M7 u1 - programa medico obligatorio

Administración
de la Salud
Programa Médico Obligatorio (P.M.O. / P.M.O.E.)
Curso Virtual
Modulo 7
Unidad 1

P.M.O. / P.M.O.E.
 Definición
El Programa Médico Obligatorio (PMO) es una canasta
básica de prestaciones a través de la cual los
beneficiarios tienen derecho a recibir prestaciones
médico asistencial. La obra social debe brindar las
prestaciones del Programa Médico Obligatorio (PMO) y
otras coberturas obligatorias, sin carencias,
preexistencias o exámenes de admisión.
Son las prestaciones MÍNIMAS que se deben brindar.
 Marco Normativo
PMO: Resolución 939/2000
PMOE: Resolución 201/2002
Resolución 310/2004
Resolución Nº 58-E

P.M.O. / P.M.O.E.
 Generalidades
P.M.O.
Resolución del M.S. 939/2000
Antecedentes: Res. 247/96 del
ex M.S.yA.S.
Ámbito de aplicación: Agentes
del Seguro Nacional de Salud
comprendidos en el Art. 1° de la
Ley 23.660 (se supone que los
Hospitales Públicos debieran
cumplirla), además deben
cumplirla las Empresas de
Medicina Prepaga.
Vigencia: Suspendida a partir
del 09/04/2002.
P.M.O.E.
Resolución del M.S. 201/2002
Antecedentes: Decreto
486/2002 “Emergencia Sanitaria
Nacional” y Res. 939/2000 (la
suspende).
Ámbito de aplicación: Agentes
del Seguro Nacional de Salud
comprendidos en el Art. 1° de la
Ley 23.660 (se supone que los
Hospitales Públicos debieran
cumplirla), además deben
cumplirla las Empresas de
Medicina Prepaga y el
I.N.S.S.J.yP. (éste último debe
adaptarse al P.M.O.E. mientras
dure la emergencia sanitaria)
Vigencia:09/04/02 al
31/12/02 (fecha en que debería
definirse el P.M.O. definitivo).
Se implementa la Res.
310/2004 para cobertura
especial de Medicamentos

P.M.O. / P.M.O.E.
 Motivos del P.M.O.E. para suspender al P.M.O.
Declaración de la Emergencia Sanitaria Nacional (situación el que
seguimos)
Garantizar el acceso a bienes y servicios BÁSICOS para la
CONSERVACIÓN de la salud de todos los habitantes de la Nación.
Caída de los recursos financieros del sector salud, han motivado
la RUPTURA DE LA CADENA DE PAGOS.
P.M.O. no jerarquiza la relación COSTO-EFECTIVIDAD, ni la
MEDICINA BASADA EN LA EVIDENCIA CIENTÍFICA.
Pérdida del financiamiento pone al borde de la desaparición a los
A.S.S., aún aquellos que son viables en la coyuntura.
Por el momento Seguimos con el PMOE vigente, mientras siga la
emergencia sanitaria nacional. Cada 31/12 se decide si se
continua en ese situación o se deroga. Mientras se continue esta
vigente el PMOE, una vez que se deroge, se evaluara volver al
antiguo PMO o hacer uno nuevo, razón por la cual en las siguientes
filminas se ve la comparación prestacional entre ambos.

P.M.O. / P.M.O.E.
 Programas de Prevención: Plan Materno-Infantil
P.M.O.
Abarca la cobertura del
embarazo y parto a partir del
diagnóstico y hasta el primer
mes luego del nacimiento.
Atención del recién nacido hasta
el año de edad.
Cobertura 100%: atención
INTEGRAL del embarazo, parto y
del recién nacido (sin
coseguros).
Cobertura 100%: en
medicamentos inherentes al
estado de embarazo, parto y
puerperio para la madre y del
40% para medicamentos
ambulatorios no relacionados.
Cobertura del 100%: en
medicamentos para el niño hasta
el año de vida.
P.M.O.E.
Ídem P.M.O.
Ídem P.M.O., pero se paga
(coseguros) por consultas y
estudios NO VINCULADOS con el
embarazo, el parto o el
puerperio, se paga por
medicamentos inherentes al
puerperio con descuento del
40% sobre precios de referencia,
para todos los casos se trata de
medicamentos que se
encuentren dentro del formulario
terapéutico.
Ídem P.M.O.
COSEGURO: es la cantidad fija de dinero que le toca pagar al paciente cada vez que
se visita al médico o se perciba un servicio de salud. No todos los planes de salud son
con coseguro. Depende del plan contratado.

