas, como la administración, la
economía, las ciencias políticas y las ciencias de la conducta, la
epidemiología ha permitido estudiar las relaciones entre las
necesidades de asistencia y la oferta y demanda de servicios.
También con ella se evalúan la certeza de los diversos medios
diagnósticos y la efectividad de diferentes terapias sobre el
estado de salud de los enfermos. Los estudios sociológicos y
antropológicos que hacen uso de técnicas epidemiológicas
también son cada vez más frecuentes, y ello ha fortalecido el
trabajo y mejorado los resultados de las tres disciplinas.

Identificación de marcadores de enfermedad



El campo de acción de la epidemiología se amplía
permanentemente. Con el surgimiento de la genética y la
biología molecular, los epidemiólogos han podido responder
nuevas preguntas. Ahora se investiga con métodos
epidemiológicos, por ejemplo, la distribución poblacional de
genes que podrían explicar las variaciones en la presentación de
diversos padecimientos neoplásicos, muchas enfermedades
endocrinas y algunas enfermedades mentales y neurológicas.

En este campo también se investigan la manera precisa en que
los factores genéticos influyen en la aparición de
complicaciones y la forma en que interactúan con las
características del medio ambiente.

Dinámica general de la enfermedad
La identificación del comportamiento epidemiológico de los
padecimientos según la edad, el género y la región que afectan
ha contribuido a la elaboración de teorías generales sobre la
dinámica espacial y temporal de la enfermedad, considerada
como un fenómeno social.
Actualmente, por ejemplo, ya nadie niega que a cada tipo de
sociedad corresponde un perfil específico de enfermedad, y que
este perfil está ligado al volumen y la estructura de su
población, su organización socioeconómica y su capacidad para
atender la enfermedad entre sus miembros. En este caso, la
epidemiología ha representado el papel protagónico al
identificar las fases del cambio sanitario y los mecanismos a
partir de los cuales un grupo de patologías, característico de una
sociedad determinada, es sustituido por otro, propio de una
nueva fase.

De acuerdo con la teoría de la transición epidemiológica, todos
los países deben atravesar tres grandes eras, y la mayoría se
encuentra en transición entre la segunda y la tercera fase del
proceso. Siguiendo esta teoría, las enfermedades se han
reclasificado según el sitio que teóricamente deberían ocupar en
el perfil de daños de una sociedad determinada. Así, además de
las clasificaciones tradicionales (enfermedades endémicas,
epidémicas y pandémicas), hoy se habla de enfermedades
pretransicionales, transicionales y postransicionales; emergentes
y resurgentes, y se ha vuelto común hablar de los perfiles de
salud en términos de rezagos o retos epidemiológicos.
Desde otro terreno, ya hace varias décadas, se acepta que, en
gran medida, el estatuto científico de la salud pública depende
de la cantidad de epidemiología que contenga. Guerra de
Macedo, por ejemplo, afirma que las tareas de formar
conocimiento nuevo y emplearlo adecuadamente en materia de
salud colectiva son específicas de la epidemiología, en especial
cuando ésta se concibe no como un mero instrumento de
vigilancia y control de enfermedades, sino en esa dimensión
mayor de la inteligencia sanitaria que permite comprender a la
salud como un todo (27).

La epidemiología, según este punto de vista, no sólo es una
parte fundamental de la salud pública, sino su principal fuente
de teorías, métodos y técnicas (28)



Algunos problemas epistemológicos actuales
La polémica sobre el estatuto científico de la epidemiología fue
abierta con la publicación de un controvertido texto elaborado
por Carol Buck,(29) en 1975. De acuerdo con esta autora, el
hecho de que la epidemiología otorgue tanta importancia a su
método se debe a que, en esta disciplina, el experimento juega
un papel muy limitado, por lo que los investigadores deben
crear escenarios cuasi-experimentales, sirviéndose de los
fenómenos tal como ocurren naturalmente.
El reconocimiento de esta característica provocó un gran interés
en el análisis de los fundamentos lógicos del trabajo
epidemiológico, y sus implicaciones epistemológicas se
discutieron inmediatamente (30, 31, 32). En la actualidad, la
epidemiología enfrenta varios problemas epistemológicos. De
ellos, quizás el más importante es el problema de la causalidad,
aspecto sobre el que todavía no existe consenso entre los
expertos. El abanico de posturas se extiende desde los que
proponen el uso generalizado de los postulados de causalidad
(Henle-Koch, Bradford Hill o Evans) hasta los que consideran
que la epidemiología debe abandonar el concepto de "causa" y
limitarse a dar explicaciones no deterministas de los eventos
que investiga. Las criticas al concepto de causa, formuladas por
primera vez por David Hume, en 1740, probablemente
implicarían replantear conceptos tan arraigados en la
investigación epidemiológica como los de "causa necesaria" y
"causa suficiente", por ejemplo.
Dado que estas críticas son cada vez más aceptadas en el
terreno de las ciencias naturales, es indudable que este tema
seguirá siendo uno de los predilectos por la literatura
epidemiológica del siglo XXI. Otro de los problemas filosóficos
de la epidemiología contemporánea se refiere a la índole de su
objeto de estudio. En este campo, los esfuerzos por determinar
la naturaleza de los eventos epidemiológicos también han
desembocado en la formación de diversas corrientes, que
debaten intensamente si este objeto se alcanza con la suma de lo
individual, con el análisis poblacional, o mediante la
investigación de lo social. Como resultado, han proliferado los
intentos por desentrañar, cada vez con mayor rigor, las
interacciones que se establecen entre la clínica, la estadística y
las ciencias sociales (25). El último de los aspectos centrales en
este peculiar debate alude al estatuto científico del saber
epidemiológico.

