Daniela Guevara S.
Postgrado Medicina Familiar
Pontificia Universidad Católica del Ecuador
16 de Octubre de 2013
CASO CLIN...
DATOS DE FILIACIÓN
  Paciente masculino, 50 años, nacido y
residente en Quito, casado, instrucción
superior completa, Ing...
ANTECEDENTES
  Patológicos Personales:
 Sobrepeso a los 35 años y Obesidad a los 44 años.
 Prediabetes: Glucosa alterad...
ANTECEDENTES
  Quirúrgicos:
 No refiere
  Patológicos Familiares:
 Padre: Diabetes Mellitus 2, fallece por Insuficienc...
HÁBITOS
  Alimentario: 2-3 veces al día de forma irregular,
escaso consumo de vegetales y frutas, con predominio
de cárni...
HÁBITOS
  Miccional: 5 v/día
  Defecatorio: Al momento 2 v/día
  Alcohol: negativo
  Tabaco: desde los 18 años hasta l...
MOTIVO DE CONSULTA
Mareo
ENFERMEDAD ACTUAL
  Paciente refiere que desde hace 24 horas presenta 3
episodios de “mareo”, descrito como que el cuarto...
REVISIÓN DE APARATOS Y SISTEMAS
  Niega síntomas respiratorios.
  Refiere sensación de ansiedad, preocupación,
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EXAMEN FÍSICO
  TA: 120/80, FC: 79x’, FR:18x’, T° bucal: 36.8 °C, Sat O2:94%,
Talla: 1.76 cm, Peso: 119 kg, IMC: 38.5 C.A...
EXAMEN FÍSICO
  Boca: piezas dentales completas en buen estado, mucosa oral
húmeda, orofaringe no congestiva.
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EXAMEN FÍSICO
  Marcha adecuada. No focalidad neurológica. No déficit
motor
  Fuerza: balance global 5/5
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EXAMEN FÍSICO
  Romberg: negativo, Fukuda: negativo, Pruebas de
coordinación adecuadas
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FAMILIOGRAMA
Realizado por:
Daniela Guevara 06/
Septiembre/2013
D: DM2
I: Insuficiencia Cardíaca
O: Obesidad Mórbida
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CENTRO
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IGLESIA
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FAMILIA
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CICLO VITAL INDIVIDUAL
 Fase VII: adulto medio
 Generatividad vs
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  Familia Nuclear
  Integrada
  Urbana
  Tradicional
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LISTA DE PROBLEMAS
  Mareo
  Dix Hallpike: positivo
  IMC:38,5 (Obesidad G II)
  C.A.: 128 cm
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HIPÓTESIS
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OBJETIVOS
1)  Realizar una valoración adecuada del paciente con
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  Tratar el Vértigo Posicional Paroxístico Benigno
  Cambios de estilo de vida
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Pregunta 1: Cuándo un paciente consulta
por ¨Mareo¨ a qué se refiere??
1)  Desequilibrio
2)  Presíncope
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Mareo
Mareo
Experiencias sensoriales diferentes: debilidad, vahído,
inestabilidad, desequilibrio, sensaciones rotatorias
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CLASIFICACIÓN
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Vértigo
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Vértigo Objetivo Vértigo Subjetivo
Vértigo Aproximación Diagnóstica En Atención Primaria. Disponible en: http://www.saludd...
Vértigo Central Vértigo Periférico
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ETIOLOGÍA
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DIAGNÓSTICO - ANAMNESIS
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VÉRTIGO POSICIONAL
PAROXÍSTICO BENIGNO
  Es la causa más frecuente de vértigo
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  El Test de Dix-Hallpike es el estándar de oro para el
diagnóstico del VPPB del canal semicircular posterior
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Maniobra de Epley Maniobra de Semont
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Rehabilitación vestibular
Bhattacharyya N, Baugh R, Orvidas L. Clinical practice guideline: Benign paroxysmal positional v...
TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO
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antihistamínicos o benzodiacepinas
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Gustavo… segunda visita (1 semana)
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 Audiometría: normal
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NEUTRÓFILOS 61.1%
LINFOCITOS 26.6%
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HEMATOCRITO ...
Gustavo… segunda visita (1 semana)
  Riesgo Cardiovascular: 11%
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Alberti KG, Eckel RH, Grundy SM, et al. Harmonizing ...
LISTA DE PROBLEMAS (2)
  IMC 38,5  Obesidad G II
  C.A. 128cm
  Glucosa 114mg/dl  Glucosa Alterada en Ayunas
  HDL 3...
Pregunta 2: En este paciente el plan
de tratamiento sería?
a) Dieta y Ejercicio
b) Iniciar Metformina
c) a y b son correct...
  Para la prevención de la diabetes tipo 2 en personas
con Intolerancia a la Glucosa, Intolerancia a la
Glucosa en ayunas...
obesidad
DEFINICIÓN
  Sobrepeso: aumento del peso corporal
  Obesidad: exceso de grasa corporal
Global Database on Body Mass Inde...
