Las mejoras recientes en las técnicas por imagen han cambiado ahora el abordaje de las lesiones penetrantes del cuello hacia una actitud más conservadora.

1. LESIONES PENETRANTES DEL CUELLO: GUÍA PARA LA
EVALUACIÓN Y MANEJO
JL Nowicki1, B Stew1, E Ooi1,2
1Otorrinolaringologo y cirujano de cabeza y cuello, Universidad y Centro Médico de Flinders, Australia
del Sur, Australia
2 Departamento de Cirugía, Universidad de Flinders, Australia del sur, Australia
RESUMEN
INTRODUCCIÓN
La lesión penetrante del cuello es una presentación traumática relativamente poco
común con potencial morbilidad significativa y una posible mortalidad. No existen
pautas de consenso internacional sobre el tratamiento de las lesiones penetrantes del
cuello y las revisiones publicadas tienden a centrarse en los abordajes tradicionales
por zonas. Las mejoras recientes en las técnicas por imagen han cambiado ahora
el abordaje de las lesiones penetrantes del cuello hacia una actitud más
conservadora. Se completó una revisión de la literatura para proporcionar a los
médicos una guía de práctica actual para la evaluación y el tratamiento de las lesiones
penetrantes del cuello.
MÉTODOS
Se realizó una búsqueda exhaustiva de literatura en MEDLINE (PubMed) utilizando
los términos de búsqueda "lesión penetrante del cuello", "trauma penetrante del
cuello", "manejo", "guías" y “abordaje”. Se consideraron todos los artículos en inglés.
Posteriormente se descartaron los artículos con una relevancia limitada para la
revisión. Se incluyeron todos los demás artículos de clara relevancia en cuanto a
epidemiología, clínica y manejo quirúrgico de las lesiones penetrantes del cuello.
RESULTADOS
Después de la reanimación inicial con los principios del soporte vital avanzado para
traumatismos, el manejo de las lesiones penetrantes del cuello depende de si el
paciente está estable o inestable en la evaluación clínica. Los pacientes cuya
condición es inestable deben someterse a una exploración quirúrgica inmediata. Los
pacientes en situación estable que carecen de signos duros deben someterse a una
angiotomografía computarizada espiral multicorte para la evaluación de la lesión,
independientemente de la zona de lesión.
CONCLUSIONES
El abordaje “no zona" para el traumatismo penetrante del cuello es un abordaje
selectivo con resultados superiores para el paciente en comparación con los principios
de tratamiento tradicionales. Presentamos una guía práctica, algorítmica y basada en
la evidencia para que los médicos la utilicen al evaluar y tratar la lesión penetrante del
cuello.
PALABRAS CLAVE
Lesión penetrante de cuello - Trauma - Manejo - Revisión
Aceptado el 11 de septiembre de 2017
CORRESPONDENCIA A
Jake L Nowicki, E: jakelewisnowicki@gmail.com

2. Introducción
La lesión penetrante del cuello representa del 5 al 10% de todos los casos de
traumatismo1. Es importante que los médicos estén familiarizados con los principios
de tratamiento, ya que las tasas de mortalidad pueden llegar al 10%2. Sin embargo,
esto puede resultar difícil, ya que no existen guías de consenso internacional y las
mejoras recientes en las modalidades de imagen han alterado la forma en que ahora
se abordan3,4. Las guías publicadas sobre el tratamiento de las lesiones penetrantes
del cuello tienden a centrarse en abordajes tradicionales3,5,6. Esta revisión proporciona
una guía práctica para la evaluación y el tratamiento de las lesiones penetrantes del
cuello.
