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- 1. DR. GERARDO GARCÍA LEMUS 7 DE SEPTIEMBRE DEL 2022 INSTITUTO MEXICANO DEL SEGURO SOCIAL HOSPITAL GENERAL DR GAUDENCIO GONZÁLEZ GARZA CMN LA RAZA Lupus Eritematoso Sistemico
- 2. OBJETIVO Que el médico residente de urgencias médico quirúrgicas al término de la sesión sea capaz de identificar la cinemática de trauma de cuello, así como diferenciar mediante algoritmos establecido por el ATLS las diferentes herramientas diagnósticas y terapéuticas que se tienen en la evaluación primaria y secundaria para su manejo.
- 3. ANATOMIA Grays Anatomy for students fourth edition
- 7. ZONAS ANATÓMICAS ZONA I: Se extiende desde la base del cartílago cricoides hasta las clavículas, contiene: tráquea, esófago, grandes vasos, mediastino superior, vértices pulmonares y conducto torácico. ZONA II: Se extiende desde el cricoides hasta el ángulo de la mandìbula; se encuentran carótidas y yugulares, las arterias vertebrales, la faringe, laringe y esófago. ZONA III: Se extiende hasta la base del cráneo e incluye las arterias carótidas y vertebrales y las venas yugulares. Patrizio Petrone. Diagnòstico, manejo y tratamiento de las lesiones cervicales traumàticas. Cir ESP 2019;97 (9):489-500
- 8. Patrizio Petrone. Diagnòstico, manejo y tratamiento de las lesiones cervicales traumàticas. Cir ESP 2019;97 (9):489-500
- 9. ZONA LIMITES ANATÒMICOS ESTRUCTURAS I Clavículas y esternón Cartílago cricoides Caròtida proximal, arterias vertebrales y subclavia, venas, innominada y yugular, mèdula espinal, nervio larìngeo recurrente y X par craneal, traquea, esòfago y conducto toràcico. II Cartìlago cricoides Angulo de la mandìbula Arterias caròtidas y vertebrales, venas yugulares, mèdula espinal, nervio laringeo recurrente y X par craneal, hipofaringe y esòfago III Àngulo mandìbula- Base del cràneo Arterias caròtidas y vertebrales, venas yugulares, mèdula espinal, IX-XII pares Patrizio Petrone. Diagnòstico, manejo y tratamiento de las lesiones cervicales traumàticas. Cir ESP 2019;97 (9):489-500
- 10. EPIDEMIOLOGÌA Las heridas penetrantes, representan entre el 40 y 60% de las consultas relacionadas con trauma de cuello, y 30% de estas presentan lesiones de más de un órgano. La mayor incidencia 50-70% de las lesiones penetrantes se producen en zona 2, aunque las de mayor mortalidad son las heridas en zona 1. El 30% de los pacientes atendidos en los centros de trauma, por lesiones penetrantes del cuello, presentan lesiones vasculares concomitantes, siendo los vasos más afectados la vena yugular (VY) y la arteria carótida (AC) y sus ramas La mortalidad global para este tipo de lesiones varía de un 20 a 40%. Martin T. Neck trauma management, Surgery (2015)
- 11. MECANISMOS DE LESION TRAUMA CERRADO Colisión Vehicular parte posterior ACELERACION en dirección anterior Se llega al limite de elongación de tejidos blandos Fuerza de extensión Maxilar superior rota Lesión de articulación temporomandibular Las cargas fìsicas generadas dentro del cuello son una combinaciòn de flexiòn, cizallamiento, y fuerzas axiales.
