via area dificil

1. MANEJO DE VÍA AÉREA DIFÍCIL
PRESENTADO POR
ABRIL EDWARDS
NÍNIVE QUIROS
MR DE GERIATRÍA
URGENCIAS-OCTUBRE 2021

2. INTRODUCCIÓN
El manejo de la Vía Aérea Difícil (VAD) se debe tomar decisiones y ejecutarlas de forma rápida y eficaz, porque lo
contrario supondría una gran morbi-mortalidad para el paciente.
En los últimos años, es un campo que ha evolucionado mucho y, desde hace aproximadamente veinte años, se ha
incrementado el número de dispositivos: supraglóticos (DGS) o extraglóticos (DEG), por lo que se precisa de un
conocimiento profundo de los mismos, tanto en el aspecto teórico como en la obtención de una cierta habilidad en
su empleo, una vez conseguida, saber manejarlos de forma adecuada en las situaciones de VAD.
Para ello se han creado, guías y algoritmos que deberemos conocer y aplicar, siempre adaptándolas a nuestro medio
y a los dispositivos disponibles
Anesthesiology 2003;98:1269-1277

3. DEFINICIONES CLÁSICAS

4. DEFINICIONES CLÁSICAS
Vía área difícil es aquella situación
clínica en la cual el personal
entrenado, tiene dificultad para la
intubación, la ventilación con
mascarilla facial o ambas.
Intubación difícil cuando se
necesitan mas de tres intentos o
mas de 10 minutos.
Dificultad para ventilar con
mascarilla facial: incapacidad para
mantener una saturación >90% a
pesar de administrar O2 al 100%.
ASA. Practice guidelines for management of the difficult airway. An updated report by the American Society of Anesthesiologists
Task Force On Management
of the difficult airway. Anesthesiology 2013; 98: 1269-1277.

5. Longo, D. L. (2021, 13 may). Management of the Difficult Airway. The new england journal of medicine, 384(19).
https://doi.org/10.1056/NEJMra1916801
Vía aérea para la cual un médico experimentado anticipa o
encuentra dificultades con la ventilación con mascarilla, la
intubación traqueal o el uso de la vía aérea supraglótica o
reconoce la necesidad de una vía aérea quirúrgica de emergencia.

6. ASPECTOS QUE PUEDEN AFECTAR EL ABORDAJE DE
MANEJO DE VÍA ÁEREA DIFÍCIL
Experiencia y
habilidades del
médico o del
equipo de
atención primaria
Disponibilidad de
ayuda
especializada
Disponibilidad de
equipo apropiado
Comportamiento
del paciente
Alta urgencia
N Engl J Med 2021; 384: 1836-1847.DOI: 10.1056 / NEJMra1916801

7. IDENTIFICACIÓN DE UNA VÍA ÁREA DIFÍCIL

8. Apfelbaum JL, Hagberg CA, Caplan RA, et al. Directrices de práctica para el manejo de la vía aérea difícil: un informe actualizado del Grupo de
Trabajo de la Sociedad Estadounidense de Anestesiólogos sobre el Manejo de la Vía Aérea Difícil. Anestesiología 2013; 118: 251. DOI: 10.1097 /
RECONOCIMIENTO DE UNA VÍA ÁREA DIFÍCIL
Componentes de las vías áreas Hallazgo
Longitud de los incisivos superiores Relativamente largos
Relación de los incisivos maxilares y mandibulares durante el
cierre normal de la mandíbula
“sobre mórbida” prominente
Relación de los incisivos maxilares y mandíbula durante la
protrusión voluntaria de la mandíbula
El paciente no puede llevar los incisivos mandibulares por
delante de los incisivos superiores.
Distancia entre incisivos Menos de 3 cm
Visibilidad de la úvula No es visible cuando la lengua sobresale con el paciente
sentado
Forma de paladar Muy arqueado o estrecho
Espacio mandibular rígido., endurecido, ocupado por masa
Distancia tiromental Menos de 3 dedos ordinarios
Longitud del cuello Pequeño
Espesor del cuello Grueso
Rango de movimiento de cabeza y cuello El paciente no puede tocar la punta del mentón con el pecho
o no puede extender el cuello

