Conceptos generales TRAUMATISMO

1. TRAUMATISMO
Dr. Edgar Dorado
Arízaga

2. DEFINICION
Se define al traumatismo o lesión como
la alteración celular causada por un
intercambio de energía con el entorno
que es superior a la resistencia corporal.

3. Control de las vías respiratorias con
protección de la columna cervical
La prioridad
más
importante en
la valoración
primaria es
asegurar la
permeabilidad
de las vías
respiratorias.

4. Circulación y control de la hemorragia
Puede obtenerse una valoración inicial
del estado cardiovascular del paciente
con la palpación de los pulsos
periféricos. En términos generales, la
presión arterial sistólica debe
encontrarse en 60 mmHg para que
pueda palparse el pulso carotídeo, 70
mmHg para el pulso femoral y 80 mmHg
para el pulso radial.

5. Circulación y control de la hemorragia

6. Respiración y ventilación
Una vez que se asegura la permeabilidad
de las vías respiratorias, deben
asegurarse oxigenación y ventilación
adecuadas. Todo paciente lesionado
debe recibir oxígeno complementario y
vigilarse con oximetría de pulso.

7. Incapacidad (estado neurológico) y
exposición
Debe valorarse la calificación en la
Escala del Coma de Glasgow en todo
paciente lesionado.

8. Clasificación del estado de choque y
reanimación inicial con líquidos
Los signos y síntomas clásicos
del estado de choque son
taquicardia, hipotensión,
taquipnea, cambios en el estado
mental, diaforesis y palidez

9. Hipotensión persistente
Los pacientes con inestabilidad
hemodinámica continua, ya sea que
respondan o no al tratamiento inicial,
necesitan valoración sistemática y
tratamiento oportuno.

10. Hipotensión persistente
Si el instrumento
lesivo se
encuentra aún en
el sitio de la
lesión, debe
retirarse en la sala
de operaciones,
porque podría
estar taponando
un vaso sanguíneo
lesionado.

11. TRAUMATISMO
Valoración secundaria
Una vez que se corrigen las amenazas
inmediatas para la vida, se lleva a cabo
una anamnesis amplia y se explora al
paciente en forma sistemática.

12. Mecanismos y patrones de las lesiones
En términos generales, se transfiere más
energía sobre un área más amplia en las
contusiones que en las heridas por proyectil de
arma de fuego o por instrumento
punzocortante.
Como consecuencia, los traumatismos cerrados
se asocian con lesiones múltiples y de
distribución más amplia, en tanto que en las
heridas penetrantes la lesión se localiza en el
trayecto del proyectil o instrumento
punzocortante.

13. Valoración regional y pruebas diagnósticas
especiales
Con base en el mecanismo,
ubicación de las lesiones
identificadas en la exploración física,
estudios radiográficos y condiciones
generales del paciente, a menudo
están indicados estudios
diagnósticos adicionales.

14. Cabeza
La valoración de la cabeza incluye la
búsqueda de lesiones de cuero cabelludo,
ojos, oídos, nariz, boca, huesos faciales y
estructuras intracraneales.
Con la palpación de la cabeza se identifican
laceraciones de cuero cabelludo, que
deben valorarse en cuanto a su
profundidad y buscar fracturas expuestas o
deprimidas.
La exploración de los ojos no incluye sólo el
tamaño y respuesta pupilares, sino
también la agudeza visual y la búsqueda de
hemorragia en el globo ocular.

15. Cabeza
Se exploran las estructuras faciales anteriores para
descartar fracturas; esto incluye la palpación de
estructuras óseas en busca de irregularidades e
inestabilidad mediofaciales (al sujetar el paladar y
aplicar tracción hacia arriba, buscando si hay
separación de las estructuras óseas).

16. Cabeza
Todo paciente con traumatismo cefálico cerrado
significativo (calificación de la Escala de Glasgow
<14) debe someterse a tomografía computarizada
de cráneo.

