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1. ISQUEMIA INTESTINAL
DAVID JULIAN GAVINO MAQUERA
MR DE MEDICINA INTERNA
HCVCA ENERO 2024

2. La trombosis venosa mesentérica puede presentarse de forma aguda o subaguda o
crónica. Hubo un tiempo en que se pensaba que la trombosis venosa mesentérica aguda era la
causa principal de isquemia mesentérica aguda; sin embargo, con el creciente reconocimiento y
diferenciación de las formas oclusivas y no oclusivas de isquemia mesentérica arterial aguda, la
proporción de casos atribuidos a trombosis venosa mesentérica ha disminuido a
aproximadamente el 10% de todos los casos de isquemia mesentérica aguda
La isquemia mesentérica aguda se refiere a la aparición repentina de hipoperfusión intestinal,
una de las causas de la cual puede ser la oclusión venosa mesentérica.
Trombosis venosa mesentérica en adultos
https://www.uptodate.com/contents/mesenteric-venous-thrombosis-in-
adults?search=isquemia%20mesent%C3%A9rica&source=search_result&selectedTitle=8~150&usage_type=default&displ
ay_rank=8

3. La isquemia mesentérica aguda se refiere a la aparición repentina de hipoperfusión en el
intestino delgado, que puede deberse a la reducción o el cese del flujo arterial.
• La isquemia debida a oclusión aguda de la arteria mesentérica puede deberse a una obstrucción
embólica del suministro de sangre intestinal, más comúnmente a la arteria mesentérica superior.
• La isquemia aguda también puede ocurrir debido a una obstrucción trombótica aguda, a menudo en
el contexto de un vaso mesentérico ya enfermo (p. ej., aterosclerosis)
La isquemia mesentérica no oclusiva (NOMI) se debe con mayor frecuencia a una
vasoconstricción primaria de la arteria mesentérica.
La isquemia mesentérica crónica, también llamada angina intestinal, se refiere a la
hipoperfusión episódica o continua del intestino delgado que ocurre típicamente en pacientes con
estenosis u oclusión de múltiples vasos de la arteria mesentérica.
https://www.uptodate.com/contents/chronic-mesenteric-
ischemia?search=isquemia%20mesent%C3%A9rica&source=search_result&selectedTitle=3~150&usage_type=default&display_rank=3

4. CLASIFICACIÓN
clasificar según el tiempo de aparición y la calidad de los síntomas, el grado en que se ve comprometido
el flujo sanguíneo y el segmento del intestino afectado. La isquemia que afecta al intestino delgado
generalmente se denomina isquemia mesentérica, mientras que la isquemia que afecta al intestino
grueso se denomina isquemia colónica.
La isquemia mesentérica aguda se refiere a la aparición repentina de hipoperfusión del intestino
delgado, que puede deberse a una obstrucción oclusiva o no oclusiva del suministro de sangre arterial o
a una obstrucción del flujo venoso.
La obstrucción arterial oclusiva se debe a una embolia o trombosis aguda y afecta más comúnmente a
la arteria mesentérica superior (AMS). La trombosis venosa se debe a la obstrucción del tracto de salida
intestinal, incluidas las venas mesentéricas superior e inferior y las venas esplénica y porta
La isquemia mesentérica crónica generalmente se desarrolla en pacientes con aterosclerosis
mesentérica que causa hipoperfusión intestinal episódica relacionada con la alimentación.

5. INTRODUCCIÓN
La isquemia intestinal, que
puede afectar el intestino
delgado o grueso, puede ser
causada por cualquier proceso
que reduzca el flujo sanguíneo
intestinal, como la oclusión
arterial, la oclusión venosa o el
vasoespasmo arterial. Para los
pacientes con síntomas
agudos, es imperativo un
diagnóstico rápido, ya que las
consecuencias clínicas pueden
ser catastróficas, como sepsis,
infarto intestinal y muerte.