Aunque ya nadie acepta la posibilidad planteada por Louis en el
siglo XIX- de que los eventos epidemiológicos puedan
comportarse siguiendo leyes similares a las que rigen los
fenómenos naturales, los aportes de la epidemiología en el
terreno de la generación de teorías, modelos y conceptos han
sido numerosos, y su desarrollo presente indica que este
proceso no va a detenerse (33)

5. Conclusiones
Como puede notarse, a través del texto, tanto el objeto como los
métodos de estudio de la epidemiología se han modificado
radicalmente desde su origen hasta la actualidad. De la simple
descripción de las plagas ha pasado a explicar la dinámica de la
salud poblacional considerada como un todo, identificando los



elementos que la componen, explicando las fuerzas que la
gobiernan y proponiendo acciones para intervenir en el curso de
su desarrollo.

El desarrollo conceptual en la epidemiología, como ha sucedido
desde que nació como ciencia, lejos de detenerse ha seguido
ganando terreno. La teoría de la transición epidemiológica (que
desde su nacimiento proporcionó valiosos elementos para
interpretar la dinámica de la enfermedad poblacional) ha sido
objeto de profundas reformulaciones teóricas (34).Los conceptos
de causa, riesgo, asociación, sesgo, confusión, etcétera, aunque
cada vez son más sólidos, se encuentran en proceso de revisión
permanente, lo que hace a la epidemiología una disciplina viva
y en constante movimiento.

De acuerdo con Kleinbaum, (35) la nueva epidemiología tiene
como propósitos:
a) la descripción de las condiciones de salud de la población
(mediante la caracterización de la ocurrencia de enfermedades,
de las frecuencias relativas al interior de sus subgrupos y de sus
tendencias generales);
b) la explicación de las causas de enfermedad poblacional
(determinando los factores que la provocan o influyen en su
desarrollo);
c) la predicción del volumen de enfermedades que ocurrirá, así
como su distribución al interior de los subgrupos de la
población, y
d) la prolongación de la vida sana mediante el control de las
enfermedades en la población afectada y la prevención de
nuevos casos entre la que está en riesgo.
Sólo habría que agregar que también es propósito de la
epidemiología generar los métodos de abordaje con los cuales
puede realizar adecuada y rigurosamente estas tareas (36). Estos
objetivos -que demuestran el avance alcanzado en los dos
últimos siglos- también indican que, de continuar con la misma
tendencia, en las próximas décadas habremos de ver a la
disciplina convertida en una ciencia de vastos alcances.

Agradecimientos
Los autores desean agradecer los valiosos comentarios y
sugerencias hechas al texto original por los doctores Héctor
Gómez Dantés y Alexánder Corcho Berdugo, del Instituto
Nacional de Salud Pública.

Sitio Web Gabriel Rada. Revisado 2007 Tomás Merino

Referencias

1. Como se señaló antes, la palabra miasma fue utilizada con propósitos
médicos por primera vez por Hipócrates (aunque con otro
significado), deriva del griego miáino, y significa mancha.
| Volver al texto |
2. De Baillou, Guillaume. Epidemiorum, 2 vols (1640), citado en
Enciclopaedia Brittanica, 1999.
| Volver al texto |
3. Una tontina es una asociación en la que varios trabajadores aportan



una cantidad similar a fin de formar un fondo. Los últimos
sobrevivientes se reparten el capital y los intereses generados.
| Volver al texto |
4. Citado por Lilienfeld A y Lilienfeld D, 1987.
| Volver al texto |
5. Observación guiada por la teoría, por supuesto.
| Volver al texto |
6. Citado por Lilienfeld, A. y Lilienfeld D. 1987.
| Volver al texto |
7. Citado por Colimon KM: Fundamentos de Epidemiología. Madrid:
Ed. Díaz de Santos, 1990.
| Volver al texto |
8. Citado por Colimon KM: Fundamentos de Epidemiología. Madrid:
Ed. Díaz de Santos, 1990.
| Volver al texto |

