Revisión bibliográfica del diagnóstico y manejo del traumatismo penetrante de cuello.

1. Dr. Raúl Bautista Cruz – Médico adscrito
Dr. Julián Zilli García – Residente de 3er grado
Dr. Jorge Yáñez Espinosa – Residente de 1er grado
Departamento de Cirugia General
2 de Abril de 2014
Hospital de Alta Especialidad
“Dr. Gustavo A. Rovirosa Perez”.
Villahermosa, Tabasco.
SESION GENERAL DE HOSPITAL
TRAUMA DE CUELLO

2. • Femenino de 38 años de edad.
• Enviada del hospital de Huimanguillo con
antecedente de agresión por otra persona
con objeto punzocortante, causando heridas
en tórax anterior y brazo derecho, 3 horas
previas al ingreso a esta unidad hospitalaria.
Fuente: Expediente clínico.
PADECIMIENTO ACTUAL

3. Obesa, cuello
corto, tórax
brevilíneo.
Palidez
generalizada.
Inquieta, con
poca
tolerancia al
decúbito.
Polipnea.
Fuente: Expediente clínico.
VALORACIÓN INICIAL – CIRUGÍA GENERAL

4. Heridas:
• Línea medioclavicular derecha, 2º espacio intercostal,
trayecto aparente de caudal a cefálico, transversal de 3
cm, no hemorragia ni escape de aire.
• Línea axilar anterior, 3er espacio IC derecho, trayecto de
lateral a medial, 1 cm, no hemorragia ni escape de aire.
• Herida en tercio distal de brazo derecho, cara
posterolateral, 5 cm, sin afectar aponeurosis.
Fuente: Expediente clínico.
VALORACIÓN INICIAL – CIRUGÍA GENERAL

5. TOPOGRAFÍA DE LAS LESIONES

6. Exploración dirigida:
Murmullo vesicular disminuido en hemitórax derecho.
Frote pleural derecho.
Saturación por pulsioximetría 90%, con O2 suplementario.
Estridor laríngeo.
Enfisema subcutáneo en cuello y tórax.
Hematoma no expansivoen zona II de cuello.
Pulsos arteriales periféricos presentes.
Fuente: Expediente clínico.
VALORACIÓN INICIAL – CIRUGÍA GENERAL

7. Impresión diagnóstica:
• Trauma penetrante de tórax.
• Probable lesión de tráquea.
Plan:
• Exploración quirúrgica.
Fuente: Expediente clínico.
ANÁLISIS

8. • Lesión del lóbulo derecho de glándula tiroides.
• Sección parcial de tráquea en su cara anterolateral derecha
por debajo de cartílago cricoides (40%)
• Sección parcial del esófago en cara anterolateral
izquierda(40%).
• Sección completa del nervio laríngeo recurrente derecho.
• Transección de vena yugular externa.
HALLAZGOS QUIRÚRGICOS:
Fuente: Expediente clínico.

9. HALLAZGOS QUIRÚRGICOS:
Fuente: Archivo personal

10. • Hemitiroidectomia derecha
• Cierre primario de lesión traqueal
• Cierre primario de lesión esofágica.
• Colocación de sonda nasogástrica.
• Colocación de pleurostomía + Sello de agua.
Fuente: Expediente clínico.
TRATAMIENTO QUIRÚRGICO:

11. - ¿Traumatismo penetrante de tórax o
de cuello?
- ¿Cuándo explorar las lesiones de
cuello?
- ¿Manejo conservador o manejo
quirúrgico?
- ¿Cierre primario o esofagostomía?
- ¿Cierre primaro o traqueostomía?

12. ANTECEDENTES HISTÓRICOS
• Mortalidad del
6% en
exploración
inmediata vs.
35% en
pacientes
sometidos a
eploración
pasadas 6 hrs del
traumatismo.
Bailey(1944);
Fogelman &
Stewart
(1956)
• Ligadura de
carótida
primitiva y c.
Interna
izquierdas en
paciente con
lesión por asta
de toro.
Theodor
Abernathy
(1811)
• Ligadura de
carótida.
Alexander
Fleming
(1803)
• Ligadura de vena
carótida y
yugular en un
soldado.
Ambroise Paré
(1580)
Vega AJ, Montes B, López A. Traumaismo de cuello. En: Tratado de Cirugía General. Asociación Mexicana de
Cirugía General. 2ª Edicion. México: Editorial El Manual Moderno; 2008. p. 1075 – 1085.
- Reducción de la
mortalidad global.
- Exploraciones negativas
40-63 %.