EPIDEMIOLOGÍA
La OMS estima para el 2015: *Sobrepeso 2.3 billones *Obesos: 700 millones.
En América Latina: *Obesos 94.2 m...
EPIDEMIOLOGÍA
Egresos Hospitalarios. 2011
Disminuye la esperanza de vida en un promedio de 7 años
	
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Circunferencia Abdominal
Hombres: > 102cm (> 40 in)
Mujeres: > 88 cm (> 35 in)
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Evaluación de los riesgos para la salud
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OBJETIVO DEL TRATAMIENTO
  Reducir 10% del peso actual, en un período de 6 meses
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TRATAMIENTO NUTRICIONAL
Tsigos C, Hainer V. Management of Obesity in Adults: Clinical Practice Guidelines. European Obesit...
MODIFICACIÓN DE LA CONDUCTA
Pérdida de 8.5 kgs; 9% en el peso inicial
  Auto supervisión de los hábitos alimenticios y la...
EJERCICIO
  Cambios en las rutinas diarias
  Incrementos graduales en la intensidad
  30-45 min de actividad física, 3-...
TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO
Complemento de la dieta y ejercicio para: (2b)
  Obesos con IMC >	
  a 30 kg/m²
  IMC de 27 a ...
Tratamiento Quirúrgico
DeMaria E. Bariatric Surgery for Morbid Obesity. N Engl J Med 2007;356:2176-83.
PLAN… Segunda Visita
 Valoración Nutricional (Dieta)
 Ejercicio
 Modificación de la conducta
 Metformina 850mg VO QD
...
Gustavo… Tercera visita (1 mes)
  HbA1c: 6,1%
  Pérdida de peso de 1 Kg
  Valorar si tiene o no adicción al trabajo?
Adicción al trabajo??
DEFINICIÓN
  Patología psicosocial ocupacional caracterizado por el
trabajo excesivo, debido fundamentalmente a una
irres...
TRABAJÓLICO (WORKAHOLIC)
  Relación con el fluir (flow) caracterizado por
experimentar altos niveles de absorción en su
t...
PERFIL DEL ADICTO AL TRABAJO
  Negación de la situación.
  Manipulación de la información.
  Comunicación interpersonal...
CRITERIOS DIAGNÓSTICOS
1.  Extrema actitud laboral.
2.  Excesiva dedicación de su tiempo y esfuerzo
3.  Un cierto trastorn...
Pregunta 3: Considera usted que
Gustavo tiene adicción al trabajo??
a)  SI
b)  NO
ACCIONES PREVENTIVAS
PLAN… Tercera visita
  Reforzamiento de los cambios en su estilo de vida
  Insistir en Valoración Nutricional
  Continu...
Gracias…
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  1. 1. Daniela Guevara S. Postgrado Medicina Familiar Pontificia Universidad Católica del Ecuador 16 de Octubre de 2013 CASO CLINICO
  2. 2. DATOS DE FILIACIÓN   Paciente masculino, 50 años, nacido y residente en Quito, casado, instrucción superior completa, Ingeniero Civil, Consultor y Docente, diestro, católico.   Grupo Sanguíneo: O Rh positivo   Alergias: no refiere
  3. 3. ANTECEDENTES   Patológicos Personales:  Sobrepeso a los 35 años y Obesidad a los 44 años.  Prediabetes: Glucosa alterada en ayunas diagnosticada hace 4 meses  Gastritis diagnosticada a los 35 años, última Endoscopia Digestiva Alta hace 8 meses, al momento sin tratamiento.  Colon irritable diagnosticado hace 10 años con tratamiento ocasional con antiespasmódicos.  Lumbalgia crónica en tratamiento con AINEs en episodios de dolor.
  4. 4. ANTECEDENTES   Quirúrgicos:  No refiere   Patológicos Familiares:  Padre: Diabetes Mellitus 2, fallece por Insuficiencia Cardiaca a los 70 años  Madre: Obesidad Mórbida  Abuela materna: falleció por Cáncer Gástrico
  5. 5. HÁBITOS   Alimentario: 2-3 veces al día de forma irregular, escaso consumo de vegetales y frutas, con predominio de cárnicos y carbohidratos. - Desayuno: 2 panes blancos, huevo 3 veces a la semana, 1 vaso de jugo y 1 taza de leche. - Almuerzo: ocasionalmente 1 sánduche o comida rápida. - Merienda: sopa, arroz, carne y 1 taza de café.
  6. 6. HÁBITOS   Miccional: 5 v/día   Defecatorio: Al momento 2 v/día   Alcohol: negativo   Tabaco: desde los 18 años hasta los 34 años 3-4 cigarrillos al día (UPA: 3 paquetes/año)   Ejercicio: no realiza   Sueño: 5-6 horas/noche   Trabajo: 10 a 12 horas diarias, 6 días a la semana
  7. 7. MOTIVO DE CONSULTA Mareo
  8. 8. ENFERMEDAD ACTUAL   Paciente refiere que desde hace 24 horas presenta 3 episodios de “mareo”, descrito como que el cuarto “gira como un torbellino”, relacionado con los cambios de posición, de pocos segundos de duración y que cede con el reposo; se acompaña de náusea, que ha llevado al vómito por 5 ocasiones.   No acúfenos.   Niega pérdida de la audición.   Niega síntomas neurovegetativos.
