Este documento describe el manejo quirúrgico de lesiones penetrantes en el cuello. Divide el cuello en 3 zonas y explica el abordaje quirúrgico recomendado para cada zona. También cubre la evaluación inicial, diagnóstico, tipos de lesiones, tratamiento de lesiones específicas de vasos como la carótida y vertebral, y manejo de lesiones venosas.

2. INTRODUCCIÓN
El manejo de las lesiones de cuello, en particular
las penetrantes, es un desafío para el cirujano
de trauma.
Los errores mas frecuentes surgen del
desconocimiento de la anatomía de esta región
compacta y la falta de aplicación de las
estrategias o protocolos estrictos para cada
tipo de paciente.

3. DEFINICIÓN
Toda herida que penetra mas allá de musculo
platisma o cutáneo cervical
Tipos de lesiones:
penetrantes
cerradas

4. ZONAS DE MONSON
Zona 1: Se extiende desde la clavícula hasta el
borde superior del cartílago cricoides.
Zona 2: Del cartílago cricoides al ángulo de la
mandíbula.
Zona 3: Desde el ángulo mandibular a la base del
cráneo.

5. ABORDAJE QUIRÚRGICO SEGÚN ZONA DE MONSON
Zona 1:
Como concepto general el problema fundamental de estas
lesiones es el control arterial proximal.. Lesiones de
arteria clavicular subclavia derecha y ambas carótidas
comunes proximales se puede obtener control a nivel del
arco aórtico en forma expedita a través de una
esternotomía media.
En lesiones de la arteria subclavia izquierda, control
proximal se obtiene a través de una toracotomía
izquierda.
La lesión puede ser abordada directamente, luego de
obtenido control proximal, a través de incisiones
supraclaviculares o cervicales con o sin extensión de la
incisión original.

6. ABORDAJE QUIRÚRGICO SEGÚN ZONA DE MONSON
Zona 2:
El abordaje clásico mediante incisión longitudinal paralela al
borde anterior del músculo esternocleidomastoídeo
ofrece la mejor exposición de los vasos del cuello.
Se debe dividir la vena facial para rechazar la vena yugular
interna hacia lateral y así exponer la arteria carótida
común y su bifurcación, es conveniente comenzar la
disección desde proximal para tener control de la arteria
carótida común en caso de sangramiento y para
identificar con mayor facilidad estructuras anatómicas
importantes como el nervio hipogloso.

7. ABORDAJE QUIRÚRGICO SEGÚN ZONA DE MONSON
Zona 3:
El paciente debe ser intubado por vía nasal, se requiere de
un diagnóstico preciso de la lesión en el preoperatorio
para decidir si será necesaria la subluxación de la
mandíbula, lo que se debe realizar antes de iniciar la
cirugía.
La incisión a utilizar es la misma de la zona 2 con extensión
hacia superior, orientándose hacia el lóbulo de la oreja
para evitar lesión del ramo mandibular del nervio facial.
Durante la disección se puede dividir el músculo digástrico
y resecar el apófisis estiloides para ganar dos o tres
centímetros adicionales de exposición.

8. TIPOS DE LESIONES
Penetrantes:
Son mas frecuentes que las cerradas y
comprometen vasos mayores 25-40% y de
estas 65% son venas y 35% arterias.
70-80% de las heridas producidas por arma de
fuego requieren de exploración.
60% de las heridas producidas por armas blancas
requieren exploración.

9. TIPOS DE LESIONES
Cerradas
Los mecanismo de lesión sobre la arteria carótida
son:
 Traumatismo directo
 Hiperextensión y rotación de cuello con
estrechamiento arterial
 Trauma intraoral directo sobre la carótida interna en
la región amigdalina
 Fractura de la pase del cráneo en la región petrosa.
 Compresión directa por cinturón de seguridad.

10. EVALUACIÓN INICIAL Y CUADRO CLÍNICO
La evaluación inicial y manejo de todo paciente
con trauma de cuello, seguir lineamientos del
ATLS.
Determinar causa lesional y agente causal.
Se debe buscar:
deformidades, contusiones, laceraciones o
heridas penetrantes.
40% no presentan evidencia clínica de lesión.

11. En Px con sospecha de trauma vascular se deben
buscar fremitos, soplos o disminución del
pulso.
Signos que sugieren lesión carotidea son:
ataques isquémicos transitorios y parálisis de
miembros y coma.
Signos neurológicos que se incrementan con la
hipotensión.

12. El sangrado orofaringeo, estridor, disfonia, y
hemoptisis. Signo de compromiso de vía aérea.
La disfagia, el aire retrofaringeo o crepitantes
señalan compromiso de la vía digestiva.

13. DIAGNOSTICO
El método diagnostico a emplear depende del
grado de estabilidad hemodinámica del
paciente y localización de la lesión.
En px inestables, requieren intervención urgente.
En Px estables: angiografía

14. INDICACIONES DE ANGIOGRAFÍA
Proximidad de lesión de la artera carótida, con
hematoma o sin el.
Herida de arma de fuego.
Trauma cerrado con compromiso de tejidos
blandos del cuello.
Trauma cerrado con déficit neurológico.

15. DIAGNOSTICO
Radiografía lateral de columna cervical
útil para identificar enfisema
subcutáneo, lesiones laríngeas, ver tejido
vertebral anterior, identificar trayectoria del
proyectil.
Radiografía anteroposterior de columna cervical.

17. Ecografía: es posible determinar las
características de la pared arterial, la
continuidad, engrosamiento endotelial
traumático o presencia de trombosis.
Doppler.

18. TRATAMIENTO
La muerte temprana se debe a obstrucción de la
vía aérea, hemorragia extrasanguinante o
compromiso neurológico central.
Urgencia, exploración selectiva, manejo
conservador.

19. MANEJO DE LESIONES ESPECIFICAS
Lesión carotidea: 10-15%de los traumatismos
penetrantes de cuello. Mortalidad del 20%
La mayor parte por arma de fuego.
La presentación clínica mas frecuente:
 Shock
 Hemorragia activa
 Hematoma
 Déficit neurológico
 soplos

20. En ausencia de déficit neurológico: intentar
reparación quirúrgica de la carótida.
En presencia de DN: no por riesgo de convertir
infarto isquémico en hemorrágico.
Evitar revascularización luego de 3-4 hrs de
establecido el coma.
Ligaduras de arterias carotida internas por acceso
dificultoso.

21. LESIÓN DE ARTERIA VERTEBRAL
Solo se observa en 1-2% de los casos, mortalidad
del 12%
Lesiones asociadas: otras lesiones
vasculares, lesiones
faringoesofagicas, compromiso de medula
espinal.
La terapéutica es la embolia angiografica.
Tratamiento no operatorio en lesiones mínimas u
oclusivas.

22. LESIÓN VENOSA
La vena yugular es el vaso lesionado en el cuello con mayor
frecuencia.
En sangrado activo, se considera intervención
quirúrgica, venorrafia, en paciente inestable se indica
ligadura de vaso.