Referencias:

1. Gill CA. The genesis of epidemics and the natural history of disease.
Nueva York (NY): William Wood and Company, 1928:139.
2. Cartwright FF, Biddiss M. Disease and history. Nueva York (NY):
Thomas Crowell Company, 1972: 5-28.
3. Rosen G. A history of public health. Baltimore (MA): The Johns
Hopkins University Press: 1958.
4. Sierra J. Obras completas de Justo Sierra. México, D.F.: UNAM,
1991; vol.10:3369.
5. Bucaille M. La Bible, le Coran et la science. París: Editions Seghers,
1987:245-255.
6. La Santa Biblia. Versión de Casiodoro de Reyna (1569). Buenos
Aires: Sociedades Bíblicas Unidas, 1960:39-71.
7. Winslow ECA. The conquest of epidemic disease. A chapter in the
history of ideas. Madison, Wisconsin: Princeton University Press,
1943:117-160.
8. McNeil W. Plagas y pueblos. Madrid: Siglo XXI Editores, 1976:78-
146.
9. Sendrail M. Historia cultural de la enfermedad. Madrid:
EspasaCalpe, 1983:57-250.
10. Hipócrates. Hippocratic writings. On airs, waters and places.
Chicago: University of Chicago by Encyclopaedia Britannica,
1980:919.
11. Kawakita Y, Sakai I, Otzuka M. History of epidemiology. Tokio:
EuroAmerica Inc. Publishers, 1993:121.
12. Lilienfeld AM, Lilienfeld DE. Fundamentos de epidemiología.
México, D.F.: AddisonWesley Iberoamericana, 1987:138.
13. Ahlbom A, Norell S. Fundamentos de Epidemiología. Madrid: Siglo
XX Editores, 1987:VIIIIX.
14. Diccionario Etimológico de la Lengua Castellana. Madrid: Editorial
Gredos, 1961; vol. 6.
15. Stolley PD, Lasky T. Investigating disease patterns: The Science of
epidemiology. Nueva York (NY): Scientific American Library,
1995:23-49.
16. Hacking I. La domesticación del azar. Barcelona: Ed. Gedisa, 1995:
53-112.
17. Foucault M. Historia de la sexualidad. 15 ª. Edición. México, D.F:
Siglo XXI Editores, 1987; vol. 1 (La voluntad de saber):168-169.
18. Organización Panamericana de la Salud. El desafío de la
Epidemiología. Washington, DC: 1988; Publicación Científica núm.
505:3-17.
19. Hennekens CH H, Buring JE. Epidemiology in Medicine. Boston:
Little Brown, 1987:73-98.
20. Jenicek M. Epidemiología. Barcelona: Masson,1996:4378.
21. López MS, Corcho BA, Moreno AA. Notas históricas sobre el
desarrollo de la epidemiología y sus definiciones. Rev Mex Pediatr.
1999;66(3):110-114.
22. MacMahon B, Pugh TF. Epidemiology: Principles and methods.
Boston: Little Brown, 1970.
23. Doll R, Hill AB. A study of the aetiology of carcinoma of the lung.



BMJ 1952; 2: 1271-1286.
24. Rose G. Individuos enfermos y poblaciones enfermas. En:
Organización Panamericana de la Salud. El desafío de la
Epidemiología. Washington, D.C.: OPS, 1988; (Publicación
Científica núm. 505):900-909.
25. Almeida FN. A clínica e a epidemiologia. Salvador de Bahía:
ApceAbrasco, 1992.
26. Susser M. Choosing a future of epidemiology: From black box to
chinese boxes and eco-epidemiology. Am J Public Health 1996; 86
(5): 674-677.
27. Guerra de Macedo C. Usos y perspectivas de la epidemiología.
Washington, D.C.: Organización Panamericana de la Salud, 1994;
Publicación Científica núm. 8447:69.
28. Beaglehole R, Bonita R, Kjellstrom. Epidemiología básica.
Washington, D.C.: Organización Panamericana de la Salud, 1994.
29. Buck C. Popper's philosophy for epidemiologist. Int J Epidemiol
1975, 4(3): 159-168.
30. Davies, A.M: Comments on "Popper's philosophy for
epidemiologist", by Carol Buck. Int J Epidemiol 1975; 4(3):169-170.
31. Smith A. Comments on "Popper's philosophy for epidemiologist", by
Carol Buck. Int J Epidemiol 1975; 4(3):171-172.
32. Jakobsen M. Against Popperized epidemiology. Int j Epidemiol
1976;5(1): 9-11.
33. Greenland S. Evolution of epidemiologic ideas. Annotated readings
on concepts and methods. 2a. edición. Boston: Epidemiology
Resources, 1987.
34. Frenk MJ. La salud de la población. Hacia una nueva salud pública.
México, D.F.: Fondo de Cultura Económica, 1993.
35. Kleinbaum DG, Kupper LL, Morgenstern H. Epidemiologic
Research. Nueva York (NY): Van Nostrand Reinhold, 1982.
36. LópezMoreno S, CorchoBerdugo A, LópezCervantes M. La
hipótesis de la comprensión de la morbilidad: un ejemplo de
desarrollo teórico en epidemiología. Salud Publica Mex 1998;40:442-
449.