  9. 9. REVISIÓN DE APARATOS Y SISTEMAS   Niega síntomas respiratorios.   Refiere sensación de ansiedad, preocupación, tensión muscular más intensa de 3 meses de evolución que no se acompaña de otros síntomas.
  10. 10. EXAMEN FÍSICO   TA: 120/80, FC: 79x’, FR:18x’, T° bucal: 36.8 °C, Sat O2:94%, Talla: 1.76 cm, Peso: 119 kg, IMC: 38.5 C.A: 128cm •  Paciente consciente, orientado, hidratado, afebril. •  Pupilas isocóricas, normoreactivas. Nistagmus espontáneo negativo •  Nariz: fosas nasales permeables. •  Oídos: CAE bilateral permeable, Membrana Timpánica de características normales.
  11. 11. EXAMEN FÍSICO   Boca: piezas dentales completas en buen estado, mucosa oral húmeda, orofaringe no congestiva.   Cuello: no adenopatías palpables, tiroides 0A   Tórax: expansibilidad normal, MV conservado, ruidos cardíacos rítmicos, no soplos audibles.   Abdomen: abundante panículo adiposo, RHA:+, suave, depresible, no doloroso a la palpación. No masas ni megalias.   Extremidades: panículo adiposo bicipital bilateral. No edemas.
  12. 12. EXAMEN FÍSICO   Marcha adecuada. No focalidad neurológica. No déficit motor   Fuerza: balance global 5/5   Sensibilidad superficial y profunda conservada   ROTS: 2/4
  13. 13. EXAMEN FÍSICO   Romberg: negativo, Fukuda: negativo, Pruebas de coordinación adecuadas   Test de Sacudida de la Cabeza: negativa   Maniobra de Dix Hallpike: positivo derecho, periodo de latencia de 15 segundos, fatigable   Pares craneales: sin patología
  14. 14. FAMILIOGRAMA Realizado por: Daniela Guevara 06/ Septiembre/2013 D: DM2 I: Insuficiencia Cardíaca O: Obesidad Mórbida H: Hipertensión Arterial Débil Estrecha y conflictiva Estrecha Familia ¨Benitez Pazmiño¨ vvvvvvvvvvvvvvvvvvvvvvvvvvvvvvvvv 78 X 50 68 65 45 43 35 23 19 17 1992Gustavo Consuelo Marcia GabrielaIván * D * I * O * H Ilianka Doménica Bárbara Germán Martha
  15. 15. CENTRO DE SALUD IGLESIA DEPORTE TRABAJO FAMILIA EXTENDIDA
  16. 16. CICLO VITAL INDIVIDUAL  Fase VII: adulto medio  Generatividad vs Estancamiento  Cuidar lo que se ha generado y a los demás.  Absorción hacia sí mismo, sin cuidar de los demás, sin generar para los otros. Teoría de EriksonPirámide de Maslow
  17. 17.   Familia Nuclear   Integrada   Urbana   Tradicional   Funcional ESTRUCTURA Y CARACTERIZACIÓN DE LA FAMILIA BENITEZ PAZMIÑO
  18. 18. LISTA DE PROBLEMAS   Mareo   Dix Hallpike: positivo   IMC:38,5 (Obesidad G II)   C.A.: 128 cm   Glucosa alterada en ayunas?   Sedentarismo   Malos hábitos alimenticios   Ansiedad   Tensión Muscular   Trabajo excesivo   Crisis familiar no normativa   Colon irritable   Gastritis   Tabaquismo   Lumbalgia crónica Activos Pasivos
  19. 19. HIPÓTESIS Paciente con Vértigo Periférico compatible con Vértigo Posicional Paroxístico Benigno. Paciente obeso con probable Prediabetes y Síndrome Metabólico Paciente con posible adicción al trabajo??
