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1. CASO CLINICO
MR1 MEDICINA INTERNA: ERIKA ROSARIO RAMOS CANTURIN
SAUL ANDRES CHILON QUISPE
SERVICIO: MEDICINA
HOSPITAL DEPARTAMENTAL DE HUANCAVELICA
1

2. DATOS DEL PACIENTE
• NOMBRE:C.C.P
• EDAD: 57 años
• SEXO: Femenino
• ESTADO CIVIL: Conviviente
• OCUPACION: Su casa
• LUGAR: Acoria
• ANTECEDENTES: No contributorios, no hospitalizaciones anteriores,
no cirugias

3. EMERGENCIA: 05/12/23
• Paciente es traído por presentar dolor abdominal tipo cólico, de 5
días de evolución, además de presentar deposiciones liquidas en
2 ocasiones. Antecedente de consumo de complejo B, b
Hepabionta por 15 días.
FUNCIONES VITALES:
PA: 100/60 FC:86x’ T: 37.2 FR:22x’ SAT:88% PESO: 57Kg
EXAMEN CLINICO:
ABDOMEN: RHA + B/D. Doloroso a la palpación en epigastrio.
SNC: Lotep
ECOGRAFÍA ABDOMINAL:
Presencia de lesión expansiva heterogénea centrada en lóbulo
hepático derecho a descartar proceso neoformativo.
DIAGNOSTICO DE INGRESO:
1. ITU
2. D/C NM hepático
EXAMENES 05
LEU 6.40
HB 12
PLAQUETAS 320
BT 1.99
BD 1.02
TGO 45.1
ALBUMINA 2.88
GLOBULINAS 2.68
FA 573
GAMAGLUTAMIL 63
LDH 784
PCR 96
EXAMEN DE ORINA 15-20 sin nitritos,
gérmenes

4. 07/12/ EVOLUCION
Dx.
1. D/C CISTOADENOCARCINOMA VS
CISTOADENOMA
2. PNEUMOBILIA INTRAHEPATICA
TEM ABDOMINAL C/C:
Muestra gran lesión quística multilocular,
centrada en lóbulo hepático derecho, asociada a
pneumobilia, dilatación de vías biliares y lesión
de aspecto neoformativa a nivel de colédoco
distal. A descartar adenocarcinoma biliar vs
cistoadenoma biliar vs mas alejado absceso
colgantico.
EXAMENES 07
LEU 5.51
HB 9.3
PLAQUETAS 262
BT 1.15
BD 0.58
ALBUMINA 2.88
GLOBULINAS 2.68
FA 929
GGT 112
LDH 784
PCR 192
Marcadores tumorales (-)
TRATAMIENTO
Dieta hipograsa, hiperproteica
Cloruro de sodio 0,9%
Ciprofloxacino 400 c/12h EV
Metronidazo 500mg c/8h EV
Metoclopramida 10mg
Omeprazol 40mg c/24h EV

5. EXAMENES 05
LEU 6.40
HB 12
PLAQUETAS 320
BT 1.99
BD 1.02
TGO 45.1
ALBUMINA 2.88
GLOBULINAS 2.68
FA 573
GAMAGLUTAMIL 63
LDH 784
PCR 96
EXAMEN DE
ORINA
15-20 sin nitritos,
gérmenes
EXAMENES 07
LEU 5.51
HB 9.3
PLAQUETAS 262
BT 1.15
BD 0.58
ALBUMINA 2.88
GLOBULINAS 2.68
FA 929
GGT 112
LDH 784
PCR 192
COMPARATIVA DE EXAMENES DE LAB

6. 12/12/23 EVOLUCION
• Paciente sale de alta y se entrega referencia a IREN

7. 13/12/23 – 29/12/23 IREN
DX. De ingreso:
• Tumor de comportamiento incierto
DX. De egreso:
• Calculo de conducto biliar
• Absceso hepático
Tx. Al alta
• Omeprazol por 10 días
• Metronidazol 500mg C/8h por 10 días
• Evaluación por cx general en HYO.
21-12 TEM ABDOMINAL C/C:
1. Múltiples lesiones que ocupan todo el
segmento V y parte del III, con características
sugerentes de abscesos y microabscesos
hepáticos
2. Coledocolitiasis que condiciona dilatación de
vías hepáticas intrahepáticas
3. Pneumobilia