Antecedentes
La lesión penetrante del cuello describe un traumatismo en el cuello que ha violado el
músculo platisma6. El mecanismo de lesión más común en todo el mundo es una
puñalada por agresión violenta, seguida de heridas de bala, autolesiones, accidentes
de tráfico y otros objetos de alta velocidad5,7. El cuello es una región anatómica
compleja que contiene importantes estructuras vasculares, aerodigestivas y
neurológicas que están relativamente desprotegidas7. La lesión vascular puede incluir
oclusión parcial o completa (más común), disección, pseudoaneurisma, extravasación
de sangre o formación de fístula arteriovenosa8. La lesión arterial ocurre en
aproximadamente el 25% de las lesiones penetrantes del cuello; la afectación de la
arteria carótida se observa en aproximadamente el 80% y la arteria vertebral en el
43%2. La lesión combinada de las arterias carótida y vertebral conlleva una gran
preocupación tanto hemorrágica como neurológica8. La lesión aerodigestiva ocurre en
el 23-30% de los pacientes con lesiones penetrantes del cuello y se asocia con una
alta tasa de mortalidad6. Las lesiones faringoesofágicas son menos frecuentes que las
lesiones laringotraqueales, pero ambas se asocian con una tasa de mortalidad de
aproximadamente el 20%7,9. Las estructuras neurológicas con riesgo de afectación
incluyen la médula espinal, los nervios craneales VII-XII, la cadena simpática, las
raíces nerviosas periféricas y el plexo braquial. La lesión de la médula espinal ocurre
con poca frecuencia (menos del 1%), particularmente en lesiones de baja velocidad
como las heridas por arma blanca10.
La evaluación y el tratamiento de los traumatismos penetrantes en el cuello se han
centrado tradicionalmente en la clasificación basada en zonas anatómicas descrita por
primera vez por Monson et al. en 1969 (Fig. 1)11,12. Más recientemente, se ha
cuestionado la rigidez de este algoritmo basado en zonas, especialmente en lo que
respecta a la exploración obligatoria para lesiones en la zona II12. La exploración
rutinaria del cuello en pacientes hemodinámicamente estables conduce a una alta tasa
de intervenciones no terapéuticas, lesiones pasadas por alto, mayor duración de la
estancia hospitalaria y una mayor tasa de complicaciones3,13,14. Además, Low et al.
demostraron en 2014 una mala correlación entre la ubicación de la herida externa y
las lesiones internas de las estructuras15. Estos factores han puesto en tela de juicio
todo el fundamento del abordaje tradicional por zonas. Esta revisión describe un
abordaje selectivo “no zona” para las lesiones penetrantes del cuello, en el que todo
el cuello se trata como una sola entidad.

3. Figura 1. Clasificación de las zonas anatómicas del cuello (Monson 1969). La zona I se extiende desde
las clavículas hasta el cricoides, la zona II desde el cricoides hasta el ángulo de la mandíbula y la zona
III desde el ángulo de la mandíbula hasta la base del cráneo.
Métodos
Se realizó una búsqueda bibliográfica exhaustiva en MEDLINE (PubMed). La
estrategia de búsqueda inicial incluyó los términos "lesión penetrante del cuello" y
"trauma penetrante del cuello". Posteriormente se utilizaron términos de búsqueda
adicionales como "manejo", "guías" y "abordaje". Se consideraron todos los artículos
en inglés. Se descartaron los artículos con una relevancia limitada para la revisión. Se
incluyeron todos los demás artículos que tenían una clara relevancia en relación con
la epidemiología, las características clínicas y el manejo quirúrgico de las lesiones
penetrantes del cuello.
Evaluación inicial y estabilización
Los pacientes con lesiones penetrantes en el cuello pueden descompensarse
rápidamente y deben ser transportados de inmediato al centro de trauma más cercano.
Los objetos impactados en el cuello no deben retirarse en el campo. Es fundamental
un abordaje sistemático para el tratamiento del traumatismo penetrante del cuello. La
evaluación inicial y la valoración implican la reanimación de acuerdo con los principios
de soporte vital avanzado para traumatismos (ATLS )4,5. Se recomienda la inspección
temprana de una lesión en el cuello para determinar si se ha violado el músculo
platisma4. El uso de anestesia local facilita una evaluación más precisa de la herida4.