- 12. Colisión vehicular parte delantera DESACELERACIÒN BRUSCA Cabeza impulsada hacia delante Posibilidad de fracturas y luxaciones vertebrales
- 13. TRAUMA PENETRANTE Representa 5-10% de todos los casos de trauma. Describe un trauma que ha roto el musculo platisma Herida punzante: arma blanca Lesión no sea por contigüidad a grandes arterias Debido a que las mismas son desplazadas por el cuchillo
- 14. Por el contrario, las grandes venas del cuello son afectadas debido a su mayor diámetro y no se desplazan al paso del arma blanca SIGNOS
- 15. Arma de fuego su acción sobre los tejidos estará dado por su potencial lesivo Alta o baja velocidad Por acción de la onda expansiva Baja velocidad Alta velocidad El proyectil no sigue un trayecto recto al atravesar los tejidos blandos no causan grandes lesiones; no dañan arterias ni nervios Se impactan sobre un hueso (mandíbula o vértebras) lo fracturan y desvían la trayectoria del proyectil reduciendo su energía. Ann R Coll Surg Engl 2018; 100: 6-11
- 16. En las heridas penetrantes del cuello como resultado de armas de fuego de alta velocidad Lesiones graves al penetrar en los tejidos causando disrupción y daño a estructuras laceración, heridas, trombosis u oclusión de grandes vasos. Puede alcanzar estructuras óseas Desprendiendo fragmentos que impactan a los tejidos y órganos circundantes, lesionándolos
- 17. TRAUMA CERRADO Grupo 1: Hematoma ó laceración laringotraqueal, sin fractura de laringe ó tráquea. El compromiso respiratoria es mínimo. Grupo 2: Edema, hematoma, laceración de la mucosa con exposición del cartílago y con leve ó moderada dificultad respiratoria. Grupo 3: Edema difuso, gran laceración de la mucosa y exposición del cartílago con posible fractura (desplazada ó no). Inmovilidad de las cuerdas vocales y compromiso grave de la vía aérea. Grupo 4: Lesión grave con disrupción laringotraqueal, es una urgencia prehospitalaria con mortalidad elevada.
- 18. LESIONES PENETRANTES Grado 1 (menores): herida penetrante del cuello que no comprometen estructuras profundas; no sobrepasan el platisma del cuello. Por lo general no requieren ser exploradas. Grado 2 (moderadas): heridas penetrantes que sobrepasan el platisma del cuello, afectando las estructuras vecinas pero sin signos y síntomas de lesión vascular o de la vía aérea. Grado 3 (graves): herida con afectación de las estructuras profundas con lesión vascular o de la vía aérea, con o sin signos neurológicos. Grado 4 (crítico): herida en cuello con hemorragia o asfixia inminente. Estos lesionados por lo general fallecen en el sitio del accidente.
- 19. MANEJO A B C D E Asegurarla vía aérea Parar hemorragia activa Dirigido a la zona afectada Tratamiento dependerá del mecanismo de lesión Petrone P, Velaz-Pardo L, Gendy A, Velcu L, Brathwaite CEM, Joseph DK. Diagno´ stico, manejo y tratamiento de las lesiones cervicales trauma´ ticas. Cir Esp. 2019;97:249–500.
- 20. LESIONES PENETRANTES DE CUELLO EVALUACIÓN INICIAL - ABC Confirmar que sea una lesión penetrante Inmovilización: pacientes con traumas de alta energía Solicitar valoración intervención quirúrgica inmediata Se recomienda la inspección temprana de una lesión en el cuello para determinar si el músculo platisma se ha roto confirma que es una lesión penetrante Nowichi J. Penetrating neck injuries: a guide to evaluation and management. Ann R Coll Engla 2018.
- 21. MANEJO DE LA VÍA AÉREA: Signos clínicos de lesión de la vía aérea • Ronquera • Estridor • Disnea • Enfisema SC • Burbujeo de la herida • Hemoptisis EXAMEN FÍSICO CUIDADOSO • Recomienda intubación de secuencia rápida • Precaución: ventilación con bolsa- mascarilla Preservan estructuras anatómicas • Intubación fibroscopio • Determinar la integridad de las vías respiratorias Vía aérea difícil, anatomía distorsionada • Vía aérea quirúrgica • Cricotiotomía y la traqueotomía Intubación FALLIDA o contraindicada Nowichi J. Penetrating neck injuries: a guide to evaluation and management. Ann R Coll Engla 2018.
