Combinación de endoscopia y radiografía para diagnóstico y manejo de problemas de los conductos biliares y/o pancreáticos.

1. Colangiopancreatografía
retrógrada endoscópica
Cátedra de cirugía - Universidad de Panamá
Ilsa Atencio
4-792-2266

2. Historia y actualidad
Concepto y trascendencia
01
Tabla
de
contenido
Sala y equipo utilizado en CPRE
Consideraciones básicas del procedimiento
02
Consentimiento
Educación del paciente
03
Biliares y pancreáticas
Aplicaciones clínicas y contraindicaciones
04
Efectos adversos
05
Consideraciones especiales
CONCLUSIONES
06

3. 1. Definir y describir la historia de la
colangiopancreatografía
retrógrada endoscópica.
2. Describir el equipo y las
instalaciones necesarias para el
procedimiento.
3. Identificar las indicaciones y
complicaciones de una CPRE.
Objetivos

4. CONCEPTO Y TRASCENDENCIA
Historia y actualidad
01

5. Concepto

6. Historia
La canulación endoscópica
de la papila de Vater se
informó por primera vez en
1968.
Fue, realmente, puesta en el
mapa poco después por los
gastroenterólogos
japoneses, que trabajaron
con los fabricantes de
instrumentos para desarrollar
instrumentos apropiados de
visualización lateral larga.
El término "CPRE"
(colangiopancreatografía
retrógrada endoscópica)
se acordó en un simposio
en el Congreso Mundial
en la Ciudad de México
en 1974.
Recibió un tremendo
impulso con el desarrollo
de las aplicaciones
terapéuticas, en particular
la esfinterotomía biliar en
1974 y la colocación de
stents biliares 5 años
después.
Primera vez Japoneses CPRE Impulso

7. Actualidad
CPRE se realiza actualmente
para indicaciones principalmente
terapéuticas, aunque todavía
existen algunas indicaciones
diagnósticas limitadas.
Mayor participación de los pacientes en las decisiones
sobre su atención.
Los pacientes exigen, con razón, información sobre sus
posibles intervencionistas y los probables beneficios,
riesgos y limitaciones de todos los posibles enfoques
de sus problemas.
El uso clínico de la CPRE se somete a un
escrutinio cada vez mayor y es una fuente
de responsabilidad médica,
especialmente en los casos en que la
indicación clínica es cuestionable, el
proceso de consentimiento informado es
subóptimo o existe una mala
comunicación.
Advenimiento de las imágenes
transversales
Perfil de riesgo inherente
Empoderamiento del paciente

8. CONSIDERACIONES BÁSICAS
DEL PROCEDIMIENTO
Sala y equipo utilizado en CPRE
02

9. Consideraciones
básicas
del
procedimiento
-
sala
de
CPRE
Disposición de la habitación y plano de planta
➢ Espacio para
endoscopistas y
asistente.
➢ Accesorios organizados
y al alcance del
endoscopista.
Los monitores para endoscopia, fluoroscopia y signos
vitales se colocan juntos al nivel de los ojos.

10. Consideraciones
básicas
del
procedimiento
-
Equipos
usados
en
CPRE
Batas, guantes (dobles), cubrezapatos, protector
facial o máscara, delantal de plomo (falda y
chaleco) y cuello, placa de rayos X y forro de
plomo para las señales de advertencia y de
habitación. Es preferible tener la bata
impermeable en el exterior para proteger el
delantal de plomo.
Equipo de protección
personal

11. EDUCACIÓN DEL PACIENTE
Consentimiento
03

12. Educación
del
paciente
-
Consentimiento ❏ La educación del paciente es principalmente responsabilidad del endoscopista que ofrece la CPRE.
❏ El personal puede ayudar, y los folletos y ciertos sitios web pueden ser útiles.
❏ La interacción debe ser en un ambiente clínico relajado, con tiempo para preguntas y reflexión.
❏ El proceso de consentimiento debe estar claramente documentado.
Ejemplo de hoja informativa de la
CPRE

13. INDICACIONES Y
CONTRAINDICACIONES
Biliares y pancreáticas
04

14. Aplicaciones
clínicas
-
CPRE
Pericolecistectomía

15. Aplicaciones
clínicas
-
CPRE
Pericolecistectomía
Posibles indicaciones de la CPRE durante la
colecistectomía
Posibles indicaciones de la CPRE
después la colecistectomía

16. Aplicaciones
clínicas
-
CPRE
Pericolecistectomía
Algoritmo sugerido para la utilización
y el momento de la CPRE relacionada
con el manejo de la coledocolitiasis en
el contexto de la pericolecistectomía.