6. El suministro de sangre al intestino
delgado y grueso se deriva de la
arteria celíaca y la AMS. El eje
celíaco proporciona principalmente
flujo sanguíneo al estómago,
hígado, bazo y páncreas, pero
también es una fuente de flujo
colateral cuando se reduce el flujo
sanguíneo en la AMS. La AMS da
origen a la arteria
pancreaticoduodenal inferior, la
arteria cólica media, la arteria cólica
derecha y muchas ramas yeyunales
e ileales. Las ramas yeyunal e ileal
irrigan el yeyuno y el íleon,
respectivamente. La arteria
ileocólica irriga el íleon distal, el
ciego y el colon ascendente
proximal.

7. Las venas mesentéricas son paralelas
a sus arterias correspondientes. La
VMS drena el intestino delgado, el
ciego, el colon ascendente y el colon
transverso a través de las venas
yeyunal, ileal, ileocólica, cólica
derecha y cólica media. La SMV se
une a la vena esplénica para drenar
en la vena porta.

8. El suministro de sangre al colon se origina en la
AMS y la IMA. La AMS surge aproximadamente 1
cm por debajo de la arteria celíaca y discurre
inferiormente hacia el ciego, terminando en la
arteria ileocólica. La AMS da origen a la arteria
pancreaticoduodenal inferior, varias ramas
yeyunales e ileales, la arteria cólica media y la
arteria cólica derecha.
La arteria ileocólica suministra sangre al íleon
distal, al ciego y al colon ascendente proximal.
La IMA surge aproximadamente de 6 a 7 cm por
debajo de la SMA. La IMA da origen a la arteria
cólica izquierda y a las arterias sigmoideas que
continúan como la arteria rectal superior
(hemorroidal). Es en gran medida responsable
del suministro de sangre distal al colon
transverso.

9. Las venas mesentéricas son paralelas a sus
arterias correspondientes. La SMV drena el
intestino delgado, el ciego y el colon
ascendente y transverso a través de las venas
yeyunal, ileal, ileocólica, cólica derecha y cólica
media. La VMI drena el colon descendente a
través del cólico izquierdo, el sigmoide a
través de la vena sigmoidea y el recto a través
de la vena rectal superior. La VMI se fusiona
con la vena esplénica, que luego se une a la
VSM para formar la vena porta.

10. Existe un abundante suministro de sangre
colateral entre la AMS y la AMI y entre la
AMI y las arterias ilíacas internas. Las
arcadas de la SMA y la IMA se interconectan
en la base y el borde del mesenterio. La
conexión en la base del mesenterio se
llama arco de Riolan, mientras que la
conexión a lo largo del borde mesentérico
se conoce como arteria marginal de
Drummond. El daño isquémico al recto es
raro ya que el recto tiene un suministro
sanguíneo dual desde la AMI y las arterias
ilíacas. El flujo colateral entre la AMI y las
arterias ilíacas se produce a través de los
vasos rectales superior y medio/inferior.

11. • La oclusión tromboembólica de la arteria mesentérica superior es la causa más común de isquemia
mesentérica aguda.
• La oclusión arterial mesentérica aguda representa del 67 al 95 por ciento de los casos de isquemia
mesentérica aguda.
• Las dos causas principales de oclusión arterial mesentérica aguda son la embolia arterial mesentérica
y la trombosis arterial mesentérica.
• En una revisión sistemática de casos entre 1966 y 2002 que incluyó a 3.692 pacientes, la trombosis
venosa mesentérica fue responsable del 3 por ciento de los casos de trombosis mesentérica aguda. En
otras revisiones, la trombosis venosa mesentérica aguda representa entre el 2 y el 10 por ciento de los
casos
• La edad promedio de presentación de la trombosis venosa mesentérica en varios informes es entre 45
y 60 años, con un ligero predominio de hombres a mujeres
EPIDEMIOLOGIA
https://www.uptodate.com/contents/mesenteric-venous-thrombosis-in-
adults?search=isquemia%20mesent%C3%A9rica&source=search_result&selectedTitle=8~150&usage_type=default&display
_rank=8

