1. HIGA Eva Perón San
Martín
07. 2023
SERVICIO DE
OTORRINOLARINGOLOGI
A
ÁREA DE CABEZA Y
CUELLO
MALFORMACIONES CONGÉNITAS DEL
CARTÍLAGO CRICOIDES:
OBSTRUCCIÓN DE LA VIA AEREA
SUPERIOR Y ESTRATEGIAS DE
TRATAMIENTO
3. MALFORMACIONES
CONGÉNITAS DEL CARTÍLAGO
CRICOIDES: OBSTRUCCIÓN DE
LA VIA AEREA SUPERIOR Y
ESTRATEGIAS DE
TRATAMIENTO
OBJETIVOS Revisar el tratamiento y los resultados
en pacientes con malformación congénita
del cartílago cricoides.
4. MALFORMACIONES CONGÉNITAS DEL
CARTÍLAGO CRICOIDES: OBSTRUCCIÓN DE
LA VIA AEREA SUPERIOR Y ESTRATEGIAS
DE TRATAMIENTO
MÉTODOS
Análisis retrospectivo de pacientes con diagnóstico de malformación cricoides congénita (MCC)
1985 y 2022.
Según la morfología del cricoides: Laringoscopía.
Demografía del paciente – 18 años – 29 pctes.
Tipo de malformación del c.cricoides.
Gravedad de la estenosis, lesiones laríngeas sincrónicas.
Comorbilidades asociadas
Tratamiento/detalles quirúrgicos
Complicaciones
Seguimiento y resultados funcionales
CRITERIO DE EXCLUSIÓN
5.
6. MALFORMACIONES CONGÉNITAS DEL CARTÍLAGO CRICOIDES: OBSTRUCCIÓN DE LA
VIA AEREA SUPERIOR Y ESTRATEGIAS DE TRATAMIENTO
INTRODUCCIÓN
La SGS puede ser
Congénito: malformación
congénita del cartílago
cricoides (rara)
Adquirido
Mixto
Escala de calificación Myer-
Cotton
El SGS congénito (C-SGS) es raro: Se
debe a un cartílago cricoides mal
formado. Es la tercera anomalía
laríngea congénita más común que
se presenta con síntomas
respiratorios.
Luz laríngea a nivel del cricoides es
menor a 4mm en el RN a término,
menos 3 mm RNP.
Author's personal copy Radiological evaluation of post-traumatic tracheal stenosis using multidetector CT with multiplanar reformatted imaging and virtual bronchoscopy: Comparison with intraoperative findings Production and hosting by Elsevier Egyptian Society of Radiology and
Nuclear Medicine Author's personal copy - Scientific Figure on ResearchGate. Available from: https://www.researchgate.net/figure/A-Myer-Cotton-grading-system-Quoted-from-Myer-et-al-11-B-Coronal-image-with_fig1_337172141
7. MALFORMACIONES CONGÉNITAS DEL CARTÍLAGO CRICOIDES: OBSTRUCCIÓN DE LA
VIA AEREA SUPERIOR Y
ESTRATEGIAS DE TRATAMIENTO
Los cinco
tipos
morfológicos
de cartílago
cricoides
descritos más
comúnmente
son:
A- normal:
forma
cricoides
B- Hipoplásico C- Elíptica
D- Arco
cricoides
anterior
E- V
acentuada de
la placa
cricoides
posterior
8. TECNICAS DIAGNOSTICAS Y QUIRURGICAS – MALFORMACIONES C. CRICOIDES
ENDOSCOPIA
DIAGNOSTICA
DE 2 TIEMPOS
CIRUGÍA ABIERTA
1. Movimientos de las cuerdas
vocales.
2. Examina la vía aérea
superior usando telescopios
rígidos.
FIBRA OPTICA
1. Resección crico-tráqueal
(PCRT)
