El documento presenta varios modelos y recomendaciones para comunicar malas noticias a pacientes de manera efectiva y compasiva. Se discuten los derechos de los pacientes a conocer su condición y pronóstico, y la importancia de hacerlo de una manera que valide sus emociones y les brinde esperanza. Se describe el modelo ABCDE, el cual guía al médico en anticipar, crear un buen ambiente, comunicar claramente, manejar las reacciones y estimular las emociones del paciente. El objetivo es aliviar no solo el dolor

1. ANDERSON FABIAN MONDRAGON
RESIDENTE MEDICINA FAMILIAR

2. Está un señor esperando afuera del quirófano al
doctor que está operando a su esposa quien acaba
de tener un accidente muy fuerte.
Sale el doctor y le dice:
Amigo: lo siento, su esposa quedó muy mal, tuvo
falta de oxigenación al cerebro por la fractura de
cráneo y el sangrado, así que quedó con parálisis
cerebral y no puede mover nada del cuerpo
excepto los ojos, además, como perdió una
pierna va a tener que cargarla y constantemente
cambiarla de pañales cuando haga sus
necesidades, y para colmo de males no puede
hablar así que va a batallar mucho para
comunicarse con ella y tendrá que encontrar un
lenguaje para hacerse entender, no podrá usted
dejarla ni un momento sola y será dependiente
de usted por lo que le resta de vida.

3. El señor está descolorido de la impresión,
tembloroso, sudando la gota gorda y casi
llorando.
En eso el doctor le dice al mismo tiempo
que golpea su hombro levemente:
"¡Vamos no se lo crea, estaba bromeando...
ya se murió!"

4. Llega el resultado de un cariotipo de una mujer G2P0A2
de 33 años quien se encuentra hospitalizada por aborto
incompleto. El reporte dice 46XY con 10% de mosaicismo
( sens. 90%, Espec. 85%). El docente G/O lo lee y le
recomienda al R3 que se lo entregue a la paciente y le
explique las probabilidades de un embarazo exitoso. A
este se le presenta una “cesárea” de urgencia y le entrega
el cariotipo al R1 y le encomienda entregárselo a la
paciente y decirle que sus gametos presentan una
alteracion genética que requiere más estudios. El R1
encuentra a la paciente acompañada y decide darle la
“misión” al interno, porque no le gusta hablar con los
familiares. Al interno tampoco le gusta dar malas noticias
y se lo entrega al E5 mas “sociable” de la sala...

5. Hipócrates:
“Ocultar la mayoría de las cosas del
paciente mientras lo esté atendiendo...
Dar las órdenes necesarias con alegría y
serenidad ... No revelar nada del estado
presente o futuro... Ya que muchos...
han dado un giro negativo ... por las
previsiones de lo que está por venir. "
Social psychology and behavioral medicine. New York: Wiley, 1982:353.

6. • Robert Buckman  “cualquier información
que afecte adversamente la visión de un
individuo sobre si mismo y su futuro”
• Conocer la verdad: Derecho fundamental
 Art. 19 y 20 de la constitución colombiana
 Ley 23 de 1981  Art. 18
• El 95 % de los pacientes prefieren saber que
tienen cáncer
• El 85 % quieren saber el pronóstico antes de
tomar decisiones sobre la continuidad del
tratamiento
Social psychology and behavioral medicine. New York: Wiley, 1982:353.

7. Conocer la verdad es un deber y un derecho
• Relación MEDICO-paciente  vulnerable y
desigual ≠ RECIPROCIDAD
• Barreras de comunicación:
Diferencias étnicas y culturales
Temor por la reacción del pte y su familia
Condiciones inapropiadas (Lugar, tiempo)
Temor de enfrentar la respuesta emocional
Temor a la empatía, a tener compasión
Carencia de habilidades y conocimiento
O'Hara D. Tendering the truth. Am Med News 2000;43:25-6

8. A.M.A 1847:
"La vida de una persona
enferma se puede acortar, no
sólo por los actos, sino
también por las palabras o la
forma de ser del médico”
Social psychology and behavioral medicine. New York: Wiley, 1982:353.

9. • La falta de formación genera incomodidad e
incertidumbre en el MD que deriva en una
“desconexión” emocional.
• Insumos para dar una mala noticia:
o Conocimiento sobre la enfermedad y
pronóstico
o Conocimiento del paciente y su familia
o Formación en la comunicación de malas
noticias
• Considerar el contexto psicosocial del paciente,
su componente emocional y espiritual
Gregg K, et al. Breaking Bad News Am Fam Physician 2001; 64:1975-8

10. Sufrimiento: estado de estrés severo
asociado con eventos que alteran la
integridad de una persona o su futuro.
Como podemos ayudar en su sufrimiento...
1. Escúchelo con atención, sin premura
2. Busque fortalezas o recursos en su entorno
3. Motive su crecimiento
4. Valide su modelo explicativo de enfermedad
5. Busque aceptación y reconciliación
6. Busque su transformación
Rabow MW, McPhee SJ. Beyond breaking bad news. West J Med 1999;171:260-3

11. CLINIMETRIA
• Especialmente útil para definir el pronóstico
• Da instrumentos cuantitativos que mejoran la
calidad del acto médico
• Evita riesgos innecesarios, mejora la esperanza
de vida, disminuye la incertidumbre
• La precisión en la información determina las
decisiones del binomio medico-paciente
• Los MDs sobreestiman la sobrevida en un 60%
y la infraestiman en un 17% (Lamont, 2000)
Girgis A, Sanson-Fisher RW. Breaking bad news. Behav Med 1998;24:53-9

