MANUAL DE ENTRENAMIENTO FUNCIONAL

Manual de entrenamiento funcional
Craig Liebenson
L.A. Sports and Spine
Los Angeles, California
muntatge.indd 3 25/07/18 10:00

El concepto de entrenamiento tiene muchas connotaciones distintas
dependiendo de la perspectiva. Tradicionalmente, en el caso de atle-
tas o personas sanas, se ha centrado en el desarrollo de la fuerza, la
flexibilidad y la capacidad cardiovascular. Tal entrenamiento es su-
pervisado normalmente por un preparador físico personal o un en-
trenador de fuerza y acondicionamiento. Este libro plantea un enfo-
que distinto según el cual el objetivo del entrenamiento no se limita
a los ámbitos de la fuerza, la flexibilidad o la capacidad cardiovascu-
lar, sino que también atiende a los aspectos fundamentales de la
agilidad, el equilibrio y la coordinación como base para el desa-
rrollo de un amplio repertorio motor (3).
Lo irónico es que, a medida que la mejora del repertorio motor se
convierte en el objetivo del desarrollo atlético, el entrenamiento no
solo se vuelve más funcional, sino que también empieza a solaparse
con el ámbito de la rehabilitación clínica. Se vuelve más funcional
porque se centra en patrones de movimiento estereotípicos (es decir,
traccionar, flexionar, correr) que usan los atletas en todos los depor-
tes en vez de en movimientos aislados de articulaciones específicas
(eso es, flexión de bíceps/flexión de codo o flexión de isquiotibiales/
flexión de rodilla). Si bien los fisioculturistas tal vez prefieran aislar
un músculo para su hipertrofia, el aislamiento no es el objetivo pri-
mario de los atletas. Un principio importante de la ciencia del ejer-
cicio que pone de manifiesto las limitaciones del enfoque basado en
el trabajo de articulaciones o músculos aislados es el principio de la
adaptación específica a las exigencias impuestas (AEEI). El principio
de la AEEI demuestra que las mejoras del entrenamiento son espe-
cíficas del movimiento entrenado (4, 5). En consecuencia, todo mo-
vimiento aislado que se entrene de forma repetitiva no conllevará
necesariamente una transferencia de beneficios a las tareas funciona-
les, mientras que si se entrena la capacidad de movimiento o las
posibilidades de movimiento fundamentales, habrá una mayor trans-
ferencia de beneficios, como la mejora del rendimiento deportivo y
la prevención de lesiones (6-12).
La rehabilitación clínica de trastornos musculoesqueléticos tam-
bién se ha centrado tradicionalmente en la prescripción de ejercicios
repetitivos aislados. Por ejemplo, la rehabilitación del hombro debía
consistir en ejercicios para los músculos individuales del manguito
de los rotadores con rotación resistida interna y externa del hombro
en distintos ángulos de elevación del brazo (13). Este enfoque ha
evolucionado en las dos últimas décadas para dar más énfasis al con-
trol motor y a las actividades funcionales (14-16). Por ejemplo, la
rehabilitación de un lanzador de béisbol con tendinosis del mangui-
to de los rotadores o con un desarrollo insuficiente del rodete gle-
noideo podría consistir en un menú compuesto por recuperación de
la estabilidad escapulotorácica, ejercicio en cadena cinética cerrada,
estabilidad de la zona media del cuerpo y entrenamiento de la cade-
na posterior con una sola pierna (17-19). Existen paralelismos tanto
en el campo de la rehabilitación como en el del entrenamiento, don-
de se ha producido una evolución y un mayor énfasis en el control
motor, al mismo tiempo que un menor hincapié en el aislamiento
de articulaciones y músculos individuales (20, 21).
Un proceso importante, basado en el énfasis en el entrenamiento
de los patrones de movimiento funcionales, en vez de en el aisla-
miento de músculos y articulaciones, recibe el nombre de plasticidad
cortical. El sistema nervioso central aprende los movimientos que se
repiten en forma de nuevos engramas (estructuras estables de inter-
conexión neuronal). Los malos hábitos posturales y las adaptaciones
al dolor o las lesiones alteran la eficacia de los movimientos. Con
entrenamiento apropiado, el software del cuerpo se actualiza para
enfrentarse a esos virus. El objetivo no es otro que «sellar» o aislar las
vías sinápticas para mejorar la calidad de los patrones de movimien-
to funcional. La plasticidad cortical ocurre mediante «adaptación
neuronal» a nivel intracelular, lo cual implica cambios estructurales
en las neuroglias, la formación de enlaces entre neuronas y el recu-
brimiento con mielina de las conexiones intersinápticas (22-24).
Si solo se entrenan movimientos aislados como implica el princi-
pio de la AEEI, no se producirá una mejora de las habilidades fun-
cionales (25). Este legado del mundo del culturismo, que se centra
en movimientos aislados, puede cambiar el hardware al hipertrofiar
músculos individuales, sin que por ello mejore la calidad o eficacia
del movimiento —el software— e incluso puede corromperlo, cau-
sando o perpetuando desequilibrios musculares o patrones de movi-
miento erróneos (26-28). Por tanto, la rehabilitación y entrena-
miento modernos han llegado a la misma conclusión. Si queremos
programas motores de mejor resolución para las tareas funcionales
relevantes del atleta en el «fragor de la batalla», deberíamos centrar-
nos en el entrenamiento de patrones de movimiento funcional inte-
grado y no en el entrenamiento aislado de músculos y articulaciones
individuales (20, 21, 29-36).
Si el objetivo es identificar y corregir patrones de movimiento
erróneos, ¿significa eso que debemos pasar por alto los músculos y
articulaciones individuales? No. Con frecuencia se hallarán disfun-
ciones específicas de una articulación (p. ej., un bloqueo en la arti-
culación acromioclavicular que restringe la aducción del brazo), un
1
1 Fundamentos
C A P Í T U L O
El enfoque funcional
P A R T E
1
Craig Liebenson

2
Manual de entrenamiento funcional2
músculo (p. ej., la tirantez del músculo piriforme dificulta el movi-
miento de bisagra de la cadera) o una fascia (p. ej., la tirantez ante-
rior de la pared torácica restringe la elevación del brazo por encima
de la cabeza), que, si se corrigen, mejoran el rendimiento. Lo que
cambia es la forma en que conceptualizamos lo que hacemos. Tal y
como dijo el afamado neurólogo checo Karel Lewit: «Los métodos
deben servir a los objetivos». El objetivo es mejorar el patrón de
movimiento funcional a nivel subcortical. El estiramiento de un
músculo tenso, la manipulación de una articulación hipomóvil o la
liberación de la restricción de una fascia son posibles medios para un
fin, si bien queremos evitar la trampa de «convertirnos en esclavos
de los métodos». Por ejemplo, podemos entrenar un músculo indi-
vidual para facilitar su actividad, de modo que se incorpore en un
patrón de movimiento.
Un tratamiento que se centre únicamente en un segmento, sin
tener en cuenta el cuadro general, causará que el paciente o atleta
termine tan perdido como su preparador físico o su especialista en
rehabilitación. Cuando la evaluación funcional de los patrones de
movimiento se vincula a metas como el desarrollo atlético, la me-
jora del rendimiento o la prevención de lesiones, entonces es posi-
ble seleccionar con acierto los métodos al servicio de las metas del
atleta.
Hay muchas «vacas sagradas» en los campos de la rehabilitación y
el entrenamiento de la fuerza y el acondicionamiento. Algunos con-
sideran que estos principios y prácticas están fuera de toda duda o
crítica pese a contener dogmas inexactos, por lo que este libro inten-
tará poner en evidencia algunos de esos mitos y plantear alternativas
basadas en explicaciones científicas.
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3
I.1 EL ENFOQUE FUNCIONAL 3
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CARGA BIOMECÁNICA Y LESIONES
Cuando se trabaja con atletas, además de identificar a los deportistas
con riesgo de sufrir lesiones, es importante tener en cuenta sus pun-
tos fuertes y débiles en la actividad deportiva. El entrenamiento de
alta calidad y la prevención de lesiones están estrechamente relacio-
nados y deben ser específicos de cada deporte en concreto. El obje-
tivo principal debe ser mejorar la condición física, técnica y tácticas
de los jugadores en su deporte concreto, así como reducir el riesgo
de lesiones. Las lesiones suelen ocurrir cuando la carga biomecánica
supera la tolerancia de la estructura potencial. Esto ocurre tanto
si la carga biomecánica es demasiado elevada como si se ha reducido
la tolerancia frente a una carga biomecánica (1).
Se suele producir una carga biomecánica demasiado elevada
cuando la aplicación de una única carga resulta tan elevada que la
estructura implicada no puede absorberla, lo cual causa una lesión agu-
da o, si la carga excesiva se prolonga cierto tiempo, una lesión por
uso excesivo. Un ejemplo de carga biomecánica excesiva es el meca-
nismo de una típica lesión de fútbol, el esguince lateral de tobillo
cuando el jugador afectado va corriendo con la pelota. En el mo-
mento de la lesión, todo el peso del cuerpo descansa sobre una ex-
tremidad y sufre la entrada lateral de un contrario sobre la cara in-
terna del tobillo o la pierna. No hay ningún deslizamiento posible
entre la bota y la superficie, porque los tacos clavan la bota en el
césped y todo el peso del cuerpo descansa sobre la extremidad impli-
cada. Esto causa un movimiento de supinación o inversión del pie y
obliga al jugador a cargar el peso sobre dicho pie. De esta acción se
deriva a menudo una lesión en la cara externa del tobillo, habitual-
mente un esguince de ligamentos o incluso una fractura (2). Otro
ejemplo de carga biomecánica excesiva es un mecanismo bien cono-
cido que causa distensión de los isquiotibiales durante la práctica de
esquí acuático. Este mecanismo se suele producir cuando las puntas
de los esquíes se internan en la superficie del agua durante un des-
pegue sumergido o cuando los esquíes se clavan en una ola durante
el arrastre, lo cual provoca una repentina desaceleración de estos.
Las rodillas del esquiador se extienden y el tronco experimenta trac-
ción hacia delante por acción de la cuerda de arrastre. De esta acción
se deriva la flexión forzada de las caderas, seguida por una carga ex-
cesiva de los músculos isquiotibiales y su distensión o rotura (3).
La reducción de la tolerancia ante cargas biomecánicas puede es-
tar originada por muchas causas. Posibles factores que reducen la
tolerancia frente a cargas biomecánicas son el estado de entrena-
miento de los atletas cuando no están a la altura de las exigencias de
un deporte concreto. Esto pone de manifiesto que los métodos para
entrenar, así como la carga, intensidad y progresión de las cargas del
entrenamiento, son importantes y tienen que ser específicas de cada
deporte. La calidad del entrenamiento en la categoría júnior es espe-
cialmente importante para generar distintos efectos del entrena-
miento, como fuerza, flexibilidad y potencia, así como resistencia
muscular específica para cada deporte. Otro caso de todos conocido
y que causa lesiones es cuando los atletas inician demasiado pronto
un entrenamiento o competición de alta intensidad tras una lesión
y la estructura dañada no es capaz de tolerar las cargas biomecánicas
requeridas. Esto suele causar lesiones recurrentes.
MECANISMOS DE LAS LESIONES Y FACTORES
DE RIESGO
Las lesiones agudas suelen ser consecuencia de mecanismos de lesio-
nes específicas y de distintos factores de riesgo que afectan a los at-
letas. En las lesiones por uso excesivo, en las que las lesiones evolu-
cionan lentamente sin un comienzo evidente, los mecanismos
subyacentes no siempre son tan claros como en las lesiones agudas.