8. TRAUMA-SHOCK: 14/03/24-15/03/24
Paciente es traído por presentar disnea, decaimiento general.
FUNCIONES VITALES:
PA: 96/54 PAM: 68 FC:139x’ T: 37.0 FR:30x’ SAT:86%
PESO: 57Kg
EXAMEN CLINICO:
ABDOMEN: RHA +.reborde hepático por debajo de parrilla costal .
Murphy (+)
ECOGRAFÍA ABDOMINAL:
1. Lesión heterogenea en lóbulo hepático derecho D/C masa
neoformativa Vs Absecificacion multiloculada.
2. Imagen sugestiva de quiste complicado en lob. Hep. der
DIAGNOSTICO DE INGRESO:
1. SHOCK SEPTICO PP ABDOMINAL (HEPATICO)
2. D/C CISTOADENOMA VS ABSCESO HEPATICO
3. IRA
4. TRASTORNO DE COAGULACION
5. INJURIA RENAL AKI II
TRATAMIENTO
14
Noradrenalina 4m
titulable
Cloruro de sodio 0,9%
80cc/h
Ceftazidima 1g C/8h EV
Metronidazo 500mg
c/8h EV
Metoclopramida 10mg
Omeprazol 40mg c/24h
EV
EXAMENES 14
LEU 21.80
HB 10.4
PLAQUETAS 195
UREA 75.64
CREATININA 1.20
BT 4.42
TGO 169
TGP 43
INR 2.22
ALBUMINA 2.26
FA 1439 TRATAMIENTO
15
Meropenem 1g c/8h EV

9. 16/03/24 – 17/03/24 - EVOLUCION
Dx.
1. SHOCK SEPTICO PP ABDOMINAL (HEPATICO)
2. IRA
3. D/C CISTOADENOMA VS ABSCESO HEPATICO VS
ABSCESO COLANGITICO
4. D/C ABSCESO HEPATICO MULTILOCULADO
TEM ABDOMINAL C/C:
Muestra gran lesión quística multilocular, centrada en
lóbulo hepático derecho, asociada a pneumobilia,
dilatación de vías biliares y lesión ovalada a nivel de
colédoco, a descartar absceso hepático complicado vs
proceso neoformatico como diferencial mas alejado.
EXAMENES 17
LEU 32.36
HB 11.1
PLAQUETAS 150
BT 4.92
BI 3.03
ALBUMINA 2.52
INR 2.97
FA 2093
GGT 257
LDH 1010
PCR 64
Marcadores tumorales (-)
TRATAMIENTO
16-17
Noradrenalina 4m
titulable
Cloruro de sodio 0,9%
80cc/h
Ceftazidima 1g C/8h EV
Metronidazo 500mg
c/8h EV
Metoclopramida 10mg
Omeprazol 40mg c/24h
EV

10. 18/03/24 - EVOLUCION
Dx.
1. SHOCK SEPTICO PP ABDOMINAL (HEPATICO)
2. IRA
3. QUISTE HEPATICO COMPLICADO, AEROBILIA
4. IRA DERRAME PLEURAL
5. D/C NM VIA BILIAR VS HEPATICO ABSCEDADO
EXAMENES 18
LEU 9.61
HB 11.1
PLAQUETAS 91
BT 4.92
BI 3.03
ALBUMINA 2.52
INR 2.97
FA 2093
GGT 257
LDH 1010
PCR 48
Hallazgos:
1. Absceso hepático en lóbulo derecho de 18x17cm, contenido pus
fétida, volumen 1300cc
2. Plastron subhepatico firme conformado por dueodeno y colon.
3. Liquido libre seroso 400cc
Se realiza junta medica y se decide cirugía de emergencia 13:10
CIRUGÍA SOP - INICIO 17:00: Laparotomía exploratoria y drenaje de absceso
hepático
17:15- anestesiólogo informa que px esta presentando fibrilación auricular, se
realiza desfibrilación y RCP, comunicándose fallecimiento a las 18:00

11. EXAMENES 14
LEU 21.80
HB 10.4
PLAQUETAS 195
UREA 75.64
CREATININA 1.20
BT 4.42
TGO 169
TGP 43
INR 2.22
ALBUMINA 2.26
FA 1439
EXAMENES 17
LEU 32.36
HB 11.1
PLAQUETAS 150
BT 4.92
BI 3.03
ALBUMINA 2.52
INR 2.97
FA 2093
GGT 257
LDH 1010
PCR 64
EXAMENES 18
LEU 9.61
HB 11.1
PLAQUETAS 91
BT 4.92
BI 3.03
ALBUMINA 2.52
INR 2.97
FA 2093
GGT 257
LDH 1010
PCR 48
COMPARATIVA DE EXAMENES DE LAB

