Este documento describe las características del sector privado de la salud en Argentina. Explica que los financiadores son entidades con fines de lucro como prepagas y seguros privados, mientras que los prestadores son clínicas, sanatorios y centros médicos también con fines de lucro. Además, detalla los diferentes tipos de contratos entre financiadores y prestadores, así como la normativa legal que regula a ambos actores. Por último, resume las tendencias recientes en el sector privado de salud en Argentina, incluyendo intentos de regulación y la negoci

1. Sector privado de la salud Dr. Alejandro Burgos Lic. Ariel Goldman

2. Sector privado de la salud Características esenciales. Financiadores y prestadores. Normativa vigente. La demanda del sector privado. Su característica socio-económica. Tipo de contratos. Obligaciones de prestación. Control Tendencias en Argentina. Intento de Regulación. Copagos y nuevos planes.

3. Características esenciales Prestadores Clínicas Sanatorios Centros de diagnostico Etc. Comunidad Financiadores Prepagas Seguros privados Flujo de fondos Prestaciones

4. Características esenciales de los financiadores Entidades con fin de lucro Son de libre opción y elección Se financia por aportes directos Escasa normativa (ley 25.754) Oferta bajo modalidad de prestación de servicios y modalidad de reembolsos

5. Características esenciales de los financiadores Coexistencia de múltiples coberturas Mercado Oligopolio. Listado de carencias, exclusiones de prestaciones y copagos. Selección adversa al riesgo Gran diferenciación de productos con rápida incorporación de las innovaciones tecnológicas.

6. Características esenciales de los prestadores Entidades con fin de lucro Son de libre opción y elección Se financia por aportes directos, aportes de la Seguridad social y financiadores privados. Gran cantidad de oferentes. Gran cantidad de requisitos legales

7. Características esenciales de los prestadores – Marco legal Resolución 2385/1980 - Normas para la habilitación de establecimientos asistenciales y servicios de traslados sanitarios. Habilitación jurisdiccional. Programa nacional de garantía de Calidad de la atención medica

8. Características esenciales de los prestadores – Marco legal Resolución 365/99. Normas de medicina transfusional. Resolución 861/93 Tratamiento en unidad coronaria. Resolución 255/94 Reutilización de productos biomédicos. Resolución 801/94 Organización y funcionamiento de las áreas de kinesiología y fisiatría de establecimientos asistenciales. Resolución 194/95 Organización y funcionamiento de servicios de enfermería en establecimientos de atención médica. Resolución 285/95 Normas de habilitación, rehabilitación y funcionamiento de los laboratorios de histocompatibilidad. Resolución N° 201/98 Drogadependencia. Resolución 996/98 Normas para gabinete de enfermería. Resolución 196/99 Normas de organización y funcionamiento de oftalmología pediátrica. Resolución 252/99 y Resolución 222/99 Toxicología. Resolución 126/98 Habilitación de centros de vacunación.

9. Características esenciales de los prestadores – Marco legal como prestador de Obras sociales 896/93 (ANSAL) – Inscripción de las instituciones para prestar servicios a obras sociales. Resolución 195/2001 (modifica Res. 119/1999) - Disposiciones que regirán la inscripción y reinscripción de los Profesionales, Instituciones y Servicios Médico-Asistenciales.

10. Características esenciales de los prestadores – Marco legal como prestador de Obras sociales Resolución 468/2005 (y sus modificatorias Res. 94/2006 y 25/2006)- inscripción de profesionales farmacéuticos prestadores y guías de información adicional para la receta y contratos

11. La demanda del sector privado Altamente heterogénea. Demanda altamente inelástica. Los usuarios tienen poca o ninguna información sobre la calidad del seguro médico que se le proporciona. Percepción de alta calidad con altas expectativas de atención y cobertura.

12. La demanda del sector privado Prepagas Afiliados a prepagas : 2,5 millones de personas 2 millones provienen de Obras sociales 90 % de los traspasos de Obras sociales se derivan a prepagas Fuente: Clarín 01/10/2006 6,25% de la población 30% del gasto en salud 3000 millones de pesos anuales de facturación

13. Contratos Contratos de prestación de servicios Contratos de adhesión, de cobertura y de seguro

14. Contratos de prestación de servicios Fijos Relación de dependencia Por capita Variables Por prestación Por modulo Se pueden combinar. Son 57 las formas conocidas de contratación.

15. Contratos de prestación de servicios Relación de dependencia: Pago mensual al profesional. Implica brindar medios. Arreglo individual Ventajas: Presupuesto conocido; administración simple; mejor control profesional. Desventajas: Costos de aportes, contribuciones, aguinaldo, etc.; necesidad de incentivos.

16. Contratos de prestación de servicios Por Capita: Pago mensual por afiliados a cargo independiente del nivel de prestación. Calculo: Total de beneficiarios a cargo X monto por capita. Ventajas: Presupuesto conocido; administración simple; eficiencia costo prestación. Desventajas: Subprestaciones; calidad; riesgo sobre el prestador

17. Contratos de prestación de servicios Por prestación: Pago por cada servicio realizado. Se usa el Nomenclador Se usan tasas de uso Calculo: Sumatoria de prestaciones X valor individual Ventajas: Bien calculada produce ahorro; calidad; fácil reajuste Desventajas: Sobreprestación; difícil presupuestación; compleja administración y control.

18. Contratos de prestación de servicios Por modulo: Pago por un conjunto de prestaciones definidas Se define por exclusión Se usan tasas de uso Calculo: Sumatoria de módulos X valor individual Ventajas: Bien calculada produce ahorro; Eficiencia costo modulo; calidad. Desventajas: Difícil presupuestación; compleja administración y control.

19. Contratos de adhesión, de cobertura y de seguros. Condiciona el ingreso: Excluye preexistencias y enfermedades congénitas Sistema abierto o cerrado Carencias Ingreso : solo consultas medicas, exámenes complementarios, análisis de baja complejidad y medicamentos 2 meses : odontología 3 meses : practicas especializadas 6 meses : internaciones programadas 10 meses : maternidad y neonatología (comunicar el nacimiento) 12 meses : algunos eliminan las preexistencias Relación contractual.

20. Obligación de prestación Deben cumplir con el P.M.O. y su modificatoria P.M.O.E (resoluciones 939/2000 y 201/2002) En caso de incumplimientos Defensa al consumidor Régimen Judicial

21. Tendencias en Argentina Desde hace más de 10 años se busca regular la actividad de las empresas de medicina prepaga. Actualmente hay un proyecto para ser aprobado

22. Tendencias en Argentina Durante el 2007 se produjo una negociación entre el estado el las prepagas en la cual se estableció dos planes bases. Plan con copagos. Plan de bienestar integral.