Definiciones: Epidemiología

BASICO

TEMA
INTRODUCTORIOS
El concepto de epidemiología
•Salud pública
¿Qué es y que hace?
"Conocer algo, es haber logrado las respuestas al qué,
•Salud pública
cuándo, cómo, y por qué de ese algo"
y epidemiología (EPI)
Sócrates
•Reseña histórica
de la EPI
Introducción
•Definiciones:
Epidemiología La epidemiología es, en la acepción más común, el "estudio de
•Aplicaciones de la las epidemias" es decir, de las "enfermedades que afectan
EPI transitoriamente a muchas personas en un sitio determinado" 1
Su significado deriva del griego Epi (sobre) Demos (Pueblo)
Logos (ciencia). Una definición técnica es la que propone que la
epidemiología es "el estudio de la distribución y determinantes
de enfermedades en poblaciones humanas" 2
OTROS TEMAS
Ambas definiciones, se corresponden con el significado que la
disciplina ha tenido en dos momentos históricos muy distintos.

•Introductorios Es así como la primera definición corresponde a la OBJETIVOS DE LA LECTURA
•Instrumentales
conceptualización surgida en los albores de la epidemiología, 1. Conocer diferentes
introductorios
cuando ésta centró su interés en el estudio de procesos definiciones de
•Paradigmas
infecciosos transmisibles (pestes) que afectaban grandes grupos epidemiología
epidemiológicos
•Indicadores de humanos. Estas enfermedades, llamadas epidemias, resultaban 2. Comprender cual es el
riesgo EPI en un gran número de muertes frente a las cuales, la medicina objeto de análisis de esta
•Investigación y EPI de aquella época no tenía nada efectivo que ofrecer . 3 disciplina
•Epidemiología 3. Entender la relación entre
descriptiva La literatura científica reconoce en el Inglés John Snow al padre desarrollo histórico del ser
•Epidemiología de la epidemiología. Snow, utilizando magistralmente el humano y desarrollo de esta
analítica método científico, aportó importantes avances al conocimiento disciplina
•Estudios de la epidemia de cólera que, en aquella época, afectaba a la
experimentales ciudad de Londres. Las acertadas conclusiones de Snow acerca
de la etiología, forma de transmisión y control de la enfermedad
se anticiparon a los progresos que en este sentido hicieran la
microbiología, la infectología y la clínica . 4

La segunda definición constituye una más actualizada y en ese
sentido de mayor amplitud y especificidad. Es posible afirmar
que la evolución científica, tecnológica y el cambio en el nivel
de vida de las poblaciones, modificaron el tipo de enfermedades
que afectaban en mayor número y más gravemente a la
población.

Esta modificación puso de relieve enfermedades no infecciosas
cuya elevada frecuencia de aparición no era consecuencia de los
mecanismos clásicos de transmisión conocidos para las
enfermedades infecciosas transmisibles. Estas enfermedades
son conocidas hoy como enfermedades crónicas no
transmisibles (ECNT. Non Commmunicable Diseases en (NCD
en Inglés) y también son materia importante de estudio en la
epidemiología moderna..

file:///C|/Documents%20and%20Settings/Salud%20Publica/Escritorio/RecEpidem/INTRODUCTORIOS4.HTM (1 de 4)30/08/2007 11:38:15


De acuerdo con lo expuesto, hoy en día se acepta la siguiente BREVES
definición de epidemiología como la más simplificada y 1. Usted diría que la
completa: epidemiología es una ciencia

Epidemiología es la disciplina que estudia la q Joven
enfermedad en poblaciones humanas q Antigua

A partir de ella se mencionan sus principios implícitos: 2. Señale 3 elementos en
común que se pueden observar
q La epidemiología es una disciplina médica o de las en las diferentes definiciones
ciencias de la salud.
q El sujeto de estudio de la epidemiología es un grupo de respuesta
individuos (colectivo) que comparten alguna(s)
característica(s) que los reúne.
q La enfermedad y su estudio toman en esta definición la
connotación más amplia.

