1. Enfermedades Vasculares
Mesentéricas
Dra. Carmen Lelis Céspedes V.
PUCMM

2. Enfermedades vasculares
mesentéricas
• La isquemia intestinal
abarca diversas entidades
patológicas .
• Origen.
• Forma de inicio, duración,
área y extensión de la
lesión.
• Aguda y crónica.
• ….Avance en su
detección.

3. Anatomía de la circulación Esplácnica
• Comprende:
• Eje celíaco.
• Arteria Mesentérica Superior.
• Arteria mesentérica Inferior.
• Aportan en Mayor flujo sanguíneo al TGI.

4. Anatomía de la circulación Esplácnica
• El eje celíaco:
Nace de la
aorta anterior.
Arteria gástrica
izquierda
Hepática común: con sus ramas: GD,
Gastroepiploica derecha y
pancreaticoduodenal superior)
A. esplénica + ramas
(pancreática y GE izq).

5. Anatomía de la circulación Esplácnica

6. Anatomía de la circulación
Esplácnica

7. Anatomía de la circulación Esplácnica

8. Fisiopatología y anatomía patológica
de la isquemia mesentéricas

9. Fisiopatología y anatomía patológica
de la isquemia mesentéricas
Oclusión de un vaso mayor →→→ apertura vasos colaterales ( 2rio a la ↓ de la
presión arterial distal
↓↓
permanecen permeables mientrás la presión del lecho vascular distal a la obst.
Se mantiene por debajo de la presión sistémica.
↓↓↓↓
Al cabo de varias horas de isquemia se produce vasoconstricción en el lecho
obstruído →→→ aumenta la presión y reduce el flujo colateral.
Si persiste →→→→→→→→→ isquemia intestinal progresiva

10. Fisiopatología y anatomía patológica
de la isquemia mesentéricas
• El flujo sanguíneo es afectado por factores funcionales, humorales,
locales y neurales.
• El daño isquémico tiene lugar tanto por la hipoxia y también por las
lesiones de reperfusión.
• Daño por reperfusión → 2rio a los radicales del O2 → dañan diversas
moléculas presentes en los tejidos→ lisis celular.

11. Anatomía vascular del colon
A. Mesent. superior
Flexura esplénica (punto de Griffith). Es
un punto vulnerable debido a que en esta
zona la arteria marginal de Drummond
puede ser tenue e incluso ausente (5%).
Además puede haber áreas de 1,2-2,8 cm2
carentes de vasos rectos
Vasos rectos
A. Marginal Drummond
Art. cólica derecha.
Vasos rectos
El colon derecho es una zona
vulnerable especialmente en
estados de bajo flujo, debido a que
la arteria marginal de Drummond
está poco desarrollada en este
segmento en alrededor del 50% de
la población
Art. Ileocólica
Art. Mesent. Inferior
Unión rectosigmoidea (punto
de Sudek).
Es vulnerable debido a que es
un punto
distal a las últimas conexiones
colaterales
con las arterias proximales
Art. cólica Izq.

12. Isquemia mesentérica
Isquemia mesentérica aguda
Isquemia mesentérica crónica.
• Corre el riesgo la viabilidad
intestinal.
• La IMA es más frecuente y
la enf. arterial prevalece
más que la venosa.
• El flujo sanguíneo resulta
insuficiente para abastecer
las demandas funcionales
del intestino.

13. Isquemia mesentérica aguda
• La IMA se produce por la irrigación insuficiente del ID en su
totalidad o parcialmente, a la mitad derecha del colon.
• Cualquiera que sea la causa los resultados son similares: una
serie de lesiones intestinales que van desde la alteración
transitoria de la función intestinal hasta la gangrena trasmural.
• Las manifestaciones clínicas varían de acuerdo a la extensión
del daño isquémico y en menor grado su etiología.

14. Isquemia mesentérica aguda
Formas arteriales
• Embolia de la AMS.
• Isquemia mesentérica no
oclusiva.
• Trombosis de la AMS.
• Isquemia focal segmentaria.
Formas venosas.
• Trombosis venosa
mesentérica aguda.
• IFS ( por estrangulamiento
del ID.