17. Cuello
• En todo paciente con traumatismo cerrado debe
suponerse que existe lesión de la columna
cervical, hasta que se demuestre lo contrario.
• Durante la exploración de la columna cervical se
deben mantener las precauciones y estabilización
de la misma.
• Durante la valoración primaria la prioridad
consiste en identificar lesiones penetrantes en el
cuello con hemorragia, hematomas en expansión
y obstrucción de las vías respiratorias.

18. Cuello
El algoritmo de tratamiento para pacientes estables
desde el punto de vista hemodinámico se basa en
los síntomas y ubicación anatómica de la lesión,
para lo cual el cuello se divide en tres zonas
distintas.
La zona I se encuentra entre la clavícula y el cartílago
cricoides, la zona II entre este último y el ángulo de
la mandíbula, y la zona III por arriba del ángulo de la
mandíbula.

19. Cuello

20. Tórax
El traumatismo cerrado al tórax puede
afectar la pared torácica, columna
torácica, corazón, pulmones, aorta
torácica y grandes vasos, y rara vez, el
esófago.
La mayor parte de estas lesiones se
valoran con exploración física y
radiografía torácica, con CT adicional con
base en los resultados iniciales.

21. Tórax
• En todo paciente sometido a procedimientos
de intervención (intubación, colocación de
catéter central, toracostomía con sonda) es
necesario repetir la radiografía torácica para
documentar que el procedimiento sea
adecuado.
• Deben buscarse lesiones vasculares torácicas
ocultas, porque se acompañan de altas tasas
de mortalidad cuando se pasan por alto.

22. Abdomen
El abdomen constituye un reto diagnóstico.
Por desgracia, con pocas excepciones no es
necesario establecer en la sala de urgencias qué
órganos intraabdominales se encuentran
lesionados, sólo se debe decidir si es necesaria la
laparotomía exploradora.
La exploración física del abdomen es poco fiable
para tomar esta decisión, y el consumo de drogas
o alcohol o bien las lesiones cefálicas y medulares
complican la valoración clínica.

23. Abdomen
Las heridas abdominales por instrumento punzocortante en las tres regiones
corporales requieren un estudio diagnóstico singular: heridas
toracoabdominales, heridas en el cuadrante superior derecho y heridas en los
flancos y la espalda.

24. Extremidades
Los traumatismos penetrantes o cerrados a las
extremidades requieren la valoración de las fracturas,
lesiones ligamentosas y lesiones neurovasculares.
Se utilizan radiografías simples para valorar las fracturas, en
tanto que pueden obtenerse imágenes de las lesiones de
ligamentos, en particular de rodillas y hombro por medio de
resonancia magnética nuclear.
La exploración física a menudo identifica lesiones arteriales,
y los datos se clasifican como signos evidentes o signos
poco claros de lesiones vasculares.

25. PRINCIPIOS GENERALES DEL TRATAMIENTO
En los últimos 20 años se observó un cambio notable en las prácticas
terapéuticas y quirúrgicas de los pacientes lesionados.
Con el advenimiento de la CT, el tratamiento no quirúrgico de las
lesiones de órganos sólidos ha sustituido a la exploración sistemática.
Los pacientes que no requieren intervención quirúrgica pueden recibir
tratamiento con técnicas de resección menos radicales como
esplenorrafia o nefrectomía parcial.
Las lesiones de colon, para las cuales antes se realizaba colostomía
obligada, hoy en día se reparan en forma primaria en casi todos los
casos.

26. Transfusiones
Los pacientes lesionados con
hemorragia que pone en riesgo la
vida pueden desarrollar
coagulopatía que requiere la
sustitución de factores de
coagulación.
En el paciente con lesiones graves
que requiere grandes cantidades de
hemoderivados.
La coagulopatía después de las
lesiones se asocia con hipotermia
central y acidosis metabólica, lo que
se conoce como ciclo vicioso
hemorrágico.

27. Medidas profilácticas
Todo paciente lesionado sometido a
operación debe recibir antibióticos
preoperatorios.
El tipo de antibiótico depende de la fuente
esperada de contaminación en el abdomen o
en otras regiones quirúrgicas; deben
administrarse dosis adicionales durante el
procedimiento con base en la hemorragia y la
semivida de los antibióticos.