9. ESCENARIOS Ventilación con
mascara facial
Laringoscopia
Intubación
endotraqueal
No ventilación/no
intubación
Colocación de
dispositivos
supraglóticos
Videolaringoscopia.
N Engl J Med 2021; 384: 1836-1847.DOI: 10.1056 / NEJMra1916801

10. VENTILACIÓN CON MASCARA DIFÍCIL
Langeron O, Masso E, Huraux C y col. Predicción de ventilación con mascarilla difícil. Anesthesiology 2000; 92: 1229.
Edad
avanzada
Sexo
masculino
Obesidad
Desdentado Vello facial
Mallampati
orofaríngeo
grado 3-4
Protuberancia
mandibular
Distancia
tiromental
(corta)
Ronquidos
Anatomía
anormal del
cuello

11. PREDICTORES DE VENTILACIÓN DE LA VÍA ÁREA
SUPRAGLÓTICA DIFÍCIL
Género masculino
Obesidad IMC >30Kg/m2
Edéntula parcial
Apertura oral reducida
Movimiento cervical limitada
Hipertrofia amigdalar
Patología glótica, hipofaringe y subglótica.
Law JA, Broemling N, Cooper RM, et al. La vía aérea difícil con recomendaciones para el manejo - parte 2 - la vía aérea difícil
anticipada. Can J Anaesth 2013; 60: 1119

12. INTUBACIÓN ENDOTRAQUEAL DIFÍCIL
(LARINGOSCOPIA DIRECTA)
Intubación previa difícil
Espacio interincisivo <4cm
Distancia tiromental <6cm
Distancia esternomental <12 cm
Extensión de cabeza y cuello <30°
Circunferencia del cuello >40cm
Aziz MF, Healy D, Kheterpal S, et al. Efectividad en la práctica clínica de rutina del Glidescope en el manejo de la vía aérea difícil: un
análisis de 2.004 intubaciones Glidescope, complicaciones y fallas de dos instituciones. Anestesiología 2011; 114: 34

13. Walls R, Murphy M. 3rd ed. Emergency Airway Management, 2008.
•M→ Mask seal. Sello de la mascarilla
•O→ Obstrucción y obesidad
•A → Age. Edad
•N→ No dientes
•S→ Stiffness. Resistencia a la ventilación
NEMOTECNIAS Y ESCALAS DE VALORACIÓN
UTILIZADAS PARA PREDECIR VÍA AÉREA DIFÍCIL

14. LEMON → Intubación
endotraqueal difícil
•L→ Look .Ver externamente algún
dato que sugieran una intubación
difícil.
•E→ Evaluate. Evaluar 3-3-2
Walls R. M., Murphy M. F. 2012. Manual of
emergency airway management. Philadelphia:
Wolters Kluwer/Lippincott Williams & Wilkins

15. • M→ Mallampati
• O→ Obstrucción y obesidad
• N→ Neck. Movilidad del
cuello
Walls R. M., Murphy M. F. 2012. Manual of
emergency airway management. Philadelphia:
Wolters Kluwer/Lippincott Williams & Wilkins

16. Clasificación de Cormack y Lehane
Walls R. M., Murphy M. F. 2012. Manual of emergency airway management. Philadelphia:
Sensibilidad 96.2%
Especifidad 70.1%

17. CLASIFICACIÓN MODIFICADA DE LA VISIÓN LARINGOSCÓPICA DE
CORMACK-LEHANE
Cook TM. A new practical classification of laryngeal view.
Anaesthesia 2000;55:274–9.

18. DISTANCIA ESTERNOMENTONIANA.
CLASE I: > 13.5 CM.
CLASE II: 12- 13 CM
CLASE III: 11-12 CM
CLASE IV: < 11CM.
Sensibilidad de 67%
Especificidad 71%
British Journal of Anaesthesia 2010; 78: 626

19. APERTURA ORAL O DISTANCIA INTERINCISIVOS.
Valora la distancia entre los incisivos superiores e inferiores, si el
paciente presenta adoncia se medira la distancia entre la encia superior
e inferior a nivel de la línea media, Determina el espacio para la
colocación y manipulación del laringoscopio.
S: 65% E: 75%.
Se valora en 4 Clases:
• Clase I: ≥ 3 cm – 4cm
• Clase II: 2.6 - 3cm
• Clase III: 2 - 2.5cm
• Clase IV: < 2cm.
Valoración de la Clasificación de “Mallampati”, “Patil-Aldreti” y “Cormack y Lehane”, para Predicción de Intubación Difícil. Revista Mexicanade
Anestesiología 2004; 3: 123-129.