13. INTRODUCCIÓN
La atención del paciente con una lesión
directa en el cuello representa un
problema de difícil decisión en el
servicio de urgencias y en los días
posteriores al traumatismo.
Vega AJ, Montes B, López A. Traumaismo de cuello. En: Tratado de Cirugía General. Asociación Mexicana de
Cirugía General. 2ª Edicion. México: Editorial El Manual Moderno; 2008. p. 1075 – 1085.

14. CLASIFICACIÓN DE LAS LESIONES
DE CUELLO
Según el
mecanismo de
lesión
Heridas por
objeto
punzocortante
Heridas por
proyectil de
arma de fuego
Trauma contuso
Según el grado
de invasión en el
cuello
Superficiales:
• Sin solución de
continuidad del M.
Platisma.
Penetrantes:
• Con solución de
continuidad del M.
Platisma.
Por contusión
• Sin solución de
continuidad en la
piel.
Demetriades D. In: Penetrating injuries of the neck. Vademecum Trauma Management. 1st Ed. Georgetown.
Landes Bioscience; 2000. p. 127 – 134.

15. EPIDEMIOLOGÍA DE LOS
TRAUMATISMO EN CUELLO
México: similar a
las publicaciones
internacionales.
Vega AJ, Montes B, López A. Traumaismo de cuello. En: Tratado de Cirugía General. Asociación Mexicana de
Cirugía General. 2ª Edicion. México: Editorial El Manual Moderno; 2008. p. 1075 – 1085.

16. EPIDEMIOLOGIA
59%
16%
25%
50%
37%
13%
Vasculares
Respiratorias
Digestivas
Óseas
Nerviosas
Bringas RM, González E. Lesiones estructurales en traumatismo de cuello: reporte de dos años en un hospital
de urgencias de la ciudad de México. Trauma 2004;7(2)47-52.

17. EPIDEMIOLOGIA
Bumpous JM, Whitt PD, Ganzel TM, McClane SD: Penetrating injuries of the visceral compartment of the neck.
Am J Otolaryngol 21:190-194, 2000.

18. • Cervical  56.5%
• Torax  30%
• Abdomen  17%
• Combinado  1.2%
EPIDEMIOLOGIA
Asensio JA, Chahwan S, Forno W, MacKersie R, Wall M, Lake J, Minard G, Kirton O, et al. Penetrating esophageal
injuries: multicenter study of the American Association for the Surgery of Trauma. J Trauma. 2001 Feb;50(2):289-96
PAF
75%
HPC
18.5%

19. ANATOMÍA QUIRÚRGICA
Lucioni M. General Anatomical Layout. In Practical Guide to Neck Dissection 1st Ed. Germany: Springer-
Verlag Berlin Heidelberg; 2007. P. 9-12.
1. Mandíbula
2. Proceso cigomático del hueso temporal
3. Canal auditivo externo
4. Mastoides
5. Línea nucal superior
6. Protuberancia occipital externa
7. Manubrio esternal
8. Clavícula
9. Unión acromioclavicular
10. Eminencia espinosa de la 7ª vértebra cervical.
Límites del cuello

20. ANATOMÍA QUIRÚRGICA
1. Tráquea
2. Esófago
3. Cuerpo vertebral de 7ª VC
4. Articulación interapofisiaria
5. V. Yugular anterior
6. M. Platisma
7. ECM
8. V. Yugular externa
9. M. Esternohioideo
10. M. Esternotiroideo
11. M. Omohioideo
12. Tiroides
13. N. Laríngeo recurrente
14. V. Tiroidea inferior
15. V. Yugular interna
16. A. Carótida común
17. N. Vago
18. M. Prevertebrales
19. A. y V. Vertebrales
20. M. Escaleno anterior
21. Plexo braquial
22. M. Escaleno medio
23. M. Escaleno posterior
24. M. Trapecio
Lucioni M. General Anatomical Layout. In Practical Guide to Neck Dissection 1st Ed. Germany: Springer-
Verlag Berlin Heidelberg; 2007. P. 9-12.
Estructuras anatómicas

21. ANATOMÍA QUIRÚRGICA
Fascias del cuello
1. Fascia cervical superficial
2. Fascia cervical profunda
3. Fascia cervical medial
4. Línea media infrahioidea.
Lucioni M. General Anatomical Layout. In Practical Guide to Neck Dissection 1st Ed. Germany: Springer-
Verlag Berlin Heidelberg; 2007. P. 9-12.