P.M.O. / P.M.O.E.
 Programas de Prevención: Plan Materno-Infantil
P.M.O.
Atención del recién nacido y
hasta el año de vida:
Incluye: controles de signos de
luxación congénita de cadera,
detección clínica y con estudios
complementarios de
deficiencias sensoriales,
talleres de estimulación
temprana, etc.
Además, las prestaciones que
se mantienen en el P.M.O.E.
P.M.O.E.
Se mantienen:
Estudios para detección de
fenilcetonuria,
hipotiroidismo, y enfermedad
fibroquística.
Consultas de seguimiento y
control post-alta.
Inmunizaciones del periodo.
No cobertura de leches
maternizadas (para promover
la lactancia materna) salvo
expresa indicación médica y
evaluación de la Auditoria
Médica del A.S.S.
ATENCIÓN: sólo se destacan las coberturas básicas dentro del PMO. Para ver la
totalidad de las coberturas incluidas dentro del programa es necesario consultar la
resolución.

P.M.O. / P.M.O.E.
 Atención Secundaria: Consultas Médicas
P.M.O.
Consultas médicas
programadas: en
consultorio, en internación y
a domicilio (esta última con
coseguro de $10).
Consultas de urgencia y
emergencia en domicilio
P.M.O.E.
Consultas médicas
programadas: en
consultorio y en
internación
Consultas médicas
programadas en domicilio:
solo para mayores de 65
años que no puedan
movilizarse (con coseguro
de $10).
Consultas de urgencia y
emergencia en domicilio
Consulta domiciliaria: es la consulta programada en domicilio (ej. Kinesiología a
domicilio)
Consulta de Urgencia: no hay riesgo de vida (ej. Gripe, gastroenterocolitis), la
demora en atención no implica riesgo de vida para el paciente.
Consulta de Emergencia: existe riesgo de vida (EJ. Infarto, ACV). La demora en la
atención pone en riesgo o agrava la situación médica del paciente.
CONSULTAS
Incluye TODAS las
especialidades, a
exepción de las
consultas de salud
mental (psicología y
psiquiatría) y
rehabilitación.
VER apartados
especiales.

P.M.O. / P.M.O.E.
 Atención Secundaria: Internación
P.M.O.
Cobertura 100% en
cualquiera de sus
modalidades, sin coseguros,
ni límite de tiempo.
P.M.O.E.
Cobertura 100% en
cualquiera de sus
modalidades, sin
coseguros, ni límite de
tiempo.
Cualquier modalidad de internación, incluye: autocuidados, terapia intensiva, terapia
intermedia, internación domiciliaria, hospital de día.
Excluye: Internaciones de salud mental o por adicciones (ver apartado salud mental)

P.M.O. / P.M.O.E.
 Salud Mental
P.M.O.
Atención ambulatoria y
domiciliaria: hasta 30
sesiones cada 12 meses por
beneficiario.
Internación: patologías
agudas (hasta 30 días cada
12 meses), para el caso de
hospital de día (hasta 60
días cada 12 meses).
P.M.O.E.
Solo atención ambulatoria:
hasta 30 sesiones cada 12
meses no pudiendo exceder
la cantidad de 4 consultas
mensuales.
Internación: patologías
agudas y hospital de día
(hasta 30 días cada 12
meses).
Patologías Agudas: cuando se requiere internación constante, con el paciente
pernoctando en la institución.
Hospital de día: el paciente NO pernocta en la institución. Concurre a la mañana y se
retira a la noche.