El efecto de distintos factores de riesgo puede ser variable, depen-
diendo de muchos elementos, como el tipo de deporte, el nivel de
juego, el rendimiento físico y psicológico de los atletas, el entorno,
el reglamento del deporte, otros factores de riesgo y los mecanismos
de las lesiones. Es bien sabido que los factores de riesgo a menudo
interactúan entre sí, lo cual influye en su aspecto y fuerza. El au-
mento de la edad, por ejemplo, es un factor de riesgo bien docu-
mentado de lesiones en muchos deportes. Los jugadores más mayo-
res suelen haber practicado deporte más tiempo que los jugadores
jóvenes y a menudo han sufrido más lesiones previas. Además, es
muy probable que experimenten cambios degenerativos relaciona-
dos con la edad, y su volumen e intensidad de entrenamiento tal vez
se reduzcan si se comparan con los jugadores más jóvenes, lo cual
causa una reducción del rendimiento físico y un aumento de la fati-
ga hacia el final del entrenamiento o la competición. Todos estos
factores quizá estén relacionados con el grado de riesgo debido a la
edad avanzada.
Los factores de riesgo se ordenan de muchas formas. Por lo gene-
ral, se clasifican en factores intrínsecos, o asociados a la persona y que
se centran en factores relacionados con el deportista en sí, y en fac-
tores extrínsecos o ambientales que se relacionan con factores del en-
torno del atleta (4, 5). También existe una clasificación en factores
de riesgo modificables y no modificables que se basa en que en algu-
nos factores de riesgo se puede influir, como los desequilibrios de la
5
I.6 EVALUACIÓN FUNCIONAL DE PATRONES DE MOVIMIENTO ERRÓNEOS 5
C A P Í T U L O
2 Árni Árnason
La capacidad neuromuscular en la prevención
de lesiones deportivas
5

6
fuerza y la inestabilidad funcional, mientras que en otros no, como
la edad o el sexo (6). Otro método para categorizar los factores de
riesgo es una clasificación basada en la práctica deportiva, en la con-
dición física, en los factores psicológicos, en los factores ambientales
y en los factores invariables (tabla 2.1). Los factores de riesgo pue-
den ser distintos entre atletas y deportes, aunque interactúen entre
sí y con mecanismos de lesión que predisponen los atletas a sufrir
lesiones.
Factores de riesgo relacionados con la práctica
deportiva
La práctica de deportes implica en sí algunos riesgos en el sentido de
que los factores asociados con el entrenamiento y la competición, el
nivel de participación, la instrucción deportiva, la posición de juego
en la cancha, los períodos de alto riesgo, el grado de atención del
jugador, el reglamento, el juego sucio y las lesiones previas pueden
comprender ciertos factores de riesgo.
Entrenamiento frente a competición
Por lo general, la incidencia de lesiones es más alta durante la com-
petición que durante el entrenamiento (7). La razón podría ser que
se desarrolla un juego más intenso y a menudo más agresivo a una
velocidad más alta durante un período de tiempo más largo en la
competición que en los entrenamientos. Esto podría causar un in-
cremento de la fatiga y una mayor carga biomecánica sobre los atle-
tas, lo cual, en muchos deportes de equipo, se traduce en choques
más frecuentes y violentos entre atletas.
Nivel de participación
Muchos estudios han documentado una mayor incidencia de lesio-
nes cuando el nivel de juego es más alto (8, 9). Esto se puede rela-
cionar con una mayor intensidad de juego, con un mayor tiempo de
exposición durante el entrenamiento y los partidos, y con una ma-
yor carga de entrenamiento, lo cual supone una mayor carga biome-
cánica para los jugadores de mayor nivel (9, 10). No obstante, los
estudios tampoco han hallado diferencias en la incidencia de lesio-
nes entre jugadores de distintos niveles de juego (11), ni siquiera
una mayor incidencia de lesiones en niveles de juego inferiores (12,
13). Esto tal vez responda a un insuficiente rendimiento físico de los
jugadores de menor nivel, a invertir menos tiempo en el entrena-
miento, a una técnica limitada de los jugadores o a la táctica del
equipo, todo lo cual reduce la tolerancia de cargas biomecánicas
entre los jugadores menos diestros. También pueden ser importan-
tes otros factores, como un estado de entrenamiento inadecuado o
los factores psicológicos (10-12).
Factores asociados con la instrucción deportiva del técnico
La práctica deportiva tal vez sea un posible factor de riesgo de lesio-
nes en distintos deportes. Los estudios sobre jugadores de fútbol
han documentado una tasa menor de lesiones agudas en los jugado-
res que entrenan más o menos que la media del grupo en que la tasa
Práctica de deportes
Entrenamiento frente a competición
Nivel de participación
Factores relacionados con la práctica de deportes
• Exposición al juego
• Calidad de la instrucción deportiva del técnico
• Calentamiento
La posición de juego (en deportes de equipo)
Períodos de alto riesgo durante el año
Grado de atención del jugador y grado de control del balón
Reglamentación y juego sucio
Lesiones previas
Condición física
Especificidad del entrenamiento
Inestabilidad articular
• Inestabilidad mecánica
• Inestabilidad funcional
Relaciones de fuerza muscular y potencia
Flexibilidad
Capacidad aeróbica
Fatiga
Altura, potencia y velocidad del salto
Masa corporal e índice de masa corporal
Otros factores de riesgo
Factores psicológicos
• Estrés causado por los eventos en vivo
• Mentalidad luchadora
• Conducta temeraria
Factores ambientales
• Estado del terreno de juego
• Condiciones meteorológicas
• Equipamiento
Factores no modificables
• Edad
Factores genéticos
• Raza
• Sexo
a
Estos factores están relacionados con la práctica deportiva, la condición física, los
factores psicológicos, el entorno y componentes no modificables.
TABLA 2.1 Potenciales factores de riesgo de lesiones
deportivasa
de lesiones fue mayor (14, 15). Los estudios también han demostra-
do una conexión entre una relación elevada entre entrenamiento y
partidos y una menor incidencia de lesiones (14). No sorprende que
los jugadores que entrenan y juegan al fútbol menos horas sufran
menos lesiones porque están menos expuestos.

7
I.2 LA CAPACIDAD NEUROMUSCULAR EN LA PREVENCIÓN DE LESIONES DEPORTIVAS 7
No obstante, los jugadores que entrenan más de la media podrían
estar en mejor condición física, lo cual podría aumentar su resisten-
cia a las cargas biomecánicas. Es posible que también posean una
técnica mejor y mayor capacidad de anticipación o presten más
atención a su entorno, y eso los vuelve más conscientes de los lances
del juego y de los oponentes, y, por tanto, están mejor preparados
para las entradas y las colisiones. Estas cualidades deberían conver-
tirlos en mejores jugadores, así como hacerlos menos propensos a las
lesiones. También es más probable que los jugadores con esas cuali-
dades sean los elegidos para jugar por el entrenador.
La calidad de la instrucción deportiva debería ser un factor impor-
tante, ya que una instrucción de baja calidad se ha propuesto como
posible factor de riesgo de lesiones (14). Escasean los estudios sobre
el tema, pese a que probablemente la formación académica y la ex-
periencia de los entrenadores sean importantes, así como su coope-
ración con el equipo médico si la hubiese (16). El entrenamiento
para un deporte específico debe tratar de que los atletas estén mejor
preparados para las cargas biomecánicas requeridas en las distintas
situaciones de la competición de sus deportes concretos. Se cree que
el entrenamiento específico para un deporte concreto es un elemen-
to importante para reducir el riesgo de lesiones al mejorar la condi-
ción física para ese deporte en particular y al desarrollar una mayor
resistencia a la fatiga (17). La intensidad del entrenamiento, así
como el entrenamiento de la técnica, también son componentes im-
portantes en la preparación de los atletas para afrontar distintas si-
tuaciones durante la competición.
El calentamiento antes del entrenamiento o la competición es im-
portante para preparar el cuerpo frente a un aumento de la carga
biomecánica, tanto con el fin de mejorar el rendimiento de los atle-
tas como para reducir el riesgo de lesiones. El calentamiento aumen-
ta el riego sanguíneo y el transporte de oxígeno a los músculos ejer-
citados; también vuelve el tejido muscular menos viscoso y aumenta
sus propiedades elásticas, además de mejorar el metabolismo celular.
Así mismo, reduce la rigidez del tejido conjuntivo, aumenta la mo-
vilidad articular e incluso eleva la velocidad de los impulsos nervio-
sos (18-20). Varios estudios, incluido una investigación reciente con
distribución aleatoria, revelan que un calentamiento estructurado
reduce el riesgo de lesiones (21). Se han estudiado varios programas
de prevención de lesiones que incluyen un calentamiento estructu-
rado como parte del programa (22-24).
Posición de juego
En los deportes de equipo, la posición de juego posiblemente influye
en la tasa de lesiones. Hay estudios que documentan esa diferencia,
por ejemplo, en el fútbol (25, 26). Distintas posiciones de juego tal
vez exijan distintas características a los jugadores en lo que respecta,
por ejemplo, a la velocidad en carrera, la capacidad de salto, la toleran-
cia física, la resistencia al cansancio y la capacidad para los cambios de
dirección. Eso significa que el entrenamiento de los jugadores en dis-
tintas posiciones de juego debería suplir sus necesidades específicas.
Períodos de alto riesgo durante el año
Al estudiar los factores de riesgo de lesiones, algunos estudios han
identificado períodos de alto riesgo durante el año (27). Tales perío-
dos de alto riesgo podrían, por ejemplo, comprender las concentra-
ciones de entrenamiento durante la pretemporada, cuando el volu-
men e intensidad de entrenamiento con frecuencia es mayor que
durante el período precedente. También podrían influir otros facto-
res como los cambios de la superficie de juego y las condiciones
meteorológicas. Otro período puede ser el último tramo de la pre-
temporada, cuando el entrenamiento tal vez sea más intensivo y
haya muchos partidos de entrenamiento o torneos. Al comienzo de
la temporada competitiva, algunos equipos sufren una tasa más alta
de lesiones, quizá por un ritmo más elevado, más partidos y, en los
países del hemisferio norte, un cambio de hierba artificial a hierba
natural en algunos deportes. Al final de la temporada, algunos equi-
pos también muestran un aumento de la tasa de lesiones por la fati-
ga acumulada de los jugadores (28).
Grado de atención del jugador y grado de control del balón
En los juegos de pelota donde los choques son corrientes, por ejem-
plo, en el fútbol, el fútbol australiano y otros tipos de fútbol, el
grado de atención del jugador es un riesgo importante. Estudios de
análisis de vídeos de partidos de fútbol revelan que muchas lesiones
ocurren durante los duelos cuando la atención de los jugadores se
concentra en el balón que está en el aire, cuando estos intentan ca-
becear el balón o cuando un jugador trata de controlar el balón tras
su recepción. Durante estos lances, la atención de los jugadores se
suele centrar en el balón y no en el oponente que lucha con él por la
posesión de la pelota. Además, los jugadores en riesgo a menudo
parecen no ser conscientes del oponente en absoluto (29).
Reglamento y juego sucio
En los deportes de contacto, el reglamento reduce el riesgo de lesio-
nes, dado que se han realizado estudios, por ejemplo en el voleibol,
que demuestran que los cambios en el reglamento que forman parte
de un programa de prevención reducen el índice de lesiones (30).
En algunos deportes se han introducido cambios en la reglamenta-
ción para reducir el riesgo, por ejemplo en el fútbol, donde se adop-
tó la cartulina roja para las entradas por detrás. El juego sucio tam-
bién aumenta el riesgo de lesiones; por ejemplo, estudios sobre
fútbol revelan que podría ser responsable del 26% al 28% de todas
las lesiones (12, 25, 27, 31). Por tanto, el juego limpio forma parte
de muchos programas de prevención.
