El documento describe las características del cólera, incluyendo su agente causal (la bacteria Vibrio cholerae), síntomas, cuadro clínico y factores de patogenicidad. También discute la epidemiología, transmisión y brotes recientes de cólera en diferentes regiones del mundo.

1. CÓLERA

2. CARACTERÍSTICAS DE LA ENFERMEDAD
-Agente productor
Esta micrografía electrónica ilustra la bacteria Vibrio
cholerae, descubierta en 1883 por el médico y
bacteriólogo alemán Robert Koch esta es la causante del
cólera, una grave enfermedad infecciosa del hombre.
Produce una toxina que induce la secreción de grandes
cantidades de líquido en el intestino delgado, lo cual
determina un cuadro de vómitos, diarrea, calambres
musculares y, a veces, la muerte. Algunos estudios
experimentales han demostrado que la bacteria del cólera
produce una toxina que estimula la secreción de líquido
por el intestino delgado. Esta toxina es la causa de la gran
pérdida de líquidos que se produce en el cólera.

4. DEFINICIÓN
El cólera es una infección intestinal aguda, grave, que
se caracteriza por la aparición de evacuaciones
diarreicas abundantes, con vómito y deshidratación
que puede llevar al paciente a acidosis y colapso
circulatorio en el término de 24 horas y en los casos no
tratados puede ocasionar la muerte.
Son comunes los casos leves en los cuales
unicamente se presenta diarrea y ésto es lo
característico en los niños.

5. MICROORGANISMO
El agente causal, el Vibrio Cholerae O1, y últimamente el
no 01 serotipo 0139, es un bacilo gram negativo, curvo,
móvil y dotado de un flagelo polar. Existen dos biotipos
de V. Cholerae O1 el Clásico y El Tor. Dentro de cada
biotipo existen 3 serotipos:
-
Ogawa
-
Inaba
-
Hikojima
Los síntomas están causados por la enterotoxina, termo y
ácido lábil que producen. El nuevo serotipo el O139
produce un cuadro diarreico mucho más severo y por ende
se asocia a mayor letalidad.
El V. Cholerae crece con facilidad en muchos medios de
cultivo como el agar sangre y el Mac Conkey, sin embargo
se prefiere el medio selectivo TCBS (Sucrosa-Sales
Biliares-Citrato-Tiosulfato).
En este medio las colonias permiten un diagnóstico

6. morfológico y debido a su alto pH y alta concentración de
Sales Biliares, impiden el crecimiento de otras
enterobacterias.
El biotipo El Tor puede sobrevivir por cierto tiempo en
el medio ambiente: como en el agua, heces humanas
utilizadas como fertilizantes, desagues, aguas estancadas
y salobres.
Puede sobrevivir como organismo independiente en
asociación con ciertas plantas y animales acuáticos como
crustaceos (cangrejos), sin que ocurran en la zona casos
o portadores de cólera.

7. CUADRO 1
Patogénesis del Cólera
*
Mecanismos de defensa del hospedero Factores de virulencia
del microorganismo
Saliva Movilidad
Acidez gástrica Habilidad para fijarse en vías digestivas altas
Peristalsis intestinal Lipopolisacáridos
Flora microbiana indígena Enterotoxina
Barrera de la mucosa intestinal Enzimas
Inmunidad secretora intestinal
IgA

8. ETIOLOGÍA
El cólera es causado por un agente infeccioso; se trata de un bacilo
aerobio, Gram negativo, con un sólo flagelo polar que le da gran
movilidad llamado Vibrio cholerae. El vibrión del cólera sobrevive por
periodos hasta de 7 días fuera del organismo, especialmente en
ambientes húmedos y templados; en el agua sobrevive una cuantas
horas y algunas semanas si ésta se encuentra contaminada con
material orgánico.
Vibrio cholerae 01 incluye dos clases de biotipos: el clásico y la
variante el TOR; los dos biotipos se encuentran separados en dos
serotipos principales: el Ogawa y el Inaba, raramente un tercer
serotipo el Hikojima puede estar presente. Estos serotipos pueden
cambiar durante las epidemias.
Todos los serotipos producen enterotoxinas similares y también el
cuadro clínico es muy semejante.

