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Manual de Obstetricia y Ginecología Dra. Constanza Ralph T. - Dr. Jorge A. Carvajal C.
Manual de
Obstetricia y
Ginecología
3ª Edición
Agosto 2012
Autores
Dra. Constanza Ralph T.
Dr. Jorge A. Carvajal C.
Colaboración
Alumna Catalina Bravo M.
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Manual de Obstetricia y Ginecología Dra. Constanza Ralph T. - Dr. Jorge A. Carvajal C.
ÍNDICE DE CAPÍTULOS
SEMIOLOGÍA OBSTÉTRICA...........................................................................................................................5
SALUD PÚBLICA MATERNO-PERINATAL.....................................................................................................11
CAMBIOS FISIOLÓGICOS Y SÍNTOMAS FRECUENTES DEL EMBARAZO.......................................................20
DIAGNÓSTICO DE EDAD GESTACIONAL.....................................................................................................27
DETERMINISMO Y FISIOLOGÍA DE PARTO .................................................................................................31
EVALUACIÓN Y CONSEJO PRECONCEPCIONAL ..........................................................................................37
CONTROL PRENATAL .................................................................................................................................43
DIAGNÓSTICO ANTENATAL .......................................................................................................................48
ECOGRAFÍA OBSTÉTRICA DE RUTINA.........................................................................................................54
MANEJO DE TRABAJO DE PARTO Y ATENCIÓN DEL PARTO .......................................................................60
EMERGENCIAS DEL PARTO VAGINAL EN PRESENTACIÓN CEFÁLICA..........................................................69
EVALUACIÓN FETAL ANTEPARTO ..............................................................................................................74
EVALUACIÓN DE LA CONDICIÓN FETAL DURANTE EL TRABAJO DE PARTO ...............................................86
EXTRACCIÓN FETAL CON FÓRCEPS............................................................................................................97
OPERACIÓN CESÁREA..............................................................................................................................103
DISTOCIAS DE POSICIÓN Y PRESENTACIÓN .............................................................................................109
PUERPERIO NORMAL Y PATOLÓGICO......................................................................................................113
METRORRAGIA DEL PUERPERIO ..............................................................................................................119
PARTO PREMATURO................................................................................................................................124
ROTURA PREMATURA DE MEMBRANAS (RPM).......................................................................................137
RESTRICCIÓN DE CRECIMIENTO FETAL....................................................................................................146
SÍNDROME HIPERTENSIVO DEL EMBARAZO (SHE) ..................................................................................155
CORIOAMNIONITIS CLÍNICA – INFECCIÓN INTRA AMNIÓTICA (IIA).........................................................164
PREVENCIÓN DE SEPSIS NEONATAL POR SGB Y TRANSMISIÓN VIH ........................................................169
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Manual de Obstetricia y Ginecología Dra. Constanza Ralph T. - Dr. Jorge A. Carvajal C.
INFECCIONES DE TRANSMISIÓN SEXUAL DURANTE EL EMBARAZO ........................................................175
DIABETES Y EMBARAZO...........................................................................................................................180
METRORRAGIA DE LA SEGUNDA MITAD DEL EMBARAZO .......................................................................187
EMBARAZO EN VÍAS DE PROLONGACIÓN................................................................................................193
COLESTASIA INTRAHEPÁTICA DEL EMBARAZO (CIE)................................................................................196
EMBARAZO MÚLTIPLE.............................................................................................................................199
MALFORMACIONES FETALES Y GENÉTICA PERINATAL ............................................................................211
PREVENCIÓN DE ENFERMEDAD HEMOLÍTICA .........................................................................................215
SEMIOLOGÍA GINECOLÓGICA ..................................................................................................................220
CICLO MENSTRUAL..................................................................................................................................225
CICLO CONCEPCIONAL.............................................................................................................................231
MALFORMACIONES DEL APARATO GENITAL FEMENINO. .......................................................................236
EVALUACIÓN GINECOLÓGICA DE RUTINA: PAPANICOLAU Y MAMOGRAFÍA...........................................244
ESTUDIO POR IMÁGENES DE LA PELVIS...................................................................................................251
TRASTORNOS DE FLUJO ROJO .................................................................................................................259
AMENORREA ...........................................................................................................................................264
AMENORREA CRÓNICA E HIPERANDROGENISMO: SÍNDROME DE OVARIOS POLIQUÍSTICOS (SOP). ......268
MIOMAS UTERINOS.................................................................................................................................272
ABORTO ESPONTÁNEO Y ABORTO RECURRENTE ....................................................................................277
ABORTO SÉPTICO ....................................................................................................................................285
MENOPAUSIA Y CLIMATERIO ..................................................................................................................291
METRORRAGIA EN LA POST MENOPAUSIA..............................................................................................299
INFERTILIDAD CONYUGAL .......................................................................................................................302
ALGIA PÉLVICA AGUDA Y CRÓNICA. ........................................................................................................314
DISMENORREA Y SÍNDROME PRE-MENSTRUAL (SPM) ............................................................................318
ENDOMETRIOSIS .....................................................................................................................................321
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Manual de Obstetricia y Ginecología Dra. Constanza Ralph T. - Dr. Jorge A. Carvajal C.
FLUJO GENITAL PATOLÓGICO Y VULVOVAGINITIS...................................................................................326
PROCESO INFLAMATORIO PELVIANO......................................................................................................330
EMBARAZO ECTÓPICO.............................................................................................................................336
PROLAPSO GENITAL E INCONTINENCIA URINARIA. .................................................................................340
ENFERMEDADES DE LA VULVA Y VAGINA................................................................................................346
ENFERMEDAD TROFOBLÁSTICA GESTACIONAL .......................................................................................352
PATOLOGÍA ANEXIAL: TUMOR PELVIANO Y TUMOR OVÁRICO ...............................................................357
PATOLOGÍA CERVICAL: BENIGNA Y MALIGNA.........................................................................................372
PATOLOGÍA ENDOMETRIAL: BENIGNA Y MALIGNA.................................................................................385
GENERALIDADES SOBRE ANTICONCEPCIÓN............................................................................................397
ANTICONCEPCIÓN HORMONAL...............................................................................................................400
DISPOSITIVO INTRAUTERINO (DIU) .........................................................................................................406
MÉTODOS DE BARRERA Y ESTERILIZACIÓN QUIRÚRGICA........................................................................411
MÉTODOS NATURALES DE REGULACIÓN DE LA FERTILIDAD ...................................................................414
ABREVIACIONES DE USO FRECUENTE EN GINECOLOGÍA Y OBSTETRICIA ................................................420
AUTORES Y COLABORADORES.................................................................................................................423
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Manual de Obstetricia y Ginecología Dra. Constanza Ralph T. - Dr. Jorge A. Carvajal C.
Capítulo 1.
SEMIOLOGÍA OBSTÉTRICA
Obstetricia: parte de la Medicina que trata la gestación, el parto y el puerperio.
Semiología: ciencia que estudia síntomas y signos de las enfermedades (anamnesis y
examen físico)
I. Primer Control:
Ingreso al inicio del control prenatal: averiguar motivo de consulta (¿Por qué viene?),
identificación de la paciente y su pareja, antecedentes ginecológicos y obstétricos,
antecedentes médicos y quirúrgicos (TBQ y OH), y antecedendes del embarazo actual.
a. Antecedentes obstétricos (permite identificar factores de riesgo):
i. Historia detallada de partos previos
Año y lugar
Si cursó o no con patología
Si fue parto vaginal, cesárea o fórceps
Patología del puerperio
Datos del RN: peso, talla, sexo y salud actual
ii. Historia detallada de abortos previos
Año y lugar
Control prenatal (permite indagar si fue espontáneo o provocado)
Ecografía (presencia o ausencia de embrión con LCF)
Necesidad de legrado uterino
Precisar cómo fue el aborto previo requiere identificar si se visualizó un
embrión con latidos (antes del aborto) o si fue un huevo anembrionado; dado que
esto último constituye la principal causa de aborto espontáneo y no le confiere a la
mujer un riesgo especial en su siguiente embarazo.
Si a las 7 semanas (desde la fecha de la última menstruación) existe una saco
gestacional (>20 mm) sin embrión, se considera un huevo anembrionado (ocurre por
defectos genéticos que hacen que se desarrolle el embarazo, pero no se desarrolle
embrión; generalmente asociado a triploidías. No se recomienda estudio etiológico).
En este caso se efectúa el diagnóstico de aborto retenido, y el tratamiento es legrado
uterino o manejo expectante). (evolución espontánea)
Si a las 11 semanas existe muerte embrionaria (antecedente de ecografía
previa con embrión con LCF), se considera a la mujer con riesgo desde el punto de
vista reproductivo.
Aborto recurrente: 3 abortos espontáneos en el primer trimestre.
Test de embarazo (+): el 10-15 % de las mujeres puede tener un aborto
espontáneo, y de esos el 99% son huevos anembrionados.
b. Embarazo actual:
i. Fecha de última menstruación (FUM): primer día de la última menstruación.
Cálculo de Edad Gestacional (EG)
Fecha probable de parto (FPP)
ii. Síntomas gestacionales “normales”: náuseas vómitos, cansancio, sueño,
sensación de mareo, distensión abdominal, dolor pelviano, congestión mamaria,
antojos, reflujo gastro-esofágico.
iii. Síntomas patológicos: sangrado genital, dolor pelviano intenso, flujo genital que
produce mal olor, prurito genital.
iv. Inicio de control prenatal y exámenes prenatales (averiguar si ya inició control y
si trae exámenes de rutina).
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Manual de Obstetricia y Ginecología Dra. Constanza Ralph T. - Dr. Jorge A. Carvajal C.
c. Examen físico del primer control:
i. Examen físico general: especial énfasis en PA, peso, talla, cálculo índice peso/talla
(medir en todos los controles).
ii. Examen ginecológico del primer control: examen mamario, especuloscopía (PAP si
procede), tacto vaginal.
iii. Examen obstétrico (repetir en todos los controles).
II. Examen Obstétrico:
Examen del abdomen de la mujer embarazada.
a. Antes de las 12 semanas: el útero aún se encuentra intrapélvico, por lo que el
examen abdominal de este periodo es similar al de una mujer no embarazada.
b. Entre 12-20 semanas: recién a las 12 semanas el útero está a nivel de la sínfisis
púbica.
i. Palpación
12 semanas: suprapúbico (no confundir con vejiga).
16 semanas: entre pubis y ombligo.
20 semanas: umbilical.
ii. Auscultación LCF: se pueden auscultar con equipo de
ultrasonido, pero no con Pinard.
c. Después de las 20 semanas:
i. Maniobras de Leopold (desde las 28 semanas)
ii. Auscultación LCF (ultrasonido y Pinard): normal 120-160 lpm
iii. Altura uterina (AU): reflejo del crecimiento fetal.
iv. Estimación peso fetal (EPF): clínicamente, 10% de error en
manos entrenadas.
“Frozen chicken technic”
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Manual de Obstetricia y Ginecología Dra. Constanza Ralph T. - Dr. Jorge A. Carvajal C.
III. Maniobras de Leopold (4 maniobras):
En teoría se debieran hacer desde las 20 semanas, pero en la práctica se realizan desde
las 28 semanas. Permite identificar la situación, presentación, posición y actitud fetal.
- Actitud Fetal: la forma en que se disponen las diversas partes del feto entre sí,
durante su permanencia en el útero.
- Situación fetal: relación existente entre el eje longitudinal del ovoide fetal y el eje
longitudinal (sagital) del útero.
- Presentación Fetal: parte del feto que se ofrece al estrecho superior de la pelvis
materna.
- Posición Fetal: relación del dorso del feto con el lado izquierdo o derecho del cuerpo
de la madre.
a. Primera maniobra: identifica la PRESENTACIÓN FETAL.
Se efectúa desde el lado derecho y mirando la cabeza de la
paciente. Identificar fondo uterino y hacer palpación del polo
fetal localizado en el fondo (polo podálico o polo cefálico). El
polo cefálico es más pequeño, duro y “pelotea” en el fondo
uterino (presentación podálica), mientras que el polo podálico
es más ancho, blando y no “pelotea” (presentación cefálica). Si
no se detecta ningún polo en el fondo uterino, se concluye que
el feto está en situación transversa. En general la presentación
no cambia después de las 34
semanas. Existe la opción de
modificar la presentación
fetal: versión externa.
b. Segunda maniobra: identifica la POSICIÓN FETAL. Se
efectúa desde el lado derecho y mirando la cabeza de
la paciente. Identificar el dorso fetal (superficie lisa,
convexa) ubicado en uno de los costados. Lo más
fisiológico es dorso a izquierda.
c. Tercera maniobra: identifica el GRADO DE ENCAJAMIENTO, es decir, cuan metida
está la cabeza fetal en la pelvis. Se efectúa desde el lado
derecho y mirando la cabeza de la paciente, con la mano
derecha sobre el pubis materno. Se determinan tres
niveles:
1-Flotante: la cabeza pelotea (se mueve libremente).
2-Fijo: la cabeza está fija en la pelvis
3-Encajada: completamente metida en la pelvis. Se estima
que cuando la presentación está encajada es porque el
ecuador de la presentación (punto más ancho) ya pasó el
estrecho superior de la pelvis, y el punto más prominente
de la presentación ya está a nivel de las espinas ciáticas.
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Manual de Obstetricia y Ginecología Dra. Constanza Ralph T. - Dr. Jorge A. Carvajal C.
d. Cuarta maniobra: detecta la ACTITUD FETAL. Se
efectúa desde el lado derecho y mirando hacia los pies
de la paciente. Identifica la flexión del polo ubicado en
la pelvis materna, deslizando una mano sobre el dorso
fetal, hacia la pelvis. Permite detectar si el polo cefálico
está flectado o deflectado.
IV. Altura Uterina (AU)
Distancia en cm. entre la sínfisis púbica y el fondo uterino. El extremo inferior de la
huincha se coloca sobre la sínfisis púbica (mano derecha) y el superior entre los dedos
índice y medio de la mano izquierda, que debe estar perpendicular al fondo uterino. La
altura uterina es un reflejo del crecimiento fetal, y se correlaciona con la edad gestacional.
Existen tablas que permiten determinar si la altura uterina es adecuada para la edad
gestacional.
Si la AU se encuentra bajo el percentil 10 (de tablas de AU para la edad gestacional),
debemos sospechar:
o Restricción del crecimiento fetal
o Madre bajo peso
o Mal cálculo de EG
o Rotura de membranas o disminución del líquido amniótico
(oligohidroamnios)
o Mala técnica de medición
o Situación Fetal transversa
Si detectamos altura uterina disminuida, debemos solicitar una ecografía para determinar la
causa precisa.
Como nemotecnia, si la AU es menor que EG – 4 cm (ej. 36 sem, 36-4= 32 cm),
corresponderá probablemente a una AU menor al percentil 10 para la edad gestacional.
V. Diagnóstico al Ingreso del Control:
a. Fórmula obstétrica: es particular a cada servicio. En la PUC usamos una fórmula de 5
dígitos, mientras que el MINSAL usa una de 7 dígitos:
Fórmula UC:
Partos de término (mayor a 37 semanas)/Partos, prematuros; Abortos espontáneos;
Abortos provocados; Hijos vivos (ej. FO: 10101: un parto de término, un aborto
espontáneo, y un hijo vivo).
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Manual de Obstetricia y Ginecología Dra. Constanza Ralph T. - Dr. Jorge A. Carvajal C.
Formula MINSAL:
Abortos espontáneos, abortos provocados, partos de término, partos prematuros,
mortinatos, mortineonatos, e hijos vivos (Ej. FO: 1010001: un aborto, un parto de
término y un hijo vivo).
b. Edad Gestacional (EG)
c. Patología concomitante
Ejemplo:
1-FO: 21013
2-Embarazo de 8 semanas
3-HTA crónica
VI. Siguientes Controles:
a. Anamnesis: más corta y sencilla.
i. EG
ii. Motivo de consulta
iii. Evaluar si existe algún tipo de molestia
iv. Adherencia a indicaciones
v. Percepción de movimientos fetales (muy bien, bien o disminuidos; no
cruces porque no existe estandarización para eso):
En primigesta después de las 20 semanas
En multípara después de las 18 semanas
VII. Examen Físico de los Controles:
a. Peso, talla, IPT (en el servicio público usan IMC).
b. PA: tiene especial importancia en el 3er trimestre, donde es posible que se desarrolle
preeclampsia (hipertensión asociada a proteinuria y edema).
c. Ex obstétrico: Maniobras de Leopold, AU, LCF, EPF (clínico en mayores de 28
semanas).
d. Especuloscopía: sólo si existen molestias (no es de rutina).
e. Tacto vaginal: sólo si procede (no es de rutina).
i. Indicaciones:
Embarazo de término
Contracciones uterinas
Sangrado vaginal (PRIMERO excluir placenta previa)
ii. Técnica para evaluar modificaciones cervicales:
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Manual de Obstetricia y Ginecología Dra. Constanza Ralph T. - Dr. Jorge A. Carvajal C.
Borramiento: acortamiento del cuello uterino (el largo normal es de
2 cm; si tiene 1 cm entonces está 50% borrado)
Dilatación: medida del OCI (orificio cervical interno). Se expresa en
cm. Si no existe dilatación, el cuello está cerrado.
Consistencia (: duro-antes del trabajo de parto v/s blando- durante
el trabajo de parto).
Posición: posterior (posición basal), intermedio o anterior.
Grado de encajamiento: descenso del polo cefálico o podálico.
Variedad de posición: hacia dónde orienta el dorso fetal- en relación
con la pelvis materna.
Calcular dimensiones de pelvis materna.
Resumen de Aspectos Más Importantes
Los elementos de semiología obstétrica se basan en la adecuada anamnesis y el examen
físico dirigido de la paciente embarazada. En la historia se debe obtener información
completa acerca de los antecedentes mórbidos generales, hábitos, medicamentos y alergias.
Especial énfasis debe hacerse en los antecedentes obstétricos (embarazos y abortos
previos), ya que es posible detectar factores de riesgo importantes para un nuevo
embarazo. La información relevante del embarazo actual incluye la fecha de última
menstruación, los síntomas normales y anormales del primer trimestre, y los exámenes de
laboratorio inicial e imagen. Entre estos exámenes destaca la primera ecografía obstétrica.,
la cual debe realizarse idealmente durante el primer trimestre del embarazo, o al menos
durante la primera mitad, con el fin de establecer la edad gestacional con seguridad. El
examen clínico del primer control y de los controles posteriores se dirige a establecer la
normalidad en la progresión de la gestación. Adicionalmente, se realiza una evaluación
seriada de variables evolutivas como la PA, el peso materno y la altura uterina. El examen
ginecológico se realiza en el primer control y luego sólo en caso de ser necesario.
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Manual de Obstetricia y Ginecología Dra. Constanza Ralph T. - Dr. Jorge A. Carvajal C.
Capítulo 2.
SALUD PÚBLICA MATERNO-PERINATAL
Salud Pública Perinatal
Es el conjunto de acciones destinadas a la adecuada administración de los recursos humanos
y tecnológicos, que permitan controlar los problemas más relevantes de la salud materno-
infantil de una población.
Glosario:
Mortalidad neonatal: fallecimiento del recién nacido desde el nacimiento hasta los 28 días
de vida (x 1000 nacidos vivos).
Mortalidad neonatal precoz: fallecimiento del recién nacido desde el nacimiento hasta los
7 días de vida (x 1000 nacidos vivos).
Mortalidad post neonatal: fallecimiento del niño desde el día 28 hasta completar un año
de vida (x 1000 nacidos vivos)
Mortalidad infantil: fallecimiento desde el momento del nacimiento hasta el año de vida (x
1000 nacidos vivos)
Aborto: menos de 500 gr o menos de 22 semanas de gestación.
Mortalidad fetal: fallecimiento desde la concepción hasta el periodo del nacimiento.
Mortalidad fetal propiamente tal: Desde el punto de vista biológico, corresponde al
fallecimiento desde las 22 semanas hasta el nacimiento.
Mortalidad fetal tardía: fallecimiento entre las 28 semanas y el parto.
Mortalidad perinatal: suma de la mortalidad fetal tardía más la mortalidad neonatal
precoz.
Mortalidad perinatal ampliada: fallecimiento desde las 22 semanas hasta el parto, más la
mortalidad neonatal.
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Manual de Obstetricia y Ginecología Dra. Constanza Ralph T. - Dr. Jorge A. Carvajal C.
Reducción de la fecundidad y el envejecimiento de la población de mujeres
chilenas en edad fértil (Fuente: Donoso E, Carvajal J, Domínguez A. Revista Médica de
Chile, 2009)
La curva de natalidad de los adolescentes (menores de 20 años) ha ido en ascenso
principalmente entre los 10 y 14 años. Esto ha hecho que en este último tiempo se piense
que la tasa de natalidad ha ido aumentando.
Por otro lado, la natalidad entre los 20 y 34 años se ha visto reducida, probablemente
debido a que la mujer tiene más acceso al trabajo y a estudios superiores.
Por su parte, en mujeres mayores de 34 años, la tasa de natalidad también ha mostrado un
aumento.
Adolescencia y riesgo reproductivo
Como se ve en el cuadro previo, la tasa de mortalidad materna en el grupo de mujeres 15-
19 años es inferior al grupo control (mujeres entre 20-34 años), lo cual podría explicarse
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Manual de Obstetricia y Ginecología Dra. Constanza Ralph T. - Dr. Jorge A. Carvajal C.
porque en general las adolescentes recurren menos al aborto. Esto, basado en que al
analizar las causas de mortalidad materna en adolescentes en otros países, se aprecia que la
principal causa es el aborto, y dado que en Chile se ha observado que actualmente la
mayoría de los embarazos en adolescentes siguen adelante, se cree que esta menor tasa de
mortalidad se debe a una menor proporción de abortos de riesgo. Adicionalmente, se
observa en este grupo etario una menor tasa de mortalidad fetal tardía, constituyéndose
como el grupo etario de menor riesgo reproductivo en la actualidad. No obstante, este grupo
de embarazadas está sujeto a un mayor riesgo de patologías gestacionales como la pre-
eclampsia, la restricción de crecimiento fetal y el parto prematuro. Por lo tanto, la reducción
de la tasa de embarazo adolescente se mantiene como un objetivo relevante para las
políticas de salud pública.
