Este documento presenta las herramientas y metodologías para investigar y analizar incidentes y accidentes laborales con el fin de prevenir futuros eventos. Explica los conceptos básicos como accidente de trabajo, incidente, causas inmediatas y básicas. Describe el proceso de investigación que incluye recopilar evidencia, analizar causas, establecer planes de acción y generar informes. El objetivo final es identificar las causas raíz y establecer controles para mejorar la seguridad.

1. Investigación y análisis
de incidentes y
accidentes de trabajo
Octubre 2019

2. Brindar herramientas técnicas y metodológicas
que favorezcan la investigación y análisis de los
incidentes y accidentes laborales, que conlleven
a prevenir la ocurrencia de nuevos eventos en el
lugar de trabajo.
¿Qué
queremos?

3. Contexto
Resolución 1401 de 2007. Por la cual se reglamenta la investigación de incidentes
y accidentes de trabajo.
“Corresponde al ministerio de trabajo unificar las variables para la investigación
de incidentes y accidentes de trabajo para que sus resultados puedan ser
aplicados en el desarrollo de los sistemas de vigilancia epidemiológica y en la
recolección y análisis de la información”
Conforme lo dispone el artículo 4 del Decreto 1530 de 1996, “los comités
paritarios o vigías de Seguridad y salud en el trabajo (hoy COPASST), deben
participar en la investigación de los accidentes de trabajo mortales que ocurran
en las empresas que laboran”.

5. Accidente de trabajo
Corresponde a “todo suceso repentino que
sobrevenga por causa o con ocasión del trabajo, y
que produzca en el trabajador una lesión orgánica,
una perturbación funcional o psiquiátrica, una
invalidez o la muerte...” (Ley 1562 de 2012. Art. 3).
Por ejemplo: sufrir una fractura al caer por las
escaleras, punción con aguja y afectación de la
visión por salpicadura de sustancias, entre otros.

6. En el traslado de los trabajadores o contratistas desde su residencia a los lugares de
trabajo o viceversa, cuando el transporte lo suministre el empleador.
Durante el ejercicio de la función sindical aunque el trabajador se encuentre en
permiso sindical siempre que el accidente se produzca en cumplimiento de dicha
función.
En la ejecución de órdenes del empleador o contratante o la ejecución de una labor
bajo su autoridad aun fuera del lugar y horas de trabajo.
En la ejecución de actividades recreativas, deportivas o culturales, cuando se actué por
cuenta o en representación del empleador o de la empresa usuaria cuando se trate de
trabajadores de empresas de servicios temporales que se encuentren en misión.
También es accidente de trabajo

7. Resultados de los accidentes
Daños a
equipos o
propiedad
Muerte o
lesiones
Pérdida de
productividad
Enfermedad
Costos legales

8. Accidente grave: aquel que trae como consecuencia amputación de
cualquier segmento corporal; fractura de huesos largos (fémur, tibia,
peroné, humero, radio y cubito); trauma craneoencefálico,
quemaduras de segundo y tercer grado; lesiones severas de mano,
tales como aplastamiento o quemaduras; lesiones severas de columna
vertebral con compromiso de medula espinal; lesiones oculares que
comprometa la agudeza o el campo visual o lesiones que
comprometan la capacidad auditiva.
Incidente de trabajo: es un evento ocurrido durante el desarrollo de
nuestra labor, el cual pudo haber desencadenado una enfermedad o
accidente, pero no lo logró.
Conceptos básicos

9. Conceptos básicos
Causas básicas: Causas reales que se manifiestan detrás de los síntomas. Razones por
las cuales ocurren los actos y condiciones subestándares o inseguros. Factores que
una vez identificados permiten un control administrativo significativo.
Causas inmediatas: Circunstancias que se presentan justamente antes del contacto;
por lo general son observables o se hacen sentir. Se clasifican en actos subestándares
o actos inseguros (comportamientos que podrían dar paso a la ocurrencia de un
accidente o incidente) y condiciones subestándares o condiciones inseguras
(circunstancias que podrían dar paso a la ocurrencia de un accidente o incidente).

10. Técnica de seguridad reactiva que tiene como propósito analizar los hechos y definir el
conjunto de causas que, directa o indirectamente, intervinieron en el accidente, con el
ánimo de establecer y priorizar acciones correctivas y preventivas para evitar que ocurra
de nuevo.
“Entender qué sucedió a partir de toda la evidencia que se puede recopilar”
Investigación de accidente de trabajo

11. ¿Para qué realizar una
investigación de accidentes?
• Describir el acontecimiento.
• Identificar las causas inmediatas y básicas.
• Determinar los peligros y riesgos.
• Desarrollar controles.
• Identificar tendencias de accidentalidad.
• Promover y motivar la prevención de riesgos.