Lesiones previas
Roturas fibrilares y esguinces ligamentarios previos son uno de los
factores de riesgo mejor conocidos de nuevas lesiones del mismo
tipo y en la misma localización. Estudios realizados con futbolistas
de élite y en el fútbol australiano han hallado que los jugadores con
una historia previa de rotura de fibras de isquiotibiales o en la ingle
corren un riesgo entre un 2 y 11 veces mayor de sufrir nuevas lesio-
nes del mismo tipo y localización si se compara con jugadores sin
una historia de lesiones de este tipo (15, 32). Los estudios también
han demostrado que los futbolistas con una historia previa de es-
guince de tobillo o de rodilla corren un riesgo hasta cinco veces
mayor de sufrir nuevos esguinces ligamentarios de tobillo o rodilla
en la misma localización si se comparan con jugadores sin una his-

8
toria de este tipo (15). La razón podría ser un retorno demasiado
temprano a un entrenamiento o competición de alta intensidad (16,
33), así como cambios estructurales o formación de tejido cicatrizal
en el músculo o tendón tras la lesión (34, 35). Tales cambios en los
tejidos causan una disminución de la fuerza, la elasticidad y la coor-
dinación neuromuscular, volviendo el músculo o tendón menos
capaz de absorber fuerzas o cargas biomecánicas, y, por consiguien-
te, menos propensos a las recidivas. Al igual que con los esguinces
ligamentarios, los estudios han demostrado que el control neuro-
muscular, la fuerza muscular y la estabilidad mecánica se pueden
reducir tras lesiones previas (33, 36-38). Todos estos factores, de
forma independiente o combinados, reducen la tolerancia de la es-
tructura implicada ante cargas biomecánicas y, por tanto, aumentan
el riesgo de nuevos esguinces ligamentarios (39, 40).
Factores de riesgo asociados con la condición
física
Los factores de riesgo asociados con la condición física de los atletas
son importantes para la prevención, porque son muy modificables
con un entrenamiento específico para deportes concretos.
Especifidad del entrenamiento
Para tolerar las cargas biomecánicas requeridas por un tipo específi-
co de deporte, el entrenamiento debe ser también específico de ese
deporte. Es decir, el entrenamiento debe reflejar las situaciones y la
carga propias de la competición. Los métodos de entrenamiento de-
ben mejorar la capacidad de los jugadores para afrontar distintas si-
tuaciones durante la competición en su deporte concreto. Esto es
importante porque los distintos tejidos aumentan su resistencia a la
fatiga y tolerancia ante las cargas biomecánicas de ese deporte con-
creto (17).
Inestabilidad articular
La inestabilidad articular se clasifica como mecánica o funcional. La
inestabilidad mecánica ocurre cuando los ligamentos o incluso
la cápsula articular se elongan y posibilitan movimientos no fisio-
lógicos de la articulación. La inestabilidad funcional se define por
esguinces recurrentes o una sensación de que la articulación cede
(36).
La inestabilidad mecánica puede ser consecuencia de esguinces li-
gamentarios previos, del estiramiento de los ligamentos y la cápsula
articular, o de una laxitud articular generalizada (14, 15, 38). Los
estudios sobre una posible correlación entre la inestabilidad mecáni-
ca y el riesgo de nuevas lesiones son controvertidos. Algunos estu-
dios indican que la inestabilidad mecánica de los tobillos o las rodi-
llas podría ser un potencial factor de riesgo de esguinces de tobillo o
rodilla (13, 16, 33, 40), mientras que otros estudios no han hallado
tal correlación (15, 41). Por tanto, puede ser difícil llegar a una con-
clusión convincente sobre el efecto de la inestabilidad mecánica so-
bre el riesgo de lesiones. Los métodos usados durante los test difie-
ren y en la mayoría de estos estudios no se ha aplicado un enfoque
multivariado, por lo que no se detecta una posible interacción entre
los distintos factores de riesgo.
La inestabilidad funcional también puede ser consecuencia de le-
siones previas y se cree que es un factor de riesgo de lesiones recu-
rrentes (15,42). Se ha documentado que la inestabilidad funcional
de los tobillos se asocia con debilidad de los músculos pronadores
(43) y con un mayor tiempo de reacción de los músculos peroneos
si se comparan con tobillos funcionalmente estables (37). Algunos
estudios revelan que los jugadores con un valor estabilométrico más
alto (con más inestabilidad funcional) sufren una tasa más alta de
esguinces de tobillo que los jugadores con tobillos más estables (39,
44). Durante una carga en supinación sobre el pie, un tiempo de
reacción más largo de los músculos pronadores permite al pie alcan-
zar un incremento de la supinación antes de que estos músculos re-
accionen, lo cual provoca un incremento de la carga biomecánica
que a menudo es superior a la que estos músculos pueden absorber,
lo cual se traduce en un esguince lateral de tobillo.
Relaciones de fuerza muscular y potencia
Muchos autores han discutido el efecto de una disminución de la
fuerza como posible factor de riesgo de lesiones. Algunos estudios
indican que una disminución de la fuerza o una relación inadecuada
entre la fuerza de los isquiotibiales y la del cuádriceps podrían ser
factores de riesgo de rotura de fibras de isquiotibiales (45). De for-
ma similar, otros estudios han hallado alguna correlación entre una
escasa fuerza de eversión e inversión de los tobillos con futuros es-
guinces de tobillo (41). Sin embargo, otros estudios no confirmaron
ninguna correlación entre una disminución de la fuerza y las lesio-
nes (46, 47). En años recientes, se ha debatido si una baja fuerza
excéntrica de los isquiotibiales o una relación de escasa fuerza excén-
trica de los isquiotibiales y concéntrica de los cuádriceps son posi-
bles factores de riesgo de rotura de fibras de isquiotibiales. Al correr
a gran velocidad, se considera que la mayoría de las roturas de fibras
de isquiotibiales ocurren justo antes del apoyo del pie contra el sue-
lo cuando los isquiotibiales están cambiando su trabajo de excéntri-
co a concéntrico, lo cual respaldan estudios que demuestran que la
máxima actividad electromiográfica de los músculos isquiotibiales
se produce al final de la fase de balanceo de la pierna y justo después
del apoyo del pie (48, 49). Una ligera inclinación anterior del tron-
co al correr a gran velocidad, como se ve por ejemplo cuando los
jugadores de fútbol australiano toman el balón, también impone
una mayor carga mecánica sobre los isquiotibiales, la cual se asocia
con un mayor riesgo de roturas de fibras de estos músculos (17). El
efecto de la fatiga muscular y, posiblemente, una reducción del
tiempo de reacción de los músculos isquiotibiales fatigados tal vez
también interactúen con una disminución de la fuerza e influyan en
la tasa de lesiones en las carreras de gran velocidad.
Flexibilidad
Son muchos los que creen que el acortamiento muscular es un factor
de roturas de fibras de distensiones musculares, aunque pocos datos
respalden esa idea. Los métodos para medir el acortamiento muscular
difieren entre estudios, lo cual dificulta la comparación. La mayoría
de los estudios realizados hasta la fecha no han hallado una relación
entre los músculos acortados y las roturas de fibras musculares (16,
50, 51). Sin embargo, hay estudios que revelan cierta relación entre
los músculos aductores de cadera acortados y las roturas de fibras de

INTRODUCCIÓN
Tradicionalmente, la rehabilitación se ha centrado en la evaluación de
patologías articulares aisladas y en el tratamiento localizado de los teji-
dos afectados. Por ejemplo, cuando alguien tenía un dolor de hombro,
se procedía a la evaluación de esa zona anatómica. El tratamiento se
centraba en reducir el dolor de los tejidos del hombro que lo provoca-
ban, ya fuera mediante modalidades locales de tratamiento o mediante
técnicas manuales, y se prescribían ejercicios para fortalecer el hombro.
Una vez que el hombro estaba mejor, se daba al paciente el alta en fi-
sioterapia con un programa de ejercicios en casa. En este modelo no
había nada mal hecho, solo que nada estaba bien hecho. Este modelo
trata el origen del dolor, en vez de hallar y tratar la causa del dolor. El
no reconocer la importancia de toda la cadena cinética en la evaluación
y tratamiento es la diferencia inherente entre rehabilitar una lesión y
que un atleta vuelva al deporte. El retorno deportivo de un atleta re-
quiere un enfoque mucho más global de la evaluación del tejido daña-
do, de la evaluación de la cadena cinética y de la secuenciación cinemá-
tica, así como de la prescripción de técnicas para la vuelta de un atleta
a su deporte, quizás más grande, más fuerte, más rápido y eficiente en
sus movimientos que antes de la lesión. Este es el puente tendido entre
rehabilitación y rendimiento.
En el modelo asistencial actual, a menudo se diferencia a los espe-
cialistas de dos formas. Primero, físicamente, los proveedores de
atención médica se suelen localizar en distintas instalaciones, en la
misma ciudad o a veces incluso en dos ciudades. Cuando existe una
distancia física, la conexión filosófica debe ser sólida. Si los provee-
dores de atención médica están más preocupados con «quién está al
cargo» de la atención a los clientes y tratan de microgestionar a los
otros facultativos, los egos entran en conflicto, el personal trabaja
con la guardia en alto y se alzan muros. Esto alienta una filosofía
cuyo resultado es un modelo centrado en el yo. Lo que aquí propo-
nemos es adoptar un modelo centrado en el atleta.
¿QUÉ ES UN MODELO CENTRADO
EN EL ATLETA?
El modelo centrado en el atleta sitúa al deportista en el centro del
programa, donde todos los profesionales colaboran en garantizar que
el atleta alcance sus metas. Los proveedores de atención médica dejan
aparcadas sus diferencias y trabajan en equipo por el interés de los
pacientes. Todo el mundo (médicos, quiroprácticos, fisioterapeutas,
entrenadores deportivos, masoterapeutas, preparadores personales,
etc.) aporta una especialidad y ofrece su punto de vista para ayudar a
que el paciente logre sus metas. El lugar que ocupe el cliente en el
continuo del rendimiento (figura 3.1) dependerá de quién sea el
quarterback de la asistencia al cliente en un momento dado. Si el pa-
ciente es posoperatorio, el médico tal vez sea el quarterback y dicte
precauciones y contraindicaciones a la cirugía. A medida que avance
el proceso de rehabilitación, el entrenador deportivo o el fisioterapeu-
ta tal vez se conviertan ahora en el quarterback, a medida que mejore
la eficacia de movimientos del atleta. Llegados a cierto punto en que
el cliente ya esté listo para pasar a entrenar movimientos distintos con
cargas y velocidades diferentes, el entrenador de rendimiento se con-
vertirá en el quarterback. Y, por último, cuando el atleta empiece a
trabajar los aspectos técnicos y tácticos de su deporte, el entrenador
técnico tal vez desempeñe un papel principal ayudando al atleta a re-
cuperar las virtudes de su deporte y posición de juego.
Todo el mundo aporta algo que se debe evaluar y respetar primando
el interés del atleta. No hay nadie capaz de hacer todo por el atleta,
desde el quirófano hasta el trabajo técnico o las habilidades en el terreno
de juego, pasando por todas las modalidades intermedias. Hay muchas
personas implicadas en el proceso y algunas son más importantes que
otras en ciertos momentos. En el modelo centrado en el atleta, todo el
mundo está implicado en el proceso. A veces el papel de distintas per-
sonas es más o menos importante, pero todas participan, dado que to-
das aportan algo especial al programa. Todos los profesionales sanita-
rios, el preparador físico y el entrenador deben colaborar, aportar su
experiencia y trabajar juntos para que el atleta vuelva al deporte.