Edad Materna Avanzada (mayores de 40 años) y Riesgo Reproductivo
En comparación con el grupo control (mujeres embarazadas entre 20 y 34 años), las
mujeres de 40 o más años tienen mayor riesgo de: muerte materna (7 veces más), muerte
fetal tardía (2 veces más), muerte neonatal, muerte infantil y bajo peso al nacer.
Embarazo en la Sexta Década de la Vida y Riesgo Reproductivo
Este grupo etario (mayores de 50 años) presenta un mayor riesgo de muerte fetal, muerte
neonatal, muerte post neonatal y muerte infantil, en comparación con mujeres entre los 20
y 34 años.
Para mujeres en la perimenopausia es muy complicado el embarazo. Sobre y s los 50 años
un 30% de los recién nacidos tiene genopatías.
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Manual de Obstetricia y Ginecología Dra. Constanza Ralph T. - Dr. Jorge A. Carvajal C.
Tasa de Mortalidad Fetal Neonatal e Infantil
Con esto se comprueba que la edad materna es un factor de riesgo independiente para la
mortalidad perinatal e infantil.
Evolución de la Mortalidad Fetal. Chile 1990-2006
En Chile desde el año 2000 la mortalidad infantil ha mostrado una tendencia ascendente.
Esto podría explicarse por los cambios demográficos que han surgido estos últimos años,
principalmente por el envejecimiento poblacional de la mujer.
Muerte Fetal Tardía
Es la muerte del feto entre las 28 semanas de gestación y el momento del parto. Cuando se
ignora la edad gestacional, se considera el peso fetal igual o superior a 1000 g. Se expresa
en tasas de mortalidad por 1000 nacidos vivos.
Mortinatos (muerte in útero) según Edad
Gestacional
La mitad de los mortinatos se da entre las 22 y las 28
semanas. Cuando pasan las 28 semanas el pronóstico se
hace más favorable, disminuye la mortalidad, por lo que a
edades gestacionales mayores la proporción de mortinatos
se reduce.
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Manual de Obstetricia y Ginecología Dra. Constanza Ralph T. - Dr. Jorge A. Carvajal C.
Mortinatos según Peso
Existe gran preocupación por prevenir la muerte
in útero de fetos mayores a 30 semanas, pues un
feto de más de 1500 g, o de al menos 30-32
semanas, es un feto prácticamente 100%
rescatable si se produce el parto. Esto dependerá
de la unidad de neonatología y las razones de
interrupción del embarazo, incluyendo la
presencia de infección intrauterina severa,
malformaciones complejas o asfixia perinatal
importante.
Causas de Mortinatos
1. Complicaciones de la placenta y anexos ovulares (26%)
2. Hipoxia (21%)
3. Complicaciones maternas del embarazo (15%)
4. Malformaciones congénitas (10%)
5. Complicaciones maternas no relacionadas con el embarazo (5%)
6. No específica (19%)
Estrategias para la Reducción de la Mortalidad Fetal Tardía
Reducción de malformaciones fetales congénitas: anencefalia, mielomeningocele.
Suplementar con ácido fólico 0.4 mg prenatal. Si existe el antecedente de recién
nacido con alteraciones del tubo neural, suplementar con 4 mg de ácido fólico
prenatal. En Chile existen comprimidos de 1 y 5 mg, que se usan para cada una de
las indicaciones previas.
Control prenatal eficiente: embarazo prolongado, SHE, RCIU, infección perinatal,
enfermedades concurrentes, edad materna avanzada.
Derivación oportuna de embarazos de alto riesgo al nivel II-III.
Parto institucional: adecuado diagnóstico/interrupción del embarazo.
Diagnóstico oportuno y tratamiento de la hipoxia fetal (control del trabajo de parto).
Planificación familiar de las pacientes de alto riesgo social y biológico (adolescentes,
edad materna avanzada).
Causas de Mortalidad Neonatal Precoz en Chile
Malformaciones congénitas (incompatibles con la vida) (32.3%)
Trastornos relacionados con prematurez y bajo peso al nacer (23.8%)
Síndrome de dificultad respiratória (síndrome aspirativo meconial) (10%)
Asfixia perinatal (8%)
Infección perinatal (4.4%)
Bronconeumonia (1.8%)
El 55,8% de las muertes neonatales precoces ocurren antes del primer día de vida:
prematuro extremo, asfixia grave, malformación congénita incompatible con la vida. Por eso
es importante que si se sospecha alguno de estos problemas, exista un neonatólogo
disponible en la sala de parto.
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Manual de Obstetricia y Ginecología Dra. Constanza Ralph T. - Dr. Jorge A. Carvajal C.
La mortalidad neonatal precoz se correlaciona directa y significativamente con el bajo peso
al nacer (<2500 g)r. y la prematurez (<37 semanas).
La malformación congénita más frecuente de mortalidad neonatal precoz es la anencefalia.
Las malformaciones congénitas más frecuentes son las malformaciones cardiacas.
Estrategias para la Reducción de la Mortalidad Neonatal
Reducción de malformaciones congénitas con la suplementación de ácido fólico
Diagnóstico y tratamiento oportuno de la asfixia perinatal
Prevención del parto prematuro y del bajo peso al nacer
Prevención de la infección perinatal (streptococo β hemolítico, rotura prematura de
membranas)
Planificación familiar de pacientes de alto riesgo
Patologías AUGE
Desde los años 2000 ha disminuido la tasa de mortalidad perinatal
Mortalidad Materna
Es el fallecimiento de la mujer durante el embarazo, parto o puerperio, por causas propias
de la gestación o asociadas a ella. Excluye las causas accidentales o incidentales. Se expresa
en tasas de 100.000 nacidos vivos. Las causas pueden ser directas o indirectas
(agravamiento de enfermedades crónicas: depresión, hipertensión, diabetes, epilepsia, etc.).
En Inglaterra una de las causas más importantes de muerte materna es la depresión.
Mortalidad Materna en Chile
17
Manual de Obstetricia y Ginecología Dra. Constanza Ralph T. - Dr. Jorge A. Carvajal C.
En Chile, en décadas anteriores a 1960 la tasa de mortalidad materna (TMM) era de las más
altas de Latinoamérica (aproximadamente 300/100.000 nv). El 38.8% de esta TMM era por
aborto séptico.
La mortalidad materna global se diferencia de la mortalidad materna corregida en que
a ésta última se le resta la TMM por aborto.
En la década de 1990-2000 Chile fue el único país latinoamericano que redujo la TMM en
>50%. El gobierno de Chile fijó como objetivo de TMM para el año 2010 de 12/100.000 nv.
Para el 2015 se fija una TMM de 9.9/100.000 nv.
La TMM de Chile el año 2007 fue de 18.2/100.000 nv y no ha tenido cambios significativos
en la tendencia desde el año2000.
La primera causa de mortalidad materna desde el año 2000 son las enfermedades maternas
concurrentes (enfermedades crónicas pregestacionales), especialmente asociadas edad
materna avanzada.
Causas de Muerte Materna
La tasa de muerte materna por aborto en Chile es de entre 0 y 2 muertes al año. Esto no
significa que la tasa de aborto haya disminuido, ya que cada vez existen nuevos métodos
para inducir aborto y su cuantificación real actual no se conoce.
Tasa de mortalidad Materna por Edad
18
Manual de Obstetricia y Ginecología Dra. Constanza Ralph T. - Dr. Jorge A. Carvajal C.
Mortalidad Materna por Causas y Edad Materna
En En los grupos de edades extremas (< de 15 años y > de 35 años) el riesgo de mortalidad
materna aumenta, en asociación con enfermedades como HTA, sepsis puerperal y aborto.
El mayor riesgo de mortalidad materna para la mayoría de las causas se da en mujeres con
edad avanzada.
La TMM global del mundo es de 400 (por 100.000 nv), mientras que en regiones
desarrolladas es de 9 y en regiones en vías de desarrollo es de 450. La TMM en
Latinoamérica es de 132 y en África es de 824.
Estrategias para Disminuir la Mortalidad Materna
Guías clínicas nacionales
Control prenatal eficiente: no se refiere a aumentar el número de los controles, sino
más bien mejorar la calidad de éstos
Formación de especialistas en medicina materno-fetal (obstetra con buena base de
medicina interna)
Control de la fecundidad en poblaciones de alto riesgo
Programas de sexualidad responsable
Adecuado consejo reproductivo: sobretodo en pacientes mayores de 40 años
(orientar sobre los pro y los contra que tiene el embarazo a esa edad,).El deseo de
embarazo a esta edad es frecuente en mujeres con segundo matrimonio)
Reducir la incidencia de operación cesárea
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Manual de Obstetricia y Ginecología Dra. Constanza Ralph T. - Dr. Jorge A. Carvajal C.
Resumen de Aspectos Más Importantes
Los indicadores de salud materno-infantil son adecuados para evaluar el estado sanitario a
nivel país y monitorizar la eficacia de las políticas públicas en el tiempo. Aunque Chile
históricamente ha evidenciado una reducción progresiva en las tasas de mortalidad materna
y perinatal, en los últimos años se ha observado un estancamiento en niveles cercanos, pero
aún mayores, que los exhibidos por países desarrollados. Esto es especialmente relevante
para el caso de la mortalidad materna. Las causas de mortalidad materna han variado desde
un predominio del aborto y las infecciones, hacia una mayor preponderancia de las
enfermedades maternas concurrentes y el síndrome hipertensivo del embarazo. A su vez, las
malformaciones fetales y las patologías perinatales dependientes de la prematurez y el bajo
peso al nacer se han constituido como las principales causas de mortalidad perinatal. Esta
situación se asocia a un cambio en el perfil epidemiológico de las mujeres embarazadas,
evidenciado por un aumento de las tasas de fecundidad en los grupos etarios de mayor
riesgo materno-perinatal: las edades extremas. Por esto, las estrategias preventivas en el
ámbito materno-perinatal deben tanto mantener y mejorar el estándar de control del
proceso reproductivo (control prenatal, diagnóstico y manejo de patologías fetales
anteparto, atención profesional del parto, etc.), como incorporar nuevos elementos de
manejo de embarazos de alto riesgo (evaluación pre-concepcional en grupos de riesgo,
formación de especialistas en medicina materno-fetal, etc.).
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Manual de Obstetricia y Ginecología Dra. Constanza Ralph T. - Dr. Jorge A. Carvajal C.
Capítulo 3.
CAMBIOS FISIOLÓGICOS Y SÍNTOMAS FRECUENTES DEL EMBARAZO
La mantención del feto in útero, proporcionándole un medio ambiente favorable, y el
apropiado aporte de nutrientes y oxígeno para su desarrollo, requieren una serie de cambios
adaptativos materno.s Estos cambios fisiológicos adaptativos son en su gran mayoría
secundarios a eventos mecánicos y eventos hormonales (altos niveles de
estrógenos y progesterona de origen placentario).
Los cambios fisiológicos adaptativos crean el medio favorable
para el feto, pero su vez, son responsables de síntomas
frecuentes y propios del embarazo. En este capítulo
revisaremos los principales cambios adaptativos (oredenados
por sistemas), y los síntomas que ellos ocasionan.
a. Sistema Músculo-Esquelético
Aparición precoz de hiperlordosis lumbar, hiperextensión de la
musculatura paravertebral (más aún en pacientes con sobrepeso),
abducción de los pies (“marcha de pato”) y separación de las ramas
pubianas en la sínfisis pubiana (produce inflamación de la sínfisis
pubiana).
Estas modificaciones fisiológicas ocasionan dolor pubiano y dolor
lumbar como síntomas característicos del embarazo. Para su alivio se
puede usar paracetamol y calor local. No usar AINES por riesgo de
oligohidroamnios.
b. Genitales Internos
Para permitir el crecimiento y desarrollo del feto y los anexos ovulares, el útero aumenta
su tamaño progresivamente. Este aumento del tamaño uterino y los ligamentos de
soporte, da origen a variados síntomas de los que la embarazada suele quejarse: dolor
similar a “menstruación”, dolor tipo “puntada” o “tirón” inguinal, sensación de peso
hipogástrico y/o dolor tipo puntada vaginal o rectal.
c. Piel y Fanéreos
Eritema palmar y arañas vasculares (hiperestrogenizadas).
Estrías de distención: primero color rosado-violáceas, que se
desarrollan en forma perpendicular a las líneas de tensión de la piel,
y luego son blancas y atróficas. En general se desarrollan el segundo
trimestre de embarazo y se pueden atribuir a la distensión cutánea
del abdomen y a los mayores niveles de corticoesteroides del
embarazo. Estos últimos tienen la capacidad de disminuir la síntesis
de colágeno y el número de fibroblastos en la dermis. Las estrías son
irreversibles y se correlacionan con las características de la piel de
cada mujer. El no subir mucho de peso ayuda parcialmente a
prevenirlas. Asociado a la aparición de estrías, las pacientes suelen
quejarse de prurito leve.
Hiperpigmentación: se da principalmente en mujeres de piel oscura y
no siempre desaparecen. Ocurre hasta en el 90% de las
embarazadas. Es uno de los signos más precoces y evidentes del
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Manual de Obstetricia y Ginecología Dra. Constanza Ralph T. - Dr. Jorge A. Carvajal C.
embarazo. Se ubica principalmente en regiones sensibles a la influencia hormonal:
pezones, areola, vulva y región perianal. Otras zonas características son la línea parda
umbilical y el melasma (en la mejilla). Esto también puede ocurrir en mujeres que usan
anticonceptivos hormonales. Es importante el uso de protector solar.
Los estrógenos y la progesterona son fuertes inductores melanogénicos. Poco se sabe
acerca de la naturaleza de las modificaciones pigmentarias, sin embargo, la hormona
estimulante de melanocitos (MSH) se ha encontrado consistentemente elevada desde el
final del segundo mes de gestación hasta el término del embarazo. Cuando la mujer está
embarazada, se pierde la acción de la dopamina, y con esto se pierde su efecto
inhibitorio sobre la propiomelanocorticotrofina con lo que se produce una marcada
hiperpigmentación de la piel.
d. Sistema Endocrino:
i. Hipófisis: aumento de volumen y producción de
lactótropos, encargados de la producción de prolactina.
Recordar Síndrome de Sheehan: cuadro caracterizado por
un hipopituitarismo post-parto, producto de la necrosis por
hipoperfusión hipofisaria, secundaria a shock
hipovolémico en el contexto de hemorragia excesiva
durante el parto. Síntomas: agalactia, fatiga, amenorrea e
hipotensión.
ii. Tiroides: los síntomas del embarazo pueden simular un
hipo o hipertiroidismo. La paciente se mantiene
eutiroidea, sin embargo existe aumento de TBG, T3 y T4.
La T4 libre se mantiene en rangos normales. El control
debe hacerse siempre con TSH y T4 libre.
iii. Suprarrenal:
Existe producción de ACTH placentaria, que estimula
la producción de cortisol. Por los estrógenos existe
aumento de CBG (proteína transportadora de
esteroides). El cortisol libre se mantiene en rangos
normales.
iv. Páncreas:
En el primer trimestre existe hiperplasia de islotes
pancreáticos, aumento de la secreción de insulina, y
aumento de la utilización periférica de glucosa; todo
ello. Esto ocasiona una reducción de la glicemia de
ayuno. En el 2do y 3er trimestre se produce aumento
de la resistencia periférica a la insulina (en respuesta
al lactógeno placentario). Las mujeres sanas
compensan la resistencia a la insulina mediante niveles mayores de esta
hormona. Aproximadamente un 10% de embarazadas no logran compensar y
desarrolla Diabetes Mellitus Gestacional. En Chile, parte del control obstétrico
exige un control de glicemia en ayuno al inicio del embarazo, y luego un TTG a
las 28 semanas.
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e. Sistema Cardio-Circulatorio
Aumenta el débito cardiaco por aumento de volumen
circulante. Además existe leve aumento de la frecuencia
cardiaca y del volumen de eyección.
A nivel vascular periférico, existe disminución de la presión
arterial y de la resistencia vascular periférica
(principalmente porque la placenta es territorio de baja
resistencia). Los rangos de presiones oscilan entre 80/50 y
100/60.
Por estos cambios la embarazada suele manifestar:
palpitaciones, cefalea y lipotimia (por hipotensión ortostática).
f. Sistema Respiratorio
Durante el embarazo el consumo de oxígeno aumenta en aproximadamente un 18%.
Casi 1/3 del aumento de dicho consumo es necesario para el metabolismo fetal y
placentario. El resto es utilizado para los procesos metabólicos
aumentados de la madre, fundamentalmente para la filtración,
excreción y reabsorción aumentadas del riñón.
Durante el embarazo se genera un aumento en la ventilación y
una caída asociada de la pCO2 que ocurren en el embarazo
probablemente por acción de la progesterona que actúa por
varios mecanismos:
Aumenta la sensibilidad del centro respiratorio al
CO2, por lo que un alza de 1 mmHg aumenta la ventilación en
5L/min en el embarazo, comparado con 1.5 L/min fuera de él.
Es posible que la progesterona también actúe como un estimulante primario
del centro respiratorio, independiente de cualquier cambio en el umbral o la
sensibilidad al CO2.
Disminuye la resistencia de la vía aérea y aumenta la frecuencia respiratoria.
Aumenta el volumen corriente como sobrecompensación al aumento de
consumo de oxígeno generado por sus propios requerimientos.
Aparece la respiración costal.
Mediante la excresión de bicarbonato en la orina, el riñón compensa la
alcalosis respiratoria que se genera al disminuir la pO2.
Debido a esta adaptación respiratoria, las embarazadas refieren: dificultad
Respiratoria, “Falta de aire”, “Dormir sentada” y cansancio.
g. Sistema Nefrourológico
Modificaciones anatómicas:
Cada riñón aumenta 1-1.5 cm. de longitud.
La pelvis renal se dilata.
Los uréteres se dilatan por sobre el borde superior de la
pelvis ósea. Además se elongan, se ensanchan y se
curvan.
Aumenta la estasis urinaria que puede hacer más difícil la interpretación de los
análisis de función renal y facilita la aparición de una infección urinaria.
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Factores que contribuyen a la dilatación de la vía urinaria:
Niveles elevados de progesterona contribuyen a la hipotonía del músculo liso
del uréter.
El complejo venoso ovárico del ligamento suspensorio del ovario aumenta lo
suficiente de tamaño como para comprimir el uréter contra el borde de la
pelvis ósea, causando así la dilatación que se observa por sobre ese nivel.
Esto se puede observar desde las 8 semanas de gestación.
La dextro rotación del útero durante el embarazo puede explicar por qué
generalmente el uréter derecho está más dilatado que el izquierdo.
La hiperplasia del músculo liso en el tercio distal del uréter puede causar
reducción de su luz.
A nivel renal, aumenta el flujo plasmático y la filtración glomerular (clearence de
creatinina mayor a 120). Esto último explicaría por qué algunas pacientes presentan
glucosuria (sin ser diabéticas) o proteinuria con capacidad de reabsorción tubular
disminuida (normal hasta 300 mg/24 hrs).
En general las mujeres embarazadas pierden sodio, ya que la progesterona actúa
como hormona antimineralocorticoide sobre la aldosterona.
El volumen de orina no se modifica, sin embargo con frecuencia la embarazada se
queja de micción frecuente, probablemente por compresión vesical. No siempre es
fácil diferenciar entre este síntoma normal y una ITU, de modo que en caso de duda
es bueno pedir un urocultivo.
h. Sistema Digestivo
También en relación a los cambios en los
niveles de progesterona, disminuye la
motilidad del estómago, intestino delgado e
intestino grueso. A su vez disminuye el tono
del esfínter esofágico inferior, con lo que
aumenta el riesgo de reflujo gastroesofágico.
Para el tratamiento de éste, durante el
embarazo se prefiere el uso de antiácidos
(hidróxido de aluminio con hidróxido de
magnesio) y ranitidina o famotidina por sobre
el omeprazol, ya que tienen mayor nivel de
seguridad. En algunas mujeres existe
distensión abdominal y disminución en la
función de la vesícula biliar, aumentando el riesgo de cólicos biliares. Esto último se
debe principalmente a la hipotonía de las paredes de músculo liso de la vesícula. La
colecistoquinina, regulador primario de la contractilidad vesicular, aparentemente
estaría inhibida por la progesterona. Esta alteración contráctil llevaría a la estasis
biliar, que asociada con el aumento de la saturación de colesterol del embarazo,
explicaría la asociación de cálculos vesiculares de colesterol a la paridad. El aumento
en los niveles de colesterol es considerado normal en mujeres embarazadas.
Producto de los altos niveles de estrógenos, aumenta la síntesis de proteínas
hepáticas; sin embargo esto no tiene repercusión clínica.
Son síntomas digestivos frecuentes: distensión abdominal; reflujo gastroesofágico,
pirosis y constipación.
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i. Sistema Hematológico
El volumen sanguíneo aumenta en un 60% y la mayor parte ocurre antes de las 32-
34 semanas. En el embarazo se considera indispensable esta hipervolemia para
cubrir las necesidades de oxígeno y soportar el aumento de la demanda sanguínea
del útero con su sistema vascular hipertrofiado y de baja resistencia
A nivel de células sanguíneas se observa disminución de las plaquetas y aumento de
la masa de eritrocitos y leucocitos en un 30%. Esto último sumado al aumento del
volumen plasmático, hace que se genere un estado de “anemia fisiológica”. Los
valores mínimos de hematocrito normales son entonces: Primer trimestre 33%,
Segundo trimestre 30% y Tercer trimestre 33%.
También existen alteraciones en los factores
de la coagulación. Aumentan los factores
VII, VIII, IX, X y I; no se alteran los factores
II, V y XII, y bajan los factores XI y XIII.