4. Si el platisma está intacto, entonces, por definición, la herida es superficial. Si se viola
el platisma, entonces se trata de una lesión penetrante en el cuello y los signos y
síntomas del paciente determinan cómo proceder con el tratamiento4. Debe obtenerse
una consulta quirúrgica en todas las lesiones penetrantes del cuello, en particular
porque el paciente puede parecer inicialmente estable pero puede descompensarse
rápidamente. Esto se logra preferiblemente con un equipo de otorrinolaringología de
emergencia que lo atienda. La inmovilización de la columna cervical no se
recomienda de forma rutinaria en las lesiones penetrantes del cuello16. La
incidencia de fracturas inestables de la columna cervical en las lesiones penetrantes
del cuello es muy baja y los collares de la columna cervical pueden ocultar los signos
clínicos y dificultar la intubación17,18. Las excepciones a esto son si hay neurología
focal o una alta sospecha clínica de lesión espinal en un paciente inconsciente o
intoxicado. Además, se ha demostrado que la incidencia de lesión de la columna
cervical y lesión de la médula espinal cervical es significativamente diferente según el
mecanismo de la lesión10.
Manejo de las vías respiratorias
Se debe considerar de inmediato la vía aérea en un abordaje sistemático y se deben
formular las siguientes preguntas:
 ¿El paciente requiere protección inmediata de la vía aérea?
 ¿Cuál es el mejor abordaje y técnica para la protección de las vía aérea?
Inicialmente, esto incluye un examen clínico cuidadoso para detectar lesiones en el
tracto aerodigestivo (oral, faríngeo, laríngeo o traqueal)13. Los signos clínicos de lesión
de la vía aérea incluyen disfonía, estridor, disnea, enfisema subcutáneo (en ausencia
de neumotórax), burbujeo de la herida y hemoptisis de gran volumen5,12. El mejor
método para lograr un control definitivo de la vía aérea en el contexto de una
lesión penetrante del cuello variará de acuerdo con las circunstancias clínicas,
la habilidad y destreza del cirujano y los recursos del hospital19. Es imperativo
estar preparado para una dificultad inesperada. Tenga disponibles al menos dos
dispositivos de succión, una gama de tubos endotraqueales de diferentes tamaños,
dispositivos de rescate y kit quirúrgico para la vía aérea. Además, es mejor evitar las
técnicas de abordaje de la vía aérea que no se realizan con visualización directa, ya
que la colocación a ciegas de un tubo endotraqueal en un segmento traqueal lacerado
puede crear una luz falsa fuera de la tráquea o convertir una laceración traqueal parcial
en una sección completa19.
Cuando la vía aérea esté amenazada, asegurela. Varios estudios en los principales
centros de trauma han encontrado que este es un abordaje seguro y efectivo para el
control definitivo de la vía aerea20-22. La ventilación con bolsa y mascarilla para
preoxigenar en preparación para la intubación de secuencia rápida o para reoxigenar
después de un intento fallido de intubación debe realizarse con vigilancia, ya que
puede forzar el aire hacia los planos tisulares lesionados y distorsionar la anatomía de
la vía aérea o alterar aún más la lesión de los tejidos blandos circundantes19,20. Si se
considera necesaria la intubación endotraqueal y se prevé que la vía aérea sea difícil
debido a la anatomía distorsionada, recomendamos la intubación con fibra óptica. La
laringoscopia e intubación con fibra óptica permiten al médico determinar la integridad
del interior de las vías aéreas supraglóticas y subglóticas mientras el paciente
mantiene la respiración espontánea21. Esta técnica está limitada por el nivel de
cooperación del paciente y su capacidad para tolerar el procedimiento.
El manejo invasivo de la vía aérea representa el abordaje estándar cuando la
intubación orotraqueal por cualquier método no tiene éxito o está contraindicada22.

5. Las indicaciones inmediatas para una vía aérea quirúrgica incluyen distorsión masiva
de la vía aérea superior, traumatismo masivo de la parte media de la cara e
incapacidad para visualizar la glotis debido a sangrado abundante, edema o alteración
anatómica19,23,24. La cricotirotomía y la traqueotomía son los dos procedimientos más
utilizados para los traumatismos graves de cuello24. Recomendamos la
cricotirotomía como la primera vía aérea quirúrgica de elección, ya que es la
forma más directa, sencilla y segura de evitar la obstrucción o lesión de la vía
aérea superior24. Esto puede ser difícil en presencia de una anatomía del cuello
distorsionada o si se sospecha un hematoma anterior del cuello o una lesión laríngea
y conlleva un riesgo potencial para las cuerdas vocales25. La traqueotomía puede ser
necesaria en caso de colapso esquelético, alteración significativa de la vía aérea y
rotura y/o sección parcial o completa de la laringe o tráquea25. La incisión de la
traqueotomía debe realizarse lo más bajo posible en el cuello para evitar una lesión
mayor del complejo laringotraqueal. La incisión cervical debe realizarse en forma
vertical, lo que permite una extensión inferior si es necesaria para lograr una mejor
exposición anatómica24. La traqueotomía, incluso cuando se realiza con manos
experimentadas, es la causa principal de complicaciones laringotraqueales a largo
plazo y, por lo tanto, solo debe realizarse si está indicada24.