Son muchos los factores que intervienen en la vuelta del atleta al
deporte o de un paciente a una existencia con calidad de vida, y
muchos de los componentes implicados trascienden la parte del
cuerpo lesionada (figura 3.2). Limitarse solo a rehabilitar la lesión ya
no es aceptable en este modelo de rehabilitación. Lo ideal es que los
atletas vuelvan a su deporte no solo rehabilitados, sino más fuertes y
sanos en general.
Tres son las metas de los atletas: 1) Prolongar su carrera deportiva.
2) Aumentar la productividad de su carrera deportiva. 3) Tener el
control de sus lesiones y tratamiento mediante formación, para im-
plementar las estrategias y alcanzar sus metas personales.
CÓMO INTEGRAR ÓPTIMAMENTE
LA REHABILITACIÓN Y EL RENDIMIENTO
Salvar el puente entre rehabilitación y rendimiento exige que los pro-
fesionales de la salud (incluyendo el médico, el masoterapeuta titula-
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C A P Í T U L O
3 Sue Falsone
Tender un puente entre rehabilitación
y rendimiento
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do, el fisioterapeuta, el entrenador deportivo y el quiropráctico) en-
tiendan los factores del rendimiento del entrenamiento del atleta.
Salvar el puente requiere que los especialistas en rendimiento, los en-
trenadores del movimiento, los entrenadores de la fuerza y los entre-
nadores de destrezas entiendan y respeten el proceso de curación de
los tejidos. Cuando estos profesionales trabajen sinérgicamente en el
mejor interés del atleta, habrán construido con éxito el puente.
FIGURA 3-2. Muchos factores influyen en el entrenamiento y el rendi-
miento. Si se inhibe un factor, su efecto redunda en toda la unidad. Existe
una relación constante entre los factores que actúan conjuntamente.
FIGURA 3-1. Este continuo muestra el modo en que los profesionales de la salud, los entrenadores de
rendimiento y los entrenadores de destrezas pueden cooperar en interés del atleta.
EVALUACIÓN
Implicaciones para la anatomía funcional
El entrenamiento de la zona media del cuerpo ha sido objeto de
mucha atención en la literatura durante los últimos años (1-3).
Especialistas con distinta formación académica coinciden en que
desarrollar la función estabilizadora de la zona media o core es
importante tanto para la reducción de las lesiones como para el
rendimiento deportivo al crear un eje de unión entre miembros
inferiores y superiores. Se necesita una combinación de movili-
dad, estabilidad y fuerza en los hombros, el tronco y las caderas
para una transferencia eficaz de fuerza del hemicuerpo inferior al
hemicuerpo superior, o viceversa (4-7). Estas tres áreas definidas,
aunque integradas, son la base de todo movimiento del ser huma-
no. Existe un corpus vastísimo de estudios de investigación sobre
el hombro, la columna vertebral y la pelvis junto con su muscula-
tura y función asociadas (8-10). Existen multitud de protocolos
que se centran en la rehabilitación o la mejora del rendimiento de
estas áreas, si bien la verdadera sinergia depende de una integra-
ción perfecta (11, 12).
Los profesionales de la rehabilitación y los especialistas de la fuer-
za necesitan superar la visión simplista de la zona media o core y
abrazar una concepción más integrada del pilar de fuerza, que con-
siste en la integración completa de hombros, tronco y caderas. Se
necesita la movilidad, estabilidad y fuerza de estas áreas individuales
para que juntas creen un canal para la producción de potencia y la
transferencia de fuerza por el cuerpo (13).
Continuo entre rehabilitación y entrenamiento de alto rendimiento
REHABILITACIÓN
EVALUAR
MÉDICO
TERAPEUTA DE MANIPULACIÓN
CORPORAL (FISIOTERAPEUTA,
MASAJISTA, QUIROPRÁCTICO,
OSTEÓPATA…)
ESPECIALISTA
EN RENDIMIENTO
ENTRENADOR
DE DESTREZAS
- Diagnóstico
- Plan de juego
- Psicología - Alivio del dolor
- Función articular
- Patrones de compensación
- Psicología
- Fuerza
- Habilidades de movimiento
- Metabolismo
- Recuperación
y regeneración
- Nutrición
- Psicología
- Técnica
- Táctica
- Psicología
AISLAR INERVAR INTEGRAR
RENDIMIENTO
REHABILITACIÓN
(PREHABILITACIÓN)
INTEGRACIÓN
Costillas
Respiración
Columna
torácica Diafragma
Columna
lumbar
Contracción
Relajación
Tolerancia
aldolor
Confianza
Psicología
Fisiología
Articulación
sacroilíaca
Articulación
sacroilíaca
Caderas
Miedo
Nutrición
Salud
Condición
física
Suelo
pélvicoMovilidad
Movilidad
Estabilidad
Estabilidad
Control
muscular
Fuerza
muscular
Arti-
culación
Movilidad
Estabilidad
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21
I.3 TENDER UN PUENTE ENTRE REHABILITACIÓN Y RENDIMIENTO 21
Al centrarse en los hombros, el tronco y las caderas, hay que con-
siderar varios aspectos respecto a su relación mutua. Cuando se trata
del pilar de fuerza, es importante reparar en que hay aproximada-
mente 63 articulaciones y más de 71 músculos, dependiendo de
cómo se cuenten los músculos espinosos intrínsecos y los músculos
del suelo de la pelvis. Todos están conectados mediante hojas de
fascia que discurren en los planos sagital, coronal y transverso (4).
Esta enorme cantidad de estructuras móviles genera un intrincado
sistema de programas motores que transmiten docenas de pares de
fuerza que colaboran simultáneamente para crear una serie diversa
de movimientos armónicos a través de la cadena cinética.
Evaluación de los movimientos
Cuando un atleta vuelve a su deporte tras una lesión, se debe aten-
der, para empezar, la causa de la lesión. A menudo la sobrecarga de
los tejidos por una fuerza excesiva o una mala colocación o postura
es la razón de las lesiones traumáticas y no traumáticas. Debemos
identificar la causa del dolor si queremos curar su fuente. El cuerpo,
en último término, seguirá la vía de menos resistencia para mante-
ner las posturas estáticas y realizar movimientos dinámicos. La gen-
te se sostiene gracias a sus ligamentos y descansa sobre las articula-
ciones, que aguantan esas estructuras con un mínimo esfuerzo.
Durante el movimiento, los músculos actúan de compensadores,
centrándose en el objetivo final y no en la vía adoptada para llegar
allí. Tender un puente entre rehabilitación y rendimiento consiste
en identificar esas posturas erróneas y los patrones de movimiento
compensatorios que causan daños en los tejidos, y en enseñar al
cuerpo a funcionar de la forma que, al final, será la más eficiente. La
eficacia cinética se puede considerar la piedra angular de los movi-
mientos atléticos. Estos se componen de movimientos lineales, mo-
vimientos multidireccionales, saltos, aterrizajes y transiciones entre
cualquiera de estos movimientos y otros.
La mayoría de los atletas no necesitan «ser fuertes». Lo que nece-
sitan es fuerza específica para su deporte y que genere los patrones
de movimientos requeridos día tras día, temporada tras temporada.
Deberíamos considerar con más frecuencia las actividades en la sala
de pesas como una oportunidad para mejorar y potenciar los movi-
mientos necesarios en el terreno de juego. La rehabilitación y el en-
trenamiento de la fuerza tradicionales se han centrado en aumentar
la fuerza de las personas. Lo que necesitan los atletas es potencia: la
capacidad de realizar un trabajo en un tiempo dado o hacer más
trabajo en el mismo tiempo. Hay varios momentos en los que los
atletas simplemente necesitan entrenar la fuerza con el fin de au-
mentar su fuerza máxima. Ejemplo de ello sería alguien que se pre-
para para la prueba del press de banca en la National Football League
(NFL) y mezcla levantamientos de potencia o levantamientos olím-
picos. Sin embargo, los movimientos atléticos de verdad son una
función de la potencia, y un sencillo entrenamiento de la fuerza no
será suficiente para mejorarlos.
Los movimientos se describen y clasifican en consecuencia: los
movimientos de empuje con el hemicuerpo superior se practican con
el cuerpo horizontal (press de banca) o vertical (press militar). Los
movimientos de tracción con el hemicuerpo superior se practican con
el cuerpo horizontal (remo) o vertical (mentones). Los movimientos
de empuje con el hemicuerpo inferior se practican con una o las dos
piernas (sentadillas). En los movimientos de tracción con el hemi-
cuerpo inferior (sentadillas) dominan las caderas (peso muerto ruma-
no) o las rodillas (flexiones de isquiotibiales), y se practican con una
o las dos piernas. Por último, los movimientos rotacionales se practi-
can poniendo el énfasis en la estabilidad (el leñador) o en la propul-
sión (remo con rotación). Todos estos movimientos se utilizan du-
rante el desarrollo de programas con el fin de preparar al atleta para
los movimientos necesarios para volver a jugar. Si combinamos estos
movimientos del entrenamiento con movimientos atléticos (linea-
les, multidireccionales, saltos, aterrizajes y movimientos de transi-
ción), tendremos programas integrales para que los atletas vuelvan a
su deporte. Esto puede resultar muy complicado puesto sobre el
papel de esta manera; por eso en este libro se ofrecen ejemplos para
hacerse una idea de los elementos diferenciados del patrón de movi-
miento y del deporte al que se quiere que vuelva un atleta. Se nece-
sita una correcta interacción de movilidad, estabilidad y fuerza de
los segmentos proximales para que los segmentos distales (extremi-
dades) se muevan con eficacia. Cuando el eje de la rueda funciona
correctamente, los radios pueden ocupar su lugar. Si el eje se rompe,
los radios seguirán su mismo destino.
CONTINUO CONTRÁCTIL
A la hora de prescribir ejercicio, muchos especialistas en rehabilita-
ción se sienten cómodos recomendando tres series de diez repeticio-
nes. Tres series de diez es un programa de series y repeticiones muy
cómodo para que los atletas ejerciten el control neuromuscular, re-
fuercen patrones de movimiento e inicien la recuperación de la fuer-
za de la extremidad o grupo muscular atrofiados. No obstante, el
especialista en rehabilitación debe asumir que los atletas no se mue-
ven en un mundo de tres series de diez. Los atletas actúan en un
mundo de intensidades variables, velocidades variables e impredeci-
bilidad. A menudo tienen que superar no solo la fuerza que ellos
crean, sino también la fuerza que otros ejercen sobre ellos, obligán-
doles a superar sus límites habituales de fuerza, velocidad y movili-
dad. Por tanto, el tratamiento debe aportar diversas velocidades,
intensidades, volúmenes y resistencias externas con el fin de prepa-
rar a los atletas para la vuelta al terreno de juego. Las intervenciones
de los facultativos deben ejercitar el continuo contráctil (figura 3.3).
