Registros clínicos en salud

1. SALUD DIGITAL E
INFORMACIÓN EN SALUD
Docente: Nicole Pacheco Herrera
II Semestre 2023

2. Objetivo de la Clase
• Distinguir las características claves de la información, registro
clínico y los sistemas en el entorno actual de salud digital.

3. ¿Qué tipos de atenciones existen en salud?

4. Ejemplo Atención:
Nombre: C.G.M 27 años
Comorbilidades: manga gástrica hace 10 años
Medicamentos: vantux
Cirugías: manga gástrica
Alergia a medicamentos: no
Antecedentes familiares: tío psoriasis
Ocupación: relacionadora publica
Estudio digestivo:
Ultima endoscopia: hace 10 años previo a la manga
Ultima colonoscopia: no
Ultima ecografía abdominal: no
AINES: ibuprofeno sos
MC: dolor abdominal
Cuadro de 4 días con dolor en epigastrio tipo cólico de 30 minutos, irradiado al dorso, intensidad 10/10,sin fiebre sin vómitos, pero con sensación febril. El dolor cedió totalmente hasta hace 24 horas, nuevamente con
el mismo dolor en epigastrio, asociado a vómitos alimentarios, sin sangre, sensación febril. Deposiciones sin cambios. Actualmente con malestar abdominal en epigastrio 5/10.
Hábito intestinal habitual : con tenencia a diarrea, tomando mate, si no toma mate, constipación
Ef: 90/60 pulso 72
Rosada
Abdomen blando depresible con dolor en epigastrio y fosa iliaca derecha, sin claro blumberg
Hipótesis Diagnóstica:
Dispepsia en estudio , sospecha apendicitis aguda?)
Plan de estudio:
Scanner AP hoy
Serología celiaca
Laboratorio general
Esomeprazol 20 mg cada 12 horas
Una vez con exámenes, re control, se explica que de no haber scanner hoy en forma ambulatoria, debe acudir a urgencias
Se explica al paciente sus diagnósticos y exámenes solicitados. Esta de acuerdo con el plan establecido, se entregan datos de contacto

6. Características de los Registros
- Herramienta fundamental
- Garantiza atención de calidad
- Garantiza continuidad del cuidado,
atención coordinada y segura.
- Documento legal y confidencial
- Almacena datos relevantes sobre el
paciente y su historial médico: datos
demográficos, historia médica, notas
de enfermería, resultados de exámenes
y el plan de cuidados individualizado.

7. Ejemplo Continuidad del Cuidado:
Si una enfermera está a cargo de un
paciente durante su turno, puede
consultar el registro clínico para revisar
las notas de enfermería anteriores, los
resultados de exámenes y los planes de
cuidado. Esta información le brinda una
visión integral de la atención previa y
ayuda a proporcionar un cuidado
continuo y coherente.

8. Ejemplo Apoyo en la toma de decisiones:
Al revisar las notas de enfermería y los
resultados de los exámenes, una enfermera
puede identificar una tendencia al alza en los
niveles de presión arterial de un paciente.
Esto puede alertar a la enfermera sobre la
necesidad de ajustar el plan de cuidados y
comunicarse con el médico responsable para
realizar cambios en el tratamiento.

9. Ejemplo Evaluación de resultados:
• Si un paciente se encuentra en proceso
de rehabilitación después de una cirugía
de reemplazo de cadera, el registro
clínico puede proporcionar información
sobre la movilidad y el dolor del paciente,
lo que ayuda a evaluar el progreso y
adaptar el plan de cuidados en
consecuencia.

10. Componentes de los registros
Datos demográficos: Los datos demográficos
son información personal del paciente y
sirven para identificarlo de manera única.
Incluyen el nombre completo, fecha de
nacimiento, género, dirección y número de
teléfono. Por ejemplo, si tenemos un paciente
llamado María Rodríguez, de 35 años, de
género femenino, con dirección en la calle X,
número Y, podemos identificarla y acceder a
su historial médico a través de sus datos
demográficos.

11. Componentes de los registros
• Historia médica: La historia médica es una
parte fundamental del registro clínico y
recopila información relevante sobre la
salud pasada y presente del paciente.
Incluye antecedentes médicos, como
enfermedades previas, alergias,
intervenciones quirúrgicas, medicamentos
utilizados y hábitos de salud. Por ejemplo, si
un paciente tiene antecedentes de
hipertensión arterial y alergia a la penicilina,
esa información será registrada en la
historia médica.