15. Isquemia mesentérica aguda
Aspectos clínicos
•
> 50 años ( enf cv) + dolor abd.→
IMA.
•
Dolor post prandial previo a dolor
severo→ TAMS.
•
Dolor intenso pero abdomen
plano, blando y por lo general
indoloro .
•
Dolor abd. súbito + evacuaciones
rápidas y violentas + escasos
signos abd.= EAMS.
•
Dolor < intenso < llamativo =
TVM.
•
Dolor enmascarado por la enf. De
base= IMNO.

16. Isquemia mesentérica aguda
Aspectos clínicos

17. Isquemia mesentérica aguda
Hallazgos de laboratorio y estudios diagnósticos

18. Isquemia mesentérica aguda
Hallazgos de laboratorio y estudios diagnósticos

19. Isquemia mesentérica aguda
Hallazgos de laboratorio y estudios diagnósticos

20. Isquemia mesentérica aguda
• Angiografía selectiva de la
arteria mesentérica
superior en proyección
antero-posterior. La flecha
señala una zona con
disminución significativa del
diámetro.

21. Isquemia mesentérica aguda
• Angiografía selectiva de la
arteria mesentérica
superior, la flecha muestra
zona de oclusión de la
arteria

22. Isquemia mesentérica aguda
Diagnóstico y tratamiento:
• Si el dx no se realiza antes de que ocurra el infarto la mortalidad es
de 70 – 90%.
• Angiografía + Papaverina intraarterial en el tratamiento de la IMA y
de la IMNO.
• Pacientes con sospecha de IMA se debe implementar:
• Reanimación .
• Radiografía simple de abdomen, angiografía selectiva .

23. Isquemia mesentérica aguda
Diagnóstico y tratamiento:
• La resolución de la vasoconstricción mesentérica es esencial
para el Tx de las embolias, trombosis y estados no oclusivos
o de “hipoflujo”.
• A través de un catéter se administra una infusión de
papaverina en la AMS antes y después de la operación ( 1 mg/
ml) es adm. Por bomba a ritmo de 30 a 60 mg/ hora.

24. Isquemia mesentérica aguda
Diagnóstico y tratamiento:
Laparotomía
Anticoagulantes
• Se efectúa con el fin de
restaurar el flujo arterial.
• ( heparina)
• Puede provocar
hemorragia intestinal .
• no debe de ser utilizada
rutinariamente en el
postoperatorio .
• O para resecar porciones de
intestino con daño
irreparable.

25. Embolias de la AMS
Embolias de la
arteria
mesentérica
superior
Tratamiento
Dependen de
los signos
peritoneales y
del tipo de
embolia
-40- 50% de
IMA.
- Los émbolos
proceden de:
Trombos
Cardíacos.
Revascularización quirúrgica.
Perfusión
intraarterial
( vasodilatadores
o trombolíticos)
anticoagulación
-Antecedentes
de embolia
arterial
periféricas .
-Localización:
en sitios de
estrechez
anatonómico
Infusión de
papaverina + CX
en las embolias
mayores.
-Distal al
origen de un
vaso mayor.
-La angiografía
revela un
defecto de
repleción
redondeado
con obst.
Se pueden
considerar
embolias
mayores o
menores.
Laparotomía
exploratoria:
Cuando hay
peritonitis, se
efectúa
embolectomía y
resección
intestinal.
Infusión (trasqx y
Las mejores
tasas de
supervivencia
se registran
con esta
modalidad.

26. Embolias de la AMS
• Isquemia mesentérica
por embolia

27. Trombosis Venosa Mesentérica
Incidencia:
• Se produce como un
trastorno:
– Agudo.
– Subagudo .
– Crónico.
• 5 -10% de las IMA
presentan esta entidad.
• La edad media oscila: 48 –
60 años.