17. Aplicaciones
clínicas
-
CPRE
Pericolecistectomía
Una mujer de 79 años fue remitida para repetición de
CPRE.
La colangiografía intraoperatoria había demostrado la
retención de cálculos, pero la CPRE postoperatoria
fracasó en la institución externa debido a una
canulación difícil.
Los pliegues periampulares redundantes (a) impidieron la
canulación biliar, por lo que se realizó una esfinterotomía
de acceso después de la colocación profiláctica de un
stent pancreático.
La colangiografía (b) confirmó la CDL y se logró el
aclaramiento (c).
(a)
(b) (c)

18. Mujer de 28 años con antecedentes de cólico biliar
que se presentó para CCX electiva.
La química sérica hepática preoperatoria era
normal, pero tenía ictericia visible el día de la CCX.
Se observó una piedra impactada en el COI (a). Fue
trasladada a la sala de CPRE después de la CCX
mientras aún estaba anestesiada e intubada.
La radiografía Scout ERCP mostró un conducto
dilatado lleno de contraste (b). Se canuló una papila
abultada y se extrajo el cálculo después de la
esfinterotomía (c).
(a) (b)
(c)
Aplicaciones
clínicas
-
CPRE
Pericolecistectomía

19. Aplicaciones
clínicas
-
Cálculos
grandes
del
conducto
biliar
❏ La coledocolitiasis grande se define como un cálculo
con un diámetro mayor de 1 a 1,2 cm.
❏ Son desafiantes y se asocian con tasas más altas de
complicaciones.
❏ El manejo a menudo incluye una combinación de
técnicas para aumentar el tamaño de la abertura del
conducto biliar en el duodeno y disminuir el tamaño de
los cálculos.
❏ Los endoscopistas también deben evaluar las
características de un entorno clínico, de los conductos
biliares y de los cálculos de (conducto biliar común)
CBD que dificultan la extracción endoscópica y elegir
los métodos adecuados de extracción.
❏ El manejo biliar se realiza mejor adoptando un enfoque
multidisciplinario colaborativo sin dejar de estar basado
en la evidencia y sopesando los riesgos y beneficios
para un paciente determinado.
Gran cálculo del colédoco

20. Aplicaciones
clínicas
-
Cálculos
grandes
del
conducto
biliar
Posibles enfoques para tratar cálculos grandes de
los conductos biliares
Esfinterotomía endoscópica seguida de
dilatación endoscópica con balón
Litotricia mecánica

21. Aplicaciones
clínicas
-
Paciente
con
dolor;
sospecha
de
disfunción
de
la
vesícula
biliar
y
esfínter
❏ Hoy en día, la CPRE tiene muy poco papel en el tratamiento de pacientes con dolor biliar /
pancreático en ausencia de resultados de laboratorio o de imagen impresionantes.
❏ Hay pocos beneficios y riesgos sustanciales. Los pacientes y los médicos deben tener
mucho cuidado al acercarse a este campo minado.
❏ Debido al mayor riesgo de complicaciones planteadas por la CPRE y la manometría con una
tasa de pancreatitis asociada del 15-30%, la realización de una CPRE con o sin manometría
para la indicación de SOD (síndrome de esfínter de Oddi) se considera un procedimiento de
mayor riesgo.
❏ Se debe realizar una cuidadosa selección de pacientes y asesoramiento, y se están
realizando más estudios prospectivos a largo plazo para evaluar críticamente el papel de
este procedimiento para el tratamiento de la DEO.