2. Laringotraqueal (LTR) y
deslizamiento
3. Traqueoplastia (ST).
9. MALFORMACIONES CONGÉNITAS DEL CARTÍLAGO CRICOIDES:
OBSTRUCCIÓN DE LA VIA AEREA SUPERIOR Y ESTRATEGIAS DE
TRATAMIENTO
RESECCIÓN CRICO-TRAQUEAL (PC – RT) – PCRT EXTENDIDA - LTR
CRICOIDES HIPOLASICO
Expandir la subglotis
Perforación y adelgazamiento
de la placa cricoides posterior
(injerto de Costilla para la
expansión)
PCTR EXTENDIDA: Cricoides
grueso anterior: extirpación
del arco cricoides anterior
anormal
Laringotraqueal (LTR) y deslizamiento:
C. Hipoplásico: adelgazamiento de la
submucosa del arco anterior con expansión
con uso de injertos anteriores y posteriores
C. Elípticos: Injertos de costillas anteriores y
posteriores
C. Forma de V: Injerto posterior
10. MALFORMACIONES CONGÉNITAS DEL CARTÍLAGO CRICOIDES:
OBSTRUCCIÓN DE LA VIA AEREA SUPERIOR Y ESTRATEGIAS DE
TRATAMIENTO
TRAQUEOPLASTIA - ST
CRICOIDES HIPOLASICO
Expandir la subglotis
Tráqueas anulares
Qx:
Dividir los anillos traqueales
completos del segmento craneal
de la estenosis en el frente y
que se extiende hacia el
cricoides anterior, y luego
deslizando el segmento caudal
hacia arriba para expandir el
arco cricoides anterior
La Resección crico-tráqueal (PCRT) y
la Laringotraqueal con
deslizamiento son QX de una etapa
única
11. MALFORMACIONES CONGÉNITAS DEL CARTÍLAGO CRICOIDES:
OBSTRUCCIÓN DE LA VIA AEREA SUPERIOR Y ESTRATEGIAS DE
TRATAMIENTO
SEGUIMIENTO
PREVIO ALTA:
ENDOSCOPIA, DEGLUCIÓN
VALORACION DE
RESPIRACION: NORMAL,
LIMITADA CON ESFUERZO
FORZADO, MODERADO Y
EN REPOSOSO
RECLASIFICAR – MYER
COTTON
CAPACIDAD DE
DEGLUCION: O, T, G
FONACION: NORMAL.
DISFONIA LEVE (D1, D2).
MODERADA
12. MALFORMACIONES CONGÉNITAS DEL CARTÍLAGO CRICOIDES:
OBSTRUCCIÓN DE LA VIA AEREA SUPERIOR Y ESTRATEGIAS DE
TRATAMIENTO
RESULTADOS
13. MALFORMACIONES CONGÉNITAS DEL CARTÍLAGO CRICOIDES
RESULTADOS
TABLA II
-
TRATAMIENTO
QUIRURGICO
1. Resección crico-
tráqueal (PCRT)
2. Laringotraqueal (LTR) y
deslizamiento
3. Traqueoplastia (ST).
14. MALFORMACIONES CONGÉNITAS DEL CARTÍLAGO CRICOIDES
RESULTADOS
Resultados
funcionales de la
respiración, la
deglución y la
fonación antes y
después
el tratamiento.
C
C
C
NS: NO QX
15. MALFORMACIONES CONGÉNITAS DEL CARTÍLAGO CRICOIDES:
OBSTRUCCIÓN DE LA VIA AEREA SUPERIOR Y ESTRATEGIAS DE
TRATAMIENTO
DISCUSION
Tto Qx: Lograr una vía aérea
permeable a apropiada para la
edad con óptima resultados
funcionales.
Es fundamental eliminar la vía aérea
enferma y preservar la máxima
cantidad de mucosa fisiológica para
garantizar el funcionamiento óptimo
de la vía aérea. Por lo tanto
preferimos PCTR en un cricoides
hipoplásico de alto grado que tiene
cartílago circunferencialmente
grueso.
LTR podría ser utilizado para la
hipoplasia cricoides con estenosis de
bajo grado. Cuando el cricoides
hipoplásico se asocia con una tráquea
circular anomalía del anillo con ST es
una buena opción.
La expansión del injerto de cartílago
anterior más posterior es ideal para
un cricoides elíptico.
La glotis posterior es crítica para la
respiración y la V la forma del
cricoides estrecha este espacio. un
posterior injerto debe corregir este
defecto, aunque un injerto anterior
también se puede agregar según los
requisitos del caso.
1. Resección crico-tráqueal (PCRT)
2. Deslizamiento Laringotraqueal (LTR)
3. Traqueoplastia (ST).
16. MALFORMACIONES CONGÉNITAS DEL CARTÍLAGO CRICOIDES:
OBSTRUCCIÓN DE LA VIA AEREA SUPERIOR Y ESTRATEGIAS DE
TRATAMIENTO
DISCUSION – PUNTOS CRITICOS
importancia clínica. Primero, el 79% (19/29) se operó
antes
pacientes que tenían una ostomía de TQT temprana
debido a un grado avanzado de estenosis o eran
consistentemente sintomáticos debido a sus vías
respiratorias comprometidas.