28. Medidas profilácticas
Los pacientes con riesgo más elevado para
tromboembolia venosa son:
• Aquellos con fracturas múltiples de pelvis y
extremidades inferiores, Individuos con lesión
medular o estado de coma.
• Aquellos que requieren ligadura de venas de
grueso calibre en el abdomen y extremidades
inferiores.
• La morbilidad de pacientes obesos y personas
mayores de 55 años de edad constituye un
riesgo adicional.

29. Tratamiento quirúrgico y exposición
Exposición de la columna cervical
La exposición quirúrgica de las estructuras de la
línea media del cuello (tráquea, tiroides, vainas
carotídeas bilaterales) se obtiene a través de una
incisión transversal en el cuello; ésta se realiza dos
traveses de dedo por arriba de la escotadura
esternal, pero puede variar dependiendo del
sitiode la lesión.

30. Incisiones torácicas
La toracotomía anterolateral, con el paciente en
decúbito dorsal, es la incisión más versátil para la
exploración urgente del tórax.
La incisión se realiza en el quinto espacio
intercostal, en la línea inframamaria.
Si es necesario el acceso a ambas cavidades
pleurales, la incisión original puede extenderse a
través del esternón con un cincel de Lebsche en
una toracotomía bilateral.

31. Incisiones torácicas

32. Exploración abdominal de urgencia
La exploración abdominal en adultos se realiza, por su
versatilidad, a través de una incisión amplia en la línea
media.
Para niños menores de seis años de edad una incisión
transversal en ocasiones es ventajosa. Puede ser más
rápida la incisión con un bisturí que con una unidad
electroquirúrgica; la hemorragia de la pared abdominal a
causa de la incisión se ignora hasta que se controle la
hemorragia intraabdominal.
Se evacuan los coágulos y el líquido con varias compresas
de laparotomía y mediante aspiración, para identificar la
fuente más importante de hemorragia activa.

33. Exploración abdominal de urgencia
Una vez que se ubica el
origen de la hemorragia, se
utiliza la oclusión digital
directa (lesión vascular) o
colocación de compresas de
laparotomía (lesión de
órganos sólidos) para
controlar la hemorragia.
Si el hígado es el origen de la
inestabilidad hemodinámica,
se obtiene control adicional
de la hemorragia con
pinzamiento del pedículo
hepático (maniobra de
Pringle).

34. Exploración abdominal de urgencia

35. Exploración abdominal de urgencia
El acceso a una lesión venosa por detrás del
páncreas, de la unión de las venas mesentérica
superior, esplénica y porta se obtiene al dividir el
cuello del páncreas.
Las lesiones de los vasos iliacos imponen
problemas singulares para el control vascular de
urgencia, por el gran número de vasos, por su
estrecha cercanía y anastomosis.

36. Exploración abdominal de urgencia
Si la hemostasia no es adecuada para
exponer la lesión en las porciones
proximal y distal del vaso sanguíneo,
pueden colocarse compresas en forma
estratégica a cada lado de la lesión, las
cuales se ajustan cuidadosamente para
mejorar la hemostasia.

37. Técnicas de reparación vascular
El control inicial de las lesiones vasculares se lleva a cabo
con la punta de los dedos, con la aplicación de presión
directa suficiente para interrumpir la hemorragia.
La disección cortante con tijeras finas define la lesión y
permite la movilización de longitud suficiente en sentidos
proximal y distal para el control de la hemorragia.
Se inyecta solución salina con heparina (50 UI/ml) en los
extremos proximal y distal del vaso lesionado para evitar
la formación de coágulos pequeños en los sitios de
exposición de la íntima y de la media. Los bordes de la
lesión deben desbridarse en forma juiciosa con disección
cortante.

38. Técnicas de reparación vascular
Con el fin de evitar estenosis posoperatoria, en particular
en arterias de pequeño calibre, debe utilizarse el biselado
de forma que la anastomosis finalizada sea un poco más
grande en diámetro que la arteria original.
Los autores hacen énfasis en el empleo de la técnica de
paracaídas para asegurar la colocación precisa de la línea
de sutura posterior. Si se emplea esta técnica, debe
aplicarse tracción en ambos extremos de la línea de sutura
o puede ocurrir fuga por el borde posterior de la línea de
sutura.