Cirugía comparada con manejo conservador
La decisión de llevar inmediatamente a un paciente que presenta una lesión
penetrante en el cuello para una intervención quirúrgica depende en gran medida del
estado fisiológico y los hallazgos clínicos en el examen12. Si hay evidencia de
inestabilidad hemodinámica o lo que los centros de traumatología denominan "signos
duros" de lesión de las estructuras vitales del cuello (Cuadro 1), el paciente debe
someterse a exploración quirúrgica5,12,15. La ausencia de signos duros no excluye
la lesión de las estructuras subyacentes y, por tanto, la decisión de llevar al
paciente al quirófano depende de si el estado fisiológico del paciente es
inestable y del estudio por imagenes13. Las técnicas quirúrgicas para reparar
lesiones en estructuras vitales se describen a continuación.
Cuadro 1. "Signos duros" que indican cirugía exploratoria
inmediata en lesiones penetrantes del cuello.
> Shock
> Sangrado pulsátil o hematoma en expansión
> Soplo audible o frémito palpable
> Compromiso de las vías respiratorias
> Herida burbujeante
> Enfisema subcutáneo
> Estridor
> Ronquera
> Dificultad o dolor al tragar secreciones
> Déficits neurológicos
Manejo quirúrgico de la lesión vascular
Dado que la exanguinación representa hasta el 50% de la mortalidad por lesiones
penetrantes del cuello, recomendamos que los médicos estén familiarizados con las
técnicas de control de hemorragias en el intervalo de la intervención quirúrgica5.
Específicamente para las lesiones penetrantes del cuello, el sangrado que no se
puede controlar mediante una simple compresión externa puede ser adecuado
con el taponamiento con balón de sonda Foley5,23. Esta es una técnica bien

6. reconocida para detener temporalmente el sangrado y, a veces, puede evitar la
necesidad de una cirugía de emergencia. Consiste en introducir una sonda Foley en
la herida, seguir el recorrido de la herida e inflar el balón con 10-15 ml de agua o hasta
encontrar resistencia (Fig. 2). Luego se sujeta el catéter y se sutura la herida del cuello
(Fig. 3)26. Si la compresión o el taponamiento con balón controlan con éxito la
hemorragia, se puede programar una angiografía para identificar la fuente de la
hemorragia antes de la intervención quirúrgica o endovascular5.
Si se sospecha una lesión vascular por una lesión penetrante en el cuello, se debe
obtener una consulta inmediata con un cirujano vascular. Las lesiones vasculares de
la zona I también pueden requerir la intervención de un cirujano cardiotorácico, ya que
el tratamiento puede requerir una esternotomía o toracotomía para obtener acceso
proximal a las estructuras vasculares4. Cuando se identifica una lesión de la arteria
carótida interna o común durante una exploración del cuello, el consenso de la
literatura sugiere que la reparación de la arteria tiene mejores resultados para el
paciente que la ligadura de la arteria27,28. Esto es independiente de la presencia o no
de un déficit neurológico focal preoperatorio27. Los métodos de reparación de la
carótida son extensos y generalmente dependen de la ubicación y el tamaño de la
lesión. Las dos técnicas más habituales son la arteriorrafia transversal con sutura y
vena interrumpidas de polipropileno 6-0 o angioplastia con parche de
politetrafluoroetileno (PTFE) de paredes delgadas con sutura continua de
polipropileno 6-027. Las lesiones venosas yugulares aisladas son generalmente
inocuas ya que el sistema venoso de baja presión suele taponar u ocluir sin
hemorragia importante29.