9. EPIDEMIOLOGÍA
Durante las pandemias del siglo XIX el cólera se diseminaba rápidamente
de la India a casi todo el mundo; durante la primera mitad del siglo XX la
enfermedad estuvo confinada al Continente Asiático, aunque en 1947
ocurrió una epidemia grave en Egipto.
En México se presentó el cólera en la ciudad de Guadalajara en el año de
1833, donde la enfermedad llegó procedente de Europa, pasando a
América en el año de 1832 transportado por emigrantes infectados. Se
cree que a nuestro país se introdujo por el Golfo de México procedente
de Cuba. En la Ciudad de México el primer caso de cólera se presentó el
6 de agosto de 1833; los últimos casos en México se conocieron en 1883
y fueron de una pandemia que se inició en 1850.
En 1983 se reportó un caso en una turista estadounidense proveniente
de Cancún, México, el agente aislado fue Vibrio cholerae 01 Inaba,
toxigénico, por lo que se realizó un estudio epidemiológico en esta zona
sin encontrar otros casos. Actualmente en algunos estados de nuestro
país tenemos una epidemia controlada.

10. Las referencias de la literatura se pueden encontrar en los acoplamientos
abajo.
En abril de 1997, un brote del cólera del vibrión ocurrió entre 90.000
refugiados Rwandan que residían en tres campos temporales entre
Kisangani y Ubundu, república democrática de Congo (antes Zaire).
Desde el inicio de la epidemia del cólera del vibrión en América latina en
1991, la mayoría de los casos del cólera en los Estados Unidos han
ocurrido entre las personas que viajaban a los Estados Unidos de áreas
cólera-afectadas o quiénes han comido el alimento contaminado traído o
importado de estas áreas. En diciembre de 1994, un racimo de los casos
del cólera ocurrió entre personas en Indiana que había compartido una
comida del alimento contaminado traído de El Salvador.
La epidemia del cólera causada por los cholerae O1 de Vibrio que
comenzaron en enero de 1991 ha continuado separándose en central y
Suramérica. En Asia meridional, la epidemia causada por los cholerae
nuevamente reconocidos O139 de la tensión V. que comenzaron en
finales de 1992 también ha continuado separándose. Este informe pone al
día los resultados de la vigilancia para ambas epidemias.
Después de la extensión epidémica del cólera en Perú (1), en abril de
1991, los funcionarios de la salud en Bolivia vecina establecieron un
sistema de la vigilancia para detectar el aspecto y para supervisar la
extensión del cólera en su país. El primer confirmó el caso en Bolivia fue
divulgado el 26 de agosto de 1991; antes del 31 de diciembre de 1991, un
total de 206 casos había sido divulgado, y 21.324 probables y los casos
confirmados fueron divulgados durante 1992. Este informe resume
vigilancia del cólera en Cochabamba.

11. Las epidemias cólera-como de la enfermedad causada por un organismo
previamente desconocido ocurrieron recientemente en Asia meridional.
Este informe documenta el primer caso del cólera importado en los
Estados Unidos que fueron causados por este organismo, la tensión
toxigenic nuevamente descrita de los cholerae O139 del vibrión
Durante del 7 de febrero al 10 de mayo de 1992, una epidemia del cólera
causada por los cholerae O1, serotype Ogawa de Vibrio, afectó a 1044
personas en Burundi occidental, un país pequeño en África central.
El 2 de julio de 1991, durante la supervisión rutinaria, el alimento y la
administración de la droga (FDA) aislaron los cholerae toxigenic O1,
serotype Inaba, Tor del vibrión del EL del biotipo de ostras y del
contenido intestinal de ostra-comer pescan tomado de camas cerradas
de la ostra en bahía móvil. Este aislante era indistinguible de la tensión
epidémica latinoamericana y fue diferenciado de la tensión de los
cholerae O1 del V. que es endémica a la costa del golfo.
Aproximadamente un caso de cólera por semana se está divulgando en
los Estados Unidos. La mayor parte de estos casos se han adquirido
durante recorrido internacional e implican a personas que vuelven a sus
patrias a la familia de la visita o a los nacionales extranjeros que visitan
a parientes en los Estados Unidos. El informe siguiente resume
informes del caso a partir de cuatro estados durante 1992.