22. Aplicaciones
clínicas
-
Estenosis
biliares
benignas
(a) CPRE con dilatación de la estenosis con balón
de 6 mm y (b) dilatación posterior a la estenosis
(flechas).
❏ El uso de la CPRE terapéutica en el manejo de las
estenosis biliares benignas es ahora una práctica
establecida, con una transición gradual de stents únicos a
múltiples, y a varios tipos de stents metálicos
autoexpandibles.

23. Aplicaciones
clínicas
-
Papel
de
la
CPRE
en
las
neoplasias
pancreático-biliares
❏ La colangiopancreatografía retrógrada endoscópica (CPRE) y la
colocación de endoprótesis están indicadas en la mayoría de los
pacientes con ictericia obstructiva maligna debido a cáncer de
páncreas, excepto en pacientes seleccionados con enfermedad
resecable que pueden someterse a cirugía dentro de una semana
del diagnóstico.
❏ La CPRE y la colocación de endoprótesis están indicadas en la
mayoría de los pacientes con obstrucción hiliar
independientemente de la resecabilidad.
❏ El número y la ubicación de los stents colocados para la
obstrucción hiliar deben basarse en la colangiopancreatografía por
resonancia magnética (CPRM) y la tomografía computarizada (TC)
con el objetivo de drenar al menos el 50% del hígado.
❏ Los stents metálicos disponibles parecen funcionar de la misma
manera.
❏ Los datos publicados no muestran una ventaja clara para el SEM
cubierto colocado endoscópicamente sobre el SEM descubierto.
❏ SEM es rentable para pacientes con cáncer irresecable y una
supervivencia esperada de más de 4 meses.
(a) Se colocó un alambre guía en el sistema izquierdo sin
inyección de contraste. (b) La colangiografía muestra un
sistema derecho de aspecto normal y una estenosis de alto
grado del sistema izquierdo. (c) La canulación selectiva
adicional en el conducto intrahepático izquierdo secundario
mostró una estenosis con dilatación proximal pronunciada. (d)
Se colocó un stent metálico con drenaje selectivo de
colangiocarcinoma del lado izquierdo.
Una mujer de 73 años se presentó con
colangiocarcinoma metastásico con dilatación
intrahepática del lado izquierdo en las
imágenes.

24. Aplicaciones
clínicas
-
CPRE
en
pancreatitis
aguda
y
recurrente
Papila mayor en el contexto de una pancreatitis
aguda
1. Normalmente, la papila mayor se visualiza fácilmente a distancia
del duodenoscopio (imagen de la izquierda).
2. Sin embargo, los pacientes con pancreatitis aguda pueden tener
un edema periampular importante, que causa compresión del
duodeno y distorsión marcada de la papila mayor (imagen
derecha).
Como resultado, la CPRE temprana debe aplicarse a poblaciones
seleccionadas con pancreatitis aguda.

25. ❏ La esfinterotomía biliar empírica es razonable para los pacientes con
pancreatitis por cálculos biliares que no son buenos candidatos para
la colecistectomía o para aquellos que han sido
postcolecistectomías y tienen una alta probabilidad de
coledocolitiasis / lodos ocultos como causa subyacente.
❏ Dado su perfil de riesgo, la CPRE como prueba de imagen para las
personas con RAP debe estar precedida por imágenes de
diagnóstico de segundo nivel (imágenes por resonancia magnética
(IRM) / colangiopancreatografía por resonancia magnética (CPRM)
o EUS) para evaluar la detección de pancreatitis crónica, anomalías
congénitas y etiologías obstructivas.
❏ El RAP se clasifica apropiadamente como idiopático después de un
diagnóstico por imagen negativo de primer y segundo nivel, y una
evaluación de pancreatitis autoinmune o anomalías genéticas en
algunas poblaciones.
❏ Si la CPRE se realiza para RAP idiopático, el endoscopista debe
estar preparado para realizar la manometría del esfínter de Oddi
(MOS) durante la misma sesión.
❏ Entre los pacientes con RAP idiopático, la disfunción del esfínter
pancreático de Oddi se asocia con una mayor probabilidad de
episodios recurrentes después de la CPRE, independientemente de
la terapia endoscópica.
Aplicaciones
clínicas
-
CPRE
en
pancreatitis
aguda
y
recurrente
Algoritmo sugerido para el manejo de
pacientes con PA de cálculos biliares
La CPRE precoz (dentro de las 72 h de la presentación) es
claramente beneficiosa para los pacientes con colangitis
concomitante o PA grave prevista y obstrucción de la vía biliar.
➔ El uso de CCY con IOC y CPRE depende
de la experiencia local en exploración
quirúrgica del conducto biliar y CPRE.
AP, pancreatitis aguda; CBD, conducto biliar común; CCY, colecistectomía; EUS, ecografía
endoscópica; COI: colangiograma intraoperatorio; CPRM: colangiopancreatografía por
resonancia magnética.