  20. 20. OBJETIVOS 1)  Realizar una valoración adecuada del paciente con “Mareo” 2)  Diagnosticar y Tratar el Vértigo Posicional Paroxístico Benigno 3)  Abordaje integral de los problemas de salud 4)  Plantear el manejo y enfoque terapéutico inicial del paciente con obesidad 5)  Definir la adicción al trabajo y reconocer sus consecuencias en la persona y en su familia
  21. 21. PLAN… Primera visita   Tratar el Vértigo Posicional Paroxístico Benigno   Cambios de estilo de vida   Solicitar Audiometría y   Exámenes de Laboratorio
  22. 22. Pregunta 1: Cuándo un paciente consulta por ¨Mareo¨ a qué se refiere?? 1)  Desequilibrio 2)  Presíncope 3)  Sensación de Cabeza Vacía 4)  Sensación Rotatoria
  23. 23. Mareo
  24. 24. Mareo Experiencias sensoriales diferentes: debilidad, vahído, inestabilidad, desequilibrio, sensaciones rotatorias   Tercera queja más común en consulta   Afecta a 20-30% de la población general   Prevalencia del 5 al 7.4% en un año   Incidencia es el 5 al 10% alcanzando hasta un 40% en > de 40 años Robert E. Post. Dizziness: A Diagnostic Approach. Am Fam Physician 2010 Aug 15;82(4):361-368 Ronald H. Labuguen. Initial Evaluation of Vertigo. Am Fam Physician 2006;73:244-51, 254
  25. 25. CLASIFICACIÓN Robert E. Post. Dizziness: A Diagnostic Approach. Am Fam Physician 2010 Aug 15;82(4):361-368 Ronald H. Labuguen. Initial Evaluation of Vertigo. Am Fam Physician 2006;73:244-51, 254 Desequilibro   Inestabilidad  postural   Presíncope   Sensación  de  inminente  pérdida   de  la  conciencia   Inespecífico  “lightheadedness”     Sensación  de  cabeza  vacía   Vér<go   Sensación  irreal  de  movimiento   rotatorio    
  26. 26. Vértigo
  27. 27. Vértigo Aproximación Diagnóstica En Atención Primaria. Disponible en: http://www.saluddealtura.com/fileadmin/PDF/PROTOCOLOS/VERTIGO.pdf Vér9go   Periférico   Vér9go   Central   Vér9go   Obje9vo   Vér9go   Subje9vo  
  28. 28. Vértigo Objetivo Vértigo Subjetivo Vértigo Aproximación Diagnóstica En Atención Primaria. Disponible en: http://www.saluddealtura.com/fileadmin/PDF/PROTOCOLOS/VERTIGO.pdf El paciente tiene la sensación subjetiva de movimiento en relación al medio que lo rodea Sensación de que los objetos se mueven alrededor del paciente
  29. 29. Vértigo Central Vértigo Periférico Vértigo Aproximación Diagnóstica En Atención Primaria. Disponible en: http://www.saluddealtura.com/fileadmin/PDF/PROTOCOLOS/VERTIGO.pdf Secundario a una causa otológica Debido a una enfermedad originada en el sistema nervioso central
  30. 30. ETIOLOGÍA Robert E. Post. Dizziness: A Diagnostic Approach. Am Fam Physician 2010 Aug 15;82(4):361-368 Vértigo Aproximación Diagnóstica En Atención Primaria. Disponible en: http://www.saluddealtura.com/fileadmin/PDF/PROTOCOLOS/VERTIGO.pdf Vértigo Periférico Vértigo Central VPPB Hemorragia cerebelar Neuritis vestibular Isquemia del tallo cerebral Enfermedad de Meniére Insuficiencia vertebrobasilar Fistula perilinfática Tumores Laberintitis Migraña Neuroma del acústico Esclerosis múltiple Colesteatoma Infecciones del SNC Herpes zoster ótico
  31. 31. DIAGNÓSTICO - ANAMNESIS Robert E. Post. Dizziness: A Diagnostic Approach. Am Fam Physician 2010 Aug 15;82(4):361-368 Vértigo Aproximación Diagnóstica En Atención Primaria. Disponible en: http://www.saluddealtura.com/fileadmin/PDF/PROTOCOLOS/VERTIGO.pdf ¿Cómo  describiría  su  moles9a?     ¿El  entorno  parece  moverse  o  es  usted   quién  se  está  moviendo  aparentemente?   ¿Toma  medicamentos?   Hábitos  :  Alcohol,  Cafeína  
  32. 32.   Ante un cuadro de vértigo nuestro esquema diagnóstico va en busca de patología en el sistema vestibular: Robert E. Post. Dizziness: A Diagnostic Approach. Am Fam Physician 2010 Aug 15;82(4):361-368 Vértigo Aproximación Diagnóstica En Atención Primaria. Disponible en: http://www.saluddealtura.com/fileadmin/PDF/PROTOCOLOS/VERTIGO.pdf ¿Existen  síntomas  audi9vos  asociados?   ¿Cuánto  dura?   ¿Qué  provoca  o  agrava  el  vér9go?   ¿Existen  otros  síntomas  asociados??   DIAGNÓSTICO - ANAMNESIS