12. Durante el agosto de 1991, tres casos de cólera en Maryland fueron
asociados a la consumición de la leche de coco congelada importada de
Asia. Después de una investigación, el producto fue recordado, y no se
ha divulgado ningunos otros casos.
Hasta el 26 de junio de 1991, cuatro casos de cólera habían sido
divulgados en Nueva York y este informe describió un nuevo
procedimiento del laboratorio usado para confirmar el vehículo de la
transmisión en este brote.
Hasta el 30 de abril de 1991, el cólera epidémico se ha divulgado a
partir de cinco países en Suramérica: El Brasil, Chile, Colombia,
Ecuador, y Perú. Además, en los Estados Unidos que al total de 10
confirmó casos del cólera epidemia-asociado se han divulgado en
Georgia, New Jersey, y la Florida. Este informe resume la información
con respecto a los casos divulgados en New Jersey y la Florida.
Un caso de la importación del cólera de Perú a los Estados Unidos es
detallado.
El brote del cólera en Perú es divulgó encendido y la actualización del
americano del sur endémico.

13. El 17 de agosto de 1988, trataron a un hombre de 42 años en un cuarto de
emergencia en el rifle, Colorado. El 15 de agosto, él había comido
aproximadamente 12 ostras crudas de una planta de ostra-proceso nueva en
paciente de Rifle.The no tenía ninguna enfermedad subyacente, no tomaba
medicaciones, y no había viajado fuera de la región durante el mes antes de
inicio. Las ostras habían sido cosechadas el 8 de agosto de 1988, en una
bahía de la costa de Luisiana. Durante un período de 6 días, ocho otras
personas compartieron las ostras compradas por el paciente. Ninguno se
convirtió en Illinois.Cuatro casos de cólera adquiridos en Luisiana y un caso
adquiridos en la Florida se han detectado desde el agosto de 1986 mediados
de. Hospitalizaron con diarrea severa y tenían a los cinco pacientes culturas
del taburete el rendir los cholerae toxigenic del vibrión de 01, serotype Inaba.
Desde el agosto de 1986 mediados de, un total de 12 casos de cólera se ha
identificado entre nueve familias que vivían en New Orleans y en otras
ciudades en seis parroquias dentro de un radio de 200 millas al sur y al oeste
de New Orleans. Ningunos de los pacientes habían viajado al exterior dentro
del último año. Todos los pacientes recuperados después de terapia flúida
intravenosa. Siete pacientes tenían culturas del taburete el rendir de los
cholerae toxigenic O1, Tor del EL del biotipo, serotype Inaba del vibrión. Los
cinco pacientes restantes no hicieron culturas del taburete realizar sino
tenían títulos vibriocidal del anticuerpo mayor o igual 1280, sugiriendo la
infección reciente con los cholerae O1 del V.

14. PATOGÉNESIS
El cólera adquirido en forma natural sólo se ha descrito en
el hombre; la acidez gástrica constituye uno de los
principales mecanismos de defensa del hospedero. En
voluntarios humanos se ha podido demostrar que las dosis
infectivas son de 104 a 108 unidades formadoras de
colonias (UFC). Existen otros factores que influyen en la
patogénesis de Vibrio cholerae; éstos pueden estar
relacionados con el hospedero o directamente con el
bacilo (Cuadro 1c1asma).

15. SUCEPTIBILIDAD
Las personas que viven en áreas con suministro hídrico
inadecuado y mala higiene ambiental sufren mayor riesgo
de infección.
La disminución de la acidez gástrica por medicamentos
alcalinos ó por intervenciones quirúrgicas, aumentan la
susceptibidad de infección.
En áreas no endémicas los adultos jóvenes, principalmente
varones y los ancianos son los mas susceptibles, debido
a exposición e hipoclorhidria respectivamente.
En áreas endémicas, la incidencia es mayor en los niños.