Todos los pacientes que requirieron cirugía (24/29)
tenían grado I y II SGS solo con vigilancia clínica
50% de los pacientes que requirieron cirugía tenían
antecedentes
IOT / TQT
En segundo lugar, desde el punto de vista de la
corrección quirúrgica, PCTR Y LTR se les adptaron
con una técnica qx especifica
Controles POP con endoscopia periódicamente
evitar complicaciones
Uso de cartílago costal como injerto para la
expansión
Se realizaron intervenciones adicionales / endoscopia
y abiertas para optimizar la via aérea y lograr la
decanulación
uso de USG predecir el tamaño de la VA subglótica
y el uso del tubo ET – MENCIONAN QUE LE GOLD
ESTÁNDAR es con el uso de la ENDOSCOPIA, TC
media erróneamente los diámetros endocricoideos.
La CCM amerita tto urgente para evitar TQT , los
sintomas empiezan en el grado I de Myer . Cotton.
17. CONCLUSIONES
• Los médicos deben ser conscientes de las CCM congénitas.
• Los síntomas respiratorios pueden ser variables y debe haber un
alto nivel de sospecha de tal anomalía en casos de intubación difícil,
múltiples extubaciones fallidas o recurrencia
• Crup.
• La endoscopia es fundamental para el diagnóstico.
• Existen varias opciones quirúrgicas y dependen de la morfología del
cartílago y las comorbilidades asociadas..
Notas del editor
MALFORMACIONES CONGÉNITAS DEL CARTÍLAGO CRICOIDES:
OBSTRUCCIÓN DE LA VIA AEREA SUPERIOR Y ESTRATEGIAS DE TRATAMIENTO
Centre Hospitalier Universitaire Vaudois, Oto-Rhino-Laryngologie, Lausana, Suiza
ESTUDIO
OBJETIVOS DEL ESTUDIO
Métodos: Análisis retrospectivo de pacientes con diagnóstico de malformación cricoides congénita (MCC) tratados en un solo centro hospitalario de referencia pediátrica entre 1985 y 2022. Los pacientes se agruparon según la morfología del cricoides cartílago que fue diagnosticado durante la endoscopia.
Revisamos la(s) estrategia(s) de tratamiento, tasa de decanulación, complicaciones y resultados funcionales.
Analizamos retrospectivamente las tablas de tratamiento de todos los pacientes bajo - 18 años de edad que fueron remitidos a nuestra clínica con un diagnóstico
de CCM entre septiembre de 1985 y febrero de 2022.
Criterio de exclusión
incluyeron pacientes con un SGS adquirido (trauma de intubación en cricoides normal, intubación prolongada sin endoscopia previa estado de la subglotis, lesiones postraumáticas y cáusticas),
pacientes que habían recibido cirugía laringo-traqueal abierta previa
sin documentación cricoides precisa, pacientes con laringe webs y hendiduras y aquellos a los que les faltan datos relevantes.
29 cumplieron los criterios de inclusión. La mayoría (90%) de los cuales fueron derivados de otras instituciones.
Epiglotis - Hioides tiroides cricoides
El cartílago cricoides es el más inferior de los cartílagos de la laringe, se interpone entre el cartílago tiroides y la tráquea. Es impar y se le describe habitualmente con forma de anillo de sello, rodeando completamente la vía aérea.
Articulación Cricotiroidea: De tipo artrodias o planas; unen las astas inferiores del cartílago tiroides con el arco posterior del cricoides. El medio de unión es una capsula articular reforzada por 4 ligamentos.
EL músculo cricotiroideo produce tensión y alarga los pliegues vocales elevando el arco del cartílago cricoides e inclinando hacia atrás el Inervado por el NLS
La estenosis subglótica (SGS) es un estrechamiento patológico de la vía aérea superior situada por debajo del nivel de la cV
Y por encima del primer anillo traqueal. (A) Sistema de clasificación Myer-Cotton. (B) Imagen coronal con medidas de estenosis. (A) longitud desde la cuerda vocal, (B) longitud de la resección segmentaria planificada de la tráquea, (C) diámetro de la estenosis traqueal, (D) diámetro de la tráquea normal.