12. Pasos para la
investigación
1. Recoger
evidencias
2. Análisis de
posibles causas
del accidente
3. Administración
de planes de
acción
4. Informe de
investigación

13. Recoger evidencias
1
¿QUÉ?
¿CUÁNDO?
¿DÓNDE?
¿CÓMO?
¿POR QUÉ?

14. Análisis de caso

15. Siendo el día viernes 06 de septiembre a las 080:30am, el señor Carlos Armando
Leal gomez, identificado con c.c. 93135580, montacarguista de la operación de
almacenamiento receta Cali, se encontraba izando carga de 10 estibas vacías para
ser ubicadas en la estación secos 4 en el nivel 2, posición 2b, el señor leal se
encontraba realizando la actividad con la montacargas de pie por el pasillo 2 y la Sra.
Norma Sileny Revelo (afectada), aprendiz de la operación, se encontraba realizando
la inspección de estibadores mecánicos en el pasillo 3 y paralelo la estación secos 4;
en el momento en el que el sr. leal ubica las estibas en la posición 2b, procede a
retirar las horquillas de la carga sin considerar que estas se encontraban inclinadas
hacia arriba, ocasionando que las estibas se desplacen hacia atrás y pierdan
estabilidad cayendo hacia el pasillo 3, en donde se encontraba la señora revelo; al
caer las estibas, una de estas impacta de frente a la colaboradora a la altura del
pecho y el hombro izquierdo, lanzándola con fuerza al suelo y una segunda estiba
impacta en la pierna izquierda.
Análisis de caso

16. Peso de la estiba es de 39,1kg
Altura que se encontraba la estiba es de 3,37 metros
No estaban envueltas las estibas en strech film
En el check list de la montacargas de las dos ultimas semanas no se relacionan
inconvenientes con las horquillas
El Sr. Leal había ingresado a laborar a las 07:00am
El Sr. leal laboró el día anterior hasta las 13:00 horas
En el examen de control realizado el 02-08-2019, en las conductas preventivas se relaciona lo
siguiente "3. uso de gafas o lentes de contacto para laborar, según las indicaciones del
profesional que lo formulo"
Información adicional

17. Registro fotográfico

18. Causas Básicas
Factores de trabajo Factores personales
Causas Inmediatas
Condición insegura
Comportamiento
inseguro
Análisis de posibles causas del accidente
2

19. Es un procedimiento que permite remontarse hasta
el origen de la cadena de disfunciones que terminó
en lesiones personales o daños materiales. Cuando
se simboliza la red de posibles eventos que
terminaron en el acontecimiento no deseado, el
diagrama adquiere la configuración de un árbol que
se va agrandando en la medida en que se profundiza
en las causas básicas.
En el árbol causal se indican las conexiones
cronológicas y lógicas entre los hechos detectados o
factores de riesgo que precedieron a la ocurrencia del
suceso.
Árbol de causas

20. El análisis permite la identificación de las causas básicas o causa
raíz a través de la evidencia que se consiga durante la
investigación
Se debe evitar iniciar con las listas que tienen los métodos la
búsqueda de las posibles causas, esto lleva a que el proceso no
sea correcto y se dejen de identificar elementos muy
importantes. Una vez determinadas las causas a través del
análisis, se puede proceder a buscar las categorías a las que
corresponde.

21. Administración de planes de acción
3

22. La administración de las medidas de
prevención y control debe ser producto de
un análisis juicioso de las causas del evento,
con el fin de identificar claramente la
problemática y las alternativas de solución
así como de elaborar e implementar el plan
de acción, hacer seguimiento y evaluación
de los resultados. Modelo para la toma de
decisiones:

23. El informe de investigación es de gran importancia preventiva y legal porque en
este se encuentran resumidos los hechos básicos del suceso, relacionados con las
variables de persona, tiempo y lugar, la evaluación del riesgo, la descripción del
suceso, las causas básicas y directas que desencadenaron el accidente y las
medidas de prevención y control definidas, así como el responsable del informe.
Informe de investigación
4

24. La clave de un buen informe de investigación es ser claro y simple. Este debe garantizar que:
• La descripción del evento incluya las acciones que participaron en el evento (precontacto,
contacto y poscontacto).
• Las ideas y los razonamientos se encuentren bien desarrollados y fundamentados en hechos.
• Se encuentren claramente diferenciados las causas inmediatas (actos y condiciones
subestándares) de las causas básicas (factores personales y de trabajo).
• Los hechos comprobados estén claramente diferenciados de las suposiciones. Si se requiere
dejar notas de un hecho no comprobado, dada la imposibilidad de conseguir más
información, estas deben quedar en el campo de observaciones.
• Se defina un plan de acción con responsables y fechas.
• Todos los espacios en blanco se encuentren llenos.

25. ¡Recuerda!
• La investigación de los accidentes e incidentes se debe realizar tan pronto como
ocurra, para poder localizar, rápidamente, todos los elementos que intervinieron en
el suceso y contar con toda la evidencia necesaria para determinar las causas. La
tardanza origina variación en las condiciones existentes y variación en las opiniones
de los testigos.
• La investigación se debe realizar en el sitio del evento.
• Los investigadores han de evitar los prejuicios en la toma de datos: su visión de la
realidad debe ser imparcial.

26. • El objetivo de la investigación es recolectar toda la evidencia, evitar asignar
responsables, para no perderse en acusaciones mutuas.
• Se deben aceptar como causas inmediatas o factor causal los hechos demostrados,
nunca los que se apoyan en suposiciones.
• El análisis permite la identificación de las causas básicas o causa raíz, a través de la
evidencia que se consiga durante la investigación

27. ¿Alguien tiene
alguna
pregunta o
comentario?

28. Muchas
Gracias