12. Componentes de los registros
• Registros médicos y de enfermería: Los registros
realizados por los profesionales de salud durante la
atención al paciente. Estas notas documentan
observaciones, evaluaciones, intervenciones y
respuestas del paciente. Por ejemplo, si un paciente
presenta fiebre, el profesional de enfermería
registrará la temperatura, los síntomas asociados y
las medidas tomadas para controlar la fiebre.

13. Componentes de los registros
• Resultados de exámenes: Los resultados de
exámenes incluyen informes de laboratorio, estudios
de diagnóstico por imágenes y otros análisis clínicos
relevantes. Estos resultados proporcionan
información objetiva sobre la salud del paciente y
ayudan en la evaluación diagnóstica y el seguimiento
del tratamiento. Por ejemplo, los resultados de un
análisis de sangre pueden incluir los niveles de
glucosa, colesterol y función renal.

14. Componentes de los registros
• Plan de cuidados: El plan de cuidados describe de
manera individualizada el plan de atención para el
paciente. Incluye las intervenciones de enfermería,
metas a alcanzar y evaluaciones periódicas. Por
ejemplo, si un paciente presenta una herida, el plan
de cuidados puede incluir cambios regulares de
vendajes o apósitos, administración de
medicamentos tópicos o cambios de posición, etc.

15. Base Legal y Ética de los Registros
Esta legislación establece estándares para el manejo y la
protección de la información médica del paciente,
asegurando su confidencialidad y evitando el acceso no
autorizado. Por ejemplo, solo los profesionales de la
salud involucrados en la atención directa del paciente
tienen acceso permitido al registro clínico, y se deben
seguir protocolos de seguridad para proteger los datos.

16. Registros Clínicos Electrónicos:
- Almacenamiento y acceso digital de la
información.
- Funciones de alerta y recordatorio.
- Coordinación del cuidado al ser accesible
en línea por varios miembros del equipo.
- Generar informes y análisis
- Ventajas: Mayor eficiencia de la
búsqueda y recuperación de datos,
reducción de errores de escritura y
posibilidad de compartir de manera
segura la información.
- Desventajas: Necesidad de capacitación,
garantizar la seguridad y privacidad de los
datos, interoperabilidad entre sistemas.

17. ¿Cómo la salud digital podría interferir en la
atención de salud?

18. Salud Digital
La Salud Digital es el catalizador de la transformación de los sistemas de
salud, cuyo objetivo es mejorar el acceso y la cobertura efectiva a
servicios de salud eficientes, efectivos y de calidad, que mejoren la
calidad de vida de la población.
Por otra parte, la Salud Digital es un concepto que se construye a través
de diversas tendencias e innovaciones como el uso de plataformas
digitales; adopción de servicios en la nube; apps móviles e internet,
redes sociales y comunidades conectadas, inteligencia artificial y el
conocimiento científico.
El impacto de la Salud Digital involucra resultados positivos en la
prevención, detección oportuna, diagnóstico preciso, y atención
oportuna de enfermedades. Pero sus beneficios no se limitan solo a la
prestación de servicios, sino también involucran al sistema de salud a
nivel administrativo, por ejemplo, en la transparencia y en la rendición
de cuentas.

19. Estrategias de salud digital en Chile

20. Fundamentos
Salud Digital como
estrategia centrada en la
persona y que permite,
con sustento en las
tecnologías de información
y comunicaciones, apoyar
al sistema sanitario tanto
en sus procesos
asistenciales como en la
promoción y prevención,
así como también en la
generación y uso de
información para la
gestión y la elaboración de
políticas públicas.

21. Principales eje de la salud digital en Chile
1. Insertarse en las Redes Integrada de
Servicios de Salud aportando con el desarrollo
e implementación de herramientas
tecnológicas o también de forma
complementaria a lo desarrollado localmente.
2. Disponibilizar herramientas tecnológicas
para mejorar los procesos de derivación,
aumentando la pertinencia.
3. Disponibilizar herramientas tecnológicas y
horas de especialistas para aumentar la oferta
de servicios de telemedicina.
4. Aumentar la resolutividad en el nivel
primario, mediante teleinterconsultas de
especialidad.

22. Mencione un ejemplo de como la Salud
Digital podría encontrarse en Chile

23. Ejemplo:
• Paciente J.P con diabetes se
encuentra son sensor freestyle
con monitorio de glicemia en
su domilicio. Luego de comer
un postre el día domingo du
glicemia subió a 225 mg/Dl y
sigue al alza. Esto reporta una
alarma hacia la enfermera de
turno del Hospital, quien llama
al paciente y le da indicaciones
de que acción debe realizar.