39. Técnicas de reparación vascular

40. Técnicas de reparación vascular
Los injertos de interposición se utilizan cuando no puede
llevarse a cabo la anastomosis terminoterminal sin tensión,
pese a la movilización.
Para vasos sanguíneos con diámetro inferior a 6 mm (p. ej.,
carótida interna, arteria humeral, femoral superficial y
arteria poplítea) debe utilizarse una vena safena autógena
de la región inguinal contralateral porque los injertos con
politetrafluoroetileno (PTFE) con diámetros inferiores a 6
mm tienen una tasa prohibitiva de trombosis.

41. Cirugía de control de daños
Este ciclo es una combinación letal de
coagulopatía, hipotermia y acidosis
metabólica.
La hipotermia por evaporación y pérdida de
calor por conducción, así como la
disminución en la producción de calor
ocurren pese al uso de mantas térmicas y
calentadores sanguíneos.

42. TRATAMIENTO DE LESIONES
ESPECÍFICAS
Traumatismo cefálico
Lesiones intracraneales
En todo paciente con traumatismo cefálico
cerrado significativo se realiza CT (calificación de
GCS <14), lo que permite identificar y cuantificar
las lesiones intracraneales.

43. TRATAMIENTO DE LESIONES
ESPECÍFICAS
Los cirujanos generales
en comunidades sin
servicio de neurocirugía
de urgencia deben
saber realizar orificios
en el cráneo en los
casos que se requiera la
evacuación de urgencia
para un hematoma
epidural que ponga en
riesgo la vida.

44. Lesiones maxilofaciales
Las lesiones maxilofaciales son comunes con
traumatismos multisistémicos y requieren el
tratamiento coordinado por el cirujano de trauma
y por especialistas en otorrinolaringología, cirugía
plástica, oftalmología y cirugía maxilofacial y bucal.
El retraso en la atención de estos sistemas que
controlan la visión, audición, olfacción, respiración,
alimentación y fonación pueden producir impacto
psicológico serio.

45. El complejo maxilofacial
Se divide en tres regiones; la región superior
de la cara contiene los senos frontales y el
encéfalo, la región media de la cara contiene
las órbitas, nariz y complejo
cigomaticomaxilar y la región inferior de la
cara contiene la mandíbula.

46. Lesiones del cuello y la columna cervical
Los traumatismos cerrados afectan prácticamente
toda estructura en el cuello.
El tratamiento de las lesiones en la columna
cervical se basan en el nivel de la lesión, la
estabilidad de la columna vertebral, presencia de
subluxación, grado de angulación, déficit
neurológico y estado general del paciente.

47. Grandes vasos
Más de 90% de las lesiones de
grandes vasos torácicos son
ocasionadas por traumatismos
penetrantes, aunque puede ocurrir
seudoaneurisma o rotura franca con
las lesiones cerradas al tronco
arterial braquiocefálico, arteria
subclavia o a la aorta descendente.

48. Corazón
Las lesiones cardiacas cerradas y penetrantes tienen
diversos modos de presentación y por tanto los
tratamientos son variados.
Las lesiones cardiacas penetrantes que son susceptibles de
supervivencia para el paciente consisten en heridas que
pueden ser cerradas, sobre todo las causadas con
instrumento punzocortante.
Antes de intentar la reparación de la lesión se controla la
hemorragia; las lesiones de las aurículas pueden
controlarse mediante la colocación de pinza de Satinsky, en
tanto que la presión con la punta de los dedos ocluye la
mayor parte de las heridas ventriculares.

49. Corazón

50. Tráquea, bronquios, parénquima pulmonar
y esófago
Menos de 1% de todos los pacientes lesionados
sufre lesiones traqueobronquiales intratorácicas, y
sólo un número pequeño requiere intervención
quirúrgica.
Aunque las lesiones penetrantes pueden ocurrir a
todo lo largo de las estructuras
traqueobronquiales, las lesiones por traumatismo
cerrado ocurren a menos de 2.5 cm de la carina.