20. R (restricted mouth opening): disminución de la
apertura de la boca.
O (upper airway obstruction): obstrucción de la
vía aérea: superior, laríngea o traqueal.
D (disrupted or distorted): distorsión o
alteración de la anatomía hipofaríngea.
S (stiff lungs or cervical spine): rigidez pulmonar
o cervical.
VALORACIÓN EN LA COLOCACIÓN DE DISPOSITIVOS SUPRAGLÓTICOS
N Engl J Med 2021; 384: 1836-1847.DOI: 10.1056 / NEJMra1916801

21. Pautas de intubación difícil de la Difficult Airway Society: descripción general. Difficult Airway Society, 2015, con autorización
de la Difficult Airway Society.

22. SI NO SE PUEDE OXIGENAR O INTUBAR CRICOTIROIDOTOMÍA DE URGENCIA
Pautas de intubación difícil de la Difficult Airway Society: descripción general. Difficult Airway Society, 2015, con autorización
de la Difficult Airway Society.

23. Pautas de intubación difícil de la Difficult Airway Society: descripción general. Difficult Airway Society, 2015, con autorización
de la Difficult Airway Society.

24. Frerk, C., Mitchell, V., & McNarry, A. (2015). Difficult Airway Society 2015 guidelines for management of unanticipated difficult
intubation in adults † †This Article is accompanied by Editorials aev298 and aev404. British Journal of Anaesthesia, 115(6),

25. VALORACIÓN DE LA DIFICULTAD PARA REALIZAR UNA
CRICOTIRODOTOMÍA
• S (surgery): cirugía.
• H (hematoma or infection): hematoma o
infecciones.
• O (obesity): obesidad.
• R (radiation):
• radiaciones.
• T (tumor): tumor
N Engl J Med 2021; 384: 1836-1847.DOI: 10.1056 / NEJMra1916801

26. DISPOSITIVOS DE LA VÍA AÉREA
Mascara
Laríngea
Combitubo
Cobra I-gel Tubo
Orotraqueal
N Engl J Med 2021; 384: 1836-1847.DOI: 10.1056 / NEJMra1916801

27. MASCARALARÍNGEA
CLÁSICA
SUPREME
FASTRASCH
CTRACH
MÁSCARA GASTROLARÍNGEA
N Engl J Med 2021; 384: 1836-1847.DOI: 10.1056 / NEJMra1916801

28. MASCARALARÍNGEA CLÁSICA
 Dispositivo supraglótico
 Presiones menores a 15
cmH2O
 Menor respuesta
cardiovascular
 Menor incidencia de molestias
faríngeas
 Menor entrenamiento para su
uso
N Engl J Med 2021; 384: 1836-1847.DOI: 10.1056 / NEJMra1916801

29. MASCARALARÍNGEA CLÁSICA
Escape, (no
hay sello
perfecto)
Riesgo de
regurgitación
Insuflación
gástrica con
una PIP media
de 20 cm H2O
Incidencia
de
regurgitación
con ML
aumenta 25%
Vs tubo
orotraqueal
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30. l J Med 2021; 384: 1836-1847.DOI: 10.1056 / NEJMra1916801
MASCARALARÍNGEA
Se avanza hasta que percibe resistencia
definitiva
Con la mano no dominante
sostiene la mascara
Con la mano dominante infla
el manguito
La punta del manguito se presiona contra el
paladar duro
Se mueve hacia atrás
suavemente
La mano no dominante
extiende la cabeza