26. Aplicaciones
clínicas
-
CPRE
en
pancreatitis
aguda
y
recurrente
❏ El tabaquismo, el alcohol y la litiasis biliar no tratada
representan las etiologías más frecuentes, mientras que
la pancreatitis inducida por medicamentos o fármacos
sigue siendo una entidad poco reconocida.
❏ Una vez que se han descartado las etiologías
enumeradas, los pacientes con RAP se clasifican
típicamente como idiopáticos.
❏ Estos individuos tienen una probabilidad de 15 a
30% de episodios recurrentes y progresión a
pancreatitis crónica.
Etiologías de pancreatitis aguda y recurrente
AP,
pancreatitis
aguda;
CFTR,
regulador
de
conductancia
transmembrana
de
fibrosis
quística;
CTRC,
quimotripsina
C
(CTRC);
IPMN,
neoplasia
mucinosa
papilar
intraductal;
PRSS1,
proteasa
serina
1;
RAP,
pancreatitis
aguda
recurrente;
SPINK1,
inhibidor
de
la
serina
proteasa,
Kazal
tipo
1.
Unión pancreatobiliar anómala
Una niña de 3 años presentó pancreatitis aguda y
elevación transitoria de la química hepática.
Después de que una CPRM demostró un defecto de
llenado del colédoco distal, la CPRE confirmó la
presencia de unión pancreatobiliar anómala, con el
conducto pancreático emergiendo de un canal
común de 1 cm que entraba en la papila mayor.

27. Aplicaciones
clínicas
-
CPRE
en
pancreatitis
crónica
❏ La CPRE puede evaluar las anomalías de la PC, incluidas dilataciones, estenosis, cálculos, fugas, pseudoquistes
pancreáticos comunicantes, cambios en las ramas laterales y evaluación de la función pancreática con la prueba de
estimulación con secretina intraductal.
❏ La CPRE debe reservarse para pacientes con sospecha de enfermedad pancreática después de que los estudios no
invasivos y menos invasivos no hayan sido diagnósticos. En pacientes con PC conocida, la CPRE debe restringirse a
pacientes sintomáticos en los que se planifica una terapia endoscópica y / o quirúrgica.
❏ La malignidad debe descartarse una vez que se detecta una estenosis de la pancreatitis crónica.
❏ Los mejores candidatos para la colocación de un stent endoscópico son los pacientes sintomáticos con una estenosis
única del DP (ducto pancreáticas) principal en la cabeza con dilatación ascendente.
❏ Un único stent de plástico (PS) proporciona un buen alivio del dolor a corto plazo, mientras que la colocación de
múltiples PS simultáneamente puede tener un mejor resultado a largo plazo. Se requieren ensayos controlados
aleatorios (ECA) que comparen PS únicos versus múltiples.

28. Aplicaciones
clínicas
-
CPRE
en
pancreatitis
complicadas

29. Aplicaciones
clínicas
-
CPRE
en
niños
❏ La pancreatitis puede ser una complicación más común de la CPRE entre los niños con
pancreatitis subyacente en comparación con los que se someten a CPRE por indicaciones
biliares.
❏ Se debe considerar la CPRE para todos los pacientes con colangitis o pancreatitis para los
que se sospeche una causa anatómica que pueda tratarse endoscópicamente.