Salud y enfermedad son uno y en ese sentido deben ser
entendidos. El concepto o noción de enfermedad no existe en
ausencia del de salud y viceversa. Sin embargo, esta afirmación,
simple en apariencia, encuentra serias limitaciones al momento
de materializar conceptos.

La medicina tradicional ha operado considerando a la salud
como la ausencia de enfermedad y en esa consideración ha
perdido la identidad de la salud. Esto tiene profundas raíces
filosóficas que no analizaremos en este capítulo. Baste decir
que la enfermedad ha sido un fenómeno vital de fácil
identificación y de aparente fácil delimitación.

En cambio, la salud tiene límites más imprecisos y significados
más erráticos. La epidemiología concibe el fenómeno salud y
enfermedad como un proceso dinámico. El individuo pasa de un
estado a otro, repetidamente, a lo largo de su vida y en este
continuo, identificar los límites de uno u otro se transforma en
un problema de orden técnico.

La epidemiología se aboca como desafío científico, a estudiar el
proceso salud-enfermedad en su mas amplia conceptualización.

Algunas Definiciones de epidemiología

q Antigua: La ciencia de las epidemias.
q Asociación Epidemiológica Internacional (IEA):
El estudio de los factores que determinan la frecuencia y
distribución de las enfermedades en poblaciones
humanas.
q Barker, David:
El estudio de la distribución y determinantes de
enfermedades en poblaciones humanas.
q Fox:
El estudio de los factores que determinan la ocurrencia
de la enfermedad en las poblaciones.
q Gordon, John:
Ecología médica.
q Lechat y Mazzafero:
Ciencia encargada del estudio de los aspectos ecológicos



que condicionan los fenómenos de salud y enfermedad CONCEPTOS CLAVES
en grupos humanos, a fin de establecer las causas, 1. La epidemiología es una
mecanismos y procedimientos tendientes a promover y disciplina médica
mejorar la salud. 2.Su énfasis está puesto en el
q Lowe: estudio de poblaciones
El estudio de los problemas de salud en grupos de 3. Toma en cuenta la forma
personas. en que aparece la enfermedad
q Mac Mahon-Pugh: en el contexto de una
Es el estudio de la distribución de la enfermedad y de los población sana.
determinantes de su prevalencia en el hombre. 4. Su enfoque puede ser
q Morris: aplicado tanto a
La frecuencia de eventos médicos en las poblaciones. enfermedades transmisibles
q Payne: agudas como crónicas.
El estudio de la salud del hombre en relación con su 5. Sus métodos aplican para
medio. el estudio de poblaciones
q Pickering, Richard: humanas, animales o
Parte de la biometría que se refiere a la medición de las vegetales.
características humanas.
q Susser, Mervin:
El estudio de las distribuciones y determinantes de los
estados de salud en poblaciones humanas.
q Terris, Milton:
El estudio de la salud de las poblaciones humanas.

1. Real Academia de la Lengua
| Volver al texto |
2. David Barker.
| Volver al texto |
3. Sobre el modo de transmisión del Cólera. John Snow. El Desafío de
la Epidemiología. Problemas y lecturas seleccionadas
| Volver al texto |
4. El Cólera cerca de Golden Square. John Snow. El Desafío de la
Epidemiología. Problemas y lecturas seleccionadas
| Volver al texto |


Aplicaciones de la epidemiología

Este tema es de nivel
Temas->>Introductorios BASICO

TEMA
INTRODUCTORIOS Aplicaciones de la epidemiología
•Salud pública Usos de la Epidemiología
¿Qué es y que hace? El desarrollo permanente del método epidemiológico y su cuerpo de conocimientos ha
•Salud pública permitido diversificar sus usos y aplicaciones, algunos de los cuales se detallan a
y epidemiología (EPI) continuación 1 :
•Reseña histórica
de la EPI
•Definiciones:
1. Medición del nivel de salud de poblaciones
Epidemiología
•Aplicaciones de la q Determinar la carga de enfermedad para planificar los requerimientos de servicios
EPI y la prioridad para la asignación de recursos.
•Unidades de análisis q Detección de tendencias en la incidencia o prevalencia de enfermedades.
q Identificación de cambios en los patrones de una enfermedad y sus consecuencias.
q Identificación de grupos de riesgo en la población.
q Determinación del estado de salud, la magnitud de capacidad o de la discapacidad.

2. Descripción de la historia natural de la enfermedad

q Definición de rangos de normalidad y/o valores esperados.
q Completar el cuadro clínico de una enfermedad e identificar condiciones
predisponentes. Identificar extensión de periodos de etapa pre-sintomática.
OTROS TEMAS q Ayudar en la predicción (pronóstico) en la mejoría clínica con y sin
intervenciones.