31. SUPREME
 Rapidez de su inserción
con respecto a las demás
máscaras laríngeas
 Inclusión de un tubo de
drenaje
 Un mejor sello
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32. MASCARAFASTRACH
 Éxito cercano 90%
 Mínima movilización cervical
 Efectiva para ventilación e
intubación
 Fácil de usar
 No hay manipulación cervical
 Mejor sello de la vía aérea
 Mayor presión sobre mucosa
faríngea
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33. MASCARAFASTRACH
 En paciente despierto ó
bajo anestesia
 Uso de tubos
convencionales
 Intubación a ciegas ó
fibróptica
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34. MASCARACTRACH
 Directa visión de la
laringe
 Visualización en tiempo
real del paso del tubo
 Ventilación adecuada
mientras se intuba
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35. MÁSCARA GASTROLARÍNGEA
 Mejor sello de vía aérea
 Protege de regurgitación
 Facilita paso de tubo gástrico
 Reduce insuflación gástrica
 Verificación de posición adecuada
 Introductor rígido
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36. MÁSCARA GASTROLARÍNGEA
 Produce presión de sello de la
vía aérea de 30 cmH2O
 No aumenta presión sobre
mucosa faríngea (máximo 35
cmH2O)
 Si hay fuga de aire por tubo
gástrico, indica mala
posición
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37. COMBITUBO
N Engl J Med 2021; 384: 1836-1847.DOI: 10.1056 / NEJMra1916801

38. COMBITUBO
 Protege contra aspiración
 Mínimo entrenamiento
 Escasa movilización
 Excluye pacientes
pediátricos y con talla
menor a 1.50m
 Vía aérea urgente
 Riesgo de lesión o ruptura
esofágica
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39. COMBITUBO
Con una mano levanta lengua y mandíbula y con la
otra introduce el combitubo siguiendo la curvatura de
la lengua, el anillo impreso se alinea en lo dientes.
El manguito faríngeo se infla con 100ml de aire
mientras el distal con 15ml de aire.
La ventilación se inicia a través del tubo 1 mas largo
que suele localizarse en el esófago
Sino hay ventilación y hay distención
abdominal, ventile por el tubo 2
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40. COBRA
 Forma de “J”
 Muestra para gases
espirados
 Temperatura central
 Diámetro mayor
 Longitud corta
 Se puede realizar IOT
 Riesgo de
regurgitación
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41. I-
GEL
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42. I-GEL
 Dispositivo extraglótico
 Material : elastómero
termoplástico tipo gel
 Libre de látex
 Contornos son imagen en espejo
de la estructura
faríngea, laríngea y perilaríngea
 Sello anatómico
 NO inflable
 Evita los traumatismos por
compresión.
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43. I-GEL
 Permeabilizar y mantener
la vía aérea durante los
procedimientos anestésicos
de rutina.
 Pacientes en ayunas .
 Ventilación espontánea .
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44. I-GEL
Paro fuera o dentro
del hospital.
Permeabilizar y
mantener la vía
aérea
Dispositivo de
ventilación
pacientes con V.A
difícil inesperada en
el quirófano.
Intubaciones
electivas difíciles o
inesperadamente
difíciles ( TT a
ciegas).
En caso VA
previsible o
inesperadamente
difícil para pasar un
fibroscopio.
Apertura de la boca
limitada .
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45. I-
GEL
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46. I-GEL
Pacientes sin
ayuno
ASA o
Mallampati ≥ III
Masas o
abscesos
faringo-
perilaríngeos.
Presiones pico
en la ventilación
que excedan de
40cm H2O
No usar con
anestesia
superficial
No deje el
dispositivo más
de 4horas.
No reutilice ni
reprocese
Condición con
posible
estómago lleno
Dentadura frágil
o vulnerable
CONTRAINDICACIONES
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47. Protección de
la vía aérea
Mantenimiento
de la
permeabilidad
Ventilación con
presión positiva
Mantenimiento
de oxigenación
adecuada
Administración
de anestésicos
inhalados
INTUBACIÓN
ENDOTRAQUEAL
INDICACIONES
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48. INTUBACIÓN ENDOTRAQUEAL
 Mas usados en cloruro de
polivinilo, radiopaco
 Diámetro limitado por el
tamaño de la glotis, en niños
en la zona subglotica
 Colocación de la punta en 1/3
medio de la tráquea
 Balones de alto volumen y
baja presión
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49. INTUBACIÓN ENDOTRAQUEAL
Calculo del tamaño del tubo
16+(edad)/4
En mayores de 14 años
hombres 8 mujeres 7
Definir según cada paciente
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50. INTUBACIÓN ENDOTRAQUEAL
El tamaño del
tubo endotraqueal
esta dado por su
diámetro interior
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51. INTUBACIÓN ENDOTRAQUEAL
Macintosh
La mas usada en adultos
hoja curva, se ubica en la
vallecula
Miller
Usada en niños hoja recta
se ubica sobre la epiglotis
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52. Obtener la mejor posición posible
La elevación y extensión posterior de la cabeza
crea la línea mas recta y la distancia mas corta
a la epiglotis Alinear eje oral faríngeo y laríngeo
Ventilar con mascarilla si no se sospecha de estomago lleno
Verificar condiciones para laringoscopia bajo
sedación y relajación
Explicar al paciente despierto el procedimiento
INTUBACIÓN
ENDOTRAQUEAL
ESTABLECER QUE ES LA MEJOR OPCIÓN PARA MI
PACIENTE
Preoxigenar Administrar inductores o intubación despierto
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53. INTUBACIÓN ENDOTRAQUEAL
1. Eje faríngeo
2. Eje laríngeo
1
2
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54. LARINGOSCOPIA
El laringoscopio se
sostiene con la
mano izquierda
Con los dedos de
la mano derecha
abre la boca
El laringoscopio se
introduce de forma
suave por la
comisura derecha
Se desplaza la
lengua a la
izquierda
Se acomoda el
laringoscopio
según el tipo de
pala
N Engl J Med 2021; 384: 1836-1847.DOI: 10.1056 / NEJMra1916801