- 22. ZONA I Lesiones vasculares • Ecografía Doppler Si es positivo Doppler • Angiografía • Pacientes estables Si hay lesiones vasculares ALTA TASA DE MORTALIDAD 12% - Mediastino - Grandes vasos intratorácicos - Árbol traqueobronquial INTERVENCIÓN QUIRURGI Asintomáticos sin evidencia de lesión Tratamiento conservador Observación durante 24- 48 horas Sutura de la herida Antibióticos Vacuna antitetánica Petrone P, Velaz-Pardo L, Gendy A, Velcu L, Brathwaite CEM, Joseph DK. Diagno´ stico, manejo y tratamiento de las lesiones cervicales trauma´ ticas. Cir Esp. 2019;97:249–500.
- 23. ZONA II • Ecografía Doppler Lesiones vasculares • Angiografía • Pacientes estables Si es positivo Doppler Si hay lesiones vasculares Área anatómica más afectada por el fácil acceso Recomiendan exploración quirúrgica en todos los pacientes sintomáticos Arterias carótidas y vertebrales, venas yugulares, médula espinal, nervio laríngeo recurrente y par craneal X, hipofaringe y esófago. Petrone P, Velaz-Pardo L, Gendy A, Velcu L, Brathwaite CEM, Joseph DK. Diagno´ stico, manejo y tratamiento de las lesiones cervicales trauma´ ticas. Cir Esp. 2019;97:249–500.
- 24. ZONA III Lesiones vasculares • Angiografía Confirma • Identificar Ubicación • Planificar intervención quirúrgica Condiciona complicaciones neurológicas - Coma - Hemiparesia - Afasia - Lesiones del nervio craneal INTERVENCIÓN QUIRURGICA COMPLICADA - LESIONES IATROGENICAS Asintomáticos sin evidencia de lesión Tratamiento conservador Observación durante 24- 48 horas Sutura de la herida Antibióticos Vacuna antitetánica Petrone P, Velaz-Pardo L, Gendy A, Velcu L, Brathwaite CEM, Joseph DK. Diagno´ stico, manejo y tratamiento de las lesiones cervicales trauma´ ticas. Cir Esp. 2019;97:249–500.
- 25. MANEJO DEL TRAUMA DE CUELLO Inestabilidad hemodinámica. Sangrado pulsátil activo / hematoma en expansión y soplo carotídeo SI NO Intervención quirúrgica Ecografía Doppler Observación La ruta del proyectil es visible Localización superficial Resultados no concluyentes Ubicación cercana a estructuras vitales ZONA I ZONA II ZONA III Angiograma, esofagograma, endoscopia, laringoscopia. Exploración quirúrgica Angiografía Exploración quirúrgica El tratamiento continúa siendo quirúrgico en pacientes inestables y en aquellos con signos graves Petrone P, Velaz-Pardo L, Gendy A, Velcu L, Brathwaite CEM, Joseph DK. Diagno´ stico, manejo y tratamiento de las lesiones cervicales trauma´ ticas. Cir Esp. 2019;97:249–500.
- 26. INDICACIONES DE INTERVENCIÓN QUIRÚRGICA: Si hay evidencia de inestabilidad hemodinámica o presencia de "signos duros" de lesión para las estructuras vitales del cuello, el paciente debe someterse a exploración quirúrgica. Signos duros • Choque • Sangrado pulsátil o hematoma en expansión • Soplo audible o palpable • Compromiso de la vía aérea • Herida burbujeante • Enfisema subcutáneo • Estridor • Ronquera • Dificultad o dolor al tragar secreciones • Déficits neurológicos Nowichi J. Penetrating neck injuries: a guide to evaluation and management. Ann R Coll Engla 2018.
- 27. CONCLUSIONES: Las lesiones de cuello en pacientes que han sufrido un traumatismo cerrado o penetrante no son frecuentes, sin embargo, tienen altas de morbilidad y mortalidad El tratamiento inicial de estos pacientes se establece de acuerdo con los criterios ATLS. El examen quirúrgico urgente está indicado en pacientes inestables y pacientes con signos graves. Es aconsejable realizar una angiografía por TC en todos los pacientes sintomáticos y asintomáticos con un mecanismo de lesión de alta velocidad. En pacientes asintomáticos; aquellos con estudios de imagen negativos no requieren tratamiento.