Con lo anterior se explica que durante el
embarazo existe un estado de
hipercoagulabilidad. El riesgo de
tromboembolismo en la población general es
de 1/10.000 y en mujeres embarazadas
1/1.000. El periodo de mayor riesgo es el
puerperio.
j. Glándula Mamaria
Desde el comienzo de la gestación la glándula mamaria se prepara para
la lactancia, y es posible observar aumento de la irrigación mamaria,
aumento del volumen mamario, secreción láctea y pigmentación de la
areola. Con frecuencia las embarazadas se quejan de congestión
mamaria, galactorrea y prurito en los pezones.
k. Modificaciones vasculares:
i. Edema: principalmente de miembros inferiores (80% de los casos).
Asociado a:
Aumento de la retención hídrica
Aumento de la permeabilidad vascular
Aumento del flujo sanguíneo
Disminución de la presión osmótica del plasma
ii. Telangectasias aracnoideas: se desarrollan entre el segundo y quinto mes de
embarazo. Presentes en el 57% de las mujeres embarazadas de piel blanca. Se
presentan en áreas drenadas por la vena cava superior: parte superior del tórax y
cara. Desaparecen en el post parto.
iii. Eritema palmar: presente en el 70% de las mujeres embarazadas blancas.
Aparece en el primer trimestre de gestación y desaparece en la primera semana
post parto. Se puede presentar como eritema difuso de toda la palma o eritema
confinado a las eminencias tenares e hipotenares.
iv. Várices: afectan al 40% de las embarazadas. La etiología es múltiple:
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Aumento de la presión venosa en los vasos pélvicos y femorales por
compresión del útero grávido
Aumento de la volemia
Fragilidad aumentada del colágeno
Tendencia hereditaria
l. Modificaciones metabólicas:
i. Metabolismo del agua:
Aumenta la retención hídrica. El agua corporal total aumenta 7-9 litros hacia el
final del embarazo. Esto se distribuye proporcionalmente entre el compartimiento
materno y el fetoplacentario. En la madre, el 75% del incremento hídrico se ubica
en el espacio extracelular (caída de la osmolaridad plasmática). El edema de
extremidades inferiores se debe tanto a este mecanismo, como a la compresión
de la vena cava inferior por el útero grávido.
ii. Metabolismo proteico:
El 50% del anabolismo proteico corresponde al contenido placentario, y el 50%
restante se distribuye entre la mama y la sangre materna (en forma de
hemoglobina y proteínas plasmáticas.) Para el anabolismo proteico es además
indispensable una ingestión adecuada de lípidos e hidratos de carbono.
iii. Metabolismo de los hidratos de carbono:
El embarazo es un estado potencialmente diabetogénico y su evolución normal se
caracteriza por una moderada hipoglicemia de ayunas, hiperglicemia post prandial
e hiperinsulinemia. La hipoglicemia podría explicarse por la hipertrofia, hiperplasia
e hipersecreción de las células β del páncreas observadas durante el embarazo. Es
sabido que los estrógenos, la progesterona y el lactógeno placentario tienen
participación en estos hechos. El embarazo se relaciona con un estado de
insulino-resistencia (ver sistema endocrino).
iv. Metabolismo lipídico:
Existe un estado de hiperlipemia durante la gestación. Existe elevación de ácidos
grasos, colesterol (HDL, LDL), fosfolípidos y triglicéridos. La fracción de LDL es la
que más aumenta. La placenta ejerce una fuerte demanda de colesterol. Los
ácidos grasos se reservan en forma de triglicéridos. La madre utiliza grasa y la
convierte en energía, mientras que el feto reserva para si los hidratos de carbono
y aminoácidos.
v. Metabolismo del calcio:
La homeostasis del calcio es regulada por un sistema complejo que involucra a la
paratohormona (PTH), a la calcitonina y al calcitriol (D3). La Vitamina D es una
hormona sintetizada por la piel o ingerida. La hormona D3 es metabolizada por el
hígado a 25-hidroxivitamina D3, y los riñones, la decidua y la placenta la
convierten en su forma biológicamente activa 1,25 (OH)2-D3.
Las concentraciones maternas de hormona D3 aumentan durante el embarazo,
promoviendo la absorción de calcio y su transporte al feto. La acción de la
calcitonina es la opuesta a la PTH y el calcitriol. Las disminuciones agudas o
crónicas de los niveles plasmáticos de calcio o magnesio plasmático, estimulan la
liberación de la PTH, mientras que los incrementos de calcio o magnesio
disminuyen su secreción.
Existen autores que proponen que durante el embarazo no se pierde mayor masa
ósea ni mineral. ,y se apoyan en una menor incidencia de fracturas en la paciente
multigestas con respecto a nulíparas en el periodo del climaterio.
vi. Metabolismo del fierro:
En el embarazo la demanda de hierro aumenta principalmente para satisfacer las
demandas de la masa eritrocitaria en expansión, y secundariamente, los
requerimientos de la placenta y el feto. El feto obtiene el hierro de la madre por
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Manual de Obstetricia y Ginecología Dra. Constanza Ralph T. - Dr. Jorge A. Carvajal C.
transporte activo a través de la placenta, en su mayor parte, las últimas cuatro
semanas del embarazo.
El requerimiento total de hierro en el embarazo es de 700-1400 mg. Globalmente
es de 4 mg/día en el embarazo, pero aumenta a 6.6 mg/día en las últimas
semanas de la gestación.
Una dieta adecuada provee aproximadamente 14 mg de hierro al día, del que se
absorbe sólo 1-2 mg. La absorción de hierro aumenta al final de la gestación; sin
embargo, esto no permite proveer hierro suficiente a la embarazada, por lo que la
suplementación siempre es necesaria. Se recomienda aportar 100 mg de fierro
elemental al día. En el servicio público se administra sulfato ferroso en
comprimidos de 200 mg, pero que sólo contienen 25 mg de hierro elemental.
Existen preparados farmacéuticos que contienen 100 mg de hierro elemental en
un solo comprimido: ej. Confer®, Maltofer® o Supradyn prenatal®.
Resumen de Aspectos Más Importantes
Existen múltiples cambios en la fisiología materna durante el embarazo que son
considerados normales. Es necesario conocerlos para advertir y tranquilizar a las pacientes.
Así también se requiere poner atención en aquellos cambios que impliquen un mayor riesgo
de ciertas patologías gestacionales como el reflujo gastroesofágico o la diabetes gestacional.
Desde el punto de vista músculo esquelético, se observan principalmente hiperlordosis
lumbar y cambios progresivos en la musculatura paravertebral y las articulaciones pélvicas,
que pueden llevar a lumbago y pubalgia. En la piel destaca la hiperpigmentación. En el
sistema endocrino se producen grandes cambios gestacionales, siendo de gran relevancia los
cambios a nivel tiroideo y pancreático. Ambos sistemas deben monitorizarse por el riesgo de
alteraciones más allá de lo normal, que signifiquen un riesgo para el embarazo
(hipotiroidismo, DMG). Existe un aumento del gasto cardiaco, asociado a una reducción de la
PA y la resistencia periférica. La polipnea progresiva habitualmente lleva a una alcalosis
respiratoria leve. Existe además un aumento en la filtración glomerular, lo que produce en
algunas pacientes glucosuria y proteinuria microscópica. La disminución de la motilidad de la
musculatura lisa en distintos aparatos como el urinario y digestivo, se asocia a estasis en
dichos sistemas que, a su vez, causa un mayor riesgo de problemas durante el embarazo
(ITU, RGE, etc.).. Finalmente, en el sistema hematológico se observa anemia fisiológica y un
estado de hipercoagulabilidad de predominio puerperal, debido al aumento de factores pro-
coagulantes (VII, VIII, X y I).
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Capítulo 4.
DIAGNÓSTICO DE EDAD GESTACIONAL
Edad Gestacional: número de días transcurridos desde el primer día de la última
menstruación del ciclo concepcional (FUM) a la fecha actual Se expresa en semanas y días.
Por ejemplo: 26 semanas + 2 días.
La gestación dura en promedio 280 días (40 semanas). El rango normal es entre las 38 – 41
semanas. En este rango ocurre la menor morbimortalidad perinatal.
FUM operacional: corresponde a una FUM “creada” para el cálculo correcto de la edad
gestacional. Se crea esta FUM operacional en base a la ecografía, cuando esta difiere con
respecto a la FUM real, o bien la FUM no es segura o confiable.
Elementos Diagnósticos:
1- Anamnesis
a. FUM (clave para determinar EG): primer día de la fecha de última menstruación.
i. Fecha segura (si se acuerda bien de la fecha) y
ii. Fecha confiable (si predice confiablemente que desde la menstruación
hasta la ovulación pasaron 15 días).
Casos en que no es confiable:
Ciclos irregulares
Uso de ACO en los últimos 3 meses
Amenorrea por otra causa (por ejemplo: lactancia)
b. Percepción de movimientos fetales: generalmente desde las 20 semanas.
2- Examen físico
a. Tacto vaginal
i. Entre las 5-6 semanas es similar al útero no gestante
ii. A las 8 semanas el útero duplica su tamaño
b. Examen obstétrico abdominal (altura uterina)
i. A las 12 semanas: útero suprapúbico
ii. Entre las 12 – 16 semanas: útero entre el ombligo y el pubis
iii. A las 20 semanas: útero a la altura del ombligo
c. Auscultación de LCF
i. Desde las 12 semanas con ultrasonido
ii. Desde las 20 semanas con estetoscopio de Pinard
d. Altura uterina
i. Tablas de AU. Nemotecnia: si la AU es menor a
EG – 4 cm, sospechar RCF.
3- Exámenes complementarios
a. Test Pack: en la práctica sirve para saber si está o no
embarazada. No determina edad gestacional.
Medición cualitativa de la sub unidad β hCG. La
sensibilidad del test pack se establece sobre el nivel de
50 Ul hCG/L y permite el diagnóstico de embarazo desde
el momento mismo del inicio del atraso menstrual. Si
sale (+) es 100% confiable y no requiere tomar β hCG en
sangre.
4- Sub unidad B β hCG cuantitativa: medición directa en el plasma. El corión produce β
hCG desde el día 9 posterior a la fecundación. Se correlaciona directamente con la EG de
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Manual de Obstetricia y Ginecología Dra. Constanza Ralph T. - Dr. Jorge A. Carvajal C.
la FUR, así como también con los hallazgos ecográficos. El rango es muy variable para
una misma edad gestacional.
Con niveles entre 1500 – 2000 Ul ya es posible observar el saco gestacional en
una ecografía transvaginal y en la semana 8 alcanza su peak de 47.000 Ul.
5- Ecografía obstétrica: elemento clave para determinar la EG.
a. Permite el diagnóstico preciso de:
i. Ubicación del saco gestacional (normotópico o ectópico)
ii. Vitalidad del embrión/feto
iii. Número de fetos (embarazo único o múltiple)
iv. Anatomía fetal
v. EG (pequeño margen de error)
b. Variables útiles:
i. Tamaño del saco gestacional (1er trimestre)
Visible por ecoTV desde las 4-5 semanas
Útil para el diagnóstico de EG:
A las 5 semanas: 10 mm.
A las 6 semanas: 20 mm.
A las 7-8 semanas: 30 mm.
ii. Longitud céfalo nalgas (LCN) (1er trimestre)
Muy buena correlación (mejor parámetro). Se mide desde la cabeza
(corona) hasta las nalgas.
Medible desde las 6-12 semanas (antes de las 6 semanas es difícil y
posterior a las 12 semanas el feto deja de estar flectado).
Entre las 7-10 semanas es el mejor parámetro (ecografía precoz); con un
error de +/- 4 días.
Si difiere del cálculo según FUM (aceptando una variabilidad de +/- 4
días), confiar en LCN. Por ejemplo, si por FUM dada por la paciente tiene
una EG de 7+2 semanas y por ecografía precoz es de 6+6 semanas, se
acepta la FUM dada por la paciente. Pero si por el contrario, la ecografía
calcula una EG de 6+4 semanas, calculará según la FUM operacional.
Como nemotecnia: EG = LCN cm + 6.5
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Manual de Obstetricia y Ginecología Dra. Constanza Ralph T. - Dr. Jorge A. Carvajal C.
iii. Diámetro biparietal (DBP) (2do trimestre)
Medición entre los huesos
parietales. Útil en el cálculo
de la edad gestacional entre
las 10-20 semanas. El mejor
parámetro es entre las 14-20
semanas, junto a la longitud
femoral.
Existe un error de +/- 14
días. Si difiere de la FUM,
confiar en la ecografía.
A esta EG también se puede
medir el diámetro transverso
del cerebelo en mm., cuyo
valor coincide con la EG. Por
ejemplo, 21mm de diámetro
del cerebelo es igual a 21
semanas, pero es más difícil
de medir.
iv. Longitud femoral (LF) (2do y 3er Trimestre)t
Medición del fémur de extremo a
extremo. Útil en el cálculo de la
EG entre las 10-20 semanas.
Mejor parámetro entre las 14-20
semanas, igual que el DBP. Pero
después de las 20 semanas es el
único parámetro útil para calcular
la EG. Tiene un error de +/- 14
días entre las 14-20 semanas y
de +/- 21 días entre las 20-38
semanas. Si difiere de la FUM,
confiar en la ecografía.
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Manual de Obstetricia y Ginecología Dra. Constanza Ralph T. - Dr. Jorge A. Carvajal C.
Resumen de Aspectos Más Importantes
La edad gestacional es el número de días transcurridos desde el primer día de la última
menstruación. Para ser útil la FUM debe ser segura y confiable. Es segura si la paciente
recuerda con seguridad la fecha, y es confiable si existe buena probabilidad de ovular 15
días después de esa FUM. El mejor examen complementario para calcular la edad
gestacional es la ecografía. Si es posible, debe hacerse una ecografía precoz por vía vaginal
entre las 7 y las 12 semanas. A esa edad gestacional se debe medir la longitud céfalo-nalgas
(LCN) cuyo margen de error es de 4 días. Si entre lo que se calcula por FUM y lo que se
estima por LCN existen más de 4 días de diferencia, se calculará una FUM operacional
basado en la ecografía. En la ECO efectuada entre las 14 y las 20 semanas, son parámetros
útiles para estimar la EG el diámetro biparietal (DBP) y la longitud femoral (LF). En la ECO
después de las 20 semanas el único parámetro útil es la LF.
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Manual de Obstetricia y Ginecología Dra. Constanza Ralph T. - Dr. Jorge A. Carvajal C.
Capítulo 5.
DETERMINISMO Y FISIOLOGÍA DE PARTO
I. DETERMINISMO DEL PARTO:
Mecanismos regulatorios maternos y/o fetales que determinan la duración de la gestación y
el momento del inicio del trabajo de parto.
Fases uterinas del embarazo:
1. Quiescencia miometrial:
Periodo sin contracciones del músculo liso uterino. El cuello uterino está rígido, el
miometrio se mantiene relajado y no expresa receptores a los agentes contráctiles
(por ejemplo a la oxitocina). Esto dura desde la fecundación hasta la semana 36 del
embarazo.
2. Activación:
Desde las 36 semanas. Se recupera la capacidad de contracción uterina.
Se caracteriza por el reblandecimiento y borramiento del cuello uterino, con aumento
de las uniones estrechas para propagar las contracciones uterinas, y aumento en el
número de receptores de oxitocina en el miometrio, decidua parietal y membrana
ovular. Se restablece la capacidad del miometrio para responder a la acción de
uterotoninas.
3. Estimulación:
Clínicamente se conoce como trabajo de parto
4. Involución:
Recuperación después del parto.
La generación y mantención de la quiescencia es uno de los mecanismos fundamentales
para determinar la duración del embarazo. Un segundo momento relevante es el inicio de la
activación y finalmente, el inicio del trabajo de parto. Fallas en cualquiera de los 3 eventos
regulatorios (mantención de la quiescencia, inicio de la activación e inicio del trabajo de
parto) pueden dar origen a cuadros clínicos: parto prematuro o embarazo prolongado.
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El control de la actividad contráctil del miometrio está en manos de hormonas que afectan la
contractibilidad uterina. Estas hormonas pueden originarse en:
1. El plasma materno: circulan por el
plasma y llegan al útero. Control
endocrino.
2. El plasma fetal: a través de la placenta o el
líquido amniótico toman contacto con en
miometrio.
3. Las membranas ovulares: sustancias
producidas por el corion y el amnios que
están en contacto directo con la decidua. En
este escenario el mecanismo de control
sería paracrino.
Control de la Actividad Uterina:
Mantención de quiescencia
Como concepto general, la duración del embarazo depende del balance entre los niveles de
progesterona y estrógenos. La progesterona se encarga de mantener la quiescencia y los
estrógenos de dar inicio a la activación. Por años se postuló que cambios en la relación
plasmática de progesterona/estrógenos sería el mecanismo de control de la
quiescencia/activación.
Roedores: en los roedores la progesterona se mantiene elevada en el plasma hasta el
final del embarazo. Al término de la gestación se produce la luteolisis (destrucción del
cuerpo lúteo) y los niveles de progesterona caen, permitiendo la activación
miometrial y el inicio del trabajo de parto. En roedores el cuerpo lúteo es el
encargado de la producción de progesterona durante todo el embarazo.
Ovejas: en este modelo se ha demostrado que al término del embarazo, la relación
de concentración plasmática entre progesterona/estrógenos disminuye, permitiendo
la activación miometrial. En este modelo, el cambio de la progesterona y el estrógeno
está asociado a la secreción de cortisol fetal, que estimula a la placenta para producir
17 alfa hidroxilasa que transforma la progesterona en estrógeno.
Humanos: los modelos descritos no son aplicables a los humanos.
o La relación plasmática progesterona/estrógenos no cambia al término de la
gestación; la progesterona predomina a lo largo de todo el embarazo; y
ambos (progesterona y estrógenos) van subiendo a medida que avanza el
embarazo.
o En los humanos la producción de progesterona por el cuerpo lúteo ocurre
durante las primeras 11 semanas (mantenido por β-hCG) y posteriormente la
placenta es el principal productor de progesterona.
o La 17 alfa hidroxilasa no está presente en la placenta humana.
o En humanos se postula una reducción “funcional” de la acción de la
progesterona (sin cambio en su nivel plasmático,) al final del embarazo, para
lograr la activación miometrial. Lo que sucede, es que existe un cambio en la
expresión de los receptores de progesterona, alterando la funcionalidad de
ésta. Los receptores más conocidos son PRB: con acción progestativa
(mantiene la quiescencia) y PRA: con acción antiprogestativa (aumenta
permitiendo la activación miometrial).
Factores que participan de la mantención de la quiescencia:
1. Progesterona
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2. Óxido nítrico: potente relajador de músculo liso vía GMPc
3. Péptido natriurético tipo B (BNP): producido por las membranas fetales,
disminuye previo inicio de la activación y en mujeres con trabajo de parto prematuro.
4. Activador de canales de K+
(en miometrio): también producido por membranas
fetales. El K+
está en altas concentraciones a nivel intracelular, y cuando el canal de
K+
se abre, el K+
sale de la célula, la célula se hiperpolariza y con esto disminuye el
número de contracciones.
Uterotropinas
Hormonas encargadas de la activación miometrial.
Estrógenos: aumentan las GAP junction (se sincroniza el miometrio) y los receptores
de uterotoninas.
Uterotoninas
Hormonas encargadas de la estimulación, capaces de producir contracciones: trabajo de
parto.
Oxitocina: si el miometrio no está activado, la oxitocina no puede ejercer su acción
Prostaglandinas
II. FISIOLOGÍA DEL PARTO
Características fisiológicas de las contracciones
uterinas y de las modificaciones cervicales durante
el trabajo de parto.
Características de las contracciones:
Tono basal 8-10 mmHg
Intensidad 50-70 mmHg
Frecuencia 4-5 en 10 min
Duración 2-3 min
Hipertonía: contracción exagerada, asociada a disminución en la irrigación placentaria y
riesgo de asfixia fetal por hipoxia.
Onda Contráctil Uterina
Corresponde a un marcapaso funcional, al parecer ubicado funcionalmente en la unión de la
trompa de Falopio con el útero (generalmente al lado izquierdo). No es anatómico, no posee
fibras nerviosas.
Existe una triple gradiente descendiente: onda propulsiva.
Se inicia en el fondo uterino
Es de mayor intensidad en el fondo uterino
Es de mayor duración en el fondo uterino
Maduración Cervical:
1. Quiescencia miometrial: cuello duro (progesterona).
2. Activación miometrial: cuello blando (estrógenos y
prostaglandinas).
3. Estimulación miometrial: borramiento y dilatación (a medida que el útero se contrae,
el cuello se acorta y ablanda)
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Cambios Cervicales
Primigesta: el cuello se borra completamente y luego comienza a dilatarse.
Lo normal es que el cuello mida 2 cm.
Multípara: el borramiento y la dilatación cervical son paralelos. Cuando el cuello está
borrado 100%, la dilatación es aproximadamente de 4 cm
Ablandamiento del Cuello
Es mediado por: también
1. Prostaglandinas
2. Estrógenos
3. Disminución de la progesterona
4. Óxido nítrico
5. Relaxina
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Trabajo de Parto
Corresponde al proceso fisiológico mediado por las contracciones uterinas, que conduce al
parto. Comienza con las primeras contracciones uterinas perceptibles y termina con la
expulsión de la placenta.
Fases Clínicas
El trabajo de parto se divide en tres etapas:
1. Primera etapa: dilatación.
a. Fase latente: entre el inicio de
la percepción de las primeras
contracciones hasta la fase
activa. Puede durar hasta 20
hrs. en nulípara y 14 hrs. en
multípara.
b. Fase activa: presencia de un
cuello 100% borrado y con 3
cm. de dilatación. Se sugiere
que ingrese a preparto con 1
hrs .de contracciones cada 5
minutos.
En este periodo se produce la
dilatación del cuello uterino y el descenso de la cabeza a través del canal de
parto. La progresión es dependiente de la paridad: 1.2cm/hr en nulípara y 1.6
cm/hr en multípara. Esta fase termina con la dilatación completa (10 cm.).
2. Segunda etapa: expulsivo.
Se inicia cuando la dilatación es completa (10cm) y termina con la salida del bebé.
Dura máx. 2 hrs en nulípara sin anestesia y 1 hr en mulítapara sin anestesia. Cuando
tiene anestesia hay que sumar una hora al tiempo normal que demora.