El continuo contráctil sirve para describir distintos tipos de fuerza
que ejercen los deportistas durante el entrenamiento o la competi-
ción. Empezando por la derecha del continuo, encontramos la fuer-
za límite. La fuerza límite es una fuerza muy probablemente hormo-
nal, una reacción de «lucha o huida». Un ejemplo de fuerza límite
sería una abuela que saca fuerzas de flaqueza para levantar un coche
que está aplastando a su nieto. Estos actos de fuerza, en apariencia
inexplicables, no se pueden ejercitar y el cuerpo solo los ejerce en
situaciones de emergencia o de competición. La fuerza excéntrica es
una contracción que genera elongación del músculo y soporta mu-
cho mejor una carga mayor que una contracción muscular concén-
trica. La fuerza máxima se define por la masa que alguien logra mo-
ver en comparación con su peso corporal (fuerza relativa) o sin
compararla (fuerza absoluta). La fuerza inicial es la capacidad para
vencer la inercia. La fuerza explosiva es la capacidad de mover una
masa con velocidad. Los movimientos resistidos utilizan fuentes exter-
nas (mancuernas, trineos, otras personas, etc.) de forma planificada,
mientras que la fuerza de reacción no se programa previamente. La
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fuerza reactiva es la capacidad de reaccionar a los movimientos de
otra persona, mientras que los movimientos libres son programas
motores autodirigidos. Los movimientos asistidos se describen a me-
nudo como un entrenamiento de la velocidad excesiva, mediante la
cual se obliga al individuo a superar su capacidad habitual de gene-
rar movimiento. Por último, los estados alterados comprenden me-
dios que afectan la gravedad, como el agua. Incluir diversas veloci-
dades e intensidades de movimiento al ejercitar el continuo
contráctil brinda a los atletas una oportunidad perfecta de retornar
con seguridad al juego y los prepara para la competición. El conti-
nuo contráctil se debe usar durante la preparación de programas
para la rehabilitación de atletas.
¿CÓMO SE POTENCIAN AL MÁXIMO LAS
PROGRESIONES DEL RENDIMIENTO?
Es ahora cuando quedan más claros el arte de la rehabilitación y el
rendimiento, y el modo de tender un puente entre ambos elemen-
tos. Nuestras profesiones se basan en la ciencia, si bien la programa-
ción y ajuste para que los atletas vuelvan a jugar es en verdad el arte
de la terapia y el arte del entrenamiento.
Flujo y progresiones
El flujo nunca es absoluto. Sea al hablar de un único ejercicio o de
un período de entrenamiento, no se interrumpe un tipo de entrena-
miento (p. ej., la estabilidad) para entrenar otro (p. ej., la fuerza).
Muchos tipos de movimientos, contracciones y fases coexisten a
diario y en cualquier fase del entrenamiento. En general, el flujo de
una sesión o período de entrenamiento tal vez sea ejercicio correc-
tivo, fuerza, potencia, habilidad de movimientos y técnicas deporti-
vas. Téngase presente que pocas veces se divide el entrenamiento de
FIGURA 3-3. Continuo que describe distintos tipos
de fuerza que ejercen los deportistas durante el entre-
namiento y la competición.
forma tan limpia y diferenciada. Nadie programará ejercitar la po-
tencia máxima antes de la práctica del deporte. ¿En qué punto un
movimiento ineficaz genera preocupación porque aumente el riesgo
potencial de lesiones? Esta es una pregunta difícil con ninguna res-
puesta real hasta la fecha. Esto es lo que los profesionales de la asis-
tencia sanitaria y del rendimiento llevan años debatiendo, y el deba-
te no ha terminado. Tener presentes algunos principios sencillos
permitirá a los médicos que los atletas progresen con seguridad y
eficacia, con un riesgo mínimo de recaídas.
Curar y restablecer la función articular
Esto se debe hacer no solo con la fuente del dolor, sino también con
sus causas potenciales. Se tiene que restablecer y mantener la artro-
cinemática de una articulación para que los patrones de movimien-
to sean correctos.
Carga progresiva de los tejidos
La gente suele pensar que porque alguien sea un atleta está más ca-
pacitado que las personas normales para practicar antes ejercicios de
mayor nivel durante el proceso de rehabilitación. Aunque los atletas
puedan avanzar en el proceso de rehabilitación con más rapidez que
una persona normal, pese a ello precisan progresar siguiendo un
orden y sin saltarse ningún paso. Cuando un atleta no carga los teji-
dos de manera progresiva, estos se irritan, y la irritación crónica
causa dolor y daños. La carga progresiva de los tejidos es un concep-
to que se debe debatir con todos los atletas en rehabilitación. Cuan-
do no se sigue este concepto, los atletas se sienten a tope un día y
con los tejidos irritados al siguiente. La tendencia de los médicos es
perseguir los síntomas siempre cambiantes y abandonar el plan o las
progresiones formales. La carga progresiva de los tejidos previene
que esto ocurra, permitiendo que los tejidos se adapten de manera
Continuo contráctil
Fuerza óptima
Estadosalterados
M
ovim
ientosasistidos
M
ovim
ientoslibres
M
ovim
ientosreactivos
M
ovim
ientosresistidos
Fuerza
explosiva
Fuerza
inicial
Fuerza
m
áxim
a
Fuerza
excéntrica
Fuerza
lím
ite
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INTRODUCCIÓN
La etiología del dolor musculoesquelético, en particular el dolor de
espalda, se evalúa a menudo desde un punto de vista anatómico y
biomecánico, así como atendiendo a las fuerzas externas (es decir, la
carga) que actúan sobre la columna vertebral. No obstante, a menu-
do se obvia la evaluación de las fuerzas generadas por la propia mus-
culatura del paciente. La función estabilizadora de los músculos
desempeña un papel crítico y decisivo sobre la postura, y depende
de la calidad del control del sistema nervioso central (SNC). El en-
foque de Kolar sobre la estabilización neuromuscular dinámica
(DNS por dynamic neuromuscular stabilization) es un enfoque sin-
gular y novedoso que explica la importancia de los principios neu-
rofisiológicos del aparato locomotor. La DNS comprende los prin-
cipios de la cinesiología del desarrollo durante el primer año de vida;
estos principios definen la postura ideal, los patrones respiratorios y
centrar a partir de un paradigma «de los trastornos del neurodesa-
rrollo» (1). La DNS presenta una serie crítica de pruebas funciona-
les que evalúan la cualidad de la estabilidad funcional de los múscu-
los estabilizadores de la columna y las articulaciones, y que ayudan
a hallar el «eslabón clave» de la disfunción. El tratamiento se basa en
los patrones ontogénicos globales posturales-locomotores (2, 3). El
objetivo primario del tratamiento es mejorar la distribución de las
fuerzas internas de los músculos que actúan sobre los distintos seg-
mentos de la columna y sobre cualquier otra articulación. Dentro
del concepto de tratamiento de la DNS, la formación y participa-
ción del paciente son imperativas para reforzar una coordinación
ideal de todos los músculos estabilizadores.
ONTOGÉNESIS POSTURAL Y MADURACIÓN
DEL SISTEMA ESTABILIZADOR INTEGRADO
DE LA COLUMNA VERTEBRAL, EL TÓRAX
Y LA PELVIS
La ontogénesis postural implica la maduración de la postura corpo-
ral y de la locomoción humana (1-3). La función de los músculos
ortostáticos asegura todas las posiciones posibles de las articulacio-
nes, determinadas por su forma anatómica, y tiene una influencia
formadora sobre la morfología de huesos y articulaciones. La activi-
dad de los músculos ortostáticos está genéticamente determinada y
se produce de forma automática durante la maduración del SNC.
Durante el estadio neonatal (figuras 4.1 y 4.2), huesos y articulacio-
nes son morfológicamente inmaduros. Por ejemplo, la forma del
arco plantar no está bien definida (4, 5); el tórax tiene forma de
barril; los ángulos posteriores de las costillas inferiores se sitúan an-
teriormente respecto a la columna vertebral; las costillas parecen
estar más horizontales que en la edad adulta (6), y la columna verte-
bral se mantiene cifótica dado que todavía no se han desarrollado las
curvas lordóticas (7-9). A medida que madura el SNC, aumenta la
función de los músculos voluntarios. Los músculos controlados por
el SNC actúan en consecuencia sobre las láminas epifisarias de cre-
cimiento e influyen en la forma de huesos y articulaciones. La posi-
ción de todas y cada una de las articulaciones depende de la función
de los músculos estabilizadores y de la coordinación de músculos
locales y distantes para garantizar la «centralidad funcional» de las
articulaciones en todas las direcciones posibles. La calidad de esta
coordinación es crucial para la función de las articulaciones e influ-
ye no solo en los parámetros locales, sino también en otros regiona-
les, anatómicos y biomecánicos globales que aparecen al principio
del estadio posnatal.
La ontogénesis manifiesta una relación muy estrecha entre los
principios neurofisiológicos y biomecánicos, los cuales son aspectos
importantes para el diagnóstico y tratamiento de los trastornos del
sistema locomotor. Esta relación es muy clara en casos en los que
hay una lesión del SNC y la coordinación de los músculos se ve
afectada. La coordinación muscular alterada trastorna a su vez la
posición de las articulaciones, el desarrollo morfológico y, en último
lugar, la postura (figura 4.3) (10, 11). La función postural y los pa-
trones motores no solo son los indicadores del estadio de madura-
ción, sino que apuntan al hecho de si el desarrollo del SNC es fisio-
lógico o patológico (1-3, 12, 13). La postura es un término muy
estrechamente relacionado con el temprano desarrollo del indivi-
duo. La cualidad de la verticalización durante el primer año de vida
influye poderosamente en la calidad de la postura del cuerpo duran-
te el resto de la vida de una persona. Durante la ontogénesis postural
inicial, se establecen las curvas cifótica y lordótica de la columna, así
como las posturas del tórax y la pelvis. Este proceso se corresponde
con la estabilización de la columna, la pelvis y el tórax en el plano
sagital a la edad de 4,5 meses (figuras 4.4 y 4.5), a lo cual sigue el
desarrollo por fases de la función locomotriz de las extremidades,
que incluye la función de andar hacia delante (o extender los brazos
25
C A P Í T U L O
4 Alena Kobesova, Petra Valouchova y Pavel Kolar
Estabilización neuromuscular dinámica:
Ejercicios basados en modelos
de cinesiología del desarrollo
25
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26
y asir objetos) y la función de apoyarse (o despegar los pies del suelo)
(1-3, 12). Esta función locomotriz de las extremidades asume dos
patrones. En el patrón ipsolateral, la pierna y el brazo del mismo
lado ejercen la función de apoyo (y de despegue), mientras que la
pierna y el brazo del otro lado cumplen la función fásica, es decir,
andar hacia delante y asir objetos (figura 4.6). El patrón ipsolateral
se desarrolla en decúbito supino y más tarde se integra en el proceso
de girar, sentarse oblicuamente y otros patrones. Por otra parte, en
el patrón contralateral, por ejemplo, si el brazo derecho actúa de
apoyo, entonces la pierna izquierda también ejerce al mismo tiempo
la función de apoyo (figura 4.7). El patrón contralateral se desarrolla
en decúbito prono y más tarde se integra en la función de arrastrar-
se, gatear o en lo patrones de movimiento de la marcha. Los patro-
nes locomotores ipsolateral y contralateral de las extremidades se
empiezan a desarrollar simultáneamente después de completarse la
FIGURA 4-1. Típica postura supina de un neonato. Posición asimétrica
de la cabeza y el cuerpo, que muestra la predilección del recién nacido por
el giro de la cabeza hacia un lado. La inmadurez postural guarda relación
con la inmadurez morfológica (anatómica): un tórax subdesarrollado y con
forma de barril, y los ángulos posteriores de las costillas inferiores situados
anteriormente respecto a la columna vertebral.
FIGURA 4-2. Típica postura de un neonato en decúbito prono con pre-
dilección asimétrica por el giro de la cabeza hacia un lado, al igual que en
decúbito supino. No existe equilibrio porque las zonas en carga del cuerpo
no se han definido todavía, y el recién nacido no puede sostener ningún
segmento del cuerpo contra la fuerza de la gravedad. Toda la columna
vertebral asume una postura cifótica con inclinación anterior de la pelvis.