  33. 33. Segundos  a  minutos   • VPPB   • Fístula  Perilinfá9ca   Minutos  a  una  hora   • Ataque  Isquémico  Transitorio   posterior   • Fístula  Perilinfá9ca   Horas   • Enfermedad  de  Meniére   • Fístula  Perilinfá9ca   • Migraña   Días   • Neuri9s  ves9bular   • Isquemia  cerebral   • Migraña   • Laberin99s     • Concusión  laberín9ca  (trauma)   Semanas   • Psicógeno   Meses   • Neuroma  del  acús9co     • Ototoxicidad   Ronald  H.  Labuguen.  Ini9al  Evalua9on  of  Ver9go.  Am  Fam  Physician  2006;73:244-­‐51,  254   Vér9go    Aproximación  Diagnós9ca  En  Atención  Primaria.  Disponible  en:  hdp://www.saluddealtura.com/fileadmin/PDF/PROTOCOLOS/VERTIGO.pdf  
  34. 34. Cambios  en  la  posición  de  la   cabeza   • VPPB   • Fístula  Perilinfá9ca   • Laberin99s  Aguda   Episodios  espontáneos   • Neuri9s  ves9bular  aguda   • ECV   • Enfermedad  de  Menière   • Migraña   Infección  respiratoria  viral   superior  reciente   • Neuri9s  ves9bular  aguda   Estrés   • Causas  psicológicas   • Migraña   Cambios  en  la  presión  del  oído,   trauma  craneal   • Fístula  Perilinfá9ca   Ronald  H.  Labuguen.  Ini9al  Evalua9on  of  Ver9go.  Am  Fam  Physician  2006;73:244-­‐51,  254  
  35. 35. Sensación  de  Plenitud   Aural   • Enfermedad  de  Menière   Hipoacusia   • Enfermedad  de  Menière   • Fístula  Perilinfá9ca     • Otosclerosis   • ATI     Tinnitus   • Enfermedad  de  Menière   • Laberin99s  Aguda   Ronald  H.  Labuguen.  Ini9al  Evalua9on  of  Ver9go.  Am  Fam  Physician  2006;73:244-­‐51,  254   Náusea   Vómito   Síntomas  neurológicos  
  36. 36.   Examen Neurológico  Nistagmus  Movimientos rítmicos regulares oscilatorios.  El movimiento lento es la parte anormal y la sacudida rápida es el movimiento normal.  En lesión periférica la fase rápida se aleja del lado afectado.  Desaparece cuando el paciente centra la mirada. Branch W, Barton J. Approach to the patient with dizziness. UpToDate, Apr 24, 2012. Ronald H. Labuguen. Initial Evaluation of Vertigo. Am Fam Physician 2006;73:244-51, 254 DIAGNÓSTICO – EXAMEN FÍSICO
  37. 37. Test de Dix-Hallpike  Sensibilidad: 55 y 88%  Especificidad: 75% Halker RB, Barrs DM, Wellik KE, Wingerchuk DM, Demaerschalk BM. Establishing a diagnosis of benign paroxysmal positional vertigo through the dix-hallpike and side- lying maneuvers: a critically appraised topic. Neurologist. 2008 May;14(3):201-4 Vértigo Aproximación Diagnóstica En Atención Primaria. Disponible en: http://www.saluddealtura.com/fileadmin/PDF/PROTOCOLOS/VERTIGO.pd  VPP 83% VPN 52%
  38. 38. Vértigo Aproximación Diagnóstica En Atención Primaria. Disponible en: http://www.saluddealtura.com/fileadmin/PDF/PROTOCOLOS/VERTIGO.pdf
  39. 39. VÉRTIGO POSICIONAL PAROXÍSTICO BENIGNO   Es la causa más frecuente de vértigo periférico.   Edad: 40 – 60 años   Más común en mujeres   VPPB del canal semicircular posterior: 85-95%   VPPB del canal semicircular lateral: 5-15%   VPPB del canal semicircular superior: 2% Bhattacharyya N, Baugh R, Orvidas L. Clinical practice guideline: Benign paroxysmal positional vertigo. Otolaryngology–Head and Neck Surgery (2008) 139, S47-S81 Barton J. Benign paroxysmal positional vertigo. UpToDate. May 8, 2013. Vértigo Aproximación Diagnóstica En Atención Primaria. Disponible en: http://www.saluddealtura.com/fileadmin/PDF/PROTOCOLOS/VERTIGO.pdf
  40. 40.   El Test de Dix-Hallpike es el estándar de oro para el diagnóstico del VPPB del canal semicircular posterior   Pacientes con clínica de VPPB y Dix-Hallpike negativo: realizar la maniobra de rotación supina para descartar VPPB con afectación del canal horizontal   Audiometría normal Bhattacharyya N, Baugh R, Orvidas L. Clinical practice guideline: Benign paroxysmal positional vertigo. Otolaryngology–Head and Neck Surgery (2008) 139, S47-S81 Vértigo Aproximación Diagnóstica En Atención Primaria. Disponible en: http://www.saluddealtura.com/fileadmin/PDF/PROTOCOLOS/VERTIGO.pdf DIAGNÓSTICO
  41. 41. Maniobra de Epley Maniobra de Semont Bhattacharyya N, Baugh R, Orvidas L. Clinical practice guideline: Benign paroxysmal positional vertigo. Otolaryngology–Head and Neck Surgery (2008) Barton J. Benign paroxysmal positional vertigo. UpToDate. May 8, 2013. NNT: 1 – 3 TRATAMIENTO
  42. 42. Rehabilitación vestibular Bhattacharyya N, Baugh R, Orvidas L. Clinical practice guideline: Benign paroxysmal positional vertigo. Otolaryngology–Head and Neck Surgery (2008) Barton J. Benign paroxysmal positional vertigo. UpToDate. May 8, 2013.