13. EXAMENES DE LABORATORIO
EXAMENES 20 23 26 29 01/12 02 03 04
LEU 3.77 3.91 3.31 4.20 8.36 7.28 6.37
HB 9.1 8 7.8 7.9 8.2 7.1 7.92 7.3
PLAQUETAS 325 272 274 273 282 332 292
GLUCOSA 74.04 79.7 70 85.5 193 102
UREA 31.1 27.03 15.62 24.2 21.7 21.9
CREATININA 0.85 0.94 0.94 1.06 0.91 0.79
BT 0.77 0.45 0.42 0.26
BI 0.18 0.27 0.28 0.11
BD 0.59 0.18 0.13 0.16
TGO 13.2 46.1 57.4 25.7 24.9
TGP 11.19 33.2 26.06 13.94 13.8
PROTEINA TOTAL 4.61 4.43 4.51 4.61
ALBUMINA 2.26 2.12 2.23 2.46
GLOBULINAS 2.34 2.31 2.29 2.15
FA 371.2 458.2 444.02
GAMAGLUTAMIL 14.59 50.23 92.28 59.9 71.6
LDL 424.14
PCR 48 24 192 48
EXAMEN DE
ORINA
NEGATIVO NEGATIVO

14. 06/12/23 EVOLUCION
• SS I/C OTORRINOLARINGOLOGIA,RX TORAX, EN DESTETE DE
VASOPRESOR

15. 08/12/23 EVOLUCION
• RETIRO DE NORADRENALINA, HEMODINAMICAMENTE ESTABLE
• OBSERVACION ABUNDANTE CONTENIDO FECAL,TOLERA RETIRO DE
NORADRENALINA.
• 09/12/23 ALTA POR UCI

16. 09/12/23
PACIENTE PASA AL SERVICIO DE MEDICINA
(S): Paciente despierto, ventilando espontáneamente al fio2 24%
refiere edema todo el brazo izquierdo.
(O): AREG,AREH, AREN AP.RESP: MV pasa disminuido en ACP a
predominio de bases subcrepitos bilaterales.
EXTREMIDADES: Edemas en miembros inferiores +/+++

17. 09/12/23 EVOLUCION- HOSPITALIZACION
10/12/23: CAMBIO DE CATETER VENOSO CENTRAL.

18. 12/12/23
• PACIENTE CON EDEMA GENERALIZADO HASTA REGION SACRA Y
MIEMBRO SUPERIOR DERECHA, PRESENTA DISTENSION ABDOMINAL ,
ES EVALUADO POR ENDOCRINOLOGIA QUENINDICA AUMENTAR
DOSIS DE LEVOTIROXINA.
• 15/12/23 SS ECOGRAFIA DE TIROIDES
• 16/12/23 DEPOSICIONES LIQUIDAS
• 18/12/23 CONTINUA CON DEPOSICIONES LIQUIDAS SE SOLICITA
EVALUACION POR GASTROENTEROLOGIA, EVALUACION POR
HEMATOLOGIA

19. • 13/12/22: RESULTADOS DE HEMOCULTIVO NEGATIVO
• 19/12/23: COLONOSCOPIA
• 21/12/23:SE SOLICITA ANA Y ANCA

20. 26/12/23
• 29/12/23 ALTA CON INDICACIONES

21. EVOLUCION 29/12/23
(S) Paciente refiere estar tranquilo no deposiciones liquidas, no otros
síntomas.
(O)Paciente se encuentra en AREG,AREN,AREH
• AP RESP:MV pasa bien en ACP
• AP CV: RCR no soplos, tono conservado
• ABD:B/D RH(+) no doloroso a la palpación
• EXTREMIDADES: no edemas en miembros inferiores
(A) Paciente hemo dinamicamente estable, ventilando espontáneamente con
FIO 21% con evolución lento favorable
(P) alta con indicaciones

22. 15/01/24 CONTROL CONSULTORIO EXTERNO
DE MEDICINA
• NO LLEGO A TOMAR MESALAZINA
• ACIDO FOLICO VO
• LEVOTIROXINA 50 MG VO
• PREDNISONA DE 10 MG C/24H
TRATAMIENTO:
• PREDNISONA VO C/24h
• MESALAZINA VO C/24h
• OMEPRAZOL 20 MG C/24H
• LEVOFLOXACION VO C/24h
• CONTROL POR CONSULTORIO EXTERNO DE MEDICINA, GASTROENTEROLOGIA Y ENDOCRINOLOGIA.
ACTUALMENTE PACIENTE TRANQUILO NO SIGNOS Y SINTOMAS, NO DIARREAS, PESO ADECUADO, NO
DEBILIDAD DE MIEMBROS.