3. Identificación de los determinantes de las enfermedades
Este objetivo de investigación busca establecer la relación entre determinantes y
condiciones relacionadas con la salud. Esto debiera permitir distinguir entre:

q Asociaciones de dependencia estadística - entre dos o más eventos, características
o variables. Estas asociaciones pueden o no estar en relación causal y,
q Determinantes, vale decir, factores que pueden producir cambios en las


•Introductorios condiciones de salud. Estos son factores que tienen una relación causal directa con
•Instrumentales
problemas de salud.
introductorios
•Paradigmas
4. Control y prevención de la enfermedad
epidemiológicos
•Indicadores de
riesgo EPI q Removiendo o eliminando agentes primarios, dependiendo del reservorio natural,
•Investigación y EPI modo de diseminación y sitio de acción
•Epidemiología q Protección del ser humano mejorando las condiciones del medio (higiene) "
descriptiva Incrementando la resistencia del huésped (inmunización, incremento de la
•Epidemiología resistencia biológica)
analítica q Modificación del comportamiento humano para impedir riesgos o promover
•Estudios acciones saludables.
experimentales
5. En la selección de métodos de control y prevención:

q Identificando (estudios descriptivos), grupos de mayor riesgo.
q Identificando factores cuantitativamente importantes (epidemiología analítica)
q Métodos efectivos para el control y prevención (estudios experimentales). RECOMENDAMOS

Sitio WEB del Departamento
6. Planificación y evaluación de servicios de salud de Epidemiología del
En el pasado los servicios eran planificados y los recursos asignados sobre la base de la Ministerio de Salud de Chile
utilización histórica. La planificación lógica y la efectiva administración de los servicios
de salud dependen de la estimación de las necesidades y de las demandas estimadas. Para Sitio WEB de la Organización
esto se requiere información referente a : Panamericana de la Salud :
Indicadores y situación de salud
q Identificación de los principales riesgos para la salud de la comunidad
q Conocimiento de la eficacia de las intervenciones
q Evaluación de la eficacia y efectividad de las intervenciones propuestas

7. Misceláneos

q Lectura crítica de información científica
q Predicción de escenarios sanitarios
q Estudio de la forma en que se distribuyen los recursos de acuerdo con las
necesidades de la población
q Aplicación de sus métodos al escenario clínico.

Web Gabriel Rada Revisado 2007 Tomás Merino


1. Apuntes de Epidemiología. Dra María Inés Romero. Depto. Salud Pública PUC, 1995
| Volver al texto |


Medidas de frecuencia en Epidemiología

BASICO

TEMA
INSTRUMENTALES
INTRODUCTORIOS
En la medición de sucesos de interés sanitarios se utilizan un
•Medir y clasificar
conjunto reducido de indicadores, los que a su vez se pueden
• Variables, escalas
fragmentar en múltiples subgrupos. Para representar
•Error, sesgo
adecuadamente un suceso puede ser necesario, y hasta
•Los sesgos más
frecuentes
recomendable, la utilización combinada de alguna de los
•Variables clásicas en siguientes indicadores:
EPI
•Indicadores en salud 1. Cifras absolutas: éstas dan una idea de la magnitud o
•Clasificación de volumen real de un suceso. Tienen utilidad para la
indicadores asignación de recursos (por ejemplo, el número mensual
•Atributos de un buen de partos en un establecimiento hospitalario da una idea
indicador del número de camas, personal y recursos físicos
•Ajuste de tasas necesarios para satisfacer esta demanda). Al efectuar
•Ajuste directo comparaciones, el uso de cifras absolutas tiene
•Ajuste indirecto limitaciones, puesto que no aluden a la población de la
•Medidas de cual se obtienen (así, 40 defunciones anuales en una
frecuencia en EPI población de 15.000 habitantes, puede ser
proporcionalmente mayor que 50, ocurridas en una
población de 20.000 habitantes). Sin embargo, la
comparación de cifras absolutas referidas a la misma
población en periodos cortos de tiempo puede ser un
buen estimador de riesgo al mantenerse constante el
denominador.
OTROS TEMAS 2. Tasas: están compuestas por un numerador que expresa
•Introductorios la frecuencia con que ocurre un suceso (por ejemplo, 973
•Instrumentales muertes por cáncer de mama en 1999 en Chile) y un
introductorios denominador, dado por la población que está expuesta a
•Paradigmas tal suceso (7.583.443 mujeres). De ésta forma se obtiene
epidemiológicos un cuociente que representa la probabilidad matemática
•Indicadores de
de ocurrencia de un suceso en una población y tiempo
riesgo EPI
definido. En el ejemplo, la tasa obtenida estima el riesgo
de cada mujer mayor de 30 años en Chile de fallecer de
•Epidemiología
cáncer de mama en el curso de 1991.
descriptiva
•Epidemiología Cuando en el denominador se trata de población general,
analítica para fines del cálculo de la población expuesta, se usa
•Estudios como convención la existente al 30 de junio en ese lugar
experimentales durante ese año (mitad de año). Por razones prácticas, el
cuociente obtenido se amplifica por algún múltiplo de 10
(ya sea 1.000, 10.000, 100.000). De ésta forma, la tasa de
mortalidad por cáncer de mama en mujeres en 1999 fue
de 12,8 muertes por 100 mujeres (12,8 muertes por cada
100.000 mujeres).
3. Razones: expresan la relación entre dos sucesos. A
diferencia de las tasas el numerador no está incluido en el
denominador y no hacen referencia a una población
expuesta. En éste caso, la interpretación del cuociente no
alude a una probabilidad o a un riesgo, como es el caso
de la tasa. Un ejemplo es la razón de masculinidad, que
es el cuociente entre la población de sexo masculino y la