  43. 43. TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO No se deben prescribir supresores vestibulares como antihistamínicos o benzodiacepinas   Interfieren con la compensación central y tienen alta tasa de efectos adversos   EXCEPTO: severamente sintomáticos: antieméticos Bhattacharyya N, Baugh R, Orvidas L. Clinical practice guideline: Benign paroxysmal positional vertigo. Otolaryngology–Head and Neck Surgery (2008) Vértigo Aproximación Diagnóstica En Atención Primaria. Disponible en: http://www.saluddealtura.com/fileadmin/PDF/PROTOCOLOS/VERTIGO.pdf Medicamentos Dosis adulto Dimenhidrinato 50 -100mg VO c/8horas Difenhidramina 25-50mg IV, IM o VO c/6h Diazepam 2.5 a 5 mg IV o 5- 10mg VO c/8h Metoclopramida 5-10mg c/6h Ondansetron 8mg c/12h Suspender dentro de las primeras 48h.
  44. 44. Gustavo… segunda visita (1 semana)  Cuadro vertiginoso superado  Audiometría: normal  Promedio Tonos: OD:15 OI:11.25
  45. 45. EXÁMENES BIOMETRÍA HEMÁTICA VALORES LEUCOCITOS 8,69K/uL NEUTRÓFILOS 61.1% LINFOCITOS 26.6% HEMOGLOBINA 15g/dL HEMATOCRITO 48% PLAQUETAS 282K/uL QUÍMICA SANGUÍNEA VALORES GLUCOSA 114mg/dL ÚREA 39 mg/dL CREATININA 1.00 mg/dL Colesterol Total 236 md/dL HDL 38 mg/dL LDL 165 mg/dL Triglicéridos 115 mg/dL Sangre oculta en heces Negativo
  46. 46. Gustavo… segunda visita (1 semana)   Riesgo Cardiovascular: 11%   . Alberti KG, Eckel RH, Grundy SM, et al. Harmonizing the metabolic syndrome: a joint interim statement of the IDFTFEP; NHL, and Blood Institute; AHA; HF; IAS; and IASO. Circulation 2009; 120:1640
  47. 47. LISTA DE PROBLEMAS (2)   IMC 38,5  Obesidad G II   C.A. 128cm   Glucosa 114mg/dl  Glucosa Alterada en Ayunas   HDL 35, CA: 128cm  Síndrome Metabólico   Sedentarismo   Malos hábitos alimenticios   Ansiedad   Tensión Muscular   Trabajo excesivo  Adicción al trabajo??   Crisis familiar no normativa
  48. 48. Pregunta 2: En este paciente el plan de tratamiento sería? a) Dieta y Ejercicio b) Iniciar Metformina c) a y b son correctas
  49. 49.   Para la prevención de la diabetes tipo 2 en personas con Intolerancia a la Glucosa, Intolerancia a la Glucosa en ayunas o HbA1c 5.7-6.4% considerar el tratamiento con Metformina, especialmente con IMC >35. (Recomendación A.) Standards of Medical Care in Diabetes. Clinical Practice Recommendations of American Diabetes Association. 2013;36:S4-S10
  50. 50. obesidad
  51. 51. DEFINICIÓN   Sobrepeso: aumento del peso corporal   Obesidad: exceso de grasa corporal Global Database on Body Mass Index. WHO. 2006. Clinical Guidelines on the Identification, Evaluation, and Treatment of Overweight and Obesity in Adults. MedStar Physician Partners/MedStar Family Choice. April.2007
  52. 52. EPIDEMIOLOGÍA La OMS estima para el 2015: *Sobrepeso 2.3 billones *Obesos: 700 millones. En América Latina: *Obesos 94.2 millones (60.2 corresponden al género ♀) Prevalence of Obesity. WHO, 2006-2011. Disponible en: http://gamapserver.who.int/mapLibrary/Files/Maps/Global_Obesity_BothSexes_2008.png International Obesity Task Force. Disponible en: http://www.iaso.org/resources/aboutobesity/
  53. 53. EPIDEMIOLOGÍA Egresos Hospitalarios. 2011 Disminuye la esperanza de vida en un promedio de 7 años  2      5      11      32      71      271      263      216      96      31     1-­‐4  Años   5-­‐9  Años   10-­‐14   Años   15-­‐19   Años   20-­‐24   Años   25-­‐34   Años   35-­‐44   Años   45-­‐54   Años   55-­‐64   Años   65  yMás   años   Obesidad  en  el  Ecuador   Días  estada    Total   Días  de  estada   Promedio  días   estada   998                                                  3.686     4    
  54. 54. Circunferencia Abdominal Hombres: > 102cm (> 40 in) Mujeres: > 88 cm (> 35 in) The Practical Guide Identification, Evaluation, and Treatment of Overweight and Obesity in Adults. NIH. NHLBI. October 2000.