22. ANATOMÍA QUIRÚRGICA
Zona I:
Clavícula – cartílago
cricoides.
Zona II:
Cricoides – ángulo del
maxilar inferior.
Zona III:
Ángulo del m. Inferior –
base del cráneo.
Lucioni M. General Anatomical Layout. In Practical Guide to Neck Dissection 1st Ed. Germany: Springer-
Verlag Berlin Heidelberg; 2007. P. 9-12.
Zonas del cuello

23. ANATOMÍA QUIRÚRGICA
Lucioni M. General Anatomical Layout. In Practical Guide to Neck Dissection 1st Ed. Germany: Springer-
Verlag Berlin Heidelberg; 2007. P. 9-12.
Triángulo.
Anterior
Limitado por
el ECM,
margen
inferior de la
mandíbula, y
la línea
media.
Submentoniano
Digástrico
Muscular
Carotídeo.
Triángulo
Posterior
Limitado por
el ECM,
trapecio,
clavícula.
Espinal
Supraclavicular.
Triángulos del cuello

24. ANATOMÍA QUIRÚRGICA
Opérculo torácico
• Triángulo:
– Primera costilla
– Escaleno medio
– Escaleno anterior
• Estructuras:
– Plexo braquial
– Arteria subclavia
– Vena subclavia
– Ápex pulmonar
Lucioni M. General Anatomical Layout. In Practical Guide to Neck Dissection 1st Ed. Germany: Springer-
Verlag Berlin Heidelberg; 2007. P. 9-12.

25. CLASIFICACION DE LESIONES
DE ESÓFAGO
www.aast.org/Library/TraumaTools/InjuryScoringScales.aspx#esophagus

26. CRITERIOS QUIRÚRGICOS PARA
EXPLORACIÓN CERVICAL
Bringas RM, González E. Lesiones estructurales en traumatismo de cuello: reporte de dos años en un hospital
de urgencias de la ciudad de México. Trauma 2004;7(2)47-52.

27. CRITERIOS QUIRÚRGICOS PARA
EXPLORACIÓN CERVICAL
Rathlev NK, Medzon R, Bracken ME. Evaluation and Management of Neck Trauma. Emerg Med Clin N Am 25
(2007) 679–694
Vasculares
Hemorragia profusa o persistente.
Hematoma pulsátil o en expansión.
Inestabilidad hemodinámica sin causa aparente.
Disminución o ausencia de pulsos carotídeos.
Respiratorias
Evidencia de obstrucción.
Hemoptisis.
Enfisema subcutáneo.
Disfonía o estridor.
Digestivas
Disfagia.
Hematemesis.
Crepitación subcutánea.

28. LESIONES ASOCIADAS
TRAUMA DE ESÓFAGO
Karmy-Jones R, Wood DE, Jurkovich GJ. Management of specific injuries. Esophagus, Trachea and bronchus.
En Feliciano DV Mattox KL, Moore EE. Trauma 6th Edition. McGraw-Hill Professional 2008; p. 553-568.
• Traquea 15 - 64%
• Tiroides 15 - 18%
• Medula Espinal 8 - 16%
• Nervio Laringeo recurrente 5 - 10%
• Carótida 4 - 25%
• Vena 8 - 17%
• Pulmón 5 - 37%
• Conducto Torácico 4 - 5%

29. Rathlev NK, Medzon R, Bracken ME. Evaluation and Management of Neck Trauma. Emerg Med Clin N Am 25
(2007) 679–694

30. METODOS DIAGNOSTICOS
Radiología
• Radiología contrastada
– Bario
– Agentes Hidrosolubles

Sensibilidad  62 – 100%
Especificidad  94 – 100%
• Radiografía simple
– Tórax
– Cervical
• Anormal 78 – 82%
Demetriades D. In: Penetrating injuries of the neck. Vademecum Trauma Management. 1st Ed. Georgetown.
Landes Bioscience; 2000. p. 127 – 134.

31. DIAGNOSTICO RADIOLÓGICO
Demetriades D. In: Penetrating injuries of the neck. Vademecum Trauma Management. 1st Ed. Georgetown.
Landes Bioscience; 2000. p. 127 – 134.