16. FISIOPATOLOGIA
Una vez ingerido un inóculo suficiéntemente grande para
trasponer la barrera de acidez gástrica, el V. Cholerae
llega al intestino delgado, se adhiere a la superficie
epitelial, se multiplica y produce una enterotoxina. La
subunidad B de la enterotoxina se une a un receptor de
membrana del enterocito (gangliósido GM1) y la subunidad
A penetra en la célula, activa la adenil ciclasa, lo cual
ocasiona un incremento del AMP cíclico en el interior del
enterocito y en consecuencia se activa el mecanismo
secretorio con pérdida de cloro y sodio isoosmóticamente
con agua desde el espacio extracelular al lumen intesti-
nal a nivel de la cripta y a nivel de la vellocidad
intestinal se bloquea la absorción neutra de cloro sodio.
Sin embargo se mantiene la reabsorción de sodio y agua
facilitada por glucosa. En casos severos se puede perder
más de 1 litro por hora en el primer día.

17. Cólera: Las proteínas de G están a la velocidad completa
a continuación
El cólera es causado por una bacteria coma-formada, cholerae del
vibrión, que se injiere en agua y alimento contaminados. Las
bacterias se multiplican enormemente en el intestino, donde las
células epiteliales permiten que el líquido se escape en el intestino
con diarrea intensa consecuentemente. El cólera es endémico en
la India y otras partes del tercer mundo.
La bacteria descubierta por Roberto Koch en 1884, puede ser
matada por los antibióticos, pero la enfermedad es causada por
una toxina bacteriana, que irreversible activa las proteínas de G
de células epiteliales en el intestino. Esto da lugar a una pérdida a
menudo peligrosa para la vida de agua y de sales.
Del descubrimiento de Koch de la bacteria del cólera en 1884
tomó a investigadores cerca de 100 años para exponer la causa
verdadera de la enfermedad - el efecto de la toxina bacteriana en
las proteínas de G

18. 1.La bacteria produce una toxina (arriba) que
sea la causa del cólera. La molécula de la
toxina se compone de varias piezas, una de
las cuales (azul coloreado) penetra la
membrana de la célula (el amarillo)
CUADRO.1
La bacteria del cólera se forma como
una coma con una cola (arriba).

19. 2.La toxina actúa como enzima que cambie la proteína
de G de modo que pueda apagarse no más.
CUADRO.2 CUADRO.3

20. 3.La proteína activada de G cambia la función de células
epiteliales en el intestino, con la pérdida enorme de
agua consecuentemente. El cólera afecta el intestino
(izquierdo) porque éste es el lugar que la toxina alcanza.
CUADRO.4

21. 4.Villi de Intestina (dejados), las
proyecciones minuciosas de la
membrana mucosa del intestino
pequeño, que son afectadas sobre todo
por la toxina.
CUADRO.5

22. MANIFESTACIONES CLÍNICAS
Los primeros síntomas de la enfermedad por Vibrio cholerae se presentan 2 a
5 días después de la infección y están dados por la acción de la toxina colérica
que se fija a nivel de la membrana de la célula intestinal ocasionando vómito,
evacuaciones líquidas muy abundantes con restos de mucosa intestinal "agua
de arroz" y borborismos con dolor abdominal.
La pérdida de agua por heces puede alcanzar cantidades como 15 a 24 litros
por día, lo que ocasiona una deshidratación tan severa que puede matar al
enfermo por choque hipovolémico y desequilibrio electrolítico y ácido base.
Las evacuaciones prácticamente no tienen proteínas, las concentraciones de
sodio son iguales a las del plasma; sin embargo, las concentraciones de
potasio y bicarbonato son cinco veces mayores que las del plasma, de ahí que
los pacientes con frecuencia desarrollen acidosis metabólica e hipocalemia. La
mortalidad en casos hospitalizados y tratados adecuadamente a base de
líquidos, electrolitos y glucosa es menor al 1%; sin embargo, en aquellos
casos que no reciben una atención oportuna y adecuada, este porcentaje
puede llegar hasta 60% sobre todo en niños menores de 5 años con
desnutrición.