  55. 55. Evaluación de los riesgos para la salud Obesity Guidance On The Prevention, Identification, Assessment And Management Of Overweight And Obesity In Adults And Children. NICE Clinical Guideline. NHS. December 2006. Clinical Guidelines On The Identification, Evaluation, And Treatment Of Overweight And Obesity In Adults. The Evidence Report. NIH. September 1998. Comorbilidades: Enfermedad Coronaria, DM2, Apnea del Sueño IMC (kg/m2) ♂ ≤ 102cm ♀ ≤ 88cm ♂ > 102cm ♀ > 88cm Sobrepeso 25.0 – 29.9 Incrementado Alto Obesidad I 30.0 – 34.9 Alto Muy Alto Obesidad II 35.0 –39.9 Muy Alto Muy Alto Obesidad III ≥40 Extremadamente Alto Extremadamente Alto
  56. 56. Iden9ficar  al  paciente   Historia  de  IMC  ≥  25?   No   Si   IMC  medido  en  los   úl9mos  2  años?   VALORACIÓN  INICIAL   *Medir   peso,   talla,   c i r c u n f e r e n c i a   abdominal   *Calcular  IMC   IMC  >    25  ó   CA  >  88cm      ♀       CA  >  102cm  ♂   No   Si   Iden9ficar  factores   de  riesgo   IMC  ≥  30  ó  ([IMC  25-­‐29.0  ó     CA>  88cm  ♀/102cm  ♂])   Y  ≥  2  factores  de  riesgo   No   Si   Clinical  Guidelines  On  The  Iden9fica9on,  Evalua9on,  And  Treatment  Of  Overweight  And  Obesity  In  Adults.  The  Evidence  Report.  NIH.  September  1998.    
  57. 57. TRATAMIENTO   No   Si   Obje9vos  y  estrategias  de   tratamiento  para  perder   peso  y  control  de  factores   de  riesgo   El  paciente  quiere   perder  peso?   No   Si   Está  progresando  o   alcanzando  los  obje9vo?   Si   No   Evaluar  las   razones  del   fracaso  para   perder  de   peso   Mantener   consejería:     Dieta   Terapia   conductual   Ejercicio   No   Si   Educación  y   Refuerzo  en  el     manejo  de  su   peso   Asesorar  para   mantener  el  peso/   Iden9ficar  otros   factores  de  riesgo   Control  periódico   del  peso   Historia  de  IMC  >  25?   No   Si   Clinical  Guidelines  On  The  Iden9fica9on,  Evalua9on,  And  Treatment  Of  Overweight  And  Obesity  In  Adults.  The  Evidence  Report.  NIH.  September  1998.    Bray    George.  Screening  for  and  clinical  evalua9on  of  obesity  in  adults.  UpToDate.  Sep  2013  
  58. 58. OBJETIVO DEL TRATAMIENTO   Reducir 10% del peso actual, en un período de 6 meses   IMC 27- 35kg/m²: disminución de 300-500 kcal/día pérdida de peso:0.22-0.45 kg/semana   IMC ≥35kg/m²: disminución de 500 y 1000 kcal/día pérdida de peso:0.45-0.9 kg/semana Tsigos C, Hainer V. Management of Obesity in Adults: Clinical Practice Guidelines. European Obesity Facts. The European Journal of Obesity. 2008;1:106–116 The Practical Guide Identification, Evaluation, and Treatment of Overweight and Obesity in Adults. NIH. NHLBI. October 2000.
  59. 59. TRATAMIENTO NUTRICIONAL Tsigos C, Hainer V. Management of Obesity in Adults: Clinical Practice Guidelines. European Obesity Facts. The European Journal of Obesity. 2008;1:106–116 Factor de actividad: Personas sedentarias (poca actividad física): 1.2 Actividad ligera (1 a 3 veces por semana): 1.375 Actividad moderada (3 a 5 veces por semana): 1.55 Actividad intensa (6 a 7 veces por semana): 1.725 Actividad extremadamente alta (atletas profesionales): 1.9 Fórmula  de  Harris-­‐Benedict   Hombres    [66  +  (13.7  x  119Kg)  ]  +  [  (5  x  176cm)  –  (6.8  x  50años)]  x   1.2           =  2.683  Kcal  
  60. 60. MODIFICACIÓN DE LA CONDUCTA Pérdida de 8.5 kgs; 9% en el peso inicial   Auto supervisión de los hábitos alimenticios y la actividad física   Control del los estímulos que se asocian a malos hábitos alimenticios   Reestructuración cognitiva   Estratégias para resolver problemas   Apoyo de familiares y amigos Tsigos C, Hainer V. Management of Obesity in Adults: Clinical Practice Guidelines. European Obesity Facts. The European Journal of Obesity. 2008;1:106–116 The Practical Guide Identification, Evaluation, and Treatment of Overweight and Obesity in Adults. NIH. NHLBI. October 2000.