3. Tercera etapa: alumbramiento. Desde la salida del bebé, hasta la salida de la
placenta. Puede durar hasta 45 minutos en nulípara y 30 minutos en multípara.
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Resumen de Aspectos Más Importantes
Determinismo del parto corresponde a la regulación de la duración del embarazo. En esta
regulación desempeña un rol fundamental la mantención de la quiescencia miometrial:
periodo de activa relajación miometrial. Los mediadores encargados de la mantención de la
quiescencia miometrial son de origen endocrino y paracrino. La progesterona parece jugar
un papel relevante en la mantención de la quiescencia. Al final del embarazo su actividad
disminuye (por cambio en la expresión de sus receptores), permitiendo que los estrógenos
activen el miometrio. El trabajo de parto depende de las características de la contracción
uterina. Esta contracción uterina, para ser propulsiva, debe seguir la triple gradiente
descendente. Desde la perspectiva clínica, el trabajo de parto se divide en tres etapas:
dilatación (con sus fases latente y activa), expulsivo y alumbramiento.
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Capítulo 6.
EVALUACIÓN Y CONSEJO PRECONCEPCIONAL
El control prenatal corresponde al conjunto de acciones y procedimientos sistemáticos y
periódicos destinados a la prevención, diagnóstico y tratamiento de los factores que puedan
condicionar morbimortalidad materna y perinatal. Hoy se conoce que las medidas de
prevención pueden comenzar antes del embarazo. Se sugiere que las parejas busquen
atención médica antes de lograr su embarazo, para una evaluación y consejo
preconcepcional.
Importancia de la evaluación y consejo preconcepcional:
Prevenir el riesgo de prematurez (la tasa en Chile ha subido de un 5 a un 7% desde
1990 hasta ahora). Probablemente porque hoy día existen mejores técnicas de
manejo de recién nacido prematuro con lo que cada vez nacen con menos dificultad
embarazos a edades gestacionales tempranas y porque a raíz de que la mujer
posterga su maternidad las tasas de infertilidad y de técnicas de reproducción
asistida han aumentado con su consecuencia de embarazos múltiples.
Disminuir la tasa de RCF (actualmente corresponde al 10% de los embarazos).
Evitar la aparición de anomalías congénitas mayores (ocurren en un 3% de todos los
RN).
o Por esto se usa ácido fólico: disminuye la tasa de aborto, la tasa de parto
prematuro, y las tasas de malformaciones del tubo neural y malformaciones
cardiacas.
Disminuir las complicaciones asociadas al embarazo que afectan entre un 20 y 30%
del total de embarazos.
o Pacientes con antecedentes de DM2, HTA o insuficiencia renal hoy en día se
embarazan con mayor probabilidad. Estas pacientes se caracterizan por ser de
edad avanzada, donde el riesgo de patologías fetales está aumentado.
o Actualmente la principal causa de muerte materna en Chile es por
complicación de una patología médica concurrente al embarazo. En segundo
lugar es el SHE y en tercer lugar el aborto; luego complicaciones anestésicas,
hemorragias y enfermedades tromboembólicas, síndrome anafilactoídeo o
embolia de líquido amniótico.
El 4% de las mujeres embarazadas tiene enfermedades crónicas antes del embarazo.
Este antecedente es importante ya que es preciso que tenga un buen control de su
patología de base. Este porcentaje ha aumentado en las últimas décadas.
15% de las embarazadas fuma durante el embarazo. Si suspende el consumo antes
de las 16 semanas tendrá igual riesgo de complicaciones que las pacientes que no
fuman.
o Existe evidencia que un 10% de embarazadas consume alcohol habitualmente
y 3-4% son adictas. Estos son problemas de salud pública y van más allá del
consejo preconcepcional. Estos embarazos tienen riesgo de síndrome
alcohólico fetal. Estas pacientes no tienen noción de daño. La suspensión del
consumo requiere de tratamiento multidisciplinario.
o La cocaína tiene riesgo de PE y de DPPNI.
o Se sabe que el 69% de las mujeres no toma ácido fólico antes de quedar
embarazada, ya que un gran porcentaje no son programados. Se recomienda
usarlo al menos 3 meses antes de que la paciente se embarace. Esta
recomendación se debe recordar en cada control ginecológico a toda mujer en
edad reproductiva.
o Este consumo se ha complementado con la presencia de ácido fólico en el pan.
Entre el 30% y 40% de las embarazadas son obesas: esto se asocia a la presencia
concomitante de otras enfermedades crónicas, y junto a que aumentan la tasa de
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Manual de Obstetricia y Ginecología Dra. Constanza Ralph T. - Dr. Jorge A. Carvajal C.
cesárea, traducen en una mayor morbilidad. Sólo por la cesárea la mujer tiene 3-7
veces más riesgo de morir.
3% de las embarazadas toma medicamentos de venta directa (contraindicados). Por
ejemplo: paciente con HTA que toma captopril, epiléptica que toma ácido valproico, o
el ácido retinoico en las cremas cosméticas. 10-20% de las pacientes chilena usa
Ravotril durante la semana.
o El objetivo es que la paciente al inicio del embarazo no tome ningún
medicamento excepto ácido fólico.
La evaluación preconcepcional es una instancia destinada a preparar de la mejor manera
posible a una pareja para su próximo embarazo, con el fin de obtener un buen resultado
perinatal y proteger la salud materna.
Se insiste en identificar a tiempo los factores de riesgo (ej. antecedente de parto prematuro,
antecedente de PE severa (20% de recurrencia).) Se promueve la educación y promoción de
la salud (principalmente en ITS) y se preparan intervenciones para el manejo de los riesgos
identificados.
Los Objetivos de la Evaluación Preconcepcional Buscan:
Lograr que toda la población expuesta a embarazo consuma ácido fólico: toda la
población chilena tiene acceso directo al consumo del ácido fólico ya sea por consumo
de pan o por pastillas.
Prevenir y tratar las infecciones que puedan afectar a la madre y/o feto.
Preparar a las parejas para la paternidad: “Chile crece contigo:”es un programa del
Estado enfocado en esto.
Explicar eventuales complicaciones fetales o maternas en base a los antecedentes de
cada paciente. Evaluación de patologías preexistentes.
Evaluación de la pareja infértil: 10% de la población chilena es infértil. Es necesario
tener un margen de racionalidad que sugiera la existencia de otras vías para tener
hijos, poniendo siempre en la balanza el pro y el contra del embarazo. Para la
adopción se puede tener acceso a: Fundación San José y Fundación para la adopción
en Chile.
Ajustar tratamientos farmacológicos para evitar teratogenia y mantener
compensadas las patologías crónicas: ej. captopril, ácido valproico. No abandonar la
patología de la paciente, ya que esta se puede descompensar y ser peor que la
teratogenia. Lo que sí hay que tener presente, es que se puede disminuir dosis,
cambiar o suspender un medicamento con conciencia y evidencia.
Dar consejo genético cuando se justifique.
Explicar cambios de la fertilidad asociados a la edad materna.
Lista de chequeo del control preconcepcional
Genético
Suplemento con ácido fólico al menos 3 meses antes del embarazo
o 0.4 mg/.día de rutina (en las farmacias la dosis mínima que venden es de 1
mg, por eso en general las mujeres sin factores de riesgo toman comprimidos
de 1 mg/día)
o 1 mg/día. si existe antecedente de diabetes o epilepsia
o 4 mg/día. si existe antecedente de hijo previo con defecto del tubo neural
Screening para portador de antecedentes étnicos
o Anemia de células falciformes
o Talasemia
o Enfermedad de Tay Sachs
Screening para portador de antecedentes familiares (población anglosajona)
o Fibrosis quística
o Sordera congénita
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Infecciones Congénitas
VIH (obligatorio con consentimiento)
VHB: si no tiene la enfermedad, la paciente es candidata a inmunizarse previo o
durante el embarazo.
Sífilis (obligatorio sin consentimiento). :es importante el diagnóstico ya que el
tratamiento es de gran efectividad.
Inmunizaciones preconcepcionales: rubeola y varicela. Poner la vacuna por lo menos
1-3 meses previo a la exposición al embarazo.
Toxoplasmosis: evitar contacto con deposiciones de gatos y/o ingesta de carne cruda.
Es controversial averiguar si la paciente está o no inmunizada para toxoplasma. El
problema es adquirir la primoinfección durante el embarazo. Es importante que la
paciente sepa que el gato no puede dejar sus deposiciones dentro del hogar.
CMV: enfermedad para la cual existe prevalencia variable, y se transmite en general
por alimentos (parecido a la listeria). 50% de la población está inmunizada. No existe
vacuna contra el virus. Sospecharlo frente a un cuadro viral en la mujer embarazada.
Parvovirus B19 (quinta enfermedad): provoca anemia fetal (hemólisis), hidrops y
potencialmente muerte fetal. El signo clásico es el signo de la cachetada. Se sugiere
promover el lavado de manos frecuente, y precauciones universales.
Toxinas Ambientales
Exposición ocupacional a tóxicos para desparasitar las viñas (órganos fosforados)
tiene alto riesgo de gastrosquisis.
Químicos: la exposición al diluyente de pinturas y a pesticidas es de alto riesgo.
Suspensión del tabaco: Bupropión (Zyban) y parches de nicotina. Sin embargo la
mayoría de las pacientes deja de fumar durante el embarazo por iniciativa propia (la
mayoría no son adictas).
Pesquisa de OH y drogas: preguntar con interés, no caricaturizarlos. La forma
correcta es por medio de encuestas.
Control Médico
Diabetes: optimizar el control y programar el embarazo con el objetivo de lograr una
Hb glicosilada menor a 6 o 7 (lo óptimo); cifras mayores a éstas traducen alto riesgo
de malformaciones congénitas. Pueden seguir tomando Metformina, pero no así
Glibenclamida. La insulina es una droga completamente segura porque no atraviesa
la placenta.
HTA: evitar consumo de iECA, ARAII o diuréticos.
Epilepsia: optimizar el control, suplementar con ácido fólico 1 mg/.día (algunos
recomiendan 4mg).. En general se recomienda el uso de Carbamazepina, no así el
Ácido Valproico, ya que este se asocia a mayor riesgo de malformaciones fetales.
Anticoagulación: cambiar de warfarina/neosintrón a heparina (Fragmin o Clexane)
(hasta las 12 semanas). Luego se puede volver a TACO en el segundo y tercer
trimestre, pero durante el parto hay que volver a cambiarlo por heparina. Siempre
preguntar antecedente familiar de trombosis. Si existe el antecedente, proteger a la
paciente con AAS o heparina, principalmente en el periodo periparto (post parto). En
un escenario ideal se puede estudiar a la paciente para ver si existe algún riesgo
eventual de trombosis durante el embarazo. El peor escenario, pero menos
frecuente, es el déficit de Antitrombina III. Si la paciente refiere antecedente de un
evento trombótico previo: profilaxis con heparina de bajo peso.
Depresión, ansiedad: un 20 -30% de las mujeres tiene depresión durante el
embarazo. Evitar uso de benzodiacepinas, es mejor el uso de la Doxilamina
(antihistamínico) que no tiene efectos sobre el feto. También está aprobado el uso de
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Sertralina y Fluoxetina. Evitar el uso de paroxetina por el riesgo de malformaciones
cardiacas fetales.
Estilo de Vida
Se recomienda ejercicio moderado periódicamente.
Evitar hipertermia (baños turcos, termas de agua caliente).
Las vitaminas no son necesarias antes de 4to mes, salvo que las necesite por anemia
o algún déficit. Lo único que necesita es ácido fólico. No preocuparse si la paciente
baja de peso.
Control de obesidad o bajo peso.
Evaluar riesgo de deficiencia nutricional (calcio, fierro, intolerancia a la lactosa, etc.).
Evitar sobreuso de vitamina A (limitar su uso a 3000 IU/día).
Evitar sobreuso de vitamina D (limitar su uso a 400 IU/día).
Cafeína (limitar su consumo a 2 tazas de café/día o 6 vasos de bebida/día). No es
necesario eliminarla, en especial teniendo en consideración la somnolencia que
presenta la paciente embarazada al inicio del embarazo.
Pesquisa de violencia intrafamiliar
Se recomienda el uso de suplementos vitamínicos como Supradyn o Prenavit.
Intervenciones
Ácido Fólico: reduce la ocurrencia de defectos del tubo neural en 2/3
Vacuna contra la Rubeola: provee protección contra el síndrome congénito de la
rubéola
Manejo de DM: reduce significativamente (3 veces) el riesgo de malformaciones en
hijos de madre diabética
Manejo de Hipotiroidismo: protege el desarrollo neurológico del niño
Vacuna contra Hepatitis B para pacientes en edad fértil en riesgo de adquirir la
enfermedad: previene la transmisión de la infección al hijo y elimina el riesgo en la
mujer de falla hepática, hepatocarcinoma, cirrosis y muerte por VHB
VIH: screening y tratamiento
ITS: screening y tratamiento .Reduce el riesgo de embarazo ectópico, infertilidad y
algia pélvica crónica asociada a Clamydia trachomatis y Neisseria Gonorrhoeae, y
protege al feto de muerte fetal y secuelas como daño neurológico y ceguera
Manejo de PKU materno: previene que el recién nacido tenga retardo mental
Manejo de tratamiento anticoagulante oral
Manejo de uso de drogas antiepilépticas: cambiar a una droga con menor potencial
teratogénico
Cese del tabaco: reduce el riesgo de parto prematuro, y PEG
Cese de OH: previene el desarrollo del síndrome alcohólico fetal
Control de obesidad: reduce el riesgo de defectos del tubo neural, parto pretérmino,
diabetes, cesárea, HTA y enfermedades tromboembólicas asociadas a la obesidad.
Enfrentamiento práctico
Mujer Sin Factores de Riesgo
Control ginecológico: anamnesis y examen físico, tomar PAP, y ecografía
ginecológica.
Solicitar grupo Rh y Coombs indirecto.
Estudio de infecciones: VIH, VDRL, rubeola, varicela, Hepatitis B, Hepatitis C,
Toxoplasmosis, CMV.
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Manual de Obstetricia y Ginecología Dra. Constanza Ralph T. - Dr. Jorge A. Carvajal C.
Edad Materna
Existe un descenso de la fertilidad en las mujeres desde los 35-37 años. La tasa de aborto
espontáneo aumenta y existe mayor riesgo de aneuploidías.
Edad Paterna
A mayor edad aumenta la disfunción eréctil. Se desconoce si existe alguna incidencia en el
aumento de malformaciones.
Infecciones/Inmunizaciones
Vacuna de rubeola para mujeres en edad fértil.
Detección de ITS con implicancia para el embarazo: VIH, Sífilis, Hepatitis B.
Prevención de infecciones con potencial teratogénico: CMV, toxoplasmosis, Parvovirus
B19.
Ácido Fólico
Recomendación para prevención de malformaciones
Ocurrencia 0.4 mg/día.
Recurrencia 4 mg/día.
Pacientes de alto riesgo 1-4 mg/día.
Indicaciones periconcepcionales: 3 meses previos al embarazo y durante el primer trimestre.
Causas de Mortalidad Materna
Países Desarrollados Países Subdesarrollados
Patología médica Aborto
SHE Hemorragia periparto
Hemorragia periparto SHE
Aborto Sepsis puerperal
Conducta frente a mujer con patología crónica:
Igual conducta que en mujer sana
Interconsulta a policlínico de alto riesgo obstétrico
Estudio de repercusión de parénquimas trimestral: función renal, ECG, fondo de ojo
(HTA y DM)
Eventuales complicaciones del embarazo
Riesgos según Patologías Crónicas
DM pregestacional
HTA crónica
Trastornos psiquiátricos
Epilepsia
Otros
DM Pregestacional
Hb glicosilada normal: igual riesgo de malformaciones que población general.
Hb glicosilada > 10: riesgo > 15% de malformaciones mayores.
Adecuación de terapia: hipoglicemiantes orales versus insulina. Si estaba tomando
Metformina antes de quedar embarazada, se recomienda mantenerla.
HTA Crónica
Riesgo de preeclampsia y daño de parénquimas.
Cambio de terapia: contraindicación absoluta de iECA.
Se recomienda uso de AAS 100mg/día ..
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Manual de Obstetricia y Ginecología Dra. Constanza Ralph T. - Dr. Jorge A. Carvajal C.
Trastornos Psiquiátricos
No suspender tratamiento.
Uso de monodroga.
Evitar uso de ácido valproico en la mayoría de los casos. Está asociado con alto
número de malformaciones fetales cuando se usa durante el primer trimestre de
embarazo
En mujeres cursando con trastornos depresivos mayores la droga de elección durante
la gestación es la sertralina y en el posparto la paroxetina.
Resumen de Aspectos Más Importantes
En el control de patologías del embarazo se aplica certeramente el paradigma de que
prevenir es mejor que tratar. La evaluación y consejo preconcepcional pretende prevenir
situaciones de riesgo materno y perinatal. Se considera fundamental la suplementación con
ácido fólico desde tres meses antes del embarazo, optimización del manejo médico de la
patología crónica y suspensión de agentes potencialmente teratogénicos. También es posible
el tratamiento y prevención de patologías infeccionas con repercusión perinatal.
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Manual de Obstetricia y Ginecología Dra. Constanza Ralph T. - Dr. Jorge A. Carvajal C.
Capítulo 7.
CONTROL PRENATAL
Es el conjunto de acciones y procedimientos sistemáticos y periódicos destinados a la
prevención, diagnóstico y tratamiento de los factores que puedan condicionar
morbimortalidad materna perinatal.
Los objetivos del control prenatal son:
Identificar los factores de riesgo
Determinar la edad gestacional (pilar fundamental del control prenatal)
Diagnosticar la condición fetal
Diagnosticar la condición materna (siempre examinar a la paciente)
Educar a la madre (puede colaborar en su autocuidado; siempre enseñarle los signos
de alarma)
I. Identificación de los Factores de Riesgo
Factor de riesgo:
Corresponde a la característica biológica, social o ambiental que al estar presente se
asocia con un aumento de la probabilidad de que, tanto la madre como el feto y el recién
nacido, puedan sufrir un daño. Desde el punto de vista médico, el daño es la
morbimortalidad que puede experimentar un individuo como consecuencia de la acción
del factor de riesgo.
Ejemplos de factores de riesgo:
Sociales
o Edad materna: la edad extrema es un factor de riesgo.
o Educación: un nivel socio-económico (NSE) bajo es de mayor riesgo.
o Dependencia económica
o Estado civil
o Red de apoyo: a mayor red de apoyo, los resultados son más favorables.
Esto es particularmente importante para embarazo adolescente
o Habitación (casa, campamento, allegado)
o Etnias: la mortalidad materna, perinatal e infantil es distinta según cada
etnia.
Biológicos
o Historia obstétrica previa: el antecedente de parto prematuro o muerte
fetal in útero confiere uno de los elementos de riesgo más importantes
para una nueva gestación.
o Enfermedades pre-gestacionales
o Enfermedades inducidas por el embarazo
Ambientales
o Hábitos: drogas, alcohol, tabaco., entre otros En el caso particular del
consumo de cocaína es relevante propiciar la suspensión debido a los
riesgos asociados de SHE y DPPNI, principalmente.
o Actividad laboral: exposición a bioquímicos (por ejemplo: pesticidas en
mujeres que manipulan alimentos agrícolas) o radiación ionizante
(tecnólogos- médicos sin uso de delantal de protección radiológica).
o Contaminación ambiental (aire, aguas, alcantarillas, etc.).. En ciudades
cercanas a faenas industriales como la minería, se ha evidenciado riesgo
de exposición a plomo o arsénico.
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Manual de Obstetricia y Ginecología Dra. Constanza Ralph T. - Dr. Jorge A. Carvajal C.
Morbimortalidad perinatal
Prematurez: primera causa de mortalidad perinatal.
Bajo peso al nacer
Asfixia perinatal
Restricción del crecimiento intrauterino (RCIU): peso del recién nacido bajo el
percentil 10 en relación a su edad gestacional.
Malformaciones congénitas
Infección perinatal
Daño neurológico
Muerte fetal
Muerte neonatal
Muerte infantil: en el primer año de vida
Morbimortalidad materna
Síndrome hipertensivo del embarazo (SHE): siempre tomar la PA a la
embarazada. Es importante diferenciar si la mujer es hipertensa previo a la
gestación o si ha adquirido la enfermedad durante el embarazo. El SHE es la
segunda causa de muerte materna.
Enfermedades maternas pre-gestacionales: relevancia de la anamnesis al primer
control.
Aborto: registrar y crear ambiente de confianza en un nuevo embarazo.
Hemorragias periparto: considerar este hecho al momento del parto (disponer de
banco de sangre en nuevo parto).
Infección periparto
Cicatriz de cesárea: aunque no implica necesariamente una segunda resolución
por cesárea, muchas veces es realizada por corresponder a pacientes de mayor
riesgo.
Histerectomía obstétrica
Infertilidad: derivar a especialista en infertilidad.
Muerte materna
II. Determinación de la Edad Gestacional
Fecha de última menstruación (FUM): siempre que sea segura (la paciente
recuerda con exactitud la fecha) y confiable (asumir que a los 14 días ovuló y se
embarazó). La fecha de última menstruación no es confiable en las siguientes
situaciones: primera menstruación post parto, post aborto, en los extremos de la
vida reproductiva, consumo de ACO en los 3 meses previos, durante la lactancia,
y mujer con síndrome ovarios poliquísticos
Tamaño uterino: altura uterina.
Ecografía
III. Control de la Condición Fetal
Altura uterina: si es menos de lo esperado con FUM segura y confiable, pensar
siempre en restricción de crecimiento fetal (RCF) y por el contrario, si es mayor
de lo esperable, pensar siempre en macrosomía.