FIGURA 4-3. Efectos posturales de una parálisis cerebral (diplejía
espástica). Repárese en las deformidades estructurales de las caderas,
las rodillas y los pies como resultado del compromiso de la función de
los músculos por una lesión del sistema nervioso central.
FIGURA 4-4. Bebé de 4 meses y medio en decúbito supino. Se esta-
blece y mantiene la estabilización del tórax, la pelvis y la columna en el
plano sagital mediante una coactivación proporcional de los músculos ago-
nistas y antagonistas (véase la figura 4.12 para más detalles). Las zonas
de apoyo del peso del cuerpo en decúbito supino son la línea nucal, los
omoplatos, el sacro y las secciones superiores de los músculos glúteos. El
bebé es capaz de levantar la pelvis de la mesa hasta la unión toracolumbar
debido a la estabilización vertebral establecida en el plano sagital.
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27
I.4 ESTABILIZACIÓN NEUROMUSCULAR DINÁMICA: EJERCICIOS BASADOS EN MODELOS DE CINESIOLOGÍA DEL DESARROLLO 27
estabilización en el plano sagital, que fisiológicamente corresponde
a los 4 meses y medio de edad.
La función deambulatoria corresponde a actividades en cadena
cinética abierta, en la cual la dirección de la tracción de los músculos
es proximal y suele implicar el movimiento de la cabeza del fémur o
del húmero, respectivamente, sobre un acetábulo o una cavidad gle-
noidea estables. Los principios se invierten en el lado en carga, don-
FIGURA 4-5. Bebé de 4 meses y medio en decúbito prono. Las zonas
de apoyo comprenden los epicóndilos mediales, la espina ilíaca anterosu-
perior bilateral y la sínfisis del pubis. Esta postura permite al bebé mante-
ner el segmento (la cabeza o las piernas) por encima de la base de apoyo
contra la fuerza de la gravedad. Al levantar la cabeza, la columna se yergue
empezando por los segmentos torácicos medios. Los segmentos torácicos
superiores pertenecen funcionalmente a la columna cervical.
FIGURA 4-6. Patrón de movimiento ipsolateral y función de las extre-
midades. Las extremidades del lado derecho sirven para apoyarse y cargar
el peso del cuerpo mientras el brazo izquierdo se extiende hacia delante
(como para agarrar) y la pierna izquierda se balancea hacia delante (como
en la deambulación). Repárese en la posición «recíproca» de las extremida-
des opuestas, por ejemplo, el pie derecho (en carga) adopta flexión plantar
e inversión mientras el pie izquierdo (que se desplaza hacia delante) asume
flexión dorsal y eversión. El brazo derecho se desplaza adoptando prona-
ción mientras el izquierdo asume supinación.
FIGURA 4-7. Patrón de movimiento contralateral y función de las
extremidades. La pierna izquierda (cóndilo medial de la rodilla) ofrece
apoyo mientras el brazo izquierdo se extiende hacia delante (para agarrar);
la pierna derecha avanza hacia delante y el brazo derecho ofrece apoyo
(epicóndilo medial del codo). Repárese de nuevo en la posición recíproca:
el pie izquierdo en carga asume flexión plantar e inversión, y el pie derecho
avanza hacia delante adoptando flexión dorsal y eversión.
de la extremidad trabaja en cadena cinética cerrada. La dirección de
la actividad muscular es distal (hacia el área de apoyo, es decir, en
carga) y suele implicar el movimiento de la cavidad sobre la cabeza
estabilizada del húmero o el fémur (figuras 4.8 y 4.9).
Todos los sistemas aferentes —incluida la información visual (14-
16), auditiva (17), vestibular (18, 19), propioceptiva y exteroceptiva
(20)— se integran en estos patrones globales de estabilización, apo-
yo y deambulación de las extremidades. Además, el sistema orofacial
interviene en estos complejos patrones de movimiento (2, 3, 12,
21). Por ejemplo, durante los lanzamientos, el atleta asume automá-
ticamente una posición recíproca de las extremidades; los ojos y la
lengua giran en la misma dirección que el brazo que se adelanta
(lanzamiento). Los ojos preceden al movimiento del brazo, poten-
ciando la facilitación y ejecución del movimiento de lanzamiento.
El atleta de la figura 4.10 muestra el modo en que sus músculos
orofaciales participan en el movimiento para mejorar la fuerza máxi-
ma y el rendimiento. Si se pide al atleta que mire en la dirección
opuesta o que gire la lengua contra la dirección del movimiento del
brazo hacia delante, su rendimiento deportivo disminuirá significa-
tivamente. Estos principios se aplican poderosamente en el entrena-
miento deportivo.
La activación de los músculos estabilizadores es automática y sub-
consciente (el «mecanismo de proacción anticipatoria»), y precede a
todo movimiento voluntario (figura 4.11) (22). Todos los movi-
mientos voluntarios influyen en la postura global y esa postura in-
fluye a su vez en la calidad del movimiento fásico (dinámico). El
sistema estabilizador integrado de la columna consiste en una acti-
vidad equilibrada de los músculos flexores profundos del cuello y los
músculos extensores espinosos de las regiones cervical y torácica
superior. La estabilidad de las regiones lumbar y torácica inferior
depende de la actividad proporcional entre el diafragma, el suelo
pélvico y todas las secciones de la pared abdominal y los músculos
extensores de la columna. El diafragma, el suelo de la pelvis y la
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28
pared abdominal regulan la presión intraabdominal, la cual aporta
estabilidad ortostática lumbopélvica anterior (figura 4.12) (23-28).
En el estadio neonatal, el diafragma actúa solo como músculo respi-
ratorio. Entre las 4 y 6 semanas de edad, se produce la primera acti-
vidad postural; el bebé empieza a levantar la cabeza (en decúbito
prono) y las piernas (en decúbito supino) contra la fuerza de la gra-
vedad, y el diafragma empieza a ejercer su doble función de múscu-
lo respiratorio y ortostático. La doble función del diafragma es esen-
cial para todos los movimientos e incluso más importante en todo
tipo de actividades deportivas (29, 30). En caso de cuadros patoló-
gicos, se observa una función ortostática deficiente del diafragma;
un reclutamiento y sincronización anormales de la actividad de los
músculos abdominales y el diafragma (31); una postura inicial atí-
FIGURA 4-9. En un patrón contralateral, como en este caso, el brazo
izquierdo y la pierna derecha cumplen una función de apoyo, mientras que
el brazo izquierdo y la pierna derecha se impulsan hacia delante.
FIGURA 4-8. En un patrón ipsolateral, como en
este caso, las extremidades del lado izquierdo cum-
plen la función de moverse hacia delante. La direc-
ción de la actividad muscular es proximal; la cavidad
glenoidea y el acetábulo se mantienen relativamente
fijos y sirven de base estable, mientras que la cabeza
del húmero y el fémur giran en torno a esas cavida-
des estabilizadas. Dicho de otro modo, los segmentos
distales (extremidades) se mueven contra una base
estable y fija (escápula, pelvis). Ocurre lo contrario
en el caso de la pierna y el brazo derechos en carga.
La dirección de tracción de los músculos es distal; el
húmero y el fémur están ahora relativamente fijos
mientras la cavidad glenoidea y el acetábulo se mue-
ven a su alrededor. Dicho de otro modo, la porción
proximal de la escápula y la pelvis se mueven contra
unas extremidades distales relativamente fijas.
Dirección de la
tracción muscular
Segmentos móviles Segmentos fijos
Tracción muscular
Segmentos fijos
Segmentos móviles
Dirección del movimiento
pica del tórax (debido a una actividad desequilibrada de los múscu-
los estabilizadores superiores e inferiores del tórax, con dominancia
de los estabilizadores superiores) e hiperactividad de los músculos
extensores superficiales de la columna.
El diagnóstico de la DNS se basa en la comparación del patrón
estabilizador del paciente con el patrón de estabilización en desarro-
llo de un bebé sano. Así, por ejemplo, con la postura del patrón fi-
siológico de un bebé de 4,5 meses comparamos la postura supina
del paciente manteniendo las piernas por encima de la mesa (figura
4.13) y la estabilidad sagital en decúbito prono (figura 4.14) duran-
te la prueba de extensión del tronco. El sistema terapéutico de la
DNS hace uso de ejercicios funcionales específicos con el fin de
mejorar la estabilidad articular y vertebral centrándose en el sistema
integrado de estabilidad de la columna vertebral. No obstante, el
objetivo primario es el cerebro, que se debe estimular y condicionar
correctamente para activar de forma automática los patrones de mo-
vimiento óptimos y necesarios para la coactivación de los músculos
estabilizadores. La estrategia final es «entrenar el cerebro» para con-
servar el control central, la estabilidad articular y la calidad ideal de
movimientos restablecidos durante la intervención terapéutica. Esto
se consigue mediante la activación o estimulación de los músculos
estabilizadores con el paciente en las principales posturas de desarro-
llo (véase la sección «Ejercicios de muestra»). A medida que avanza
el programa y se vuelve más complicado, estos patrones de movi-
miento ideales están bajo control voluntario (cortical) del paciente,
con lo cual requieren menos ayuda del facultativo. Al final, median-
te la repetición de los ejercicios, el control central establece un mo-
delo automático que se vuelve una parte fundamental de los movi-
mientos diarios. La integración del patrón ideal de estabilización en
las actividades deportivas no solo reduce el riesgo de lesiones y los
síndromes álgicos secundarios producto de sobrecargas, sino que
también mejora el rendimiento deportivo.
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I.4 ESTABILIZACIÓN NEUROMUSCULAR DINÁMICA: EJERCICIOS BASADOS EN MODELOS DE CINESIOLOGÍA DEL DESARROLLO 29
LA DISFUNCIÓN MOTORA (PATRONES
MOTORES ANORMALES) COMO FACTOR
ETIOLÓGICO DE LESIONES Y SÍNDROMES
ÁLGICOS
La anatomía del músculo se considera un factor decisivo a la hora
de aumentar la fuerza muscular. Los tipos de ejercicios específicos
para músculos individuales se basan en el conocimiento de las in-
serciones de los músculos en cuestión. La mayoría de las máquinas
y bancos de pesas se basan en la anatomía muscular. Al fortalecer
los músculos o al analizar la debilidad muscular o la influencia del
músculo en las articulaciones, huesos y tejidos blandos, se debe
tener en cuenta la anatomía y la neurobiomecánica de los múscu-
los, así como su integración en las cadenas biomecánicas. El con-
trol del SNC y sus programas asociados desempeñan un papel
crítico en la correcta integración de estas cadenas musculares (32-
34). En condiciones estáticas (sentados o tumbados) y dinámicas
(locomoción), los segmentos individuales de la movilidad se de-
ben estabilizar mediante la actividad coordinada de los músculos
agonistas y antagonistas. Es decir, se necesita una sinergia de coac-
tivación que se debe entrenar. Otro aspecto crítico es entrenar am-
bas direcciones de tracción de los músculos, es decir, entrenar la
musculatura para la deambulación (cadena cinética abierta) y la
carga del peso (cadena cinética cerrada). El error más frecuente en
el entrenamiento de la fuerza es que se entrene solo una dirección
de la actividad muscular, por ejemplo, el músculo pectoral se ejer-
cita en cadena cinética abierta en todo momento (figura 4.15),
pero no en cadena cinética cerrada (figura 4.16). En resumen, es
FIGURA 4-10. Función recíproca de las extremidades en un lanzador de jabalina. Repárese en la integración del sistema orofacial en la postura global.
Los ojos y la lengua se orientan en la misma dirección que el brazo que efectúa el lanzamiento, precediendo a dicha acción.
imperativo entrenar los músculos en cadena cinética abierta y ce-
rrada.