12. FISIOPATOLOGIA VENOSA MESENTÉRICA
TRIADA
DE
VIRCHOW:
Estancamie
nto de flujo
sanguíneo.
Lesión
vascular
Hipercoagu
labilidad
Los factores locales (p. ej., esplenectomía,
pancreatitis) parecen estar asociados con la
formación inicial de trombos en las venas grandes
La trombosis de la vena mesentérica casi siempre
afecta al intestino delgado distal (drenaje venoso
mesentérico superior) y rara vez afecta al colon
(drenaje venoso mesentérico inferior
estados de hipercoagulabilidad sistémica (p. ej.,
deficiencia de proteína C) conducen a la trombosis
iniciada en las vénulas intramurales, los vasos rectos
y las arcadas venosas . ]
AREA AFECTADA
Ileon: 64-83%
yeyuno 50 a 81%,
colon 14%
duodeno 4 a 8%
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adults?search=isquemia%20mesent%C3%A9rica&source=search_result&selectedTitle=8~150&usage_type=default&display
_rank=8

13. ETIOLOGIA
embolia arterial mesentérica (50 %),
trombosis arterial mesentérica (15 a 25 %),
trombosis venosa mesentérica (5 %) isquemia
mesentérica no oclusiva debido a
hipoperfusión intestinal (20 a 30 % )
Los pacientes con distensión intestinal
excesiva debido a una obstrucción intestinal
pueden sufrir hipoperfusión debido al
aumento de la presión venosa y/o a la
trombosis venosa del segmento de intestino
afectado.
Con menor frecuencia, también se puede
observar isquemia mesentérica aguda en el
contexto de una vasculitis subyacente (p. ej.,
PAN) que afecta con mayor frecuencia a las
arterias de diámetro pequeño y mediano
calibre es difícil determinar si la oclusión
arterial o el espasmo es la causa del infarto
intestinal segmentario por vasculitis.
oclusión arterial como la venosa pueden
provocar isquemia intestinal por torsión del
intestino (es decir, vólvulo) alrededor de una
unión fija (es decir, adhesión, defecto
mesentérico) o por encarceramiento y
estrangulación del contenido intestinal
dentro de una hernia.
https://www.uptodate.com/contents/overview-of-intestinal-ischemia-in-
adults?search=isquemia%20intestino&source=search_result&selectedTitle=1~150&usage_type=default&

14. Oclusión de la arteria mesentérica
Embolia arterial : Por trombo desprendido de la
aurícula izquierda, el ventrículo izquierdo, las
válvulas cardíacas o la aorta proximal
Isquemia mesentérica no oclusiva :
hipoperfusión esplácnica y vasoconstricción
La isquemia colónica no oclusiva o la colitis
isquémica afectan con mayor frecuencia las áreas
del colon que tienen una colateralización
limitada, como el ángulo esplénico y la unión
rectosigmoidea.
Trombosis arterial : antecedentes de isquemia
intestinal crónica por enfermedad
aterosclerótica, traumatismo abdominal,
infección, aneurisma mesentérico trombosado y
disección de la arteria aórtica o mesentérica.
Trombosis venosa : idiopática (p. ej., estados de
hipercoagulabilidad) o por causas secundarias (p.
ej., neoplasia maligna o cirugía abdominal
previa)
La trombosis venosa mesentérica rara vez afecta
al colon
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adults?search=isquemia%20intestino&source=search_result&selectedTitle=1~150&usage_type=default&

15. FACTORES DE RIESGO
Enfermedad cardíaca : la
mayoría de las embolias
arteriales se originan en
el corazón.
La disfunción cardíaca
puede provocar
hipoperfusión periférica
Cirugía o
instrumentación
aórtica :
la manipulación aórtica
durante la cirugía
aórtica puede desalojar
trombos intraluminales
o desechos
ateroscleróticos,
Condiciones trombóticas
adquiridas y
hereditarias :COVID 19;
hipercoagulabilidad
Hasta el 75 por ciento de
los pacientes con
trombosis venosa
mesentérica tienen un
trastorno trombótico
hereditario
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adults?search=isquemia%20intestino&source=search_result&selectedTitle=1~150&usage_type=default&