Estimación clínica del peso fetal
Estimación clínica del líquido amniótico: el líquido amniótico en un 70% es orina
fetal, mientras que lo restante es dado por secreciones bronquiales del feto y la
transudación de las membranas ovulares. La disminución del LA
(Oligohidroamnios)o o el aumento del este (Polihidroamnios) son condiciones de
alto riesgo. Si un feto tiene una malformación renal, por ejemplo un síndrome de
Potter con agenesia renal, el líquido amniótico estará disminuido. Por el contrario,
si el feto tiene una malformación esofágica, como la deglución es un mecanismo
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Manual de Obstetricia y Ginecología Dra. Constanza Ralph T. - Dr. Jorge A. Carvajal C.
importante de drenaje del líquido amniótico, este estará aumentado. Si se
restringe la perfusión renal por hipoxia y vasoconstricción renal, el líquido
amniótico estará disminuido. La disminución o aumento del LA se comprueba con
la ecografía obstétrica.
Percepción materna de los movimientos fetales: en las primigestas es entre las 20
y 22 semanas. ,y en las multíparas es entre las 18 y 20 semanas.
Auscultación fetal: con el estetoscopio de Pinard desde las 20 semanas, pero con
el ultrasonido se puede desde las 12 semanas.
IV. Control de la Condición Materna
Anamnesis materna: preguntar cómo
se ha sentido en general. Usar
preguntas abiertas al inicio.
Peso materno: pesar en cada control
obstétrico. En Chile la obesidad es un
problema importante. Un 30% de las
embarazadas en el primer control
obstétrico tienen sobrepeso y un 30%
adicional obesidad. La obesidad se
relaciona con diabetes gestacional,
macrosomía, SHE y según algunos
estudios, con mayor tasa de cesárea.
Las madres de bajo peso deben subir
de peso tanto como para llegar al
término con un IPT de 120%.
El ideal es no subir más de 7 kilos
durante el embarazo. Esto es lo que se
pierde en peso al parto: feto, líquido
amniótico, placenta y reducción del
tamaño uterino.
Presión arterial
Identificación de síntomas
Identificación de signos
V. Educación a la Madre
Contenidos educacionales
Importancia del control prenatal
Nutrición materna
Preparación para el parto: identificación de síntomas de trabajo de parto, saber
cómo respirar y cómo pujar durante el período de expulsivo.
Sexualidad: la mujer puede tener actividad sexual durante el embarazo si no
existen factores de riesgo como antecedente de parto prematuro, síntomas de
aborto, embarazo gemelar o cerclaje, entre otros.
Beneficios legales
Síntomas y signos de alarma
Lactancia: enseñar previo al parto para evitar grietas al 2° día post parto.
Cuidados del recién nacido: enseñar cómo se muda o cómo se pone al pecho el
recién nacido.
Planificación familiar: enseñar que la lactancia exclusiva le confiere a la mujer
infertilidad durante los primeros 6 meses.
46
Manual de Obstetricia y Ginecología Dra. Constanza Ralph T. - Dr. Jorge A. Carvajal C.
Características del Control Prenatal
Primera consulta
Anamnesis médica, personal y familiar
Anamnesis gineco-obstétrica
Examen físico general y segmentario
Examen gineco-obstétrico
Solicitud de exámenes de laboratorio
Exámenes de Rutina
Ingreso
o Clasificación grupo sanguíneo; Rh positivo o negativo. Coombs indirecto.
o VIH con consentimiento: en una mujer con VIH en tratamiento con triterapia y
niveles de carga viral bajo, el riesgo de transmisión durante el parto es casi cero.
Tampoco existe problema con la lactancia. Sin triterapia la transmisión es cercana
al 70%.
o VDRL o RPR
o Urocultivo: un 10% de las mujeres en el primer control prenatal tiene una
bacteriuria asintomática. Si esta se trata, disminuye el riesgo de pielonefritis
aguda, la que tiene un riesgo elevado de morbimortalidad materno-fetal por
hiperpirexia.
o Glicemia de ayuno: permite hacer el diagnóstico de diabetes al inicio del
embarazo.
o Hemograma o hematocrito-hemoglobina: es frecuente encontrar en lugares de
bajo nivel socioeconómico mujeres con bajos niveles de hematocrito. Por esto es
importante fortificar con fierro durante el embarazo.
o Ecografía: permite diagnosticar o confirmar la edad gestacional, el número de
fetos y su viabilidad.
28-32 semanas
o VDRL o RPR: por si existió contagio posterior al primer control. En caso de ser
positivo, tratar de inmediato con 3 dosis de penicilina (separadas semanalmente).
o TTG (75 gr. de glucosa)
o Ecografía estructural: se precisa la anatomía fetal (cara, manos, dedos, corazón,
riñón). Recordar que el plan AUGE cubre las patologías congénitas y la fisura
palatina. Si se confirma la malformación: derivar.
35-37 semanas
o Cultivo vagino-perineal: a toda mujer para identificar portación de SGB. En un
18% de las mujeres se identifica este microorganismo en la vagina. Su
importancia radica en el riesgo importante de sepsis neonatal. Si el cultivo sale
positivo, y si la paciente no es alérgica, al momento del parto se debe indicar
profilaxis antibiótica con ampicilina: 2 gr ev y luego 1 gr cada 4 horas hasta el
momento del parto; o penicilina 5 mill. ev y luego 2,5 mill cada 4 horas hasta el
parto.
o Ecografía: localización placentaria, volumen de líquido amniótico.
En cada Control
Consignar fecha
Anamnesis
Cálculo de Edad Gestacional
Peso materno y diagnóstico nutricional
Presión arterial
Altura uterina desde las 12 semanas de embarazo
Maniobras de Leopold, estimación de peso fetal (según edad gestacional existen curvas
de peso) y de líquido amniótico desde las 28 semanas.
47
Manual de Obstetricia y Ginecología Dra. Constanza Ralph T. - Dr. Jorge A. Carvajal C.
Auscultación fetal desde las 12 semanas
Diagnóstico de riesgo materno-perinatal
Indicaciones (Fierro para disminuir la posibilidad de anemia gestacional, y Calcio al inicio
del embarazo, principalmente en primigestas con baja ingesta, en quienes se ha visto
que disminuye el riesgo de SHE)
Otorgar certificados de beneficios legales
Identificación del profesional
Periodicidad de los Controles
Recomendación ACOG (es la utilizada en la Red de Salud de la Universidad Católica)
Cada 4 semanas hasta las 28 semanas
Cada 3 semanas entre 28 y 36 semanas
Cada 7 días entre las 36 y 41 semanas
Recomendación OMS
1 control antes de las 20 semanas
1 control a las 28 semanas
1 control a las 32 semanas
1 control a las 36 semanas
1 control a las 40 semanas
Resumen de Aspectos Más Importantes
Los objetivos del control prenatal son: identificar los factores de riesgo, determinar la edad
gestacional, diagnosticar la condición fetal, diagnosticar la condición materna y educar a la
madre. Existen múltiples factores de riesgo (sociales, biológicos y ambientales) asociados a
una mayor probabilidad de presentar patologías maternas o perinatales, potencialmente
causantes de mortalidad materna o perinatal. La adecuada identificación y modificación de
estos factores durante el embarazo, se asocia a una reducción del riesgo materno-perinatal.
Por lo tanto, se recomiendan una serie de evaluaciones periódicas tanto clínicas como de
laboratorio durante la gestación normal, enmarcadas en el concepto de control prenatal.
48
Manual de Obstetricia y Ginecología Dra. Constanza Ralph T. - Dr. Jorge A. Carvajal C.
Capítulo 8.
DIAGNÓSTICO ANTENATAL
Es el diagnóstico de malformaciones, síndromes malformativos, enfermedades genéticas y/o
metabólicas, a través de exámenes de laboratorio, estudio por imágenes y pruebas invasivas
durante el embarazo.
Uno de los problemas del screening de aneuploidías (alteraciones cromosómicas), como
parte del diagnóstico antenatal, es que las pruebas no invasivas (imágenes y laboratorio)
tiene falsos (+). El hallazgo de una prueba positiva obliga al uso de una prueba invasiva
(amniocentesis, biopsia de vellosidades coriales) para confirmar o descartar el diagnóstico.
El dilema es que las pruebas invasivas tienen riesgo de morbilidad y mortalidad
embrionario/fetal.
Los objetivos del diagnóstico antenatal son:
Informar a los padres sobre la evolución pre y post natal del hijo afectado.
Tranquilizar a los padres si los exámenes son normales.
Ayudar en la toma de decisiones tanto al obstetra como al neonatólogo.
Evitar el aborto eugenésico.
Consejo genético para embarazos futuros. Para esto es necesario conocer los centros
de referencia y trabajar con equipos multidisciplinarios.
Técnica
Ecografía 11-14 semanas
Ecografía 18-23 semanas
Procedimientos invasivos
Marcadores bioquímicos
I. Ecografía 11-14 Semanas
En este periodo se evalúa la vitalidad fetal (presencia de actividad cardiaca) y la edad
gestacional (longitud céfalo nalgas) con un margen de error de sólo unos días. En los
embarazos gemelares además se debe realizar el diagnóstico de corionicidad y
amnionicidad.
Se debe realizar un examen detallado de la anatomía fetal que es posible de evaluar en este
rango de edad. Para el diagnóstico antenatal, especialmente si existe sospecha de
aneuploidías y malformaciones, es de gran utilidad la evaluación de:
1. Translucencia nucal
2. Hueso nasal
3. Velocimetría del ductous venoso
1. Translucencia Nucal (TN):
Espacio existente entre la columna cervical y la piel de la nuca del embrión/feto. Antes del
examen es preciso conocer el riesgo de trisomía 21 según la edad de la paciente (tablas).
Según el grosor de la translucencia nucal es posible estimar el riesgo corregido de trisomía
21; el riesgo corregido se calcula mediante una herramienta estadística denominada
Likelihood ratio (LR = indica cuánto cambia la probabilidad de una condición según el
resultado de la prueba pronóstica).
En general si la TN es < 3 mm el riesgo de trisomía 21 será menor que el que la paciente
tiene de acuerdo a su edad. Como norma general, si el riesgo corregido de trisomía 21 es
mayor a 1/250 RN, se recomienda el uso de una prueba invasiva para confirmar o descartar
el diagnóstico.
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  • 1. 1 Manual de Obstetricia y Ginecología Dra. Constanza Ralph T. - Dr. Jorge A. Carvajal C. Manual de Obstetricia y Ginecología 3ª Edición Agosto 2012 Autores Dra. Constanza Ralph T. Dr. Jorge A. Carvajal C. Colaboración Alumna Catalina Bravo M.
  • 2. 2 Manual de Obstetricia y Ginecología Dra. Constanza Ralph T. - Dr. Jorge A. Carvajal C. ÍNDICE DE CAPÍTULOS SEMIOLOGÍA OBSTÉTRICA...........................................................................................................................5 SALUD PÚBLICA MATERNO-PERINATAL.....................................................................................................11 CAMBIOS FISIOLÓGICOS Y SÍNTOMAS FRECUENTES DEL EMBARAZO.......................................................20 DIAGNÓSTICO DE EDAD GESTACIONAL.....................................................................................................27 DETERMINISMO Y FISIOLOGÍA DE PARTO .................................................................................................31 EVALUACIÓN Y CONSEJO PRECONCEPCIONAL ..........................................................................................37 CONTROL PRENATAL .................................................................................................................................43 DIAGNÓSTICO ANTENATAL .......................................................................................................................48 ECOGRAFÍA OBSTÉTRICA DE RUTINA.........................................................................................................54 MANEJO DE TRABAJO DE PARTO Y ATENCIÓN DEL PARTO .......................................................................60 EMERGENCIAS DEL PARTO VAGINAL EN PRESENTACIÓN CEFÁLICA..........................................................69 EVALUACIÓN FETAL ANTEPARTO ..............................................................................................................74 EVALUACIÓN DE LA CONDICIÓN FETAL DURANTE EL TRABAJO DE PARTO ...............................................86 EXTRACCIÓN FETAL CON FÓRCEPS............................................................................................................97 OPERACIÓN CESÁREA..............................................................................................................................103 DISTOCIAS DE POSICIÓN Y PRESENTACIÓN .............................................................................................109 PUERPERIO NORMAL Y PATOLÓGICO......................................................................................................113 METRORRAGIA DEL PUERPERIO ..............................................................................................................119 PARTO PREMATURO................................................................................................................................124 ROTURA PREMATURA DE MEMBRANAS (RPM).......................................................................................137 RESTRICCIÓN DE CRECIMIENTO FETAL....................................................................................................146 SÍNDROME HIPERTENSIVO DEL EMBARAZO (SHE) ..................................................................................155 CORIOAMNIONITIS CLÍNICA – INFECCIÓN INTRA AMNIÓTICA (IIA).........................................................164 PREVENCIÓN DE SEPSIS NEONATAL POR SGB Y TRANSMISIÓN VIH ........................................................169
  • 3. 3 Manual de Obstetricia y Ginecología Dra. Constanza Ralph T. - Dr. Jorge A. Carvajal C. INFECCIONES DE TRANSMISIÓN SEXUAL DURANTE EL EMBARAZO ........................................................175 DIABETES Y EMBARAZO...........................................................................................................................180 METRORRAGIA DE LA SEGUNDA MITAD DEL EMBARAZO .......................................................................187 EMBARAZO EN VÍAS DE PROLONGACIÓN................................................................................................193 COLESTASIA INTRAHEPÁTICA DEL EMBARAZO (CIE)................................................................................196 EMBARAZO MÚLTIPLE.............................................................................................................................199 MALFORMACIONES FETALES Y GENÉTICA PERINATAL ............................................................................211 PREVENCIÓN DE ENFERMEDAD HEMOLÍTICA .........................................................................................215 SEMIOLOGÍA GINECOLÓGICA ..................................................................................................................220 CICLO MENSTRUAL..................................................................................................................................225 CICLO CONCEPCIONAL.............................................................................................................................231 MALFORMACIONES DEL APARATO GENITAL FEMENINO. .......................................................................236 EVALUACIÓN GINECOLÓGICA DE RUTINA: PAPANICOLAU Y MAMOGRAFÍA...........................................244 ESTUDIO POR IMÁGENES DE LA PELVIS...................................................................................................251 TRASTORNOS DE FLUJO ROJO .................................................................................................................259 AMENORREA ...........................................................................................................................................264 AMENORREA CRÓNICA E HIPERANDROGENISMO: SÍNDROME DE OVARIOS POLIQUÍSTICOS (SOP). ......268 MIOMAS UTERINOS.................................................................................................................................272 ABORTO ESPONTÁNEO Y ABORTO RECURRENTE ....................................................................................277 ABORTO SÉPTICO ....................................................................................................................................285 MENOPAUSIA Y CLIMATERIO ..................................................................................................................291 METRORRAGIA EN LA POST MENOPAUSIA..............................................................................................299 INFERTILIDAD CONYUGAL .......................................................................................................................302 ALGIA PÉLVICA AGUDA Y CRÓNICA. ........................................................................................................314 DISMENORREA Y SÍNDROME PRE-MENSTRUAL (SPM) ............................................................................318 ENDOMETRIOSIS .....................................................................................................................................321
  • 4. 4 Manual de Obstetricia y Ginecología Dra. Constanza Ralph T. - Dr. Jorge A. Carvajal C. FLUJO GENITAL PATOLÓGICO Y VULVOVAGINITIS...................................................................................326 PROCESO INFLAMATORIO PELVIANO......................................................................................................330 EMBARAZO ECTÓPICO.............................................................................................................................336 PROLAPSO GENITAL E INCONTINENCIA URINARIA. .................................................................................340 ENFERMEDADES DE LA VULVA Y VAGINA................................................................................................346 ENFERMEDAD TROFOBLÁSTICA GESTACIONAL .......................................................................................352 PATOLOGÍA ANEXIAL: TUMOR PELVIANO Y TUMOR OVÁRICO ...............................................................357 PATOLOGÍA CERVICAL: BENIGNA Y MALIGNA.........................................................................................372 PATOLOGÍA ENDOMETRIAL: BENIGNA Y MALIGNA.................................................................................385 GENERALIDADES SOBRE ANTICONCEPCIÓN............................................................................................397 ANTICONCEPCIÓN HORMONAL...............................................................................................................400 DISPOSITIVO INTRAUTERINO (DIU) .........................................................................................................406 MÉTODOS DE BARRERA Y ESTERILIZACIÓN QUIRÚRGICA........................................................................411 MÉTODOS NATURALES DE REGULACIÓN DE LA FERTILIDAD ...................................................................414 ABREVIACIONES DE USO FRECUENTE EN GINECOLOGÍA Y OBSTETRICIA ................................................420 AUTORES Y COLABORADORES.................................................................................................................423
  • 5. 5 Manual de Obstetricia y Ginecología Dra. Constanza Ralph T. - Dr. Jorge A. Carvajal C. Capítulo 1. SEMIOLOGÍA OBSTÉTRICA Obstetricia: parte de la Medicina que trata la gestación, el parto y el puerperio. Semiología: ciencia que estudia síntomas y signos de las enfermedades (anamnesis y examen físico) I. Primer Control: Ingreso al inicio del control prenatal: averiguar motivo de consulta (¿Por qué viene?), identificación de la paciente y su pareja, antecedentes ginecológicos y obstétricos, antecedentes médicos y quirúrgicos (TBQ y OH), y antecedendes del embarazo actual. a. Antecedentes obstétricos (permite identificar factores de riesgo): i. Historia detallada de partos previos Año y lugar Si cursó o no con patología Si fue parto vaginal, cesárea o fórceps Patología del puerperio Datos del RN: peso, talla, sexo y salud actual ii. Historia detallada de abortos previos Año y lugar Control prenatal (permite indagar si fue espontáneo o provocado) Ecografía (presencia o ausencia de embrión con LCF) Necesidad de legrado uterino Precisar cómo fue el aborto previo requiere identificar si se visualizó un embrión con latidos (antes del aborto) o si fue un huevo anembrionado; dado que esto último constituye la principal causa de aborto espontáneo y no le confiere a la mujer un riesgo especial en su siguiente embarazo. Si a las 7 semanas (desde la fecha de la última menstruación) existe una saco gestacional (>20 mm) sin embrión, se considera un huevo anembrionado (ocurre por defectos genéticos que hacen que se desarrolle el embarazo, pero no se desarrolle embrión; generalmente asociado a triploidías. No se recomienda estudio etiológico). En este caso se efectúa el diagnóstico de aborto retenido, y el tratamiento es legrado uterino o manejo expectante). (evolución espontánea) Si a las 11 semanas existe muerte embrionaria (antecedente de ecografía previa con embrión con LCF), se considera a la mujer con riesgo desde el punto de vista reproductivo. Aborto recurrente: 3 abortos espontáneos en el primer trimestre. Test de embarazo (+): el 10-15 % de las mujeres puede tener un aborto espontáneo, y de esos el 99% son huevos anembrionados. b. Embarazo actual: i. Fecha de última menstruación (FUM): primer día de la última menstruación. Cálculo de Edad Gestacional (EG) Fecha probable de parto (FPP) ii. Síntomas gestacionales “normales”: náuseas vómitos, cansancio, sueño, sensación de mareo, distensión abdominal, dolor pelviano, congestión mamaria, antojos, reflujo gastro-esofágico. iii. Síntomas patológicos: sangrado genital, dolor pelviano intenso, flujo genital que produce mal olor, prurito genital. iv. Inicio de control prenatal y exámenes prenatales (averiguar si ya inició control y si trae exámenes de rutina).
  • 6. 6 Manual de Obstetricia y Ginecología Dra. Constanza Ralph T. - Dr. Jorge A. Carvajal C. c. Examen físico del primer control: i. Examen físico general: especial énfasis en PA, peso, talla, cálculo índice peso/talla (medir en todos los controles). ii. Examen ginecológico del primer control: examen mamario, especuloscopía (PAP si procede), tacto vaginal. iii. Examen obstétrico (repetir en todos los controles). II. Examen Obstétrico: Examen del abdomen de la mujer embarazada. a. Antes de las 12 semanas: el útero aún se encuentra intrapélvico, por lo que el examen abdominal de este periodo es similar al de una mujer no embarazada. b. Entre 12-20 semanas: recién a las 12 semanas el útero está a nivel de la sínfisis púbica. i. Palpación 12 semanas: suprapúbico (no confundir con vejiga). 16 semanas: entre pubis y ombligo. 20 semanas: umbilical. ii. Auscultación LCF: se pueden auscultar con equipo de ultrasonido, pero no con Pinard. c. Después de las 20 semanas: i. Maniobras de Leopold (desde las 28 semanas) ii. Auscultación LCF (ultrasonido y Pinard): normal 120-160 lpm iii. Altura uterina (AU): reflejo del crecimiento fetal. iv. Estimación peso fetal (EPF): clínicamente, 10% de error en manos entrenadas. “Frozen chicken technic”
  • 7. 7 Manual de Obstetricia y Ginecología Dra. Constanza Ralph T. - Dr. Jorge A. Carvajal C. III. Maniobras de Leopold (4 maniobras): En teoría se debieran hacer desde las 20 semanas, pero en la práctica se realizan desde las 28 semanas. Permite identificar la situación, presentación, posición y actitud fetal. - Actitud Fetal: la forma en que se disponen las diversas partes del feto entre sí, durante su permanencia en el útero. - Situación fetal: relación existente entre el eje longitudinal del ovoide fetal y el eje longitudinal (sagital) del útero. - Presentación Fetal: parte del feto que se ofrece al estrecho superior de la pelvis materna. - Posición Fetal: relación del dorso del feto con el lado izquierdo o derecho del cuerpo de la madre. a. Primera maniobra: identifica la PRESENTACIÓN FETAL. Se efectúa desde el lado derecho y mirando la cabeza de la paciente. Identificar fondo uterino y hacer palpación del polo fetal localizado en el fondo (polo podálico o polo cefálico). El polo cefálico es más pequeño, duro y “pelotea” en el fondo uterino (presentación podálica), mientras que el polo podálico es más ancho, blando y no “pelotea” (presentación cefálica). Si no se detecta ningún polo en el fondo uterino, se concluye que el feto está en situación transversa. En general la presentación no cambia después de las 34 semanas. Existe la opción de modificar la presentación fetal: versión externa. b. Segunda maniobra: identifica la POSICIÓN FETAL. Se efectúa desde el lado derecho y mirando la cabeza de la paciente. Identificar el dorso fetal (superficie lisa, convexa) ubicado en uno de los costados. Lo más fisiológico es dorso a izquierda. c. Tercera maniobra: identifica el GRADO DE ENCAJAMIENTO, es decir, cuan metida está la cabeza fetal en la pelvis. Se efectúa desde el lado derecho y mirando la cabeza de la paciente, con la mano derecha sobre el pubis materno. Se determinan tres niveles: 1-Flotante: la cabeza pelotea (se mueve libremente). 2-Fijo: la cabeza está fija en la pelvis 3-Encajada: completamente metida en la pelvis. Se estima que cuando la presentación está encajada es porque el ecuador de la presentación (punto más ancho) ya pasó el estrecho superior de la pelvis, y el punto más prominente de la presentación ya está a nivel de las espinas ciáticas.