23. TRATAMIENTO
20
Dieta hipograsa, hiperproteica x
Cloruro de sodio
Dextrosa 5% + agregados
Ciprofloxacino 400 c/12h EV
Ceftazidima 1g c/8h EV
Furosemida 20mg ½ amp c/6h
Metoclopramida 10mg
Simeticona 80 gotas VO c/8h
Bromuro de ipratropio
Hioscina 20mg EV PRN
Acido Fólico 0.5g 3tb VO c/8h
Omeprazol 40mg c/24h EV
Enoxaparina 40mg sc c/24h
Loperamida 2mg VO c/8h
N-acetilcisteinaa 600mgVO c/8h
Reto de potasio
Noradrenalina 8mg para PAM > 65
Levotiroxina 100mg c/24h VO
Dimenhidrinato 50mg PRN a Nauseas
Dexametasona 4mg 2amp c/8h

24. TRATAMIENTO UCI
2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13
Dieta licuada restringida a tolerancia x x X x X
Cloruro de sodio X X X X
Ceftriaxona 1g ev c/24h x X X
Omeprazol 40mg c/12h X X X X X X X X x x X x
Metoclopramida 10mg c/8h EV X
Dimenhidrinato c/8h EV X
Levotiroxina 100mg c/24h X x X X X X X X x x x x
Atorvastatina 10mg vo c/24h x X x
Atropina 0.25mg c/8h EV X x
Dexametasona 4mg 2ampollas c/8h X
Noradrenalina 4mg 2amp + dextrosa 18cc/h X X X X X X
Adrenalina 1mg 10 amp X
Albumina humana 20% 50ml c/6h EV X
Acido Fólico 0.5g 3tb VO c/8h X
Colchicina 1tb c/24h X
Enoxaparina 40mg sc c/24h X
Ibuprofeno 200mg 3tb c/8h VO X X
Furosemida 20mg ½ amp c/24h EV X X X x X
Poligelina 3.5%800ml EV X
Insulina cristalina según escala de correccion x
Hidrocortisona 100mg c/8h EV x X X X X
Fluconazol 200mg EV c/12h x X X x
Paracetamol 1g PRN T>38.5 X X X X
Metamizol 1g PRN a dolor X

25. EXAMENES DE LABORATORIO
EXAMENES 06 09 11 13 15 16 19 20 23 29
LEU 4.7 4.60 4.61 4.78 3.97 5.23 3.91 3.69 5.36
HB 8.0 8.1 7.9 7.8 7.7 10.0 10.7 10.7 9.9
PLAQUETAS 135 233 244 257 252 267 274 235 224
GLUCOSA 104 67 67.1 65.3 69.5 74.7 66.7 62.4 64.09
UREA 28.5 32.1 33.7 35.6 29.8 30.8 23.12 18.07 13.7
CREATININA 0.79 0.67 0.75 0.78 0.76 0.69 0.65 0.72 0.72
BT 152 0.49 0.30 0.60 4.70
BI 0.18 0.32 0.22 0.32 2.37
BD 0.15 0.17 0.08 0.28 2.34
TGO 13.22 29.9 17.7 17.6 17.24
TGP 16.06 19.2 18.5 14.2 13.74
PROTEINA TOTAL 5.01 3.20 3.72 4.29
ALBUMINA 2.65 1.95 2.19 2.30
GLOBULINAS 2.36 1.25 1.53 1.99
FA 455 336.7 374
GAMAGLUTAMIL 62.8 63.4 60.3 35.2
LDL
PCR - 24 48 96 24 48 48
EXAMEN DE ORINA

26. AGAS Y ELECTROLITOS
AGA 20/11 25/11 27/11 28/11 29/11 30/11 01/12 02/12 03 04
PH 7.44 7.45 7.48 7.47 7.48 7.49 7.49 7.49 7.42 7.46
PCO2 27.6 39.8 40.8 41 43.3 36.3 39.3 37.6 35.3 35.1
PO2 58.0 54.1 57.4 51 52.0 49.4 54.2 55.0 65.6 74.4
K 3.31 2.28 2.17 3.28 3.72 3.63 3.93 3.69 3.88 3.68
Na 128.9 129.2 121.3 133.3 129.6 126.2 128 127.6 132.1 131.7
Ca 1.08 0.99 0.68 1.02 1.05 1.04 0.94 1.00 1.10 1.10
Cl 106.8 99.7 110.9 100.1 98.0 94.8 91.8 95.8 104.5 104.1
Lac 0.83 1.62 2.11 2.15 2.15 3.35 3.56 0.89 2.17 1.15
pO2F
O2
181 251 239 216 162 124 135 172 234 266
CHCO
3
18.5 27.7 30.5 29.6 32.1 27.8 29.8 28.6 23.0 24.6
Anión
Gap
3.6 1.8 -20.2 3.5 -0.4 3.6 2.9 3.1 4.6 3.1
mosm 262.7 278.1 259.1 271.6 264.9 257.7 262.8 261.4 270.7 270.4