51. Tráquea, bronquios, parénquima pulmonar
y esófago
El tratamiento actual se basa en la tractotomía
pulmonar, lo que permite la ligadura selectiva de
bronquiolos y puntos con hemorragia, evita el desarrollo
de dermatoma intraparenquimatoso o embolia gaseosa
y reduce la necesidad de resección lobular formal.

52. Pared torácica y diafragma
Prácticamente todas las lesiones de la pared
torácica, que consisten en fracturas costales y
laceraciones de los vasos intercostales, se tratan por
medios no quirúrgicos con analgesia, fisioterapia
pulmonar o tratamiento ventilatorio y drenaje de la
cavidad pleural, según está indicado; es esencial el
inicio temprano de analgesia eficaz.

53. Lesiones abdominales
Hígado y vesícula biliar
El gran tamaño del hígado hace de este órgano el más
susceptible al traumatismo cerrado, y con frecuencia se
afecta en heridas penetrantes del torso.
El tratamiento no quirúrgico de las lesiones de órganos
sólidos se intenta en pacientes con estabilidad
hemodinámica que no tienen manifestaciones claras de
peritonitis u otras indicaciones para laparotomía.

54. Lesiones abdominales
Hígado y vesícula biliar
La derivación venovenosa
permite el aislamiento
vascular hepático con
restablecimiento del
retorno venoso hacia el
corazón.
IMV, vena mesentérica
inferior; IVC, vena cava
inferior; SMV, vena
mesentérica superior.

55. Bazo
Hasta el decenio de 1970, la esplenectomía se
consideraba obligada para todas las lesiones
esplénicas.
La identificación de la función inmunitaria del bazo
modificó los esfuerzos hacia la conservación
quirúrgica de este órgano en el decenio de 1980.
Después de su éxito en población pediátrica, el
tratamiento no quirúrgico se ha vuelto el método
preferido para la conservación del bazo.

56. Bazo
A diferencia de las lesiones hepáticas, que suelen
presentar nuevo cuadro hemorrágico en 24 a 48 h, la
hemorragia tardía o rotura del bazo puede ocurrir hasta
semanas después de la lesión.
Las indicaciones para laparotomía precoz incluyen inicio
de hemotransfusiones en las primeras 12 horas e
inestabilidad hemodinámica.

57. Estómago e intestino delgado
Existe poca controversia con respecto a la
reparación de lesiones del estómago o
intestino delgado.
Las heridas gástricas deben repararse con
material de sutura con un punto continuo, en
un plano, o bien, cerrarse con
resección/anastomosis con grapado.

58. Duodeno y páncreas
Las lesiones del duodeno van desde hematomas,
perforación (estallamiento por contusión,
laceraciones por instrumentos punzocortantes o
lesiones por proyectil de arma de fuego) y lesiones
pancreaticoduodenales combinadas.
La mayor parte de los hematomas duodenales se
tratan por medios no quirúrgicos con aspiración
nasogástrica y nutrición parenteral.

59. Colon y recto
A la fecha se utilizan tres métodos para el
tratamiento de las lesiones colónicas: reparación
primaria, colostomía terminal y reparación primaria
con ileostomía de derivación.
Las reparaciones primarias incluyen sutura lateral o
resección del segmento dañado con reconstrucción
con ileocoloanastomosis o colocoloanastomosis.

60. Colon y recto
Todas las suturas y anastomosis se realizan utilizando técnica
con punto continuo en un solo plano.

61. Colon y recto
Todas las suturas y anastomosis se realizan utilizando técnica
con punto continuo en un solo plano.

62. Vasculatura abdominal
La lesión de las arterias y venas de grueso
calibre en el abdomen son difíciles desde el
punto de vista técnico.
Las heridas penetrantes a la arteria
mesentérica superior suelen encontrarse en
las exploraciones por herida por proyectil de
arma de fuego; la necrosis intestinal y el
hematoma supramesocólico son datos
patognomónicos.