P.M.O. / P.M.O.E.
 Rehabilitación
P.M.O.
Kinesioterapia: hasta 25 sesiones
por afiliado cada 12 meses.
Fonoaudiología: hasta 25
sesiones por afiliado cada 12
meses.
A.C.V.: hasta 3 meses,
prorrogable por la Auditoria del
A.S.S. mientras exista progreso
objetivo en la evolución.
Postoperatorio de traumatología:
hasta 30 días, prorrogable por la
Auditoria del A.S.S. mientras
exista progreso objetivo en la
evolución.
Grandes accidentados: hasta 6
meses, prorrogable por la
Auditoria del A.S.S. mientras
exista progreso objetivo en la
evolución.
P.M.O.E.
Kinesioterapia y
Fonoaudiología: ídem P.M.O.
A.C.V., postoperatorio de
traumatología y grandes
accidentados : no los define,
entonces puede interpretarse
un mínimo de 25 sesiones de
kinesioterapia, o al no estar
explícitamente negado el
tratamiento en el P.M.O.E., se
cubrirá como en el P.M.O.
(“todo aquello que no está
explícitamente negado, deberá
ser cubierto por el A.S.S.”).

P.M.O. / P.M.O.E.
 Medicamentos
P.M.O.
Medicamentos ambulatorios:
cobertura del 40%.
Medicamentos en internación:
cobertura del 100%.
Cobertura 100%:
Medicamentos oncológicos
Medicamentos no oncológicos de
uso en protocolos oncológicos,
insulina, entre otros.
Cobertura 100% con apoyo
financiero del F.S.R. ., los
medicamentos incluídos en los
denominados “Programas
Especiales”:
Medicamentos ANTI HIV y SIDA,
entre otros.
P.M.O.E.
Medicamentos ambulatorios:
cobertura del 40%.
Medicamentos para las
patologías crónicas más
frecuentes: 70% SOBRE
PRECIO DE REFERENCIA (ver
siguiente filmina)
Cobertura 100%: IDEM
Se agrega: PROGRAMA DE
SALUD SEXUAL Y
PROCREACIÓN
RESPONSABLE (cobertura de
dispositivos y pastillas para
la anticoncepción).
Cobertura con apoyo del FSR:
IDEM – 100%

P.M.O.E.
 Medicamentos
Cobertura de Patologías crónicas más frecuentes (Res. 310/2004)
1 ¿En qué porcentaje se amplió la cobertura de medicamentos para enfermedades
crónicas más frecuentes?
La cobertura de medicamentos para patologías crónicas más frecuentes aumentó de un
40% a un 70%.
Se amplió la cobertura sobre el precio de referencia de aquellos medicamentos destinados
a las enfermedades de curso crónico y gran impacto sanitario, que requieren de modo
permanente y/o recurrente del uso de fármacos.
2 ¿Por qué se decidió ampliar la cobertura de las patologías crónicas más frecuentes?
Esta nueva medida propicia el cumplimiento de los tratamientos evitando las
complicaciones propias del abandono de los mismos, constituyendo una medida sanitaria
que mejora la accesibilidad económica de los beneficiarios, y evita los gastos generados
por el incumplimiento terapéutico para los Agentes del Seguro y la pérdida de calidad de
vida de los beneficiarios.
3 ¿Cuáles son las enfermedades crónicas más frecuentes contempladas en esta nueva
medida?
Hipertensión arterial, Parkinson, Epilepsia, Hipo/hiper tiroidismo, glaucoma, etc)
Ver listado completo de las enfermedades crónicas cubiertas en la Res. 310/2004,
Toda aquella patología que sea crónica, pero no este incluida en la presente resolución no
está cobierta al 70%. Estará cubierta al 40% como cualquier medicamento de uso
ambulatorio.