Esta función ortostática o estabilizadora siempre precede a cual-
quier movimiento fásico (voluntario) (22). Las patologías y disfun-
ciones ocurren con frecuencia cuando el músculo es lo bastante
fuerte como para desarrollar su función fásica (o anatómica), pero
carece de su función ortostática (estabilizadora), de lo cual se deriva
inestabilidad postural. Los patrones de estabilización erróneos se fi-
jan fácilmente en el SNC, dado que la estabilización es una función
automática y subconsciente. Esa estabilización anormal acaba inte-
grándose en los movimientos y, sobre todo, en las actividades depor-
tivas (que exigen fuerza, velocidad y repeticiones), comprometiendo
la calidad de los estereotipos de movimiento y causando sobrecarga,
disminución del rendimiento deportivo y un mayor riesgo de lesio-
nes. La sobrecarga repetida y estereotipada causada por un patrón
erróneo de estabilización es una causa primaria y frecuente de alte-
raciones de la movilidad y síndromes álgicos. El dicho «la práctica
no lleva a la perfección, sino a la continuación» es cierto cuando
hablamos de los patrones fisiológicos y patológicos. Una desacerta-
da metodología de entrenamiento (o, para el caso, de rehabilitación)
fijará y reforzará estereotipos erróneos (figura 4.17).
La inestabilidad ortostática no se evalúa simplemente mediante
una prueba muscular manual. Se deben emplear pruebas posturales
funcionales. El enfoque de Kolar sobre la DNS explica y demuestra
la importancia de la relación y correcto reclutamiento de todas las
interacciones musculares para la estabilidad dinámica de la columna
vertebral y las articulaciones, y aplica una serie de pruebas dinámi-
cas sistemáticas. La sección sobre los ejercicios de muestra pone de
relieve las pruebas más importantes.
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59
INTRODUCCIÓN
El dilatado impacto que tienen las patologías neuromusculoesquelé-
ticas en la sociedad y el limitado éxito en su tratamiento exigen un
nuevo enfoque. Basta con echar un vistazo hacia atrás y fijarse en la
epidemia de discapacidades por lumbalgia o en el aumento especta-
cular de lesiones del ligamento cruzado anterior (LCA) para darse
cuenta de ello. El problema es que, aunque estamos diseñados para
movernos, nos movemos muy poco (sedentarismo), demasiado (uso
excesivo) o con movimientos de escasa calidad (patrones de movi-
miento erróneos). El estilo de vida sedentario ya no es solo un pro-
blema de las sociedades occidentales, sino que se ha extendido como
un virus por las naciones del mundo en vías de desarrollo. Los «gue-
rreros de fin de semana», así como la tendencia actual del mundo
del fitness a optar por más series, más repeticiones y más peso sin
tener en cuenta la calidad del movimiento, ha conducido a un au-
mento en el número de síndromes de dolor musculoesquelético
(DME) sin impacto causados por un uso excesivo. Se aprecian unos
fundamentos inadecuados en la competencia o capacidad de movi-
miento, los cuales se manifiestan en patrones de movimiento erró-
neos que implican programas motores fundamentales, como la pos-
tura erguida, estar en cuclillas, la marcha, el equilibrio y la respiración.
En este capítulo se describirá un nuevo paradigma funcional de
evaluación.
La evaluación previa funcional implica la obtención de la historia
y una exploración funcional. La historia debe identificar las activi-
dades, metas, síntomas y preocupaciones actuales del paciente o at-
leta, así como sus lesiones y actividades pasadas. La exploración
cumple dos fines: (a) Identificar movimientos o tejidos dolorosos, y
(b) establecer patrones de movimiento erróneos en los que haya una
disfunción indolora. Reconocer patrones erróneos que, cuando se
repiten, causan sobrecargas y lesiones de los tejidos es un elemento
clave para desarrollar una estrategia correctiva de éxito. Más allá de
evaluar la capacidad motora, la evaluación clínica debe determinar
igualmente cualquier discrepancia entre las exigencias impuestas a la
actividad individual y su capacidad funcional (1). Estas discrepan-
cias tal vez se planteen como un déficit del control motor que causa
una pérdida del margen de error de la estabilidad normal. Tal déficit
no solo predispone a las lesiones, sino que reduce también el poten-
cial de rendimiento.
Según Janda, «el tiempo invertido en la evaluación ahorra tiempo
en la curación» (2). La evaluación traumatológica tradicional se centra
en identificar el origen de los síntomas y la causa del dolor mediante
una prueba de provocación. Por desgracia, el enfoque traumatológico
a menudo se queda solo en eso. Por el contrario, la evaluación funcio-
nal va un paso más allá y trata de identificar la fuente de sobrecarga
biomecánica. Para identificar correctamente a la víctima y al culpable,
es necesario distinguir entre la localización del dolor y su fuente (tabla
6.1). El tratamiento se suele centrar en la localización del dolor, que es
la «víctima» de la disfunción, mientras que la fuente del dolor, el ver-
dadero «culpable», queda sin detectar. La evaluación funcional requie-
re una mirada más profunda para evitar el enfoque corto de vista que
se suele aplicar.
La evaluación funcional consigue dos objetivos principales: (1)
Tranquilizar a los pacientes que no tienen una patología significativa
o inquietante, y (2) individualizar la terapia o entrenamiento que
reduzca los movimientos dolorosos y restablezca la función. Ha que-
dado demostrado que este tipo de enfoque empírico conlleva una
mejora predecible entre sesiones (3-5). Este enfoque centrado en el
paciente o atleta contrasta con los métodos tradicionales que siguen
protocolos predeterminados y basados en un diagnóstico específico
o en datos aislados sobre músculos débiles o una movilidad restrin-
gida.
El tratamiento de la fuente biomecánica de dolor, en lugar de la
localización de los síntomas, se basa en un concepto llamado interde-
pendencia regional (6-10). Esta es la teoría según la cual la disfunción
de una región anatómica es responsable del dolor o la disfunción en
otra región, a menudo distante. Por ejemplo, se ha demostrado que
los esguinces de tobillo causan un retraso compensatorio en el inicio
de la activación del músculo glúteo mayor del lado lesionado. Este
retraso persiste mucho después de que el esguince se haya curado y,
por ese motivo, en la rehabilitación se tiene que tratar esta disfunción
indolora (11).
«Una vez que los tejidos dañados se curan, los músculos tienen que
aprender, porque rápidamente desarrollan hábitos de rigidez refleja
que perduran más allá de la lesión», según Janet Travell (12).
La evaluación funcional es una «pieza ausente» en la evaluación
médico-traumatológica tradicional del dolor musculoesquelético
(DME). Janda, Cook y otros han pedido que la evaluación funcio-
nal de los patrones de movimiento se convierta en el «patrón oro» de
las personas con DME (13, 14). La sentadilla con brazos por encima
de la cabeza y la sentadilla con una sola pierna son dos ejemplos (fi-
guras 6.18 y 6.20). La sentadilla con brazos por encima de la cabeza
es muy valiosa porque examina la movilidad y estabilidad en el pla-
no sagital. En concreto, evalúa la movilidad de tobillos, caderas y
C A P Í T U L O
6 Craig Liebenson, Jason Brown y Nathan J. Sermersheim
Evaluación funcional de patrones
de movimiento erróneos
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60
columna torácica, así como la estabilidad de los pies, rodillas y las
regiones lumbopélvica, del hombro y el cuello. También procede
con una prueba de detección de un mecanismo habitual de lesiones
de la movilidad lumbar en carga con la columna lumbar en flexión
completa. La sentadilla con una sola pierna es una prueba esencial
para la mayoría de las personas, porque es una ventana abierta al
control de actividades en las que domina el apoyo sobre una sola
pierna, como andar y correr. Revela problemas en el planto frontal
del cuarto inferior de la cadena cinética, así como debilidad en el
control de la zona media del cuerpo o core y de la fuerza/coordina-
ción de la cadena posterior. Un mal control de la postura durante la
sentadilla con una sola pierna también ha demostrado ser una dis-
función prevenible de lesiones del LCA sin contacto.
LIMITACIONES DE LA EVALUACIÓN DE
PATOLOGÍAS ESTRUCTURALES
Antes de determinar la condición física del atleta para la participa-
ción, se suele realizar una evaluación médica, que comprende la
salud general, los antecedentes personales y los síntomas recientes.
Cualquier hallazgo sospechoso se examina a fondo para descartar
potenciales signos de enfermedades graves, como tumores, infeccio-
nes, fracturas y enfermedades neurológicas. Con frecuencia se
asume que tal evaluación de personas con dolor debería incluir
como pauta rutinaria el uso de técnicas diagnósticas por la imagen,
como radiografías, tomografías computarizadas (TC) o resonancias
magnéticas (RM). No obstante, si se obtiene correctamente una
historia médica exhaustiva, combinada con una exploración física,
la posibilidad de pasarse por alto algo serio es muy pequeña. En la
tabla 6.2 aparecen las «banderas rojas», los signos y síntomas de la
historia y la exploración que apuntan la necesidad de un diagnós-
tico por la imagen, pruebas de laboratorio o la derivación de pacien-
tes con lumbalgia a un especialista médico (15). Una razón habitual
por la que se deben evitar las pruebas diagnósticas por la imagen en
casos de dolor musculoesquelético es que son muchas las posibili-
dades de que se obtenga un resultado falso-positivo. Los datos
estructurales de estas pruebas diagnósticas por la imagen guardan
poca correlación con el dolor y la función, y se suelen dar en perso-
nas asintomáticas. Además de auspiciar un tratamiento innecesario
y nuevos estudios diagnósticos, los resultados falsos-positivos tam-
bién llevan inexorablemente a que la afección del paciente o atleta
se considere más amenazadora o discapacitante de lo necesario, lo
cual ha demostrado que guarda correlación con malos resultados en
el tratamiento y también cronicidad (16, 17).
Columna vertebral
Los hallazgos estructurales de una hernia de disco lumbar en
pacientes con síntomas en consonancia se manifiestan más del 90%
de las veces (18-21). Por desgracia, incluso cuando se utilizan téc-
nicas diagnósticas avanzadas por la imagen, como mielografías, TC
o RM, también los mismos hallazgos positivos están presentes en el
28% al 50% de las personas asintomáticas (figura 6.1) (18-23). De
forma similar, se ha documentado que la tasa de resultados fal-
sos-positivos en el cuello con técnicas diagnósticas por la imagen
llega hasta el 75% en la población asintomática (24, 25). Por tanto,
las pruebas diagnósticas por la imagen tienen una sensibilidad alta
(pocos falsos-negativos) pero poca especificidad (tasa elevada de
falsos-positivos) para identificar problemas discales sintomáticos.
Además, la presencia de patologías estructurales en personas asin-
tomáticas no predice una mayor probabilidad de futuros problemas
(26, 27). Borenstein procedió a la exploración con RM de 67 per-
sonas asintomáticas, un 31% de las cuales mostraron anomalías
discales o del conducto vertebral (26). Los datos de las RM no
fueron predictivos de futuras lumbalgias. Las personas cuya lumbal-
gia fue más prolongada no fueron los que presentaron mayores
anomalías anatómicas. Carragee estudió discogramas y documentó
que una inyección en los discos dolorosos no predecía casos de
lumbalgia durante un seguimiento de 4 años (27). Aunque los dis-
cogramas presenten una elevada sensibilidad para identificar desga-
rros en pacientes asintomáticos, fueron los perfiles psicométricos los
que predijeron con seguridad futuras lumbalgias y bajas laborales.