63. Aparato genitourinario
Cuando se lleva a cabo una laparotomía por
traumatismo, la mejor estrategia es explorar todas
las heridas penetrantes a los riñones.
Las lesiones del parénquima renal se tratan con
técnicas de hemostasia y reconstructivas, similares
a las que se emplean para lesiones hepáticas y
esplénicas

64. Aparato genitourinario

65. Aparato reproductor femenino
Las lesiones ginecológicas son poco comunes.
En ocasiones la pared vaginal sufre lesión por fragmentos
óseos por una fractura pélvica.
No es obligatoria la reparación, pero debe realizarse si es
factible.
Sin embargo, es de mayor importancia la identificación de
las fracturas expuestas, la necesidad de posible drenaje y la
posibilidad de infección pélvica.

66. Fracturas pélvicas y control urgente de la
hemorragia
Los pacientes con fracturas pélvicas e inestabilidad
hemodinámica constituyen un reto diagnóstico y
terapéutico para el equipo que atiende a un paciente
traumatizado.
Estas lesiones a menudo ocurren en combinación con otras
situaciones que ponen en riesgo la vida, y no existe un
acuerdo universal entre los médicos con respecto al
tratamiento.

67. Fracturas de las extremidades, lesiones
vasculares y síndromes compartimentales.
En pacientes con lesión de extremidades a menudo
es necesario un método multidisciplinario con
participación de traumatólogos, ortopedistas y
cirujanos plásticos para el tratamiento de lesiones
vasculares, fracturas, lesiones de tejidos blandos y
síndromes compartimentales.
La estabilización inmediata de fracturas o de
articulaciones inestables se realiza en la sala de
operaciones utilizando tracción de Hare,
inmovilizador de rodilla o férulas.

68. TRATAMIENTO EN LA UNIDAD DE CUIDADOS INTENSIVOS Y
CONSIDERACIONES POSOPERATORIAS
Reanimación después de la lesión
El tratamiento de pacientes que sufrieron traumatismos en la
ICU, ya sea por admisión directa a la sala de urgencias o
después de intervenciones quirúrgicas de urgencia, se divide
en dos fases, porque hay diferentes objetivos y prioridades.
El periodo de reanimación aguda por lo común dura 12 a 24
h después de la lesión, y combina varios principios
fundamentales: llevar a cifras óptimas la perfusión hística,
asegurar la normotermia y restablecer la coagulación.

69. Síndrome compartimental intraabdominal
El síndrome compartimental intraabdominal se
clasifica como hipertensión intraabdominal por
lesión intraabdominal (primaria) o por reperfusión
esplácnica después de reanimación intensiva
(secundaria).
El síndrome compartimental abdominal secundario
puede ser consecuencia de cualquier trastorno que
requiere reanimación intensiva con soluciones
cristaloides, lo que incluye traumatismo torácico, de
las extremidades o incluso después de un evento
infeccioso.

70. TRAUMATISMOS EN POBLACIONES
ESPECIALES
Pacientes embarazadas
Casi 7% de las mujeres sufren lesiones durante el embarazo;
las principales causas son accidentes en vehículos
motorizados y caídas, que explican casi 70% de los casos.
La muerte fetal después de traumatismos ocurre más a
menudo después de accidentes en vehículos motorizados,
pero sólo 11% de las muertes fetales son consecuencia de la
muerte de la madre; por tanto, la reanimación y
tratamiento tempranos del traumatismo se dirigen no sólo a
la madre, sino también al feto.

71. Pacientes geriátricos
Los pacientes de edad avanzada (>65 años de
edad) con traumatismos se hospitalizan con el
doble de frecuencia que los individuos de otros
grupos de edad, y ellos explican 25% de todas las
hospitalizaciones por traumatismos.

72. Pacientes pediátricos
Las lesiones son la principal causa de muerte en niños mayores de un año de
edad.
La incapacidad después de lesiones traumáticas es más devastadora, con tasas
tres a 10 veces superiores a las tasas de mortalidad.
Las caídas son la causa más común de lesiones en lactantes y preescolares.
Las lesiones accidentales son con mucho el tipo más frecuente de lesiones en la
infancia, pero se está incrementando el número de lesiones intencionales, como
aquellas relacionadas con armas de fuego y abuso infantil.

73. FIN