16. FACTORES DE RIESGO
Enfermedad de las arterias periféricas : enfermedad aterosclerótica oclusiva de: la
arteria celíaca, la arteria mesentérica superior o la arteria mesentérica inferior
Hemodiálisis : el flujo bajo a la circulación intestinal puede provocar isquemia
intestinal no oclusiva o infarto intestinal
Medicamentos vasoconstrictores : muchos medicamentos, así como drogas ilícitas,
han sido implicados en el desarrollo de isquemia intestinal no oclusiva
Inflamación/infección :
Hipovolemia : El ejercicio extremo
Isquemia segmentaria : por estrangulación intestinal por hernias externas o internas,
vólvulo intestinal o distensión excesiva del intestino
Compresión vascular : los pacientes con fibrosis retroperitoneal u otros tumores
pueden presentar síntomas abdominales debido a la compresión de la arteria
mesentérica.
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adults?search=isquemia%20intestino&source=search_result&selectedTitle=1~150&usage_type=default&

17. CLÍNICA
Dolor abdominal :
El dolor asociado con la embolia arterial de la arteria mesentérica superior proximal suele ser
repentino, intenso, periumbilical y a menudo se acompaña de náuseas y vómitos
Los pacientes con trombosis venosa mesentérica tienen más probabilidades de presentar un inicio
más insidioso
En isquemia mesentérica no oclusiva (NOMI) suele ser más variable que el dolor intenso clásico de
la isquemia mesentérica oclusiva aguda
Los pacientes con isquemia colónica aguda suelen presentar un inicio rápido de dolor abdominal
leve y sensibilidad en el intestino afectado, comúnmente en el lado izquierdo del abdomen.
Los pacientes con enfermedad arterial periférica subyacente que tienen una oclusión trombótica
de la arteria mesentérica, empeoramiento del dolor posprandial
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adults?search=isquemia%20intestino&source=search_result&selectedTitle=1~150&usage_type=default&

18. CLÍNICA
La trombosis venosa mesentérica puede presentarse de forma aguda, subaguda (que puede estar
relacionada con un retraso en la búsqueda de atención médica o un diagnóstico tardío) o de forma más
crónica
1.- AGUDA.- Más del 75 por ciento de los pacientes informan al menos dos días de dolor antes de
buscar atención médica; la duración de los síntomas varía de 5 a 14 días. Aunque los pacientes con
signos objetivos de trombosis venosa mesentérica aguda ocasionalmente informan dolor que ha
persistido durante más de un mes,
2.- SUBAGUDA.- insidiosa, con síntomas subagudos que pueden estar presentes durante días o semanas
antes del diagnóstico
3.- CRÓNICA.- asintomáticos y el diagnóstico se ha establecido de manera incidental mediante estudios
de imágenes realizados por razones no relacionadas
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adults?search=isquemia%20mesent%C3%A9rica&source=search_result&selectedTitle=8~150&usage_type=default&display
_rank=8

19. CLÍNICA
Examen físico :
• puede ser normal inicialmente o mostrar solo una leve distensión abdominal sin signos
de inflamación peritoneal, como dolor a la palpación y defensa.
• Puede haber sangre oculta en las heces.
• a medida que progresa la isquemia intestinal se desarrolla un infarto intestinal
transmural,
• Distensión abdominal
• los ruidos intestinales desaparecen
• signos peritoneales.
• También se puede apreciar un olor feculento en el aliento.
• Los signos consistentes con deshidratación y shock indican un curso clínico en
deterioro.
https://www.uptodate.com/contents/overview-of-intestinal-ischemia-in-
adults?search=isquemia%20intestino&source=search_result&selectedTitle=1~150&usage_type=default&