28. Trombosis Venosa Mesentérica
FACTORES PREDISPONENTES:












Estados de hipercoagubilidad.
Déficit de antitrombina III.
Déficit de proteína C.
Déficit de proteína S.
Déficit de metiltetrahidrofolato.
Factor V de Leiden.
Estrógenos.
Policitemia vera.
Neoplasias.
TVP periféricas.
Embarazo.
Hipertensión portal
Cirrosis.
Esplenomegalia congestiva.
Post. Escleroterapia de várices esofágicas.
Procesos inflamatorios.
Pancreatitis, peritonitis.
Enf. Inflamatoria intestinal.
Absceso pelviano o intraabdominal.
Diverticulitis.
Estados posoperatorio o traumáticos /
Esplenectomía.
 Trauma abdominal cerrado










29. Trombosis Venosa Mesentérica
Fisiopatología
•
La localización del trombo en la
circulación venosa depende de la
causa.
•
Las trombosis 2rias a estados de
hipercoagubilidad →desde las
ramas → troncos principales.
•
Las 2rias a cirrosis, neoplasias o
daño quirúrgico se inician en el
sitio de la obst. Y se extienden a
la periferia.
•
El infarto intest. Se produce
cuando se comprometen ramas
de las arcadas y de los vasos
rectos.

30. Trombosis Venosa Mesentérica
FISIOPATOLOGÍA
•
•
•
•
Si la circulación colateral se hace
insuficiente.
↓↓
Se compromete el drenaje
venoso y se observa:
Congestión, edema, cianosis y
engrosamiento por hemorragia
intramural.
•
La presencia de líquido peritoneal
serohemático nos anuncia el
infarto hemorrágico temprano.

31. Trombosis Venosa Mesentérica

32. Trombosis Venosa Mesentérica

33. Trombosis Venosa Mesentérica

34. Trombosis Venosa Mesentérica
• Diagnóstico:
• TVM (aguda).
•
RX simple de abdomen: engrosamiento marcado de la pared intestinal por
edema y congestión, con separación de las asas e impresiones
digitiformes (Thumbprinting) en el ID o colon derecho.

35. Trombosis Venosa Mesentérica
• Diagnóstico: TVM
(aguda).
• Arteriografía
mesentérica: posibilita
el dx antes que se
produzca un infarto.
• Brinda acceso para la
terapia vasodilatadora.
• Hallazgos angiográficos:
– Presencia de trombo en VMS con
oclusión parcial o completa.
– Falta de visualización de la VMS o
de la vena porta.
– Llenado lento o ausente,
espasmos arterial, falta de
vaciado de las arcadas arteriales,
reflujo de contraste hacia la
arteria.

36. Trombosis Venosa Mesentérica
• La TAC de abdomen:
establece el dx en más
del 90%. Constituye el
método dx de elección.
• Los hallazgos consisten:
– Engrosamiento y refuerzo de la
pared intestinal.
– Dilatación de la VMS, claridad
central en la luz venosa.
– Dilatación de los vasos
colaterales.

37. Trombosis Venosa Mesentérica
•
•
La esofagogastroduodenoscopia y la colonoscopia rara vez tienen
aplicación.
Habitualmente el dx se realiza en el curso de una laparoscopía y los signos
son:
– Líquido peritoneal serohemático.
– Segmentos de intestino de coloración rojiza o negroazulada, engrosamiento del
mesenterio. Latidos arteriales normales en el segmento afectado .
– Presencia de trombos en la VM seccionada.

38. Trombosis Venosa mesentérica aguda
Tratamiento

39. Trombosis Venosa mesentérica aguda
Tratamiento
•
•
La heparinización inmediata de 7- 10
días ↓ la recurrencia y la progresión
de la trombosis , mejorando la
supervivencia.
En ausencia de signos peritoneales
es suficiente la heparinización
inmediata seguida de 3- 6 meses
con warfarina.
•
La mortalidad es baja.
•
Recurrencia: 20 -55% y cae a 15%
cuando se instaura tx con heparina
precozmente

40. Isquemia colónica
• Fisiopatología y causa.
• Representa la forma
mas común de lesión
isquémica intestinal.
•
Alteración en la circulación sistémica.
•
Modificaciones anatómicas o
funcionales en los vasos
mesentéricos.
•
Los hallazgos angiográficos guardan
escasa relación con las
manifestaciones clínicas.
• Edad avanzada.