P.M.O.E.
 Medicamentos
Cobertura de Patologías crónicas más frecuentes (Res. 310/2004)
4 ¿Qué significa el concepto "precio de referencia"?
El precio de referencia es el promedio de todos los precios de venta al público de los
productos autorizados por ANMAT, que se comercializan en el mercado farmacéutico
nacional, con el mismo principio activo, forma farmacéutica, concentración y cantidad de
unidades.
Ej, el precio promedio de atenolol 50 mg x 28 comprimidos. Si el precio promedio de todos
los del mercado fuera $100.-, la cobertura será del 70% sobre este precio, es decir $70.-
sobre todos los productos. EL DESCUENTO ES UN VALOR FIJO, NO UN PORCENTAJE COMO
EN EL RESTO DE LAS COBERTURAS DE MEDICAMENTO.
5 Buscador de Medicamentos con Cobertura al 70% (Sobre precio de referencia)
https://www.sssalud.gob.ar/index.php?page=busgene

P.M.O. / P.M.O.E.
 Audífonos
P.M.O.
100% de cobertura: en
patología neurosensorial o
perceptiva.
50% de cobertura: en
patología de conducción.
Hasta la escolaridad pre-
primaria: equipamiento
bilateral con audífonos
retroarticulares.
Durante la escolaridad y
hasta los 18 años:
equipamiento bilateral
intraauricular.
A partir de los 18 años o fin
de la enseñanza obligatoria:
un solo audífono
retroarticular con moldes
para intercambio bilateral,
recambio cada 5 años o
cambio de prescripción.
P.M.O.E.
100% de cobertura en niños de
hasta 15 años.

P.M.O. / P.M.O.E.
 Óptica
P.M.O.
Anteojos y lentes de
contacto: cobertura 100%
hasta los 18 años, y 50% a
partir de los 19 años.
Renovación por cambio de
graduación o reposición a
partir de los 12 meses y en
iguales periodos sucesivos.
P.M.O.E.
Solo cubre anteojos en un
100% hasta los 15 años.

P.M.O. / P.M.O.E.
 Prótesis y ortesis
P.M.O.
Cobertura del 100% en
prótesis e implantes
internos permanentes.
Cobertura del 50% en
ortesis y prótesis externas.
Monto máximo de
cobertura: menor
cotización en plaza y
preferentemente de origen
nacional. Si no la hubiera,
la menor cotización de la
importada).
P.M.O.E.
Ídem P.M.O. (aclaración: los
audífonos pueden
considerarse una prótesis
externa).
Monto máximo de cobertura:
menor cotización en plaza y
preferentemente de origen
nacional. Si no la hubiera, la
menor cotización de la
importada).
Protesis: implantes internos que reemplazan la función de un miembro (Ej. Prótesis
de cadera, de rodilla, etc).
Órtesis: es externo y facilita alguna función (ej. Silla de ruedas, bastón, bota
ortopédica, etc)

P.M.O. / P.M.O.E.
 Coseguros
Ver Resolución 58-E (incluida en la plataforma)
Los coseguros, representan los valores máximos que se
pueden cobrar.
Tener en cuenta que por mas que la prestación este
cubierta (ej, las 30 sesiones de psicología por año por
beneficiario, puede estar sujeto al pago de un coseguro). El
hecho de que haya o no coseguros, depende del tipo de
plan contratado. Cuanto más alto es el plan, menor será la
probabilidad de que haya que pagar coseguros por la
prestación.
A diferencia de las prestaciones incluidas en le PMO/PMOE,
que son el piso o las prestaciones mínimas que se tienen
que brindar, los coseguros establecen el valor máximo que
se puede cobrar por cada prestación.

P.M.O.E.
 Que realizar ante incumplimientos.
Si la obra social o entidad de medicina prepaga se niegan a afiliar
o a dar cobertura (en medicamentos, discapacidad, etc.) o lo
hacen de modo irregular (incumpliendo con el Plan Médico
Obligatorio, el Plan Materno Infantil o los reintegros establecidos),
se debe presentar el reclamo ante la Superintendencia de
Servicios de Salud.
Más información:
https://www.sssalud.gob.ar/?page=reclamos

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