20. I
M
A
G
E
N
E
S
Una radiografía simple de abdomen
muestra asas de intestino delgado
distendidas y sin rasgos distintivos con
engrosamiento de la pared (flecha) y
separación de las asas intestinales. Estos
hallazgos son consistentes con hemorragia
en la pared intestinal secundaria a
isquemia.
https://www.uptodate.com/contents/overview-of-intestinal-ischemia-in-
adults?search=isquemia%20intestino&source=search_result&selectedTitle=1~150&usage_type=default&

21. I
M
A
G
E
N
E
S
El panel A es una imagen ampliada de un único pliegue del colon que
muestra aire dentro de la pared del colon, que aparece como una fina
transparencia lineal en esta placa simple (flecha).
El panel B es una película simple de un hombre de 68 años con
intestino isquémico, que muestra numerosas acumulaciones lineales de
aire dentro de la pared intestinal.
https://www.uptodate.com/contents/overview-of-intestinal-ischemia-in-
adults?search=isquemia%20intestino&source=search_result&selectedTitle=1~150&usage_type=default&

22. I
M
A
G
E
N
E
S
Una radiografía simple de
abdomen muestra aire dentro de
la pared del colon ascendente
(flecha). Esto se puede observar en
el intestino isquémico, pero
también puede ocurrir después de
una colonoscopia o anastomosis
quirúrgicas y en pacientes que
toman corticosteroides o con
infección por VIH.
https://www.uptodate.com/contents/overview-of-intestinal-ischemia-in-
adults?search=isquemia%20intestino&source=search_result&selectedTitle=1~150&usage_type=default&

23. I
M
A
G
E
N
E
S
Una arteriografía selectiva de la arteria mesentérica superior (Imagen A) muestra múltiples
émbolos (flechas).
La imagen B es una vista ampliada del émbolo de la rama ileocólica de la AMS (flecha).
https://www.uptodate.com/contents/overview-of-intestinal-ischemia-in-
adults?search=isquemia%20intestino&source=search_result&selectedTitle=1~150&usage_type=default&

24. La imagen es una vista sagital de la
aorta que muestra la oclusión de la
arteria mesentérica superior justo distal
a su despegue de la aorta (flecha
delgada) sin ninguna calcificación
mural asociada como las que se ven en
la aorta distal. El origen del eje celíaco
(flecha gruesa) tampoco está
calcificado.
https://www.uptodate.com/contents/acute-mesenteric-arterial-
occlusion?search=isquemia%20mesent%C3%A9rica&source=search_result&selectedTitle=5~150&usage_type=default&d
isplay_rank=5

25. La imagen muestra la apariencia del
intestino delgado. La mano izquierda
del operador sostiene el yeyuno
proximal, que está relativamente
intacto, lo que sugiere una oclusión
embólica aguda de la arteria
mesentérica superior en lugar de una
oclusión aguda sobre crónica. El
yeyuno más distal y el íleon son
oscuros e isquémicos, pero parecen
viables.
https://www.uptodate.com/contents/acute-mesenteric-arterial-
occlusion?search=isquemia%20mesent%C3%A9rica&source=search_result&selectedTitle=5~150&usage_type=default&d
isplay_rank=5
Intestino isquémico por oclusión embólica aguda

27. Hallazgos intraoperatorios en un paciente COVID-19 con isquemia intestinal
Las flechas muestran las placas
antimesentéricas de isquemia y
necrosis inusualmente bien
delimitadas
https://www.uptodate.com/contents/acute-mesenteric-arterial-
occlusion?search=isquemia%20mesent%C3%A9rica&source=search_result&selectedTitle=5~150&usage_type=default&d
isplay_rank=5

28. TRATAMIENTO: OCLUSION ARTERIAL MESENTÉRICA
AGUDA
https://www.uptodate.com/contents/acute-mesenteric-arterial-
occlusion?search=isquemia%20mesent%C3%A9rica&source=search_result&selectedTitle=5~150&usage_type=default&d
isplay_rank=5
Después de la revascularización de la oclusión arterial trombótica debido a la aterosclerosis, el tratamiento
médico de la enfermedad arterial periférica incluye tratamiento antiplaquetario y tratamiento con estatinas
como parte de una estrategia de reducción del riesgo cardiovascular.