ESTRIDOR, malformacion semana 10 de embriogénesis por una falta de recanalización de la LUZ LARINGEA: pueden darse además con esta otras anomalías como atresia de laringem membranas laríngeas,
La obstrucción puede ser membranoso (blando) como resultado de la hiperplasia de la glándula submucosa y el depósito excesivo de tejido conjuntivo, O TB cartilaginoso (duro) como resultado de un tamaño insuficiente o una forma anormal del cartílago cricoides
En 1954, Holinger fue el primero en documentar un cartílago cricoides de forma anormal como C-SGS.1,7
A. Normal cricoides
B. cartílago cricoides de forma normal PERO con diámetro disminuido
C- elíptica (diámetro transversal es significativamente menor que el diámetro anteroposterior)
D- engrosamiento del arco cricoides anterior
E- una forma de V acentuada de la placa cricoides posterior1
Según su gravedad, el C-SGS puede manifestarse clínicamente al nacer con un aumento del trabajo respiratorio y puede requieren una traqueotomía. Puede presentarse más tarde en la vida con Síntomas recurrentes parecidos al crup o intubación difícil. durante una cirugía electiva.
El diagnóstico de MCC se realiza por endoscopia. La espera vigilante es suficiente en pacientes levemente los pacientes sintomáticos como niños pueden superar sus síntomas con la edad.
Se requiere cirugía en niños con CCM sintomático y
Se requiere TQT EN NIÑOS CON SINTOMAS MAS grave
Pcte con sospecha clínica de CCM se les realizó una endoscopia en dos tiempos.
La primera etapa consiste en una endoscopia de fibra óptica dinámica en un paciente que respira espontáneamente para observar la vía aérea superior extralaríngea.
La segunda etapa examina la vía aérea superior utilizando telescopios rígidos. ( Fibra óptica dinámica) en paciente que respira para observar
Movimientos de las cuerdas vocales y la vía aérea distal.
la segunda etapa: examina la vía aérea superior usando telescopios rígidos.
La PCTR para un cricoides hipoplásico requirió pasos para expandir la neosubglotis.3,10 Esto incluyó una generosa perforación y adelgazamiento de la placa cricoides posterior con una fresa de diamante, junto con la sutura lateral de la mucosa infraglótica con el cartílago tiroides. En casos seleccionados con espacio glótico posterior subóptimo, se necesitó una división cricoides posterior sin o con expansión de injerto de costilla (PCTR extendida). Cricoides grueso anterior
PERFORACION: con una fresa de diamante, junto con sutura lateral de la mucosa infraglótica con el cartílago tiroides.
ALGUNOS CASOS SE USO LA TECNICA DE (PCTR extendida) fue necesaria en casos seleccionados con espacio glótico posterior subóptimo D- Arco cricoides anterior grueso: requirió la extirpación del arco cricoides anterior anormal sin adelgazamiento de la placa posterior. Además, SE DIVIDIO EL cartílago tiroides por debajo de la comisura anterior fue beneficioso en la expansión de la subglotis anterior
LTR: FRESA DIAMANTADA: E INJESRTOS DE COSTILLA ANTERIOR Y POSTERIOR
La extracción concomitante del SGS y la traqueostomía si era preexistente o como un procedimiento de doble etapa, cuando se mantuvo una traqueotomía al final de la cirugía reconstructiva
Se seleccionó SS en pacientes con SGS aislado, normal Funciones de las cuerdas vocales, y sin comorbilidades. DS fue favorecido en presencia de comorbilidades.3,11
La colocación de stent se realizó con MoLDE laringotraqueal (LT) de Monniers.
Durante el período de estudio, todas las cirugías fueron realizadas por dos cirujanos experimentados, a veces con la ayuda de cirujanos cardiotorácicos para tratar malformaciones concomitantes.
90% FUERON DERIVADOS, O VIA ORAL, T ESPESANTES, H VATROSTOMIA
FONACION: La fonación se evaluó clínicamente y se clasificó como
voz normal (N),
disfonía leve (D1: voz ronca con algo de dificultades para ser escuchado o entendido en un ambiente ruidoso) y disfonía moderada (D2: voz débil a entrecortada, fatigabilidad fácil con dificultad para comunicarse).
Se realizaron más seguimientos en los países de origen del paciente.
realizado con los consultores colaboradores. Paciente individual
los detalles se obtuvieron mediante el envío de correos electrónicos a los médicos
y los padres Las respuestas a las preguntas que abordaban los resultados funcionales se anotaron en un formato de Microsoft Excel.