55. LARINGOSCOPIA
Hoja curva Hoja recta
N Engl J Med 2021; 384: 1836-1847.DOI: 10.1056 / NEJMra1916801

56. LARINGOSCOPIA
Se tracciona adelante
arriba en ángulo de
45º.
Se visualiza la epiglotis
Se introduce el tubo
por la comisura labial
derecha
Se pasa a través de las
cuerdas bucales bajo
visión directa
Se ubica en adultos de
18 a 24 cm de la
comisura labial en
niños
12+(edad/2)
Se realiza
comprobación
N Engl J Med 2021; 384: 1836-1847.DOI: 10.1056 / NEJMra1916801

57. OBESO MÓRBIDO

58. CAMBIOS ANATÓMICOS
En la cara, la grasa puede formar una “gran papada”
que impide la tracción anterior de la mandíbula
durante la ventilación.
A nivel faríngeo, lengua, úvula, amígdalas y región
adyacente a la glotis disminuye la luz favoreciendo
el colapso de estas estructuras y dificulta, sobre
todo, la ventilación con mascarilla facial.
A nivel cervical posterior, la grasa puede limitar la
movilidad del cuello que coincide con una apertura
bucal disminuida complicará las maniobras de
intubación.

59. CAMBIOS ANATÓMICOS
Un cuello grueso y corto con abundante
grasa anterior obstruye parcialmente la vía
aérea. Además, esta morfología limita el
abordaje percutáneo urgente de la laringe
mediante cricotomía o traqueotomía.
La grasa abdominal favorece la compresión
del diafragma, sobre todo con el paciente en
decúbito supino, disminuyendo la
compliance pulmonar.

60. POSICIÓN DEL PACIENTE
Se pueden colocar sábanas a modo de
rampa desde el tórax hasta la cabeza o
dispositivos que eleven los hombros y la
cabeza.
La colocación en antitrendelenburg de 25 a
30 grados de la mesa quirúrgica podría ser
igualmente efectiva. Esta posición,
denominada “en rampa”, también se conoce
con el nombre de posición en HELP (Head-
Elevated-Laringoscopy-Position

61. REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS
ASA. Practice guidelines for management of the difficult airway. An updated report by the American Society of
Anesthesiologists Task Force On Management of the difficult airway. Anesthesiology 2013; 98: 1269-1277.
Cook TM. A new practical classification of laryngeal view. Anaesthesia 2015;55:274–9.
Longo, D. L. (2021, 13 may). Management of the Difficult Airway. The new england journal of medicine, 384(19).
https://doi.org/10.1056/NEJMra1916801
Walls R. M., Murphy M. F. 2012. Manual of emergency airway management. Philadelphia: Wolters
Kluwer/Lippincott Williams & Wilkins Heath.