23. HALLAZGOS DE LABORATORIO
Un procedimiento para el diagnóstico puede ser la
identificación de colonias hemolíticas en un medio de agar
con sangre de carnero y que presente una reacción positiva
a la oxidasa; sin embargo, ésto únicamente nos dice que se
trata del género Vibrio, por lo que es necesario utilizar
medios especiales y antisueros específicos.

24. TRATAMIENTO
El TRATAMIENTO es el reemplazo de líquidos, electrolitos y
glucosa; la vía oral generalmente ha demostrado no ser suficiente,
por lo que es necesario en la mayoría de los casos la hidratación
parenteral. Es importante mantener un buen estado de hidratación y
reponer adecuadamente el bicarbonato de sodio y el cloruro de
potasio. Bajo este régimen virtualmente todos los pacientes con
cólera se salvan.
Los antimicrobianos como tetraciclina, cloramfenicol y furazolidona
entre otros, pueden
acortar el tiempo de enfermedad y disminuir la gravedad de los
síntomas pero nunca serán
substitutos de la hidratación y administración de electrolitos y
glucosa.

26. Tratamiento efizaz del cólera en adultos con una dosis única de
azitromicina
Tratamiento efizaz del cólera en adultos con una dosis única de azitromicina.pdf
Objetivo
Evaluar la efectividad de una dosis única de azitromicina comparándola con su
equivalente de ciprofloxacina para el tratamiento de cólera en adultos.
Diseño
Ensayo clínico aleatorizado y doble ciego.
Lugar
Centro Internacional de Investigación para Enfermedades Diarreicas. Dhaka,
Bangladesh.
Pacientes
Varones (n=198) de 18 a 60 años que tenían diarrea acuosa de menos de 24 horas de
evolución con deshidratación severa (evidencia de shock hipovolémico) tasa evacuatoria
elevada (volumen de diarrea mayor a 20mL/kg de peso durante cuatro horas de
observación desde que se iniciara la hidratación) y aislamiento de Vibrio cholerae O1 u
O139 en el cultivo de heces.
Intervención
Se aleatorizó en dos grupos a los pacientes para recibir: 1) una dosis única de dos
tabletas de 500mg de azitromicina y una formulación placebo de ciprofloxacina (n=97); 2)
dos tabletas de 500mg de ciprofloxacina y una formulación placebo de azitromicina
(n=98).

27. Medición de resultados principales
Los resultados principales fueron el éxito clínico de la terapia (definido como
el cese de las heces líquidas dentro de las 48 horas después de la
administración de la droga bajo estudio) y el éxito bacteriológico de la terapia
(definido como la imposibilidad de aislar el V. cholerae O1 y O139 de una
muestra de las heces o hisopado rectal dentro de las 48 horas luego de
administrada la droga bajo estudio). El análisis de los resultados principales
fue por intención de tratar.
Resultados principales
De los 198 pacientes incluidos en el estudio, se retiraron del grupo
“azitromicina” dos pacientes, y del grupo “ciprofloxacina” un paciente por no
aislarse V. cholerae en cultivo de heces. Se retiraron posteriormente nueve
pacientes en el grupo “azitromicina” y cuatro en el grupo “ciprofloxacina”.
Tabla 1: Respuesta al tratamiento de Cólera según el tratamiento con
Azitromicina vs. Ciprofloxacina

28. Resultados por grupo Azitromicina Ciprofloxacina Diferencia absoluta NNT
(Nro de pacientes y %) (IC95%) (IC95%)
Éxito clínico 71 (73%) 26 (27%) 46% (33 a 58) 2,2 (1,7 a 3)
Éxito bacteriológico 76 (78%) 10 (10%) 68% (56 a 77) 1,5 (1,3 a
1,8)
Resultados secundarios
Los pacientes que fueron tratados con
azitromicina tuvieron una menor duración de la
diarrea (42 horas menos en promedio; p < 0,001)
y menor número de vómitos (24 episodios menos;
p < 0,001). Además, 30 personas menos del
grupo azitromicina requirieron fluidos
endovenosos (IC95% 17 – 43; p < 0,001).