12. “Señora de 48ª acude asustada por que tiene un CA Tiroides, que mide 1,5cm
de diámetro por ECO; la citología reporta que es papilar bien diferenciado.
Cirujano: Por su edad y con esa información le puedo asegurar que quedara
curada con la cirugía pues la probabilidad de morir a 20a es del 1%; en cuanto
a la cirugía, cuando se realiza por expertos la probabilidad de parálisis
unilateral de la cuerda vocal es menor del 1% y si en el peor de los casos esto
sucediera existe la cirugía correctiva, como es la inyección de grasa en la
cuerda que vuelve su voz normal; igualmente la probabilidad de los problemas
de calcio es menor del 1% y si esto ocurriera hay tratamiento correctivo con
calcio y vitamina D; en cuanto al riesgo de mortalidad por la cirugía es menor
del 0,5%. Como puede ver Señora usted es afortunada por haberle tocado un
cáncer como este que tiene una probabilidad de complicación por cualquier
tipo menor al 1%, es decir, que se tiene un 99% de probabilidad de curarse sin
ninguna complicación. Si ha de morir, probablemente será por otra causa.”
Rubiano, J. Fundamentos de Oncologia. Ed. Universidad del Valle. 2010. p142-155

13. MODELOS
 Pretenden mejorar la comunicación y el acto
médico
 Consideran a la persona enferma y su familia
como el centro del problema, no la enfermedad
 Fundamentos:
Brindar información real y útil para el paciente
y su familia
Brindar acompañamiento, compasión,
comprensión.
 Varios Modelos: SPIKES, NURSE, ABCDE, ADA
Gregg K, et al. Breaking Bad News Am Fam Physician 2001; 64:1975-8

14. OBJETIVOS :
• Lograr una percepción humana de los
problemas
• Manejar las necesidades de información
• Prever los riesgos médicos inmediatos
incluido el suicidio
• Responder al inconformismo
• Establecer un plan básico de seguimiento
• Minimizar la soledad y aislamiento
• Minimizar el sufrimiento del paciente
Rabow MW, McPhee SJ. Beyond breaking bad news. West J Med 1999;171:260-3

15. Los médicos deben
individualizar su forma
de comunicar malas
noticias basándose en
los deseos y necesidades
del paciente.
Social psychology and behavioral medicine. New York: Wiley, 1982:353.

16. • Modelo de Rabow y McPhee: ABCDE
A. ANTICIPECE
 Conozca la H.C, tenga a mano resultados de
laboratorio.
 Conozca sobre la historia natural de la
enfermedad, pronóstico y tratamientos
 Disponga de un lugar privado, cómodo, sin
interrupciones
 Ensaye mentalmente la manera como va a
decir la noticia: palabra o frases para decir o
evitar
 Prepárese emocionalmente
Rabow MW, McPhee SJ. Beyond breaking bad news. West J Med 1999;171:260-3

17. B. BUEN AMBIENTE TERAPEUTICO
 Determine las preferencias del paciente: Cuánto
y qué quiere saber  Gradualismo (Tumulty)
 Si el paciente lo quiere pida el acompañamiento
de familiares
 Conozca los nombres de los familiares
 Anticípeles que tiene “malas noticias”
 Evite comentarios impertinentes
 Asesore al resto del personal sanitario acerca de
la condición del paciente
Rabow MW, McPhee SJ. Beyond breaking bad news. West J Med 1999;171:260-3

18. C. COMUNICACIÓN
 Pregunte al paciente y su familia sobre lo que
sabe o no entiende  Modelo Explicativo
 Hable con franqueza y claridad, con tacto,
abierta y respetuosamente
 Evite eufemismos o terminología médica
compleja
 Permita los silencios y las lagrimas, siga el
ritmo del paciente
 Realice esquemas o diagramas explicativos y
repítalos si es necesario
Rabow MW, McPhee SJ. Beyond breaking bad news. West J Med 1999;171:260-3

19. D. MANEJE LAS REACCIONES
• Evalué las reacciones:
 Emocionales: Depresión, agitación, angustia
 Cognitivas: Negación, culpa, ideación suicida
 Fisiológicas: Temblor, diaforesis, taquicardia
• Sea empático: “decir lo siento”, las lagrimas
pueden reflejar su empatía con el paciente
• Explore sentimientos “ocultos”
• No critique las conductas de otros colegas
• Evalué la asimilación en varias visitas
Rabow MW, McPhee SJ. Beyond breaking bad news. West J Med 1999;171:260-3

20. E. ESTIMULE Y VALIDE LAS EMOCIONES
 Ofrezca una esperanza realista. Discuta las
opciones de TTO (incluido el Paliativo)
 Explore el significado de la noticia para el
paciente: Necesidades emocionales y
espirituales
 Solicite intervenciones complementarias:
Cuidado Paliativo, Psicología, Trabajo Social
 Termine con un resumen y el plan de
seguimiento
 Procese sus emociones
Rabow MW, McPhee SJ. Beyond breaking bad news. West J Med 1999;171:260-3

21. “ Los médicos a menudo
se centran en el alivio del
dolor corporal de los
pacientes, con menos
frecuencia en su angustia
emocional, y rara vez en
su sufrimiento. ”
Eric Cassel
Ellis PM, et al. How should doctors communicate the diagnosis of cancer to patients?
Ann Med 1999;31:336-41