Figura 2. Taponamiento con balón de sonda de Foley. Se introduce una sonda Foley en la herida del
cuello sangrante siguiendo el recorrido de la herida. El balon se infla con 10 a 15 ml de agua o hasta
que se sienta resistencia. La sonda se sujeta para evitar sangrado a través de la luz. La herida del
cuello se sutura alrededor del catéter.

7. Figura 3. Taponamiento con balón de sonda Foley en una lesión de cuello de la zona II. La sonda es
anudada sobre sí misma (flecha negra) y actúa como una pinza para evitar el flujo de sangre a través
del lumen. La herida se sutura a su alrededor (flecha blanca).
Manejo quirúrgico de la lesión laringotraqueal
Si se sospecha lesión del complejo laringotraqueal, la panendoscopia y la
broncoscopia bajo anestesia general deben preceder a la exploración quirúrgica5,24.
Si se identifica una lesión, generalmente está indicada la reparación, con la excepción
de pequeños defectos de la mucosa o fracturas no desplazadas de la estructura
laríngea, que pueden tratarse de forma conservadora5. Las fracturas esqueléticas
importantes y las lesiones de tejidos blandos asociadas justifican una reparación
abierta3. Una revisión de los detalles de cada reparación quirúrgica abierta está más
allá del alcance de esta revisión. La colocación de endoprótesis también se puede
utilizar para tratar las fracturas laríngeas con desplazamiento grave que pueden
causar inestabilidad o rotura esquelética. Los stents también tienen el beneficio
adicional de reforzar los tejidos blandos y aritenoides, impidiendo los hematomas, la
formación de membranas y la aspiración24. Los cirujanos que esperan verse
involucrados en un traumatismo laringotraqueal agudo deben tener acceso a una
variedad de diseños y tamaños de stents en todo momento24.
Manejo quirúrgico de la lesión faringoesofágica
Las lesiones del esófago cervical son menos frecuentes debido a la posición central y
protegida del esófago. A menudo se trata de lesiones silenciosas sin hallazgos en la
exploración clínica5. Todos los pacientes con sospecha de lesión esofágica deben
recibir antibióticos por vía intravenosa, ninguno por vía oral, y nutrición quirúrgica30. Si
los pacientes muestran signos graves de lesión esofágicao si las imágenes tempranas
demuestran perforación esofágica, generalmente se requiere reparación quirúrgica31.
Si no se tratan temprano, las lesiones esofágicas pueden causar mediastinitis y
formación de abscesos o empiema por pérdida de contenido gástrico30.

8. El tratamiento quirúrgico de las lesiones esofágicas depende del tiempo transcurrido
desde la lesión infligida. Los pacientes que se presentan dentro de las 12 horas
posteriores a la lesión pueden someterse a reparación y drenaje directos con
sutura30. Después de 12 horas de la lesión, la morbilidad y la mortalidad aumentan y
es menos probable que la reparación directa tenga éxito30,32. Lo ideal es que estos
pacientes se sometan a desbridamiento y drenaje con una reparación diferida
planificada. La mayoría de los estudios sugieren que la reparación con una sola
capa es igualmente segura y eficaz que una reparación de doble capa en una
lesión penetrante en el cuello33,34. Todos los pacientes deben ser monitoreados de
cerca y devueltos al quirófano para repetir la exploración si se desarrollan signos de
infección.
Pacientes estables
Históricamente, el manejo de los pacientes sin signos duros dependía de la zona de
la lesión12,35. Las lesiones de la zona II, que constituyen la mayoría de las lesiones
penetrantes del cuello, siempre fueron sometidas a exploración quirúrgica
obligatoria35. Las lesiones de las zonas I y III se evaluaron de forma más selectiva
debido a la dificultad de accesibilidad anatómica12. La evaluación adicional a menudo
incluía angiografía, broncoscopia y/o esofagoscopia, un proceso intensivo en mano
de obra y recursos que a menudo requiere la participación de múltiples
especialidades12. Aunque estos estudios tienen una alta sensibilidad para detectar las
lesiones respectivas, también son invasivos para el paciente y conllevan un riesgo
pequeño pero significativo de complicaciones. Durante la década de 2000, se han
realizado numerosos estudios con evidencia que sugiere que acercarse al cuello con
un abordaje "no zona" proporciona resultados superiores para el paciente con una
lesión penetrante en el cuello12,14,15. Esto implica que los médicos evalúen todo el
cuello como una sola entidad y manejen las lesiones penetrantes con un abordaje
selectivo basado en los hallazgos clínicos y el estado fisiológico del paciente.