  • 8. 8 Manual de Obstetricia y Ginecología Dra. Constanza Ralph T. - Dr. Jorge A. Carvajal C. d. Cuarta maniobra: detecta la ACTITUD FETAL. Se efectúa desde el lado derecho y mirando hacia los pies de la paciente. Identifica la flexión del polo ubicado en la pelvis materna, deslizando una mano sobre el dorso fetal, hacia la pelvis. Permite detectar si el polo cefálico está flectado o deflectado. IV. Altura Uterina (AU) Distancia en cm. entre la sínfisis púbica y el fondo uterino. El extremo inferior de la huincha se coloca sobre la sínfisis púbica (mano derecha) y el superior entre los dedos índice y medio de la mano izquierda, que debe estar perpendicular al fondo uterino. La altura uterina es un reflejo del crecimiento fetal, y se correlaciona con la edad gestacional. Existen tablas que permiten determinar si la altura uterina es adecuada para la edad gestacional. Si la AU se encuentra bajo el percentil 10 (de tablas de AU para la edad gestacional), debemos sospechar: o Restricción del crecimiento fetal o Madre bajo peso o Mal cálculo de EG o Rotura de membranas o disminución del líquido amniótico (oligohidroamnios) o Mala técnica de medición o Situación Fetal transversa Si detectamos altura uterina disminuida, debemos solicitar una ecografía para determinar la causa precisa. Como nemotecnia, si la AU es menor que EG – 4 cm (ej. 36 sem, 36-4= 32 cm), corresponderá probablemente a una AU menor al percentil 10 para la edad gestacional. V. Diagnóstico al Ingreso del Control: a. Fórmula obstétrica: es particular a cada servicio. En la PUC usamos una fórmula de 5 dígitos, mientras que el MINSAL usa una de 7 dígitos: Fórmula UC: Partos de término (mayor a 37 semanas)/Partos, prematuros; Abortos espontáneos; Abortos provocados; Hijos vivos (ej. FO: 10101: un parto de término, un aborto espontáneo, y un hijo vivo).
  • 9. 9 Manual de Obstetricia y Ginecología Dra. Constanza Ralph T. - Dr. Jorge A. Carvajal C. Formula MINSAL: Abortos espontáneos, abortos provocados, partos de término, partos prematuros, mortinatos, mortineonatos, e hijos vivos (Ej. FO: 1010001: un aborto, un parto de término y un hijo vivo). b. Edad Gestacional (EG) c. Patología concomitante Ejemplo: 1-FO: 21013 2-Embarazo de 8 semanas 3-HTA crónica VI. Siguientes Controles: a. Anamnesis: más corta y sencilla. i. EG ii. Motivo de consulta iii. Evaluar si existe algún tipo de molestia iv. Adherencia a indicaciones v. Percepción de movimientos fetales (muy bien, bien o disminuidos; no cruces porque no existe estandarización para eso): En primigesta después de las 20 semanas En multípara después de las 18 semanas VII. Examen Físico de los Controles: a. Peso, talla, IPT (en el servicio público usan IMC). b. PA: tiene especial importancia en el 3er trimestre, donde es posible que se desarrolle preeclampsia (hipertensión asociada a proteinuria y edema). c. Ex obstétrico: Maniobras de Leopold, AU, LCF, EPF (clínico en mayores de 28 semanas). d. Especuloscopía: sólo si existen molestias (no es de rutina). e. Tacto vaginal: sólo si procede (no es de rutina). i. Indicaciones: Embarazo de término Contracciones uterinas Sangrado vaginal (PRIMERO excluir placenta previa) ii. Técnica para evaluar modificaciones cervicales:
  • 10. 10 Manual de Obstetricia y Ginecología Dra. Constanza Ralph T. - Dr. Jorge A. Carvajal C. Borramiento: acortamiento del cuello uterino (el largo normal es de 2 cm; si tiene 1 cm entonces está 50% borrado) Dilatación: medida del OCI (orificio cervical interno). Se expresa en cm. Si no existe dilatación, el cuello está cerrado. Consistencia (: duro-antes del trabajo de parto v/s blando- durante el trabajo de parto). Posición: posterior (posición basal), intermedio o anterior. Grado de encajamiento: descenso del polo cefálico o podálico. Variedad de posición: hacia dónde orienta el dorso fetal- en relación con la pelvis materna. Calcular dimensiones de pelvis materna. Resumen de Aspectos Más Importantes Los elementos de semiología obstétrica se basan en la adecuada anamnesis y el examen físico dirigido de la paciente embarazada. En la historia se debe obtener información completa acerca de los antecedentes mórbidos generales, hábitos, medicamentos y alergias. Especial énfasis debe hacerse en los antecedentes obstétricos (embarazos y abortos previos), ya que es posible detectar factores de riesgo importantes para un nuevo embarazo. La información relevante del embarazo actual incluye la fecha de última menstruación, los síntomas normales y anormales del primer trimestre, y los exámenes de laboratorio inicial e imagen. Entre estos exámenes destaca la primera ecografía obstétrica., la cual debe realizarse idealmente durante el primer trimestre del embarazo, o al menos durante la primera mitad, con el fin de establecer la edad gestacional con seguridad. El examen clínico del primer control y de los controles posteriores se dirige a establecer la normalidad en la progresión de la gestación. Adicionalmente, se realiza una evaluación seriada de variables evolutivas como la PA, el peso materno y la altura uterina. El examen ginecológico se realiza en el primer control y luego sólo en caso de ser necesario.
  • 11. 11 Manual de Obstetricia y Ginecología Dra. Constanza Ralph T. - Dr. Jorge A. Carvajal C. Capítulo 2. SALUD PÚBLICA MATERNO-PERINATAL Salud Pública Perinatal Es el conjunto de acciones destinadas a la adecuada administración de los recursos humanos y tecnológicos, que permitan controlar los problemas más relevantes de la salud materno- infantil de una población. Glosario: Mortalidad neonatal: fallecimiento del recién nacido desde el nacimiento hasta los 28 días de vida (x 1000 nacidos vivos). Mortalidad neonatal precoz: fallecimiento del recién nacido desde el nacimiento hasta los 7 días de vida (x 1000 nacidos vivos). Mortalidad post neonatal: fallecimiento del niño desde el día 28 hasta completar un año de vida (x 1000 nacidos vivos) Mortalidad infantil: fallecimiento desde el momento del nacimiento hasta el año de vida (x 1000 nacidos vivos) Aborto: menos de 500 gr o menos de 22 semanas de gestación. Mortalidad fetal: fallecimiento desde la concepción hasta el periodo del nacimiento. Mortalidad fetal propiamente tal: Desde el punto de vista biológico, corresponde al fallecimiento desde las 22 semanas hasta el nacimiento. Mortalidad fetal tardía: fallecimiento entre las 28 semanas y el parto. Mortalidad perinatal: suma de la mortalidad fetal tardía más la mortalidad neonatal precoz. Mortalidad perinatal ampliada: fallecimiento desde las 22 semanas hasta el parto, más la mortalidad neonatal.
  • 12. 12 Manual de Obstetricia y Ginecología Dra. Constanza Ralph T. - Dr. Jorge A. Carvajal C. Reducción de la fecundidad y el envejecimiento de la población de mujeres chilenas en edad fértil (Fuente: Donoso E, Carvajal J, Domínguez A. Revista Médica de Chile, 2009) La curva de natalidad de los adolescentes (menores de 20 años) ha ido en ascenso principalmente entre los 10 y 14 años. Esto ha hecho que en este último tiempo se piense que la tasa de natalidad ha ido aumentando. Por otro lado, la natalidad entre los 20 y 34 años se ha visto reducida, probablemente debido a que la mujer tiene más acceso al trabajo y a estudios superiores. Por su parte, en mujeres mayores de 34 años, la tasa de natalidad también ha mostrado un aumento. Adolescencia y riesgo reproductivo Como se ve en el cuadro previo, la tasa de mortalidad materna en el grupo de mujeres 15- 19 años es inferior al grupo control (mujeres entre 20-34 años), lo cual podría explicarse
  • 13. 13 Manual de Obstetricia y Ginecología Dra. Constanza Ralph T. - Dr. Jorge A. Carvajal C. porque en general las adolescentes recurren menos al aborto. Esto, basado en que al analizar las causas de mortalidad materna en adolescentes en otros países, se aprecia que la principal causa es el aborto, y dado que en Chile se ha observado que actualmente la mayoría de los embarazos en adolescentes siguen adelante, se cree que esta menor tasa de mortalidad se debe a una menor proporción de abortos de riesgo. Adicionalmente, se observa en este grupo etario una menor tasa de mortalidad fetal tardía, constituyéndose como el grupo etario de menor riesgo reproductivo en la actualidad. No obstante, este grupo de embarazadas está sujeto a un mayor riesgo de patologías gestacionales como la pre- eclampsia, la restricción de crecimiento fetal y el parto prematuro. Por lo tanto, la reducción de la tasa de embarazo adolescente se mantiene como un objetivo relevante para las políticas de salud pública. Edad Materna Avanzada (mayores de 40 años) y Riesgo Reproductivo En comparación con el grupo control (mujeres embarazadas entre 20 y 34 años), las mujeres de 40 o más años tienen mayor riesgo de: muerte materna (7 veces más), muerte fetal tardía (2 veces más), muerte neonatal, muerte infantil y bajo peso al nacer. Embarazo en la Sexta Década de la Vida y Riesgo Reproductivo Este grupo etario (mayores de 50 años) presenta un mayor riesgo de muerte fetal, muerte neonatal, muerte post neonatal y muerte infantil, en comparación con mujeres entre los 20 y 34 años. Para mujeres en la perimenopausia es muy complicado el embarazo. Sobre y s los 50 años un 30% de los recién nacidos tiene genopatías.
  • 14. 14 Manual de Obstetricia y Ginecología Dra. Constanza Ralph T. - Dr. Jorge A. Carvajal C. Tasa de Mortalidad Fetal Neonatal e Infantil Con esto se comprueba que la edad materna es un factor de riesgo independiente para la mortalidad perinatal e infantil. Evolución de la Mortalidad Fetal. Chile 1990-2006 En Chile desde el año 2000 la mortalidad infantil ha mostrado una tendencia ascendente. Esto podría explicarse por los cambios demográficos que han surgido estos últimos años, principalmente por el envejecimiento poblacional de la mujer. Muerte Fetal Tardía Es la muerte del feto entre las 28 semanas de gestación y el momento del parto. Cuando se ignora la edad gestacional, se considera el peso fetal igual o superior a 1000 g. Se expresa en tasas de mortalidad por 1000 nacidos vivos. Mortinatos (muerte in útero) según Edad Gestacional La mitad de los mortinatos se da entre las 22 y las 28 semanas. Cuando pasan las 28 semanas el pronóstico se hace más favorable, disminuye la mortalidad, por lo que a edades gestacionales mayores la proporción de mortinatos se reduce.
  • 15. 15 Manual de Obstetricia y Ginecología Dra. Constanza Ralph T. - Dr. Jorge A. Carvajal C. Mortinatos según Peso Existe gran preocupación por prevenir la muerte in útero de fetos mayores a 30 semanas, pues un feto de más de 1500 g, o de al menos 30-32 semanas, es un feto prácticamente 100% rescatable si se produce el parto. Esto dependerá de la unidad de neonatología y las razones de interrupción del embarazo, incluyendo la presencia de infección intrauterina severa, malformaciones complejas o asfixia perinatal importante. Causas de Mortinatos 1. Complicaciones de la placenta y anexos ovulares (26%) 2. Hipoxia (21%) 3. Complicaciones maternas del embarazo (15%) 4. Malformaciones congénitas (10%) 5. Complicaciones maternas no relacionadas con el embarazo (5%) 6. No específica (19%) Estrategias para la Reducción de la Mortalidad Fetal Tardía Reducción de malformaciones fetales congénitas: anencefalia, mielomeningocele. Suplementar con ácido fólico 0.4 mg prenatal. Si existe el antecedente de recién nacido con alteraciones del tubo neural, suplementar con 4 mg de ácido fólico prenatal. En Chile existen comprimidos de 1 y 5 mg, que se usan para cada una de las indicaciones previas. Control prenatal eficiente: embarazo prolongado, SHE, RCIU, infección perinatal, enfermedades concurrentes, edad materna avanzada. Derivación oportuna de embarazos de alto riesgo al nivel II-III. Parto institucional: adecuado diagnóstico/interrupción del embarazo. Diagnóstico oportuno y tratamiento de la hipoxia fetal (control del trabajo de parto). Planificación familiar de las pacientes de alto riesgo social y biológico (adolescentes, edad materna avanzada). Causas de Mortalidad Neonatal Precoz en Chile Malformaciones congénitas (incompatibles con la vida) (32.3%) Trastornos relacionados con prematurez y bajo peso al nacer (23.8%) Síndrome de dificultad respiratória (síndrome aspirativo meconial) (10%) Asfixia perinatal (8%) Infección perinatal (4.4%) Bronconeumonia (1.8%) El 55,8% de las muertes neonatales precoces ocurren antes del primer día de vida: prematuro extremo, asfixia grave, malformación congénita incompatible con la vida. Por eso es importante que si se sospecha alguno de estos problemas, exista un neonatólogo disponible en la sala de parto.
  • 16. 16 Manual de Obstetricia y Ginecología Dra. Constanza Ralph T. - Dr. Jorge A. Carvajal C. La mortalidad neonatal precoz se correlaciona directa y significativamente con el bajo peso al nacer (<2500 g)r. y la prematurez (<37 semanas). La malformación congénita más frecuente de mortalidad neonatal precoz es la anencefalia. Las malformaciones congénitas más frecuentes son las malformaciones cardiacas. Estrategias para la Reducción de la Mortalidad Neonatal Reducción de malformaciones congénitas con la suplementación de ácido fólico Diagnóstico y tratamiento oportuno de la asfixia perinatal Prevención del parto prematuro y del bajo peso al nacer Prevención de la infección perinatal (streptococo β hemolítico, rotura prematura de membranas) Planificación familiar de pacientes de alto riesgo Patologías AUGE Desde los años 2000 ha disminuido la tasa de mortalidad perinatal Mortalidad Materna Es el fallecimiento de la mujer durante el embarazo, parto o puerperio, por causas propias de la gestación o asociadas a ella. Excluye las causas accidentales o incidentales. Se expresa en tasas de 100.000 nacidos vivos. Las causas pueden ser directas o indirectas (agravamiento de enfermedades crónicas: depresión, hipertensión, diabetes, epilepsia, etc.). En Inglaterra una de las causas más importantes de muerte materna es la depresión. Mortalidad Materna en Chile
  • 17. 17 Manual de Obstetricia y Ginecología Dra. Constanza Ralph T. - Dr. Jorge A. Carvajal C. En Chile, en décadas anteriores a 1960 la tasa de mortalidad materna (TMM) era de las más altas de Latinoamérica (aproximadamente 300/100.000 nv). El 38.8% de esta TMM era por aborto séptico. La mortalidad materna global se diferencia de la mortalidad materna corregida en que a ésta última se le resta la TMM por aborto. En la década de 1990-2000 Chile fue el único país latinoamericano que redujo la TMM en >50%. El gobierno de Chile fijó como objetivo de TMM para el año 2010 de 12/100.000 nv. Para el 2015 se fija una TMM de 9.9/100.000 nv. La TMM de Chile el año 2007 fue de 18.2/100.000 nv y no ha tenido cambios significativos en la tendencia desde el año2000. La primera causa de mortalidad materna desde el año 2000 son las enfermedades maternas concurrentes (enfermedades crónicas pregestacionales), especialmente asociadas edad materna avanzada. Causas de Muerte Materna La tasa de muerte materna por aborto en Chile es de entre 0 y 2 muertes al año. Esto no significa que la tasa de aborto haya disminuido, ya que cada vez existen nuevos métodos para inducir aborto y su cuantificación real actual no se conoce. Tasa de mortalidad Materna por Edad
  • 18. 18 Manual de Obstetricia y Ginecología Dra. Constanza Ralph T. - Dr. Jorge A. Carvajal C. Mortalidad Materna por Causas y Edad Materna En En los grupos de edades extremas (< de 15 años y > de 35 años) el riesgo de mortalidad materna aumenta, en asociación con enfermedades como HTA, sepsis puerperal y aborto. El mayor riesgo de mortalidad materna para la mayoría de las causas se da en mujeres con edad avanzada. La TMM global del mundo es de 400 (por 100.000 nv), mientras que en regiones desarrolladas es de 9 y en regiones en vías de desarrollo es de 450. La TMM en Latinoamérica es de 132 y en África es de 824. Estrategias para Disminuir la Mortalidad Materna Guías clínicas nacionales Control prenatal eficiente: no se refiere a aumentar el número de los controles, sino más bien mejorar la calidad de éstos Formación de especialistas en medicina materno-fetal (obstetra con buena base de medicina interna) Control de la fecundidad en poblaciones de alto riesgo Programas de sexualidad responsable Adecuado consejo reproductivo: sobretodo en pacientes mayores de 40 años (orientar sobre los pro y los contra que tiene el embarazo a esa edad,).El deseo de embarazo a esta edad es frecuente en mujeres con segundo matrimonio) Reducir la incidencia de operación cesárea
  • 19. 19 Manual de Obstetricia y Ginecología Dra. Constanza Ralph T. - Dr. Jorge A. Carvajal C. Resumen de Aspectos Más Importantes Los indicadores de salud materno-infantil son adecuados para evaluar el estado sanitario a nivel país y monitorizar la eficacia de las políticas públicas en el tiempo. Aunque Chile históricamente ha evidenciado una reducción progresiva en las tasas de mortalidad materna y perinatal, en los últimos años se ha observado un estancamiento en niveles cercanos, pero aún mayores, que los exhibidos por países desarrollados. Esto es especialmente relevante para el caso de la mortalidad materna. Las causas de mortalidad materna han variado desde un predominio del aborto y las infecciones, hacia una mayor preponderancia de las enfermedades maternas concurrentes y el síndrome hipertensivo del embarazo. A su vez, las malformaciones fetales y las patologías perinatales dependientes de la prematurez y el bajo peso al nacer se han constituido como las principales causas de mortalidad perinatal. Esta situación se asocia a un cambio en el perfil epidemiológico de las mujeres embarazadas, evidenciado por un aumento de las tasas de fecundidad en los grupos etarios de mayor riesgo materno-perinatal: las edades extremas. Por esto, las estrategias preventivas en el ámbito materno-perinatal deben tanto mantener y mejorar el estándar de control del proceso reproductivo (control prenatal, diagnóstico y manejo de patologías fetales anteparto, atención profesional del parto, etc.), como incorporar nuevos elementos de manejo de embarazos de alto riesgo (evaluación pre-concepcional en grupos de riesgo, formación de especialistas en medicina materno-fetal, etc.).
  • 20. 20 Manual de Obstetricia y Ginecología Dra. Constanza Ralph T. - Dr. Jorge A. Carvajal C. Capítulo 3. CAMBIOS FISIOLÓGICOS Y SÍNTOMAS FRECUENTES DEL EMBARAZO La mantención del feto in útero, proporcionándole un medio ambiente favorable, y el apropiado aporte de nutrientes y oxígeno para su desarrollo, requieren una serie de cambios adaptativos materno.s Estos cambios fisiológicos adaptativos son en su gran mayoría secundarios a eventos mecánicos y eventos hormonales (altos niveles de estrógenos y progesterona de origen placentario). Los cambios fisiológicos adaptativos crean el medio favorable para el feto, pero su vez, son responsables de síntomas frecuentes y propios del embarazo. En este capítulo revisaremos los principales cambios adaptativos (oredenados por sistemas), y los síntomas que ellos ocasionan. a. Sistema Músculo-Esquelético Aparición precoz de hiperlordosis lumbar, hiperextensión de la musculatura paravertebral (más aún en pacientes con sobrepeso), abducción de los pies (“marcha de pato”) y separación de las ramas pubianas en la sínfisis pubiana (produce inflamación de la sínfisis pubiana). Estas modificaciones fisiológicas ocasionan dolor pubiano y dolor lumbar como síntomas característicos del embarazo. Para su alivio se puede usar paracetamol y calor local. No usar AINES por riesgo de oligohidroamnios. b. Genitales Internos Para permitir el crecimiento y desarrollo del feto y los anexos ovulares, el útero aumenta su tamaño progresivamente. Este aumento del tamaño uterino y los ligamentos de soporte, da origen a variados síntomas de los que la embarazada suele quejarse: dolor similar a “menstruación”, dolor tipo “puntada” o “tirón” inguinal, sensación de peso hipogástrico y/o dolor tipo puntada vaginal o rectal. c. Piel y Fanéreos Eritema palmar y arañas vasculares (hiperestrogenizadas). Estrías de distención: primero color rosado-violáceas, que se desarrollan en forma perpendicular a las líneas de tensión de la piel, y luego son blancas y atróficas. En general se desarrollan el segundo trimestre de embarazo y se pueden atribuir a la distensión cutánea del abdomen y a los mayores niveles de corticoesteroides del embarazo. Estos últimos tienen la capacidad de disminuir la síntesis de colágeno y el número de fibroblastos en la dermis. Las estrías son irreversibles y se correlacionan con las características de la piel de cada mujer. El no subir mucho de peso ayuda parcialmente a prevenirlas. Asociado a la aparición de estrías, las pacientes suelen quejarse de prurito leve. Hiperpigmentación: se da principalmente en mujeres de piel oscura y no siempre desaparecen. Ocurre hasta en el 90% de las embarazadas. Es uno de los signos más precoces y evidentes del
  • 21. 21 Manual de Obstetricia y Ginecología Dra. Constanza Ralph T. - Dr. Jorge A. Carvajal C. embarazo. Se ubica principalmente en regiones sensibles a la influencia hormonal: pezones, areola, vulva y región perianal. Otras zonas características son la línea parda umbilical y el melasma (en la mejilla). Esto también puede ocurrir en mujeres que usan anticonceptivos hormonales. Es importante el uso de protector solar. Los estrógenos y la progesterona son fuertes inductores melanogénicos. Poco se sabe acerca de la naturaleza de las modificaciones pigmentarias, sin embargo, la hormona estimulante de melanocitos (MSH) se ha encontrado consistentemente elevada desde el final del segundo mes de gestación hasta el término del embarazo. Cuando la mujer está embarazada, se pierde la acción de la dopamina, y con esto se pierde su efecto inhibitorio sobre la propiomelanocorticotrofina con lo que se produce una marcada hiperpigmentación de la piel. d. Sistema Endocrino: i. Hipófisis: aumento de volumen y producción de lactótropos, encargados de la producción de prolactina. Recordar Síndrome de Sheehan: cuadro caracterizado por un hipopituitarismo post-parto, producto de la necrosis por hipoperfusión hipofisaria, secundaria a shock hipovolémico en el contexto de hemorragia excesiva durante el parto. Síntomas: agalactia, fatiga, amenorrea e hipotensión. ii. Tiroides: los síntomas del embarazo pueden simular un hipo o hipertiroidismo. La paciente se mantiene eutiroidea, sin embargo existe aumento de TBG, T3 y T4. La T4 libre se mantiene en rangos normales. El control debe hacerse siempre con TSH y T4 libre. iii. Suprarrenal: Existe producción de ACTH placentaria, que estimula la producción de cortisol. Por los estrógenos existe aumento de CBG (proteína transportadora de esteroides). El cortisol libre se mantiene en rangos normales. iv. Páncreas: En el primer trimestre existe hiperplasia de islotes pancreáticos, aumento de la secreción de insulina, y aumento de la utilización periférica de glucosa; todo ello. Esto ocasiona una reducción de la glicemia de ayuno. En el 2do y 3er trimestre se produce aumento de la resistencia periférica a la insulina (en respuesta al lactógeno placentario). Las mujeres sanas compensan la resistencia a la insulina mediante niveles mayores de esta hormona. Aproximadamente un 10% de embarazadas no logran compensar y desarrolla Diabetes Mellitus Gestacional. En Chile, parte del control obstétrico exige un control de glicemia en ayuno al inicio del embarazo, y luego un TTG a las 28 semanas.