29. Conclusiones
Una dosis única de azitromicina fue efectiva
clínica y bacteriológicamente en el tratamiento del
cólera severo en adultos, a diferencia de una dosis
de ciprofloxacinam que no fue eficaz en el
tratamiento del cólera producido por la cepa O1.
Fuente de financiamiento: Subvención de Pfizer,
National Institute of Allergy and Infectious
Diseases y Wellcome Trust.
Recibido el 20 de julio y aceptado el 18 de agosto
de 2006.

30. Comentario
Hasta 1977 no se había reportado resistencia clínicamente significativa al
cólera. En 1979 se aislaron cepas multiresistentes en Tanzania y
posteriormente en 1980, en Bangladesh. Los patrones de resistencia para
los serotipos O1 y O139 varían sustancialmente dependiendo de la región,
el patrón de uso antibiótico y el momento. Se ha observado una relación
entre el grado de uso del antibiótico y el incremento de su resistencia, el
que luego declina sin ningún cambio en su patrón de uso[1]. Este
fenómeno sugiere que existe un extenso número de genes relacionados a
la resistencia y que se relacionan con perfiles de resistencia muy variables
que aparecen, desaparecen y reaparecen[2].

31. El presente ensayo clínico controlado aleatorizado surge como una
alternativa terapéutica en Bangladesh, frente a la elevada
resistencia del V. cholerae a antibióticos ampliamente usados como
las tetraciclinas, trimetropima sulfametoxazol, furazolidona e
inclusive ciprofloxacina y sobre la base de estudios previos
realizados con azitromicina en niños2. Metodológicamente se
pueden hacer las observaciones de que los dos grupos no eran
exactamente iguales, al igual de que existe cierto conflicto de interés
por la subvención de Pfizer. Respecto de la primera cuestión, estas
diferencias no tuvieron influencia en los resultados al demostrarse
por análisis de regresión logística que el tratamiento con drogas que
había recibido el paciente fue el más importante predictor de
resultado clínico; y de la segunda, Pfizer solo financió parte de la
droga utilizada y no intervino en ninguna otra fase de la
investigación. Salvo lo mencionado, el estudio cumple con los
requisitos de validez, ya que fue aleatorizado y se analizó por
intención de tratar. Los resultados fueron relevantes, lo que
demuestra la eficacia del tratamiento y su aplicabilidad al poder
extrapolarse los resultados a nuestros pacientes con cólera
resistente a los antibióticos comunes.

32. Conclusiones del comentador
El tratamiento con una dosis única de
azitromicina demuestra eficacia clínica y
bacteriólogica en pacientes adultos con
cólera, siendo una estrategia costo efectiva.
Pero frente a la elevada y rápida aparición de
resistencia por parte del V. Cholerae, los
mayores esfuerzos deben estar dirigidos al
acceso a agua segura y mejora de las
prácticas de higiene.

33. PRONÓSTICO (EVOLUCIÓN)
En términos generales la evolución es satisfactoria si
el paciente recibe un TRATAMIENTO oportuno a base
de hidratación; con ésto la evolución tiende hacia la
resolución del proceso infeccioso en el término de 4 a
7 días, sin ningún tipo de complicación.

34. PREVENCIÓN
El cólera se transmite por contaminación del agua y alimentos y
raramente por contacto con personas infectadas o enfermas a
menos que no se cuente con las medidas básicas de higiene
como es el lavado de manos después de evacuar y antes de
comer. Medidas sanitarias como es el control y almacenaje de
agua y alimentos bajo condiciones de higiene son más que
suficientes para evitar la aparición de estos brotes epidémicos
así como proporcionar la información necesaria a la población
sobre formas de transmisión y medidas de aseo que eviten el
contagio.
Las excretas de portadores y enfermos deberán manejarse
adecuadamente para evitar mayor diseminación del
microorganismo. Para aquellas personas que entrarán en
contacto con portadores de Vibrio cholerae algunos
investigadores sugieren la toma de 1 g de tetraciclina cada 24
horas durante 5 días. La utilización de la vacuna con vibrios
muertos da una protección parcial y limitada situación que ha
condicionado su ineficiencia para limitar los brotes epidémicos
de un país a otro.