  61. 61. EJERCICIO   Cambios en las rutinas diarias   Incrementos graduales en la intensidad   30-45 min de actividad física, 3-5 días/ semana (gasto energético de 100-200 calorías por día)   Sesiones cortas pero de manera frecuente Tsigos C, Hainer V. Management of Obesity in Adults: Clinical Practice Guidelines. European Obesity Facts. The European Journal of Obesity. 2008;1:106–116 The Practical Guide Identification, Evaluation, and Treatment of Overweight and Obesity in Adults. NIH. NHLBI. October 2000.
  62. 62. TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO Complemento de la dieta y ejercicio para: (2b)   Obesos con IMC >  a 30 kg/m²   IMC de 27 a 29.9 kg/m² con comorbilidades No han alcanzado las metas con dieta y ejercicio.   > 5% de pérdida de peso en los no diabéticos y > 3% en pacientes diabéticos continuar el tratamiento.   Evaluar eficacia después de los primeros 3 meses.   El tratamiento se suspenderá en los que no hay respuesta. Tsigos C, Hainer V. Management of Obesity in Adults: Clinical Practice Guidelines. European Obesity Facts. The European Journal of Obesity. 2008;1:106–116 The Practical Guide Identification, Evaluation, and Treatment of Overweight and Obesity in Adults. NIH. NHLBI. October 2000.
  63. 63. Tratamiento Quirúrgico DeMaria E. Bariatric Surgery for Morbid Obesity. N Engl J Med 2007;356:2176-83.
  64. 64. PLAN… Segunda Visita  Valoración Nutricional (Dieta)  Ejercicio  Modificación de la conducta  Metformina 850mg VO QD  HbA1c
  65. 65. Gustavo… Tercera visita (1 mes)   HbA1c: 6,1%   Pérdida de peso de 1 Kg   Valorar si tiene o no adicción al trabajo?
  66. 66. Adicción al trabajo??
  67. 67. DEFINICIÓN   Patología psicosocial ocupacional caracterizado por el trabajo excesivo, debido fundamentalmente a una irresistible necesidad o impulso de trabajar constantemente.   Un adicto se caracteriza por trabajar más duro y más horas de las que su trabajo requiere y por esforzarse más allá de lo que es esperado, descuidando de esta forma su vida fuera del contexto laboral (Spencer y Robins, 1992). Stamatios A., Cooper C. The Psychology of the Recession on the workplaceNew Horizons. Massachusetts USA 2013. Cap 4 Pag 59-88 Castañeda Enrique. Perspectivas actuales de la adicción al trabajo. Psicología y Salud, Vol. 21, Núm. 1: 131-139, enero-junio de 2011
  68. 68. TRABAJÓLICO (WORKAHOLIC)   Relación con el fluir (flow) caracterizado por experimentar altos niveles de absorción en su trabajo y disfrute con lo que hacen (Bakker, 2005)   20 y 30% de la población general presentan tendecias de adicción al trabajo   1 de cada 3 personas se considera adicto al trabajo (60h/semana) Stamatios A., Cooper C. The Psychology of the Recession on the workplaceNew Horizons. Massachusetts USA 2013. Cap 4 Pag 59-88 Castañeda Enrique. Perspectivas actuales de la adicción al trabajo. Psicología y Salud, Vol. 21, Núm. 1: 131-139, enero-junio de 2011
  69. 69. PERFIL DEL ADICTO AL TRABAJO   Negación de la situación.   Manipulación de la información.   Comunicación interpersonal deficiente.   Alta necesidad de control   Alto compromiso con la organización.   Trabajo extra.   Problemas de salud. Stamatios A., Cooper C. The Psychology of the Recession on the workplaceNew Horizons. Massachusetts USA 2013. Cap 4 Pag 59-88 Castañeda Enrique. Perspectivas actuales de la adicción al trabajo. Psicología y Salud, Vol. 21, Núm. 1: 131-139, enero-junio de 2011
  70. 70. CRITERIOS DIAGNÓSTICOS 1.  Extrema actitud laboral. 2.  Excesiva dedicación de su tiempo y esfuerzo 3.  Un cierto trastorno compulsivo e involuntario a continuar trabajando. 4.  Desinterés general por cualquier otra actividad, que no sea la estrictamente laboral. Stamatios A., Cooper C. The Psychology of the Recession on the workplaceNew Horizons. Massachusetts USA 2013. Cap 4 Pag 59-88 Castañeda Enrique. Perspectivas actuales de la adicción al trabajo. Psicología y Salud, Vol. 21, Núm. 1: 131-139, enero-junio de 2011
  71. 71. Pregunta 3: Considera usted que Gustavo tiene adicción al trabajo?? a)  SI b)  NO
  72. 72. ACCIONES PREVENTIVAS
  73. 73. PLAN… Tercera visita   Reforzamiento de los cambios en su estilo de vida   Insistir en Valoración Nutricional   Continuar con Metformina   Prevención de Adicción al Trabajo   Control en 2 meses…
  74. 74. Gracias…

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