  • 22. 22 Manual de Obstetricia y Ginecología Dra. Constanza Ralph T. - Dr. Jorge A. Carvajal C. e. Sistema Cardio-Circulatorio Aumenta el débito cardiaco por aumento de volumen circulante. Además existe leve aumento de la frecuencia cardiaca y del volumen de eyección. A nivel vascular periférico, existe disminución de la presión arterial y de la resistencia vascular periférica (principalmente porque la placenta es territorio de baja resistencia). Los rangos de presiones oscilan entre 80/50 y 100/60. Por estos cambios la embarazada suele manifestar: palpitaciones, cefalea y lipotimia (por hipotensión ortostática). f. Sistema Respiratorio Durante el embarazo el consumo de oxígeno aumenta en aproximadamente un 18%. Casi 1/3 del aumento de dicho consumo es necesario para el metabolismo fetal y placentario. El resto es utilizado para los procesos metabólicos aumentados de la madre, fundamentalmente para la filtración, excreción y reabsorción aumentadas del riñón. Durante el embarazo se genera un aumento en la ventilación y una caída asociada de la pCO2 que ocurren en el embarazo probablemente por acción de la progesterona que actúa por varios mecanismos: Aumenta la sensibilidad del centro respiratorio al CO2, por lo que un alza de 1 mmHg aumenta la ventilación en 5L/min en el embarazo, comparado con 1.5 L/min fuera de él. Es posible que la progesterona también actúe como un estimulante primario del centro respiratorio, independiente de cualquier cambio en el umbral o la sensibilidad al CO2. Disminuye la resistencia de la vía aérea y aumenta la frecuencia respiratoria. Aumenta el volumen corriente como sobrecompensación al aumento de consumo de oxígeno generado por sus propios requerimientos. Aparece la respiración costal. Mediante la excresión de bicarbonato en la orina, el riñón compensa la alcalosis respiratoria que se genera al disminuir la pO2. Debido a esta adaptación respiratoria, las embarazadas refieren: dificultad Respiratoria, “Falta de aire”, “Dormir sentada” y cansancio. g. Sistema Nefrourológico Modificaciones anatómicas: Cada riñón aumenta 1-1.5 cm. de longitud. La pelvis renal se dilata. Los uréteres se dilatan por sobre el borde superior de la pelvis ósea. Además se elongan, se ensanchan y se curvan. Aumenta la estasis urinaria que puede hacer más difícil la interpretación de los análisis de función renal y facilita la aparición de una infección urinaria.
  • 23. 23 Manual de Obstetricia y Ginecología Dra. Constanza Ralph T. - Dr. Jorge A. Carvajal C. Factores que contribuyen a la dilatación de la vía urinaria: Niveles elevados de progesterona contribuyen a la hipotonía del músculo liso del uréter. El complejo venoso ovárico del ligamento suspensorio del ovario aumenta lo suficiente de tamaño como para comprimir el uréter contra el borde de la pelvis ósea, causando así la dilatación que se observa por sobre ese nivel. Esto se puede observar desde las 8 semanas de gestación. La dextro rotación del útero durante el embarazo puede explicar por qué generalmente el uréter derecho está más dilatado que el izquierdo. La hiperplasia del músculo liso en el tercio distal del uréter puede causar reducción de su luz. A nivel renal, aumenta el flujo plasmático y la filtración glomerular (clearence de creatinina mayor a 120). Esto último explicaría por qué algunas pacientes presentan glucosuria (sin ser diabéticas) o proteinuria con capacidad de reabsorción tubular disminuida (normal hasta 300 mg/24 hrs). En general las mujeres embarazadas pierden sodio, ya que la progesterona actúa como hormona antimineralocorticoide sobre la aldosterona. El volumen de orina no se modifica, sin embargo con frecuencia la embarazada se queja de micción frecuente, probablemente por compresión vesical. No siempre es fácil diferenciar entre este síntoma normal y una ITU, de modo que en caso de duda es bueno pedir un urocultivo. h. Sistema Digestivo También en relación a los cambios en los niveles de progesterona, disminuye la motilidad del estómago, intestino delgado e intestino grueso. A su vez disminuye el tono del esfínter esofágico inferior, con lo que aumenta el riesgo de reflujo gastroesofágico. Para el tratamiento de éste, durante el embarazo se prefiere el uso de antiácidos (hidróxido de aluminio con hidróxido de magnesio) y ranitidina o famotidina por sobre el omeprazol, ya que tienen mayor nivel de seguridad. En algunas mujeres existe distensión abdominal y disminución en la función de la vesícula biliar, aumentando el riesgo de cólicos biliares. Esto último se debe principalmente a la hipotonía de las paredes de músculo liso de la vesícula. La colecistoquinina, regulador primario de la contractilidad vesicular, aparentemente estaría inhibida por la progesterona. Esta alteración contráctil llevaría a la estasis biliar, que asociada con el aumento de la saturación de colesterol del embarazo, explicaría la asociación de cálculos vesiculares de colesterol a la paridad. El aumento en los niveles de colesterol es considerado normal en mujeres embarazadas. Producto de los altos niveles de estrógenos, aumenta la síntesis de proteínas hepáticas; sin embargo esto no tiene repercusión clínica. Son síntomas digestivos frecuentes: distensión abdominal; reflujo gastroesofágico, pirosis y constipación.
  • 24. 24 Manual de Obstetricia y Ginecología Dra. Constanza Ralph T. - Dr. Jorge A. Carvajal C. i. Sistema Hematológico El volumen sanguíneo aumenta en un 60% y la mayor parte ocurre antes de las 32- 34 semanas. En el embarazo se considera indispensable esta hipervolemia para cubrir las necesidades de oxígeno y soportar el aumento de la demanda sanguínea del útero con su sistema vascular hipertrofiado y de baja resistencia A nivel de células sanguíneas se observa disminución de las plaquetas y aumento de la masa de eritrocitos y leucocitos en un 30%. Esto último sumado al aumento del volumen plasmático, hace que se genere un estado de “anemia fisiológica”. Los valores mínimos de hematocrito normales son entonces: Primer trimestre 33%, Segundo trimestre 30% y Tercer trimestre 33%. También existen alteraciones en los factores de la coagulación. Aumentan los factores VII, VIII, IX, X y I; no se alteran los factores II, V y XII, y bajan los factores XI y XIII. Con lo anterior se explica que durante el embarazo existe un estado de hipercoagulabilidad. El riesgo de tromboembolismo en la población general es de 1/10.000 y en mujeres embarazadas 1/1.000. El periodo de mayor riesgo es el puerperio. j. Glándula Mamaria Desde el comienzo de la gestación la glándula mamaria se prepara para la lactancia, y es posible observar aumento de la irrigación mamaria, aumento del volumen mamario, secreción láctea y pigmentación de la areola. Con frecuencia las embarazadas se quejan de congestión mamaria, galactorrea y prurito en los pezones. k. Modificaciones vasculares: i. Edema: principalmente de miembros inferiores (80% de los casos). Asociado a: Aumento de la retención hídrica Aumento de la permeabilidad vascular Aumento del flujo sanguíneo Disminución de la presión osmótica del plasma ii. Telangectasias aracnoideas: se desarrollan entre el segundo y quinto mes de embarazo. Presentes en el 57% de las mujeres embarazadas de piel blanca. Se presentan en áreas drenadas por la vena cava superior: parte superior del tórax y cara. Desaparecen en el post parto. iii. Eritema palmar: presente en el 70% de las mujeres embarazadas blancas. Aparece en el primer trimestre de gestación y desaparece en la primera semana post parto. Se puede presentar como eritema difuso de toda la palma o eritema confinado a las eminencias tenares e hipotenares. iv. Várices: afectan al 40% de las embarazadas. La etiología es múltiple:
  • 25. 25 Manual de Obstetricia y Ginecología Dra. Constanza Ralph T. - Dr. Jorge A. Carvajal C. Aumento de la presión venosa en los vasos pélvicos y femorales por compresión del útero grávido Aumento de la volemia Fragilidad aumentada del colágeno Tendencia hereditaria l. Modificaciones metabólicas: i. Metabolismo del agua: Aumenta la retención hídrica. El agua corporal total aumenta 7-9 litros hacia el final del embarazo. Esto se distribuye proporcionalmente entre el compartimiento materno y el fetoplacentario. En la madre, el 75% del incremento hídrico se ubica en el espacio extracelular (caída de la osmolaridad plasmática). El edema de extremidades inferiores se debe tanto a este mecanismo, como a la compresión de la vena cava inferior por el útero grávido. ii. Metabolismo proteico: El 50% del anabolismo proteico corresponde al contenido placentario, y el 50% restante se distribuye entre la mama y la sangre materna (en forma de hemoglobina y proteínas plasmáticas.) Para el anabolismo proteico es además indispensable una ingestión adecuada de lípidos e hidratos de carbono. iii. Metabolismo de los hidratos de carbono: El embarazo es un estado potencialmente diabetogénico y su evolución normal se caracteriza por una moderada hipoglicemia de ayunas, hiperglicemia post prandial e hiperinsulinemia. La hipoglicemia podría explicarse por la hipertrofia, hiperplasia e hipersecreción de las células β del páncreas observadas durante el embarazo. Es sabido que los estrógenos, la progesterona y el lactógeno placentario tienen participación en estos hechos. El embarazo se relaciona con un estado de insulino-resistencia (ver sistema endocrino). iv. Metabolismo lipídico: Existe un estado de hiperlipemia durante la gestación. Existe elevación de ácidos grasos, colesterol (HDL, LDL), fosfolípidos y triglicéridos. La fracción de LDL es la que más aumenta. La placenta ejerce una fuerte demanda de colesterol. Los ácidos grasos se reservan en forma de triglicéridos. La madre utiliza grasa y la convierte en energía, mientras que el feto reserva para si los hidratos de carbono y aminoácidos. v. Metabolismo del calcio: La homeostasis del calcio es regulada por un sistema complejo que involucra a la paratohormona (PTH), a la calcitonina y al calcitriol (D3). La Vitamina D es una hormona sintetizada por la piel o ingerida. La hormona D3 es metabolizada por el hígado a 25-hidroxivitamina D3, y los riñones, la decidua y la placenta la convierten en su forma biológicamente activa 1,25 (OH)2-D3. Las concentraciones maternas de hormona D3 aumentan durante el embarazo, promoviendo la absorción de calcio y su transporte al feto. La acción de la calcitonina es la opuesta a la PTH y el calcitriol. Las disminuciones agudas o crónicas de los niveles plasmáticos de calcio o magnesio plasmático, estimulan la liberación de la PTH, mientras que los incrementos de calcio o magnesio disminuyen su secreción. Existen autores que proponen que durante el embarazo no se pierde mayor masa ósea ni mineral. ,y se apoyan en una menor incidencia de fracturas en la paciente multigestas con respecto a nulíparas en el periodo del climaterio. vi. Metabolismo del fierro: En el embarazo la demanda de hierro aumenta principalmente para satisfacer las demandas de la masa eritrocitaria en expansión, y secundariamente, los requerimientos de la placenta y el feto. El feto obtiene el hierro de la madre por
  • 26. 26 Manual de Obstetricia y Ginecología Dra. Constanza Ralph T. - Dr. Jorge A. Carvajal C. transporte activo a través de la placenta, en su mayor parte, las últimas cuatro semanas del embarazo. El requerimiento total de hierro en el embarazo es de 700-1400 mg. Globalmente es de 4 mg/día en el embarazo, pero aumenta a 6.6 mg/día en las últimas semanas de la gestación. Una dieta adecuada provee aproximadamente 14 mg de hierro al día, del que se absorbe sólo 1-2 mg. La absorción de hierro aumenta al final de la gestación; sin embargo, esto no permite proveer hierro suficiente a la embarazada, por lo que la suplementación siempre es necesaria. Se recomienda aportar 100 mg de fierro elemental al día. En el servicio público se administra sulfato ferroso en comprimidos de 200 mg, pero que sólo contienen 25 mg de hierro elemental. Existen preparados farmacéuticos que contienen 100 mg de hierro elemental en un solo comprimido: ej. Confer®, Maltofer® o Supradyn prenatal®. Resumen de Aspectos Más Importantes Existen múltiples cambios en la fisiología materna durante el embarazo que son considerados normales. Es necesario conocerlos para advertir y tranquilizar a las pacientes. Así también se requiere poner atención en aquellos cambios que impliquen un mayor riesgo de ciertas patologías gestacionales como el reflujo gastroesofágico o la diabetes gestacional. Desde el punto de vista músculo esquelético, se observan principalmente hiperlordosis lumbar y cambios progresivos en la musculatura paravertebral y las articulaciones pélvicas, que pueden llevar a lumbago y pubalgia. En la piel destaca la hiperpigmentación. En el sistema endocrino se producen grandes cambios gestacionales, siendo de gran relevancia los cambios a nivel tiroideo y pancreático. Ambos sistemas deben monitorizarse por el riesgo de alteraciones más allá de lo normal, que signifiquen un riesgo para el embarazo (hipotiroidismo, DMG). Existe un aumento del gasto cardiaco, asociado a una reducción de la PA y la resistencia periférica. La polipnea progresiva habitualmente lleva a una alcalosis respiratoria leve. Existe además un aumento en la filtración glomerular, lo que produce en algunas pacientes glucosuria y proteinuria microscópica. La disminución de la motilidad de la musculatura lisa en distintos aparatos como el urinario y digestivo, se asocia a estasis en dichos sistemas que, a su vez, causa un mayor riesgo de problemas durante el embarazo (ITU, RGE, etc.).. Finalmente, en el sistema hematológico se observa anemia fisiológica y un estado de hipercoagulabilidad de predominio puerperal, debido al aumento de factores pro- coagulantes (VII, VIII, X y I).
  • 27. 27 Manual de Obstetricia y Ginecología Dra. Constanza Ralph T. - Dr. Jorge A. Carvajal C. Capítulo 4. DIAGNÓSTICO DE EDAD GESTACIONAL Edad Gestacional: número de días transcurridos desde el primer día de la última menstruación del ciclo concepcional (FUM) a la fecha actual Se expresa en semanas y días. Por ejemplo: 26 semanas + 2 días. La gestación dura en promedio 280 días (40 semanas). El rango normal es entre las 38 – 41 semanas. En este rango ocurre la menor morbimortalidad perinatal. FUM operacional: corresponde a una FUM “creada” para el cálculo correcto de la edad gestacional. Se crea esta FUM operacional en base a la ecografía, cuando esta difiere con respecto a la FUM real, o bien la FUM no es segura o confiable. Elementos Diagnósticos: 1- Anamnesis a. FUM (clave para determinar EG): primer día de la fecha de última menstruación. i. Fecha segura (si se acuerda bien de la fecha) y ii. Fecha confiable (si predice confiablemente que desde la menstruación hasta la ovulación pasaron 15 días). Casos en que no es confiable: Ciclos irregulares Uso de ACO en los últimos 3 meses Amenorrea por otra causa (por ejemplo: lactancia) b. Percepción de movimientos fetales: generalmente desde las 20 semanas. 2- Examen físico a. Tacto vaginal i. Entre las 5-6 semanas es similar al útero no gestante ii. A las 8 semanas el útero duplica su tamaño b. Examen obstétrico abdominal (altura uterina) i. A las 12 semanas: útero suprapúbico ii. Entre las 12 – 16 semanas: útero entre el ombligo y el pubis iii. A las 20 semanas: útero a la altura del ombligo c. Auscultación de LCF i. Desde las 12 semanas con ultrasonido ii. Desde las 20 semanas con estetoscopio de Pinard d. Altura uterina i. Tablas de AU. Nemotecnia: si la AU es menor a EG – 4 cm, sospechar RCF. 3- Exámenes complementarios a. Test Pack: en la práctica sirve para saber si está o no embarazada. No determina edad gestacional. Medición cualitativa de la sub unidad β hCG. La sensibilidad del test pack se establece sobre el nivel de 50 Ul hCG/L y permite el diagnóstico de embarazo desde el momento mismo del inicio del atraso menstrual. Si sale (+) es 100% confiable y no requiere tomar β hCG en sangre. 4- Sub unidad B β hCG cuantitativa: medición directa en el plasma. El corión produce β hCG desde el día 9 posterior a la fecundación. Se correlaciona directamente con la EG de
  • 28. 28 Manual de Obstetricia y Ginecología Dra. Constanza Ralph T. - Dr. Jorge A. Carvajal C. la FUR, así como también con los hallazgos ecográficos. El rango es muy variable para una misma edad gestacional. Con niveles entre 1500 – 2000 Ul ya es posible observar el saco gestacional en una ecografía transvaginal y en la semana 8 alcanza su peak de 47.000 Ul. 5- Ecografía obstétrica: elemento clave para determinar la EG. a. Permite el diagnóstico preciso de: i. Ubicación del saco gestacional (normotópico o ectópico) ii. Vitalidad del embrión/feto iii. Número de fetos (embarazo único o múltiple) iv. Anatomía fetal v. EG (pequeño margen de error) b. Variables útiles: i. Tamaño del saco gestacional (1er trimestre) Visible por ecoTV desde las 4-5 semanas Útil para el diagnóstico de EG: A las 5 semanas: 10 mm. A las 6 semanas: 20 mm. A las 7-8 semanas: 30 mm. ii. Longitud céfalo nalgas (LCN) (1er trimestre) Muy buena correlación (mejor parámetro). Se mide desde la cabeza (corona) hasta las nalgas. Medible desde las 6-12 semanas (antes de las 6 semanas es difícil y posterior a las 12 semanas el feto deja de estar flectado). Entre las 7-10 semanas es el mejor parámetro (ecografía precoz); con un error de +/- 4 días. Si difiere del cálculo según FUM (aceptando una variabilidad de +/- 4 días), confiar en LCN. Por ejemplo, si por FUM dada por la paciente tiene una EG de 7+2 semanas y por ecografía precoz es de 6+6 semanas, se acepta la FUM dada por la paciente. Pero si por el contrario, la ecografía calcula una EG de 6+4 semanas, calculará según la FUM operacional. Como nemotecnia: EG = LCN cm + 6.5
  • 29. 29 Manual de Obstetricia y Ginecología Dra. Constanza Ralph T. - Dr. Jorge A. Carvajal C. iii. Diámetro biparietal (DBP) (2do trimestre) Medición entre los huesos parietales. Útil en el cálculo de la edad gestacional entre las 10-20 semanas. El mejor parámetro es entre las 14-20 semanas, junto a la longitud femoral. Existe un error de +/- 14 días. Si difiere de la FUM, confiar en la ecografía. A esta EG también se puede medir el diámetro transverso del cerebelo en mm., cuyo valor coincide con la EG. Por ejemplo, 21mm de diámetro del cerebelo es igual a 21 semanas, pero es más difícil de medir. iv. Longitud femoral (LF) (2do y 3er Trimestre)t Medición del fémur de extremo a extremo. Útil en el cálculo de la EG entre las 10-20 semanas. Mejor parámetro entre las 14-20 semanas, igual que el DBP. Pero después de las 20 semanas es el único parámetro útil para calcular la EG. Tiene un error de +/- 14 días entre las 14-20 semanas y de +/- 21 días entre las 20-38 semanas. Si difiere de la FUM, confiar en la ecografía.