27. AGAS Y ELECTROLITOS
AGA 05 06 07 08 09 12 15 18 20
PH 7.46 7.46 7.42 7.46 7.33 7.45
PCO2 34.4 36.2 36.3 33.5 46.6 34.6
PO2 71.1 63.0 57.0 53.5 55.6 71.2
K 3.40 2.98 3.51 2.95 2.64 4.02 3.55 3.35 3.48
Na 135.1 137.4 139.5 140.4 143.6 131 128.9 129.1 126
Ca 1.01 1.11 1.15 1.07 1.12 0.98 1.03
Cl 105.4 105.0 108.9 109.9 112.0 102 100.1 101.6
Lac 0.82 0.96 2.62 2.99 1.65 1.81 1.08 1.17 1.30
pO2FO2 142 251 114 134 139 187
CHCO3 24.3 25.5 23.4 23.6 24.7 23.8
Anión Gap 5.5 6.9 7.1 6.9 6.9 3.7
mosm 277.8 281.0 285.1 287.5 291.8 266.4 261.6 262.7 256

28. EXAMENES
EXAMENES 29/12 01/12 02/12 04/12 05/12 09/12/
23
17 19 20
PT-S 14.0 12.9 12.4 12.5 15.9 16.5
PT-INR 1.14 1.03 0.97 0.99 1.22 0.76
APTT 42.6 36.7 29.2 38.5 39.5
fibrinógeno 311.89
colesterol 101
HDL 38.6
LDL 48.9
VLDL 34.09
TRIGLICERIDO 170.4
BK NEGATIVO NEGATIVO
REACCION
INFLAMATORIA
_

29. EXAMENES DE LABORATORIO:
EXAMENES 23 26 02/12/23 09/12/23 15/12/23 16 29
PSA 0.263
Hbl glicosilada 5.3
FERRITINA 334 363 1248
VIT B12 2000 2000
FAII 1.96 5.34
PROTEINA 24H 179.1 300.27
Microalbumine
mia
75.2
Bk esputo Negativo
orina Negativo
Jugo gastrico Negativo
heces negativo
TSH 100ulU/ml 73.7 100
FT4 1.1ng/dl 1.29 1.29
FT3 1.92pg/mL 1.85 1.73
TT4 0.1ug/dl 2.9 4.25
T3 0.59ng/mL 0.58 0.62

30. REPORTE DE ENFERMERIA
21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 01/12
PA 77/57 86/5
8
80/54 81/55 83/59 87/55 99/64 90/64 92/61 91/65
ORINA 1670 1900 2700 2650 1300 3300 4350 2950 4000 2600 930
DEPOSICIONES 800 L 800
L
500 L 300 L 450 L 200 L 550 550
BHE -1400 +40 +20 -270 -160 -2300 -416 -610
OXIGENO 1LT 4LT 5LT 5LT 2LT
02 03 04 05 06 07 08 09 10 11 12
PA 100/75 100/65 159/78 89/53
ORINA 1200 2600 1650 1700
DEPOSICIONES 700 800 400 850 500 700 500 200 100 200 100
BHE -375 -720
OXIGENO 5LT 2LT 15LT 15LT/9LT 5-4LT 5LT 5LT 2LT 1LT - -

31. REPORTE DE ENFERMERIA
13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23
PA 96/53 100/62 115/60 96/60 90/60 95/60 119/79 120/70 90/60 96/69 108/65
ORINA 1300 1000 1700 1850 1700 2100 2700 3450 2550 2000 1000
DEPOSICION
ES
200 1900 850 600 300 800 1000 1600 600 400
BHE -1450 -2400 -2280 -2170 -1530 -1760 -2620 -1860 -2650 -710
OXIGENO - - - - - -
24 25 26 27 28 29
PA 89/61 96/69 108/65 103/68 110/50 92/62
ORINA 3200 1300 2650 2200 1700
DEPOSICION
ES
150 150 NO NO NO
BHE -2490 -490 -1750 -810 -1710
OXIGENO