32. Esofagograma dudoso + endoscopia
SENSIBILIDAD = 100%
Srinivasan R1, Haywood T, Horwitz B, Buckman RF, Fisher RS, Krevsky B. Role of flexible endoscopy in the
evaluation of possible esophageal trauma after penetrating injuries. Am J Gastroenterol. 2000 Jul;95(7):1725-9
DIAGNOSTICO

33. Srinivasan R1, Haywood T, Horwitz B, Buckman RF, Fisher RS, Krevsky B. Role of flexible endoscopy in the
evaluation of possible esophageal trauma after penetrating injuries. Am J Gastroenterol. 2000 Jul;95(7):1725-9
DIAGNOSTICO
• Tomografía computarizada:
• Contraste intravenoso.
• Contraste oral.
– Incapacidad para detectar el sitio de perforación

34. DIAGNOSTICO
Ernst E, Herzog J, Seidl K. Diagnosing injuries of the neck. In: Head and Neck Trauma. An interdischiplanry
approach. Thieme Verlag 2006; p. 121 - 128.

35. MANEJO CONSERVADOR
• Lesiones de esófago 1
• Colocación de endoprótesis por vía endoscópica,
cuando no hay lesiones asociadas y la lesió
intraluminal es menor de 3 cm.
• Lesiones de tráquea 2
• Lesiones pequeñas menores a 4 cm pueden ser
tratadas de forma conservadora con ferulización
endotraqueal, o colcación de endoprótesis.
1 Asensio JA1, Chahwan S, Forno W, MacKersie R, Wall M, Lake J, et al. Penetrating Esophageal Injuries:
Multicenter Study of the American Association for the Surgery of Trauma. J Trauma. 2001;50:289 –296.
2 Gómez-Caro A, Ausín P, Moradiellos FJ, Díaz-Hellín V, Larrú E, Pérez JA. Role of Conservative Medical
Management of Tracheobronchial Injuries. J Trauma. 2006 Dec;61(6):1426-34

36. MANEJO QUIRÚRGICO
• Objetivos:
Desbridamiento
Derivación
Drenaje
Desnutrición PREVENIR

37. NO INFECCION
CUELLO
INFECCION
•Cervicotomia
•Drenaje simple
•Herida abierta
•Derivación Esofagostoma
•Sonda  alimentacion
•Antibioticoterapia
•No colocar traqueostomía
•Gastrostomía
• Cervicotomia
• Cierre primario
• Parche muscular
• Sonda  alimentacion

 

MANEJO QUIRÚRGICO
Rathlev NK, Medzon R, Bracken ME. Evaluation and Management of Neck Trauma. Emerg Med Clin N Am 25
(2007) 679–694

38. • Trauma de esófago.
– Esofagostomía
• Exclusion esofagica, jareta intraluminal, sutura no absorbible
– ¿Gastrostomía?
• Sin factores de riesgo
– ¿Yeyunostomía?
• Reconstrucción esofágica
– Cierre primario + colgajo
• Herida <6 hrs o herida limpia.
– Pleurostomía.
– Antibioticos.
MANEJO QUIRÚRGICO
Rathlev NK, Medzon R, Bracken ME. Evaluation and Management of Neck Trauma. Emerg Med Clin N Am 25
(2007) 679–694

39. • Trauma traqueal.
– Control de la vía aérea
• ¿Traqueostomía?
– Obstrucción aérea
– Laceración etensa de mucosas con exposición cartilaginosa.
– Deformidad importante evidenciada por imagen.
– En lesiones combinadas, evitar colocar traqueostomía.
– Cierre primario
• Mejores resultados si se realzia dentro de las primeras 24 hrs.
• Éxito 87%
• Menor número de complicaciones.
– Traqueoplastía
• Lesiones complejas
MANEJO QUIRÚRGICO
Rathlev NK, Medzon R, Bracken ME. Evaluation and Management of Neck Trauma. Emerg Med Clin N Am 25
(2007) 679–694

40. COMPLICACIONES
• Lesiones esofágicas:
• Dehiscencia de
anastomosis
• Estenosis traqueal
• Mediastinitis
• Fístula
traqueoesofágica.
• Fístula
arteriobronquial.
• Parálisis de cuerdas
vocales.
• Lesiones
traqueales:
• Dehiscencia de
anastomosis
• Mediastinitis
• Pericarditis
• Broncoaspiración
• Fístula
– Salival
– Traqueoesofágica.
Demetriades D. In: Penetrating injuries of the neck. Vademecum Trauma Management. 1st Ed. Georgetown.
Landes Bioscience; 2000. p. 127 – 134.

41. CONCLUSIONES
• Traumatismo penetrante de tórax, con lesión
cervical en zona II
• Toda lesión con sospecha de lesión
traqueoesofágica, debe considerarse para
exploración quirúrgica.
• Siempre intentar cierre primario.
• Manejo conservador, cuando las condiciones
del paciente lo permitan.
• Individualizar a cada paciente.