Si bien hay estudios de centros de trauma de gran volumen en los Estados Unidos
que recomiendan el examen físico solo es suficiente para la evaluación de lesiones
penetrantes del cuello, la mayoría de los centros de trauma tienen un volumen
relativamente bajo de tales lesiones y, en consecuencia, los médicos tienen menos
experiencia en el manejo de estas lesiones. Por estas razones, recomendamos a
los médicos que consideren la angiotomografia computarizada espiral
multicorte (ANGIO-TEM) en la evaluación de pacientes que no requieren una
intervención quirúrgica inmediata12. Se ha reconocido que esta modalidad de
imagen es altamente sensible y específica para detectar lesiones vasculares,
laringotraqueales y muchas faringoesofágicas, eliminando así la necesidad de
múltiples estudios de imagen para evaluar cada tipo de lesión5,13,35,36. También puede
proporcionar información sobre la trayectoria de la herida y sugerir si también se
requieren imágenes del tórax37.
La ANGIO-TEM ha dado como resultado una disminución significativa de las
exploraciones formales del cuello y una virtual eliminación de la cirugía exploratoria13.
Una limitación de la ANGIO-TEM es la posibilidad de pasar por alto la lesión
faringoesofágica, y algunos estudios informan que la sensibilidad es tan baja como del
53%9,12. Esto, junto con la alta tasa de mortalidad de la lesión faringoesofágica,
significa que a menudo se requieren imágenes adicionales en un paciente estable con
posible lesión faringoesofágica. Por lo general, primero se realiza una deglución de
contraste, seguida de una esofagoscopia flexible en caso de no diagnóstico. La
esofagoscopia flexible tiene una sensibilidad cercana al 100%38.

9. Por lo tanto, se recomienda la evaluación de rutina de todos los pacientes estables
con ANGIO-TEM, independientemente de la zona de la lesión. La evaluación adicional
con angiografía, broncoscopia, esofagograma con contraste/esofagoscopia flexible o
exploración quirúrgica puede estar guiada por los hallazgos de la ANGIO-TEM.
Figura 4. Algoritmo para el manejo no zonal de la lesión penetrante del cuello. Acérquese a los
pacientes con una lesión penetrante en el cuello como cualquier paciente traumatizado con reanimación
de soporte vital avanzado para traumatismos. Los pacientes inestables y que presenten cualquiera de
los "signos duros" o lesión visceral deben ser llevados inmediatamente para exploración quirúrgica.
Todos los pacientes que están estables deben tener una tomografía computarizada helicoidal
multidetector con angiografía para evaluar la lesión visceral.
Conclusiones
El abordaje “no zona” para la evaluación y el tratamiento de las lesiones penetrante s
del cuello es contemporáneo y está en contra de los algoritmos de manejo de las
zonas anatómicas que han guiado a los médicos durante los últimos 50 años. Se está
acumulando evidencia para sugerir que el abordaje “no zona” es superior a los
abordajes tradicionales para el traumatismo penetrante del cuello, especialmente con
respecto a las exploraciones cervicales negativas reducidas. Hemos sugerido un
abordaje algorítmico “no zona” que emplea ANGIO-TEM para que los médicos lo
utilicen en la evaluación y el tratamiento de las lesiones penetrantes del cuello.
Actualmente no existen directrices internacionales y, en general, existe una falta de
consenso en la literatura sobre la evaluación y el tratamiento óptimos de las lesiones
penetrantes del cuello. Por lo tanto, se necesitan más investigaciones para continuar
mejorando nuestra comprensión del tratamiento de las lesiones penetrantes del cuello.

10. Referencias
Fuente:
https://publishing.rcseng.ac.uk/doi/pdf/10.1308/rcsann.2017.0191