TABLA 6.1 Distinción entre la localización y la
fuente del dolor
Localización
Causa del dolor (tejido)
Segmentaria
Aislada
Fuente
Esfuerzos repetitivos
Insuficiente capacidad (es decir, un «eslabón débil»)
Patrón erróneo de movimiento
Sensibilización central
TABLA 6.2 Signos y síntomas de alerta potencial
Menores de 20 o mayores de 50 años
Traumatismo
Infección reciente
Historia previa de carcinoma, consumo crónico de esteroides,
virus de inmunodeficiencia humana, toxicomanía
Fracaso tras 4 semanas de un tratamiento conservador apropiado
Dolor nocturno
Dolor en reposo
Pérdida de peso sin relación con la alimentación
Malestar general
Restricción de la flexión que no remite
Fiebre
Debilidad motora en las extremidades inferiores
Trastorno del control de esfínteres
Anestesia por bloqueo en silla
Fuente: Waddell (15).
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61
Extremidades
Al igual que en la columna vertebral, las RM han confirmado nive-
les altos de patologías estructurales en las extremidades de personas
asintomáticas. Fredericson ha documentado que «los atletas de élite
asintomáticos muestran en sus RM cambios en el hombro (nadado-
res y jugadores de voleibol) y la muñeca (gimnastas) similares a los
asociados con anomalías para las que se aconseja tratamiento
médico y, en ocasiones, cirugía» (29).
Se evaluaron las RM de los hombros de 96 personas asintomáti-
cas para determinar la prevalencia de hallazgos consecuentes con un
desgarro del manguito de los rotadores (30). La prevalencia general
de roturas del manguito de los rotadores en todos los grupos de
edad fue de un 34%. Hubo 14 roturas completas (15%) y 19 rotu-
ras parciales (20%). Estas roturas fueron cada vez más frecuentes al
aumentar la edad y fueron compatibles con una actividad funcional
normal e indolora.
Se obtuvieron RM detalladas de hombros asintomáticos domi-
nantes o no dominantes de atletas de élite que ejecutaban movi-
mientos con los brazos por encima de la cabeza (31). Se realizó un
seguimiento de 5 años después de la entrevista para determinar si
las anomalías de las RM halladas en el estadio inicial del estudio
representaban datos clínicos falsos-positivos u hombros sintomáti-
cos en evolución. En ocho de 20 hombros dominantes (40%) se
hallaron signos coherentes con las roturas parciales o totales del
manguito de los rotadores en comparación con ninguno (0%) de
los hombros no dominantes. Cinco de 20 hombros dominantes
(25%) mostraron en las RM confirmación de fracturas de Bennett
en comparación con ninguno (0%) de los hombros no dominantes.
Ninguno de los atletas entrevistados 5 años después mostró sínto-
mas subjetivos o necesitó una evaluación o tratamiento de proble-
mas con el hombro durante el período del estudio. Por tanto, no se
deben usar solo las RM como base o intervención operatoria en esta
población de pacientes.
Se ha documentado el mismo índice de falsos-positivos con RM
de la rodilla de pacientes asintomáticos. En la tercera década de vida
se inicia una degeneración del menisco que se agudiza con la edad
incluso en personas asintomáticas (32). Según De Smet: «Los diag-
nósticos RM falsos-positivos de roturas del menisco interno son
más habituales en los desgarros longitudinales que otros tipos de
desgarros, y también son más habituales con anomalías RM en la
superficie superior o en la unión meniscocapsular. La curación
espontánea de las roturas longitudinales explica alguno de los diag-
nósticos RM falsos-positivos» (33).
RESUMEN
El desafortunado resultado de usar pruebas muy sensibles —pero no es-
pecíficas— con índices altos de resultados falsos positivos en personas
asintomáticas, o con síntomas que no justifican pruebas diagnósticas
por la imagen, es que se atribuye una patología a pacientes que puedan
tener hallazgos coincidentes (15). Después de todo, el sistema muscu-
loesquelético no es tan vulnerable y tiene un potencial de adaptación
muy superior al que se le suele atribuir.
Un uso más apropiado de técnicas diagnósticas por la imagen es el
caso de pacientes con una historia o exploración de signos de tumor,
infección, fractura o, con posterioridad, en la asistencia de pacientes
con síntomas locales o de las raíces nerviosas que no responden a un
tratamiento conservador y tal vez requieran una técnica invasiva, como
una inyección epidural de esteroides u otra intervención cruenta.
PATRONES DE MOVIMIENTO
ESTEREOTÍPICOS
El examen de la función musculoesquelética suele consistir en la eva-
luación de alteraciones aisladas, como un músculo individual, el grado
de movilidad articular o la fuerza de un músculo o de una articulación
en particular. Sin embargo, el cuerpo opera como un sistema integrado
durante actividades como doblarse, levantarse, caminar, alargar un
FIGURA 6.1 Índices de resultados falsos-positivos de hernias
discales con distintas modalidades de técnicas diagnósticas por
la imagen. Los hallazgos de anomalías discales mediante técnicas
diagnósticas por la imagen aumentan en frecuencia en pacientes
asintomáticos. (Rx, rayos X; TC, tomografía computarizada; DD,
discopatías degenerativas; RM, resonancias magnéticas).
Fuente: Bigos S y Müller G. (2001). Primary care approach to acute and
chronic back problems: Definitions and care. En: Loeser JD. (ed.) Bonica’s
Management of Pain. 3.ª ed. Filadelfia: Lippincott Williams Wilkins.
10 20 30 40 50 60 700
Edad (años)
Anormal(%)
Datos de los discos vertebrales en personas normales
100
90
80
70
60
50
40
30
20
10
0
75
100 100
60
30
40
34
15
25
Discograma
Discopatías en Rx
Fisuras discales
Mielografía con
aceite yodado
Hernia RM/TC
Edad 51Edad 30
Edad 23
Edad 35
Edad 42
Edad 70
Edad 60
Edad 28
Edad 15
¿Es bueno que haya más centros de diagnóstico por imagen?
Investigadores de la Universidad de Stanford (28) hallaron que a
más centros de diagnóstico por imagen c Más RM c Más cirugías
practicadas.
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brazo, asir, empujar, tirar, etc. (tabla 6.3). Este examen consiste en la
evaluación del movimiento, un aspecto crucial, aunque no bien com-
prendido. Janda detalló en qué consistía el examen específico de la serie
central de patrones de movimiento fundamentales (tabla 6.4) (13).
Más recientemente, Gray Cook ha ideado una evaluación funcional
del movimiento (FMS; functional movement screen), que puede usarse
también para identificar las alteraciones del patrón básico de movi-
miento que constituyen los antecedentes de los problemas musculoes-
queléticos. Además, Cook también ha propuesto una evaluación
selectiva del movimiento funcional (SMA; selective functional move-
ment assessment) para orientar al facultativo a dar prioridad a unas
pruebas mediante el uso de un algoritmo (tabla 6.5).
Una cita famosa dice así: «El cerebro no piensa en músculos indivi-
duales, sino en patrones de movimiento».
La capacidad funcional consiste en afianzar la estabilidad dentro
de los límites funcionales para una tarea específica. Si una articula-
ción es inestable, entonces aumenta el riesgo de lesiones. Una arti-
culación estable es aquella en la que los músculos son capaces de
afrontar los diversos tipos de esfuerzo habituales. Cuando una arti-
culación es estable, la coactivación de la musculatura agonista-anta-
gonista ayuda a mantener centrada la articulación frente a perturba-
ciones esperadas e inesperadas (34-36). Debe haber capacidad de
generar movimientos adecuados (coordinación intermuscular) y
movimientos idóneos para afrontar las exigencias únicas de la activi-
dad. La estabilidad es producto de la necesaria capacidad motora o
competencia de movimientos para practicar acciones con habilidad
y suficiente agilidad, equilibrio y coordinación, además de tener
bastante capacidad para aguantar grandes cargas y soportar activida-
des potencialmente fatigantes. Por ejemplo, aterrizar tras un salto y
que ceda una rodilla, y levantar un peso encorvándose en vez de
practicando una sentadilla son ejemplos de movimientos poco acer-
tados que predisponen a lesionarse y limitan el rendimiento. Aun-
que se necesite habilidad (es decir, competencia) para evitar estos
mecanismos habituales de lesiones, también es necesaria la capaci-
dad de poder seguir cuando se impone el cansancio.
Los patrones erróneos de movimiento son fáciles de reconocer en
virtud de la descentralidad de las articulaciones relevantes durante el
movimiento. También se predicen o anticipan por la presencia de
ciertos signos posturales. Aquí se destacarán algunos de los signos
más comunes de patrones de movimiento erróneos del sistema loco-
motor (13).
Craneocervical (C0-C1)
Una postura adelantada de la cabeza puede guardar relación con una
insuficiencia de los músculos flexores profundos del cuello (largo del
cuello/de la cabeza) (figura 6.2). El error habitual en el patrón de
movimiento implica escaso control motor al asentir, o en la flexión
de C0-C1, en concreto al sacar el mentón (figura 6.3). Se ha encon-
trado una correlación entre las cefaleas crónicas y el dolor de cuello
de origen gradual o traumático (37-40).
Escapulohumeral
Los hombros encogidos o redondeados son un hallazgo postural habi-
tual debido a un desequilibrio muscular entre la hiperactividad de los
músculos elevadores de la cintura escapular y la inhibición de los mús-
culos depresores de la cintura escapular (figura 6.4). Una postura de
hombros encogidos suele provocar una reacción en cadena cuya prime-
ra consecuencia es el encogimiento de hombros. El típico error en el
patrón de movimiento suele ocurrir cuando se encoge la cintura esca-
pular durante la parte inicial de la abducción del brazo (figura 6.5) (13,
41-43). Se denomina fase de ajuste y se produce durante los primeros
45° de abducción del brazo. Se ha demostrado que el encogimiento de
hombros excesivo o temprano está relacionado con un desequilibrio
muscular consistente en hiperactividad de las fibras superiores del tra-
pecio e hipoactividad de las fibras inferiores del trapecio inferior y el
serrato anterior (44). Así mismo, se aprecia habitualmente en síndro-
mes por compresión del manguito de los rotadores (45).
TABLA 6.5 Principales pruebas en la evaluación
selectiva de movimientos funcionales
Grado de movilidad cervical
Grado de movilidad de las extremidades superiores
Grado de movilidad del tronco
Equilibrio sobre una pierna
Sentadilla con brazos por encima de la cabeza
TABLA 6.3 Evaluación de la función
musculoesquelética
Alteraciones aisladas
Grado de movilidad articular individual
Fuerza de flexión del codo/flexión de bíceps
Fuerza de flexión de la rodilla/flexión de isquiotibiales
Patrones de movimiento funcionales integrados
Empuje (horizontal/vertical)
Tracción (horizontal/vertical)
Sentadilla (2/1 pierna)
Tijera (triplano)
TABLA 6.4 Patrones de movimiento de Janda
1. Abducción de la cadera
2. Extensión de la cadera
3. Flexión del tronco
4. Abducción del brazo
5. Flexión de la cabeza/cuello
6. Flexiones de brazos
Fuente: Janda (13).
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63I.6 EVALUACIÓN FUNCIONAL DE PATRONES DE MOVIMIENTO ERRÓNEOS
FIGURA 6.2 Postura adelantada de la cabeza.
FIGURA 6.3 Sacar mentón.
Fuente: Pavlu D, Petak-Kruerger S y Janda V. (2006). Brugger methods for
postural correction. En: Liebenson C. (ed.) Rehabilitation of the Spine: A Practi-
tioner’s Manual. 2.a
ed. Filadelfia, PA: Lippincott Williams Wilkins.
FIGURA 6.4 Hombros encogidos o redondeados.
FIGURA 6.5 Encogimiento de hombro con abducción del brazo: (A)
Normal. (B) Erróneo.
A
B
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