SE IDENTIFICO 4 TIPOS DE MALFORMACION CONGENITA DEL CRICOIDES: HIPOPLASICO ELIPTICO ENGROSAMIENTO ANTERIOR EN .- LESIONES LARINGEAS CRONICAS
8 PCTE SE SOMETIERON PREVIAMENTE A LA CIRUGIA
SE IDENTIFICO 4 TIPOS DE MALFORMACION CONGENITA DEL CRICOIDES: HIPOPLASICO ELIPTICO ENGROSAMIENTO ANTERIOR EN .- LESIONES LARINGEAS CRONICAS
8 PCTE SE SOMETIERON PREVIAMENTE A LA CIRUGIA
SS: UNA SOLA ETAPA ( SE USO EN PCTE CON UNA TIPO DE MALFORMACION AISLADA)
SGS EXTRACCION SIMULTANEA Y TQT SI EXISTIA
DS PROCEDIMEINTO DE DOBLE ETAPA
DILATACION Y ABLACION DE TEJIDO GRANULADO CORDOTOMIA POSTERIOR
PCTR: RESECCION PARCIAL Y ANASTOMOSIS
LTR doble tapa me reconstrucción laringotraqueal
NA no disponible
PCCG división cricoides posterior más injerto de cartílago costal
TRA SECCION TRAQUEAL SEGMENTARIA
Actualmente, todos los pacientes previamente traqueotomizados son decanulado, y la endoscopia postoperatoria en pacientes tratados quirúrgicamente tiene una vía aérea apropiada para su edad Y tamaño.
Dos pacientes (uno con cricoides elíptico e hipoplásico) presentaron disnea durante el ejercicio en el último seguimiento.
Uno de estos pacientes tiene un grado moderado y traqueomalacia y necesidades nocturnas continuas positivas presión de las vías respiratorias (CPAP).
El otro paciente tenía bilateral hipomovilidad de las cuerdas vocales (que existía antes de la operación), lo que requirió una cordotomía posterior unilateral.
Previo al tratamiento quirúrgico, el 62% de los pacientes fueron alimentados por vía oral.
3 pacientes con cricoides hipoplásico y síntomas respiratorios severos fueron dependiente de gastrostomía (G) y los seis restantes espesantes fluidos necesarios. Actualmente ningún paciente está alimentado con PEG,
aunque el 21% (5/24) de los pacientes operados requieren fluidos
espesantes y muestran mejoría en su deglución.
Después de la operación, la voz se evaluó como normal en
11 pacientes. Cinco pacientes experimentan disfonía leve
(D1), y tres pacientes tienen disfonía moderada (D2).
La duración del seguimiento en nuestra institución varió de
1 mes a 34 años (mediana 10 meses; IQR 3-24 meses).
DISCUSIÓN
Este estudio es una experiencia retrospectiva, descriptiva y monocéntrica de un pequeño grupo de pacientes con CCM congénita. Morfológicamente, estos presentes e hipoplásica, forma elíptica, arco anterior grueso y placa posterior prominente en forma de V. Estas anomalías congénitas se presentan de manera diversa y por lo tanto el tratamiento es variable y depende de la los síntomas del paciente, el tipo de morfología del cartílago y las comorbilidades asociadas.
CCM levemente sintomático con grados menores de SGS puede no requerir corrección quirúrgica y se puede seguir de cerca.
DISCUSIÓN
Este estudio es una experiencia retrospectiva, descriptiva y monocéntrica de un pequeño grupo de pacientes con CCM congénita. Morfológicamente, estos presentes e hipoplásica, forma elíptica, arco anterior grueso y placa posterior prominente en forma de V. Estas anomalías congénitas se presentan de manera diversa y por lo tanto el tratamiento es variable y depende de la los síntomas del paciente, el tipo de morfología del cartílago y las comorbilidades asociadas. CCM levemente sintomático con grados menores de SGS puede no requerir corrección quirúrgica y se puede seguir de cerca.
Los pacientes con engrosamiento del cartílago anterior hipoplásico y severo presente al nacer y puede requerir una intubación y/o traqueotomía Malformaciones menores del cartílago presentes más adelante en la vida (6 a 12 meses) y se diagnostican durante un endoscopia realizada ya sea por una intubación difícil, después de una extubación fallida, o por crup recurrente.
En cirugías de vía aérea, uno trata de lograr un equilibrio óptimo entre la vía aérea y los resultados de la voz, y es posible que el intento de mejorar la vía aérea al agrandar el espacio glótico posterior condujo a malos resultados de voz en nuestros pacientes.
En el futuro, sería interesante comparar los resultados quirúrgicos en pacientes con SGS por CCM y los que siguen una etiología adquirida.
Estos dos pueden estar asociados con disfunción de los sistemas auditivo y vestibular, involucrando de forma variable estructuras periféricas y/o centrales. Tanto la PEM como la PCD comprenden una probable respuesta inmunitaria antionconeural, y el conocimiento adquirido al desentrañar sus mecanismos patogenéticos asociados
puede brindar una perspectiva única para el estudio posterior de los mecanismos involucrados en la disfunción auditiva y vestibular autoinmune