41. Isquemia colónica

42. Isquemia colónica
• Anatomía patológica:
• Los cambios varían (duración y severidad de la lesión).
– La lesión más leve consiste : hemorragia mucosa y submucosa con edema.
– Severo: ulceraciones crónicas, abscesos de criptas y seudopólipos.
•
•
•
•
•
Formación de seudomembranas .
Macrófagos cargados de hierro.
Fibrosis submucosa.
La muscular propia es reemplazada por tejido fibroso → estenosis.
Infartos trasmurales.

43. Enfermedades vasculares del
mesenterio
Colitis Isquémica
• Estudio histopatológico
muestra úlceras lineales,
algunas perforadas e
intensa hiperemia
compatible con colitis
isquémica.

44. Isquemia colónica
Presentación clínica y diagnóstico:

45. Colitis Isquémica

46. Isquemia colónica
Presentación clínica y diagnóstico

47. Colitis Isquémica
• El estudio dx inicial debe efectuarse dentro de las 48 horas.
• Las impresiones digitiformes desaparecen en pocos días ( al
reabsorberse la hemorragias submucosa o al regenerarse la mucosa
subyacente).
• A la semana: normalización del colon o reemplazo de la impresiones
por un patrón segmentario ulcerativo del tipo colitis.

48. Evolución clínica y tratamiento

49. Evolución clínica y tratamiento
• El daño de la mucosa puede ser extenso a pesar de
mostrar una serosa normal.
• En más de la mitad el cuadro es reversible.
• El colon se restablece en 1 a 2 sem

50. Colitis Isquémica

51. Lesiones vasculares del tracto
Gastrointestinal
• Aneurisma de la aorta Abdominal:
• 95% de los aneurismas de la aorta abdominal son de origen
aterosclerótico.
• El resto están causados: traumatismos, vasculitis, sífilis, infecciones
( aneurisma micótico).
• El 85% de los pactes. son varones .
• Suelen ser infrarrenales ( forma sacular o fusiforme.
• Complicación: ruptura ( gran tamaño).

52. Aneurisma de la aorta Abdominal

53. Lesiones vasculares del tracto
Gastrointestinal
• Aneurisma de la aorta Abdominal:
•
Síntoma: dolor epigastrio irradiado a espalda.
•
Masa palpable a nivel del epigastrio, pulsátil.
•
RX simple de abdomen: se puede ver una masa de tejido blando con
calcificaciones periféricas.
•
Erosión de las vértebras lumbares o desplazamiento de las vísceras
adyacentes
.

54. Aneurisma de la aorta Abdominal:

55. Lesiones vasculares del tracto
Gastrointestinal
• Aneurisma de la aorta Abdominal:
•
Sonografía y TAC.
•
Angiografía ( estudio preoperatorio).
•
La ruptura ( agravación del dolor).
•
El dolor puede ↑ al acostarse y ↓ al sentarse o inclinarse hacia adelante.
•
Ruptura de un aneurisma en el intestino → SGI masivo.
•
TX qx : reemplazo del aneurisma por un injerto protésico ( laparotomía o por
incisión inguinal con injerto endovascular.

56. Aneurisma de la aorta Abdominal:
• Aortografía lateral a
nivel visceral, la flecha
señala el flap de
disección

57. Lesiones vasculares del tracto
Gastrointestinal
• Aneurisma de la aorta Abdominal:
• Mortalidad:
– Reparación qx abierta: 2-8%.
– Cx de emergencia: 34- 85%.
• Injertos vasculares: de alta temprana, motivo de precaución ( la
filtración o la ruptura tardía).