file:///C|/Documents%20and%20Settings/Salud%20Publica/Escritorio/RecEpidem/insIntrod9b.htm (1 de 5)30/08/2007 13:28:57


población de sexo femenino en un lugar y periodo
determinado (amplificado por 100. En Chile, el año 2000
la razón de masculinidad fue de 98,1%, es decir, "por
cada 100 mujeres había 98 hombres".
4. Proporciones: Expresan simplemente el peso (frecuencia)
relativo que tiene un suceso respecto a otro que lo
incluye (el denominador incluye al numerador). Por
ejemplo, ¿Qué proporción de las muertes ocurridas en
Chile el año 1999 fue causada por enfermedades
cardiovasculares? Esto se calcula construyendo el
cuociente entre el número de muertes ocurridas por causa
cardiovascular (22.730) y el número total de muertes
ocurridas ese año (81.984) amplificado por 100 (27.7%
de las muertes de 1999 fueron causadas por
enfermedades cardiovasculares). Las proporciones no se
interpretan como una probabilidad ni tampoco otorgan un
riesgo puesto que no se calculan con la población
expuesta al riesgo.
5. Indices: Surgen de la comparación de dos tasas o dos
razones. Por ejemplo, el cuociente entre la tasa de
mortalidad general en varones respecto de las mujeres en
1999. Este indicador da una idea de la existencia de
mayor o menor riesgo de una condición dependiendo si
su valor es mayo o menor de 1 (o de 100%). En este
caso, se tiene:

Defunciones Población Tasa x 1000 Indice
Hombres 44.424 7.434.317 5.97
1.20 (120%)
Mujeres 37.560 7.583.443 4.95

A continuación se describen en un cuadro resumen algunos
indicadores y su forma de cálculo:

Indicadores de Definición/
Amplificación
natalidad Cálculo
Nº de recién nacidos
Tasa bruta de vivos / Población
estimada a mitad de
1.000 habitantes
natalidad
periodo
Nº nacimientos/
Tasa de Nº mujeres en edad
fértil (15-49 años) 1.000 mujeres
Fecundidad General

Tasa de Nº nacimientos por
grupo de edad/
Fecundidad por Nº mujeres por grupo
1.000 mujeres
edad de edad
Recién nacidos vivos
Tasa recién nacidos < 2.500 grs/
Nº recién nacidos
1.000 nacidos vivos
de bajo peso
vivos
Amplificación
mortalidad Cálculo

Tasa de mortalidad Total de defunciones /
Población total a 1.000 habitantes
general mitad de periodo



Total defunciones por
sexo/
Tasa mortalidad 1.000 hombres o
Pobl.masculina o
según sexo femenina mitad de mujeres
periodo
Total defunciones por
Tasa mortalidad grupo de edad /
Población del mismo
100.000 personas
por grupo de edad
grupo de edad
Defunciones de
Tasa de mortalidad menores de un año/ 1.000 recién nacidos
Infantil Total de recién vivos
nacidos vivos
Defunciones niños
Tasa de mortalidad menores de 28 días / 1.000 recién nacidos
neonatal Total de recién vivos
nacidos vivos
Tasas de Defunciones niños >
28 días > 1 año/ 1.000 recién nacidos
mortalidad infantil Total de recién vivos
tardía nacidos vivos
Amplificación
morbilidad Cálculo
Nº enfermos por
Tasa de morbilidad causa /
Población total a
1.000 habitantes
por causa
mitad de periodo
Nº enfermos según
Tasa de morbilidad edad o sexo/
específica por Pobl. total a mitad de 100.000 habitantes
edad, sexo periodo según edad o
sexo
Nº de casos nuevos
Tasa de incidencia de enfermedad/ Variable
Población expuesta
Nº casos (nuevos y
antiguos)/
Tasa de prevalencia Población total
Variable
expuesta
Nº casos enfermedad
Tasa ataque
transmisible / 100 expuestos
primaria Población expuesta
Nº casos enfermedad
transmisible
Tasa de ataque
aparecidos después 100 contactos
secundario de casos 1arios/
Población expuesta