30. Aplicaciones
clínicas
-
CPRE
en
niños

31. Contraindicaciones
-
absolutas
y
relativas La CPRE asistida por laparoscopia se puede realizar para el acceso gástrico en casos de obstrucción
gastrointestinal proximal o para alcanzar el estómago excluido en pacientes con bypass gástrico.

32. EFECTOS ADVERSOS
Prevención y manejo
05

33. La experiencia de los endoscopistas, la evaluación de riesgos previa al procedimiento, la detección temprana y el manejo
adecuado de los eventos adversos de la CPRE son las claves para minimizar los riesgos.
Efectos
adversos
-
prevención
y
manejo

34. El riesgo de una acción médico-
legal después de un evento
adverso se reduce en gran medida
si el endoscopista y el equipo se
comunican bien y con simpatía con
el paciente y la familia antes y
después del procedimiento.
Efectos
adversos
-
prevención
y
manejo

35. Conclusiones
06

36. Conclusiones
La CPRE es un procedimiento endoscópico
complejo y desafiante, que si bien presenta
potencial a nivel terapéutico; su uso debe estar
sumamente justificado debido a su riesgo inherente
dependiente la experiencia del operador.
❏ Es sumamente importante informar al
paciente, el mismo debe realizarse en
ambiente clínico relajado, con tiempo para
preguntas y reflexión. El proceso de
consentimiento debe estar claramente
documentado.
● Doctor with a medical report
● Family doctor in a doctor's office
● Family doctor in a doctor's office
● Yellow pills spilled from bottle isolated over white
background
● Stethoscope and keyboard with pills spilling out from
bottle on white background

37. Visualización del
procedimiento
Vía youtube

38. YOUTUBE
Understanding ERCP
https://www.youtube.com
/watch?v=5VgoDJ31V_0
Normal Endoscopic
Retrograde
Cholangiopancreatography
https://www.youtube.com/
watch?v=h7gCWo1b7ZA
ERCP : What to Expect
https://www.youtube.c
om/watch?v=c6bjIpttBp
s
Endoscopic retrograde
cholangiopancreatography
(ERCP)
https://www.youtube.com/
watch?v=IRdA2krJ6LQ

39. ANEXOS
Imágenes

40. Anatomía
vía
CPRE

41. Bibliografía
❏ Cotton PB, Leung JW. ERCP: Fundamentals, 2nd edition. Wileycom 2015. https://www.wiley.com/en-
us/ERCP: The Fundamentals, 2nd Edition-p-9781118769416
❏ Chandrasekhara V; Khashab MA; Muthusamy VR; Acosta RD; Agrawal D; Bruining DH; Eloubeidi MA; Fanelli
RD; Faulx AL; Gurudu SR; Kothari S; Lightdale JR; Qumseya BJ; Shaukat A; Wang A; Wani SB; Yang J,
DeWitt JM; Adverse events associated with ERCP. Gastrointestinal endoscopy.
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/27546389/
❏ McHenry, L. and Lehman, G. (2019). Approaching 50 years. Ercp, 1–6.e1.
❏ Lee J.E., Daram S. (2018) Instruments and accessories for endoscopic retrograde cholangiopancreatography
(ERCP). In: Sridhar S., Wu G. (eds) Diagnostic and therapeutic procedures in gastroenterology. Clinical
gastroenterology. Humana Press, Cham. https://doi.org/10.1007/978-3-319-62993-3_27
❏ Lai, K.-H. (2018). Fundamentals of ERCP: indications, equipment and preparation. Biliopancreatic
Endoscopy, 1-11.
❏ Chennat, J. (2012). Indications for endoscopic retrograde cholangiopancreatography. Gastrointestinal
Endoscopy Techniques, 14 (3), 130-134.
❏ Meseeha M, Attia M. Endoscopic retrograde cholangiopancreatography. [Updated August 11, 2020]. In:
StatPearls [Internet]. Treasure Island (FL): StatPearls Publishing; 2021 January-. Available at:
https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK493160/