29. TRATAMIENTO: Trombosis venosa mesentérica en adultos
Manejo no quirúrgico
anticoagulación, administración de líquidos por
vía intravenosa, reposo intestinal y descompresión
intestinal, con una estrecha vigilancia para
detectar signos de empeoramiento de la isquemia
La anticoagulación no debe retrasarse y sigue
siendo la piedra angular del tratamiento en
pacientes con trombosis venosa mesentérica.
El tratamiento inicial de los pacientes con trombosis venosa
mesentérica crónica sintomática se centra en controlar el sangrado
por várices. El sangrado surge con mayor frecuencia en el esófago o
el estómago; con menor frecuencia, la hemorragia por varices
"ectópica" surge en el intestino delgado, el colon o el recto.
3 – 6
meses
https://www.uptodate.com/contents/mesenteric-venous-thrombosis-in-
adults?search=isquemia%20mesent%C3%A9rica&source=search_result&selectedTitle=8~150&usage_type=default&display_rank
=8

30. TRATAMIENTO: ISQUEMIA MESENTERICA
CRÓNICA
Manejo médico : en general, los pacientes con un diagnóstico incidental de enfermedad oclusiva mesentérica
que no tienen manifestaciones clínicas manifiestas se tratan con el abandono del tabaco y la modificación de los
factores de riesgo para limitar la progresión de la enfermedad aterosclerótica en la circulación mesentérica,
Evaluación y apoyo nutricional : debido al diagnóstico a menudo tardío, los pacientes con isquemia mesentérica
crónica pueden presentar una pérdida de peso significativa (p. ej., IMC <18,5).
Revascularización : la indicación de revascularización (abierta o endovascular) es la presencia de síntomas,
incluido dolor abdominal y pérdida de peso, en el contexto de estenosis graves documentadas de la arteria
esplácnica. El objetivo de la intervención es aliviar los síntomas, prevenir el infarto intestinal o la isquemia que
podrían provocar estenosis intestinal y revertir la pérdida de peso o el agotamiento nutricional
Recurrencia y reintervención : después del tratamiento abierto o endovascular para la isquemia mesentérica
crónica, es importante un seguimiento de por vida con evaluación clínica cada seis meses durante el primer año
y luego anualmente para descubrir síntomas recurrentes y detectar reestenosis. Muchos especialistas vasculares
utilizan la ecografía dúplex para controlar la permeabilidad después de la revascularización,
https://www.uptodate.com/contents/chronic-mesenteric-
ischemia?search=isquemia%20mesent%C3%A9rica&source=search_result&selectedTitle=3~150&usage_type=default&

31. TRATAMIENTO: NOMI
El objetivo del tratamiento de pacientes con NOMI es restaurar el flujo sanguíneo intestinal lo más rápido
posible, lo que se logra eliminando los factores desencadenantes (medicamentos vasoconstrictores),
tratando las causas subyacentes (insuficiencia cardíaca, sepsis), soporte y monitorización hemodinámica, y,
con menos frecuencia, infusión intraarterial de vasodilatadores (p. ej., papaverina ,
prostaglandinas, nitroglicerina ).
Exploración abdominal : la cirugía no debe retrasarse en pacientes con sospecha de infarto o
intestinal según las características clínicas o radiográficas. En pacientes que requieren resección intestinal
segmentaria, un retraso en completar la anastomosis intestinal y una reexploración agresiva pueden
mejorar la supervivencia (mortalidad del 22 frente al 42 por ciento en una serie)
https://www.uptodate.com/contents/nonocclusive-mesenteric-
ischemia?search=isquemia%20mesent%C3%A9rica&source=search_result&selectedTitle=4~150&usage_type=default&display_ra
nk=4