Las poblaciones utilizadas en el cálculo de tasas globales y
específicas (subgupos poblacionales) suelen referirse a aquellas
estimadas a mitad del período de observación (por ejemplo, a
mitad de año calendario). Este acuerdo se establece para poder
neutralizar la posible inestabilidad de los denominadores en
cuanto a sucesos demográficos tales como migraciones,
mortalidad y crecimiento poblacional.

La amplificación de las tasas utilizando múltiplos de 10
constituye sólo un artificio matemático para facilitar su
comprensión y comparación.
Las tasas, que matemáticamente corresponden a probabilidades,
pueden tener valores que oscilan entre el valor cero (nula
probabilidad de ocurrencia) y uno (certeza absoluta de
ocurrencia).
En ocasiones, sea porque los numeradores son de pequeña



magnitud o bien los denominadores son cuantiosos, se obtienen
valores reales de tasas que son difíciles de interpretar y
comparar.

Por ejemplo, si se desea calcular la tasa de mortalidad
específica por pericarditis aguda en 1991 en Chile y ver la
importancia relativa de ella con respecto al total de muertes
cardiovasculares, obtendríamos lo siguiente:

q Muertes por todas las causas cardiovasculares: 14.628
defunciones
(códigos 140.0- 208.0 de la Clasificación Internacional
de Enfermedades, 9ª Revisión).
q Muertes por pericarditis aguda : 5
(código 420.0 de la misma clasificación)
q Población Chilena en 1991, ambos sexos: 13.385.817
habitantes.

Tasa de mortalidad específica por pericarditis =

5 casos / 13.385.817 personas = 0,000000373

Tasa de mortalidad específica por enf.cardiovascular =

14.628 defunciones / 13.385.817 personas =0,001093

Numéricamente es complejo evidenciar tan bajos órdenes de
magnitud, y más difícil aún, intentar establecer la importancia
relativa de la pericarditis aguda como causa de muerte en
relación al total de muertes cardiovasculares.

En este caso, la amplificación por un múltiplo de 10, podría
superar esta dificultad en la interpretación.
El orden de magnitud de dicho múltiplo de 10 dependerá de
cuan pequeña es la cifra obtenida.
En este caso, por la baja frecuencia de sujetos considerados en
el numerador, conviene amplificar por un múltiplo de 10 del
orden de 100.000, con lo cual las tasas obtenidas se transforman
en:

Tasa de mortalidad específica por pericarditis =

0,037 muertes por 100.000 habitantes .

Tasa de mortalidad específica por enf.cardiov =

109,3 muertes por 100.000 habitantes

a)Por convención, en la amplificación de tasas brutas, globales
o generales se suele utilizar 1.000 como múltiplo amplificador.
En estos casos, dado que se trata de tasas resúmenes, los
numeradores suelen ser importantes en número. Ejemplo, tasa
de mortalidad general (TMG) en Chile, 1991:

TMG = 74.682 def. x 10 = 5,58 defunciones por 10 hbts
13.385.817 personas



La mortalidad infantil y aquellas vinculadas con ella (perinatal,
neonatal, infantil tardía) suelen amplificarse también por 1.000
recién nacidos vivos.

b)En aquellos casos en los cuales se trate de construir tasas
específicas por algún atributo, sea sexo, edad, lugar de
residencia, tipo de enfermedad u otro, se suele amplificar por
100.000 la tasa pues los numeradores habitualmente son ser de
menor magnitud que el caso anterior.
Ejemplo: tasa de mortalidad por enfermedades del aparato
circulatorio en Chile, 1999 (TM Cv): .

TM Cv. 1999=

22.730 def x 100.000 = 151,3 muertes por 100.000 hbts
15.017.760 personas

c)Las tasas destinadas a medir hechos vinculados con el ámbito
obstétrico, (como mortalidad materna o mortalidad por aborto),
suelen amplificarse por 10.000.

d) Las tasas de letalidad se amplifican por convención por 100
(10 ) puesto que el máximo daño que una enfermedad puede
producir en términos de muerte es en el peor de los casos de
100%.



Indicador[1]..

Más contenido relacionado

La actualidad más candente

Similar a Indicador[1]..

Más de Aetsp Ues-Fmp

Indicador[1]..