  • 30. 30 Manual de Obstetricia y Ginecología Dra. Constanza Ralph T. - Dr. Jorge A. Carvajal C. Resumen de Aspectos Más Importantes La edad gestacional es el número de días transcurridos desde el primer día de la última menstruación. Para ser útil la FUM debe ser segura y confiable. Es segura si la paciente recuerda con seguridad la fecha, y es confiable si existe buena probabilidad de ovular 15 días después de esa FUM. El mejor examen complementario para calcular la edad gestacional es la ecografía. Si es posible, debe hacerse una ecografía precoz por vía vaginal entre las 7 y las 12 semanas. A esa edad gestacional se debe medir la longitud céfalo-nalgas (LCN) cuyo margen de error es de 4 días. Si entre lo que se calcula por FUM y lo que se estima por LCN existen más de 4 días de diferencia, se calculará una FUM operacional basado en la ecografía. En la ECO efectuada entre las 14 y las 20 semanas, son parámetros útiles para estimar la EG el diámetro biparietal (DBP) y la longitud femoral (LF). En la ECO después de las 20 semanas el único parámetro útil es la LF.
  • 31. 31 Manual de Obstetricia y Ginecología Dra. Constanza Ralph T. - Dr. Jorge A. Carvajal C. Capítulo 5. DETERMINISMO Y FISIOLOGÍA DE PARTO I. DETERMINISMO DEL PARTO: Mecanismos regulatorios maternos y/o fetales que determinan la duración de la gestación y el momento del inicio del trabajo de parto. Fases uterinas del embarazo: 1. Quiescencia miometrial: Periodo sin contracciones del músculo liso uterino. El cuello uterino está rígido, el miometrio se mantiene relajado y no expresa receptores a los agentes contráctiles (por ejemplo a la oxitocina). Esto dura desde la fecundación hasta la semana 36 del embarazo. 2. Activación: Desde las 36 semanas. Se recupera la capacidad de contracción uterina. Se caracteriza por el reblandecimiento y borramiento del cuello uterino, con aumento de las uniones estrechas para propagar las contracciones uterinas, y aumento en el número de receptores de oxitocina en el miometrio, decidua parietal y membrana ovular. Se restablece la capacidad del miometrio para responder a la acción de uterotoninas. 3. Estimulación: Clínicamente se conoce como trabajo de parto 4. Involución: Recuperación después del parto. La generación y mantención de la quiescencia es uno de los mecanismos fundamentales para determinar la duración del embarazo. Un segundo momento relevante es el inicio de la activación y finalmente, el inicio del trabajo de parto. Fallas en cualquiera de los 3 eventos regulatorios (mantención de la quiescencia, inicio de la activación e inicio del trabajo de parto) pueden dar origen a cuadros clínicos: parto prematuro o embarazo prolongado.
  • 32. 32 Manual de Obstetricia y Ginecología Dra. Constanza Ralph T. - Dr. Jorge A. Carvajal C. El control de la actividad contráctil del miometrio está en manos de hormonas que afectan la contractibilidad uterina. Estas hormonas pueden originarse en: 1. El plasma materno: circulan por el plasma y llegan al útero. Control endocrino. 2. El plasma fetal: a través de la placenta o el líquido amniótico toman contacto con en miometrio. 3. Las membranas ovulares: sustancias producidas por el corion y el amnios que están en contacto directo con la decidua. En este escenario el mecanismo de control sería paracrino. Control de la Actividad Uterina: Mantención de quiescencia Como concepto general, la duración del embarazo depende del balance entre los niveles de progesterona y estrógenos. La progesterona se encarga de mantener la quiescencia y los estrógenos de dar inicio a la activación. Por años se postuló que cambios en la relación plasmática de progesterona/estrógenos sería el mecanismo de control de la quiescencia/activación. Roedores: en los roedores la progesterona se mantiene elevada en el plasma hasta el final del embarazo. Al término de la gestación se produce la luteolisis (destrucción del cuerpo lúteo) y los niveles de progesterona caen, permitiendo la activación miometrial y el inicio del trabajo de parto. En roedores el cuerpo lúteo es el encargado de la producción de progesterona durante todo el embarazo. Ovejas: en este modelo se ha demostrado que al término del embarazo, la relación de concentración plasmática entre progesterona/estrógenos disminuye, permitiendo la activación miometrial. En este modelo, el cambio de la progesterona y el estrógeno está asociado a la secreción de cortisol fetal, que estimula a la placenta para producir 17 alfa hidroxilasa que transforma la progesterona en estrógeno. Humanos: los modelos descritos no son aplicables a los humanos. o La relación plasmática progesterona/estrógenos no cambia al término de la gestación; la progesterona predomina a lo largo de todo el embarazo; y ambos (progesterona y estrógenos) van subiendo a medida que avanza el embarazo. o En los humanos la producción de progesterona por el cuerpo lúteo ocurre durante las primeras 11 semanas (mantenido por β-hCG) y posteriormente la placenta es el principal productor de progesterona. o La 17 alfa hidroxilasa no está presente en la placenta humana. o En humanos se postula una reducción “funcional” de la acción de la progesterona (sin cambio en su nivel plasmático,) al final del embarazo, para lograr la activación miometrial. Lo que sucede, es que existe un cambio en la expresión de los receptores de progesterona, alterando la funcionalidad de ésta. Los receptores más conocidos son PRB: con acción progestativa (mantiene la quiescencia) y PRA: con acción antiprogestativa (aumenta permitiendo la activación miometrial). Factores que participan de la mantención de la quiescencia: 1. Progesterona
  • 33. 33 Manual de Obstetricia y Ginecología Dra. Constanza Ralph T. - Dr. Jorge A. Carvajal C. 2. Óxido nítrico: potente relajador de músculo liso vía GMPc 3. Péptido natriurético tipo B (BNP): producido por las membranas fetales, disminuye previo inicio de la activación y en mujeres con trabajo de parto prematuro. 4. Activador de canales de K+ (en miometrio): también producido por membranas fetales. El K+ está en altas concentraciones a nivel intracelular, y cuando el canal de K+ se abre, el K+ sale de la célula, la célula se hiperpolariza y con esto disminuye el número de contracciones. Uterotropinas Hormonas encargadas de la activación miometrial. Estrógenos: aumentan las GAP junction (se sincroniza el miometrio) y los receptores de uterotoninas. Uterotoninas Hormonas encargadas de la estimulación, capaces de producir contracciones: trabajo de parto. Oxitocina: si el miometrio no está activado, la oxitocina no puede ejercer su acción Prostaglandinas II. FISIOLOGÍA DEL PARTO Características fisiológicas de las contracciones uterinas y de las modificaciones cervicales durante el trabajo de parto. Características de las contracciones: Tono basal 8-10 mmHg Intensidad 50-70 mmHg Frecuencia 4-5 en 10 min Duración 2-3 min Hipertonía: contracción exagerada, asociada a disminución en la irrigación placentaria y riesgo de asfixia fetal por hipoxia. Onda Contráctil Uterina Corresponde a un marcapaso funcional, al parecer ubicado funcionalmente en la unión de la trompa de Falopio con el útero (generalmente al lado izquierdo). No es anatómico, no posee fibras nerviosas. Existe una triple gradiente descendiente: onda propulsiva. Se inicia en el fondo uterino Es de mayor intensidad en el fondo uterino Es de mayor duración en el fondo uterino Maduración Cervical: 1. Quiescencia miometrial: cuello duro (progesterona). 2. Activación miometrial: cuello blando (estrógenos y prostaglandinas). 3. Estimulación miometrial: borramiento y dilatación (a medida que el útero se contrae, el cuello se acorta y ablanda)
  • 34. 34 Manual de Obstetricia y Ginecología Dra. Constanza Ralph T. - Dr. Jorge A. Carvajal C. Cambios Cervicales Primigesta: el cuello se borra completamente y luego comienza a dilatarse. Lo normal es que el cuello mida 2 cm. Multípara: el borramiento y la dilatación cervical son paralelos. Cuando el cuello está borrado 100%, la dilatación es aproximadamente de 4 cm Ablandamiento del Cuello Es mediado por: también 1. Prostaglandinas 2. Estrógenos 3. Disminución de la progesterona 4. Óxido nítrico 5. Relaxina
  • 35. 35 Manual de Obstetricia y Ginecología Dra. Constanza Ralph T. - Dr. Jorge A. Carvajal C. Trabajo de Parto Corresponde al proceso fisiológico mediado por las contracciones uterinas, que conduce al parto. Comienza con las primeras contracciones uterinas perceptibles y termina con la expulsión de la placenta. Fases Clínicas El trabajo de parto se divide en tres etapas: 1. Primera etapa: dilatación. a. Fase latente: entre el inicio de la percepción de las primeras contracciones hasta la fase activa. Puede durar hasta 20 hrs. en nulípara y 14 hrs. en multípara. b. Fase activa: presencia de un cuello 100% borrado y con 3 cm. de dilatación. Se sugiere que ingrese a preparto con 1 hrs .de contracciones cada 5 minutos. En este periodo se produce la dilatación del cuello uterino y el descenso de la cabeza a través del canal de parto. La progresión es dependiente de la paridad: 1.2cm/hr en nulípara y 1.6 cm/hr en multípara. Esta fase termina con la dilatación completa (10 cm.). 2. Segunda etapa: expulsivo. Se inicia cuando la dilatación es completa (10cm) y termina con la salida del bebé. Dura máx. 2 hrs en nulípara sin anestesia y 1 hr en mulítapara sin anestesia. Cuando tiene anestesia hay que sumar una hora al tiempo normal que demora. 3. Tercera etapa: alumbramiento. Desde la salida del bebé, hasta la salida de la placenta. Puede durar hasta 45 minutos en nulípara y 30 minutos en multípara.
  • 36. 36 Manual de Obstetricia y Ginecología Dra. Constanza Ralph T. - Dr. Jorge A. Carvajal C. Resumen de Aspectos Más Importantes Determinismo del parto corresponde a la regulación de la duración del embarazo. En esta regulación desempeña un rol fundamental la mantención de la quiescencia miometrial: periodo de activa relajación miometrial. Los mediadores encargados de la mantención de la quiescencia miometrial son de origen endocrino y paracrino. La progesterona parece jugar un papel relevante en la mantención de la quiescencia. Al final del embarazo su actividad disminuye (por cambio en la expresión de sus receptores), permitiendo que los estrógenos activen el miometrio. El trabajo de parto depende de las características de la contracción uterina. Esta contracción uterina, para ser propulsiva, debe seguir la triple gradiente descendente. Desde la perspectiva clínica, el trabajo de parto se divide en tres etapas: dilatación (con sus fases latente y activa), expulsivo y alumbramiento.
  • 37. 37 Manual de Obstetricia y Ginecología Dra. Constanza Ralph T. - Dr. Jorge A. Carvajal C. Capítulo 6. EVALUACIÓN Y CONSEJO PRECONCEPCIONAL El control prenatal corresponde al conjunto de acciones y procedimientos sistemáticos y periódicos destinados a la prevención, diagnóstico y tratamiento de los factores que puedan condicionar morbimortalidad materna y perinatal. Hoy se conoce que las medidas de prevención pueden comenzar antes del embarazo. Se sugiere que las parejas busquen atención médica antes de lograr su embarazo, para una evaluación y consejo preconcepcional. Importancia de la evaluación y consejo preconcepcional: Prevenir el riesgo de prematurez (la tasa en Chile ha subido de un 5 a un 7% desde 1990 hasta ahora). Probablemente porque hoy día existen mejores técnicas de manejo de recién nacido prematuro con lo que cada vez nacen con menos dificultad embarazos a edades gestacionales tempranas y porque a raíz de que la mujer posterga su maternidad las tasas de infertilidad y de técnicas de reproducción asistida han aumentado con su consecuencia de embarazos múltiples. Disminuir la tasa de RCF (actualmente corresponde al 10% de los embarazos). Evitar la aparición de anomalías congénitas mayores (ocurren en un 3% de todos los RN). o Por esto se usa ácido fólico: disminuye la tasa de aborto, la tasa de parto prematuro, y las tasas de malformaciones del tubo neural y malformaciones cardiacas. Disminuir las complicaciones asociadas al embarazo que afectan entre un 20 y 30% del total de embarazos. o Pacientes con antecedentes de DM2, HTA o insuficiencia renal hoy en día se embarazan con mayor probabilidad. Estas pacientes se caracterizan por ser de edad avanzada, donde el riesgo de patologías fetales está aumentado. o Actualmente la principal causa de muerte materna en Chile es por complicación de una patología médica concurrente al embarazo. En segundo lugar es el SHE y en tercer lugar el aborto; luego complicaciones anestésicas, hemorragias y enfermedades tromboembólicas, síndrome anafilactoídeo o embolia de líquido amniótico. El 4% de las mujeres embarazadas tiene enfermedades crónicas antes del embarazo. Este antecedente es importante ya que es preciso que tenga un buen control de su patología de base. Este porcentaje ha aumentado en las últimas décadas. 15% de las embarazadas fuma durante el embarazo. Si suspende el consumo antes de las 16 semanas tendrá igual riesgo de complicaciones que las pacientes que no fuman. o Existe evidencia que un 10% de embarazadas consume alcohol habitualmente y 3-4% son adictas. Estos son problemas de salud pública y van más allá del consejo preconcepcional. Estos embarazos tienen riesgo de síndrome alcohólico fetal. Estas pacientes no tienen noción de daño. La suspensión del consumo requiere de tratamiento multidisciplinario. o La cocaína tiene riesgo de PE y de DPPNI. o Se sabe que el 69% de las mujeres no toma ácido fólico antes de quedar embarazada, ya que un gran porcentaje no son programados. Se recomienda usarlo al menos 3 meses antes de que la paciente se embarace. Esta recomendación se debe recordar en cada control ginecológico a toda mujer en edad reproductiva. o Este consumo se ha complementado con la presencia de ácido fólico en el pan. Entre el 30% y 40% de las embarazadas son obesas: esto se asocia a la presencia concomitante de otras enfermedades crónicas, y junto a que aumentan la tasa de
  • 38. 38 Manual de Obstetricia y Ginecología Dra. Constanza Ralph T. - Dr. Jorge A. Carvajal C. cesárea, traducen en una mayor morbilidad. Sólo por la cesárea la mujer tiene 3-7 veces más riesgo de morir. 3% de las embarazadas toma medicamentos de venta directa (contraindicados). Por ejemplo: paciente con HTA que toma captopril, epiléptica que toma ácido valproico, o el ácido retinoico en las cremas cosméticas. 10-20% de las pacientes chilena usa Ravotril durante la semana. o El objetivo es que la paciente al inicio del embarazo no tome ningún medicamento excepto ácido fólico. La evaluación preconcepcional es una instancia destinada a preparar de la mejor manera posible a una pareja para su próximo embarazo, con el fin de obtener un buen resultado perinatal y proteger la salud materna. Se insiste en identificar a tiempo los factores de riesgo (ej. antecedente de parto prematuro, antecedente de PE severa (20% de recurrencia).) Se promueve la educación y promoción de la salud (principalmente en ITS) y se preparan intervenciones para el manejo de los riesgos identificados. Los Objetivos de la Evaluación Preconcepcional Buscan: Lograr que toda la población expuesta a embarazo consuma ácido fólico: toda la población chilena tiene acceso directo al consumo del ácido fólico ya sea por consumo de pan o por pastillas. Prevenir y tratar las infecciones que puedan afectar a la madre y/o feto. Preparar a las parejas para la paternidad: “Chile crece contigo:”es un programa del Estado enfocado en esto. Explicar eventuales complicaciones fetales o maternas en base a los antecedentes de cada paciente. Evaluación de patologías preexistentes. Evaluación de la pareja infértil: 10% de la población chilena es infértil. Es necesario tener un margen de racionalidad que sugiera la existencia de otras vías para tener hijos, poniendo siempre en la balanza el pro y el contra del embarazo. Para la adopción se puede tener acceso a: Fundación San José y Fundación para la adopción en Chile. Ajustar tratamientos farmacológicos para evitar teratogenia y mantener compensadas las patologías crónicas: ej. captopril, ácido valproico. No abandonar la patología de la paciente, ya que esta se puede descompensar y ser peor que la teratogenia. Lo que sí hay que tener presente, es que se puede disminuir dosis, cambiar o suspender un medicamento con conciencia y evidencia. Dar consejo genético cuando se justifique. Explicar cambios de la fertilidad asociados a la edad materna. Lista de chequeo del control preconcepcional Genético Suplemento con ácido fólico al menos 3 meses antes del embarazo o 0.4 mg/.día de rutina (en las farmacias la dosis mínima que venden es de 1 mg, por eso en general las mujeres sin factores de riesgo toman comprimidos de 1 mg/día) o 1 mg/día. si existe antecedente de diabetes o epilepsia o 4 mg/día. si existe antecedente de hijo previo con defecto del tubo neural Screening para portador de antecedentes étnicos o Anemia de células falciformes o Talasemia o Enfermedad de Tay Sachs Screening para portador de antecedentes familiares (población anglosajona) o Fibrosis quística o Sordera congénita
  • 39. 39 Manual de Obstetricia y Ginecología Dra. Constanza Ralph T. - Dr. Jorge A. Carvajal C. Infecciones Congénitas VIH (obligatorio con consentimiento) VHB: si no tiene la enfermedad, la paciente es candidata a inmunizarse previo o durante el embarazo. Sífilis (obligatorio sin consentimiento). :es importante el diagnóstico ya que el tratamiento es de gran efectividad. Inmunizaciones preconcepcionales: rubeola y varicela. Poner la vacuna por lo menos 1-3 meses previo a la exposición al embarazo. Toxoplasmosis: evitar contacto con deposiciones de gatos y/o ingesta de carne cruda. Es controversial averiguar si la paciente está o no inmunizada para toxoplasma. El problema es adquirir la primoinfección durante el embarazo. Es importante que la paciente sepa que el gato no puede dejar sus deposiciones dentro del hogar. CMV: enfermedad para la cual existe prevalencia variable, y se transmite en general por alimentos (parecido a la listeria). 50% de la población está inmunizada. No existe vacuna contra el virus. Sospecharlo frente a un cuadro viral en la mujer embarazada. Parvovirus B19 (quinta enfermedad): provoca anemia fetal (hemólisis), hidrops y potencialmente muerte fetal. El signo clásico es el signo de la cachetada. Se sugiere promover el lavado de manos frecuente, y precauciones universales. Toxinas Ambientales Exposición ocupacional a tóxicos para desparasitar las viñas (órganos fosforados) tiene alto riesgo de gastrosquisis. Químicos: la exposición al diluyente de pinturas y a pesticidas es de alto riesgo. Suspensión del tabaco: Bupropión (Zyban) y parches de nicotina. Sin embargo la mayoría de las pacientes deja de fumar durante el embarazo por iniciativa propia (la mayoría no son adictas). Pesquisa de OH y drogas: preguntar con interés, no caricaturizarlos. La forma correcta es por medio de encuestas. Control Médico Diabetes: optimizar el control y programar el embarazo con el objetivo de lograr una Hb glicosilada menor a 6 o 7 (lo óptimo); cifras mayores a éstas traducen alto riesgo de malformaciones congénitas. Pueden seguir tomando Metformina, pero no así Glibenclamida. La insulina es una droga completamente segura porque no atraviesa la placenta. HTA: evitar consumo de iECA, ARAII o diuréticos. Epilepsia: optimizar el control, suplementar con ácido fólico 1 mg/.día (algunos recomiendan 4mg).. En general se recomienda el uso de Carbamazepina, no así el Ácido Valproico, ya que este se asocia a mayor riesgo de malformaciones fetales. Anticoagulación: cambiar de warfarina/neosintrón a heparina (Fragmin o Clexane) (hasta las 12 semanas). Luego se puede volver a TACO en el segundo y tercer trimestre, pero durante el parto hay que volver a cambiarlo por heparina. Siempre preguntar antecedente familiar de trombosis. Si existe el antecedente, proteger a la paciente con AAS o heparina, principalmente en el periodo periparto (post parto). En un escenario ideal se puede estudiar a la paciente para ver si existe algún riesgo eventual de trombosis durante el embarazo. El peor escenario, pero menos frecuente, es el déficit de Antitrombina III. Si la paciente refiere antecedente de un evento trombótico previo: profilaxis con heparina de bajo peso. Depresión, ansiedad: un 20 -30% de las mujeres tiene depresión durante el embarazo. Evitar uso de benzodiacepinas, es mejor el uso de la Doxilamina (antihistamínico) que no tiene efectos sobre el feto. También está aprobado el uso de
  • 40. 40 Manual de Obstetricia y Ginecología Dra. Constanza Ralph T. - Dr. Jorge A. Carvajal C. Sertralina y Fluoxetina. Evitar el uso de paroxetina por el riesgo de malformaciones cardiacas fetales. Estilo de Vida Se recomienda ejercicio moderado periódicamente. Evitar hipertermia (baños turcos, termas de agua caliente). Las vitaminas no son necesarias antes de 4to mes, salvo que las necesite por anemia o algún déficit. Lo único que necesita es ácido fólico. No preocuparse si la paciente baja de peso. Control de obesidad o bajo peso. Evaluar riesgo de deficiencia nutricional (calcio, fierro, intolerancia a la lactosa, etc.). Evitar sobreuso de vitamina A (limitar su uso a 3000 IU/día). Evitar sobreuso de vitamina D (limitar su uso a 400 IU/día). Cafeína (limitar su consumo a 2 tazas de café/día o 6 vasos de bebida/día). No es necesario eliminarla, en especial teniendo en consideración la somnolencia que presenta la paciente embarazada al inicio del embarazo. Pesquisa de violencia intrafamiliar Se recomienda el uso de suplementos vitamínicos como Supradyn o Prenavit. Intervenciones Ácido Fólico: reduce la ocurrencia de defectos del tubo neural en 2/3 Vacuna contra la Rubeola: provee protección contra el síndrome congénito de la rubéola Manejo de DM: reduce significativamente (3 veces) el riesgo de malformaciones en hijos de madre diabética Manejo de Hipotiroidismo: protege el desarrollo neurológico del niño Vacuna contra Hepatitis B para pacientes en edad fértil en riesgo de adquirir la enfermedad: previene la transmisión de la infección al hijo y elimina el riesgo en la mujer de falla hepática, hepatocarcinoma, cirrosis y muerte por VHB VIH: screening y tratamiento ITS: screening y tratamiento .Reduce el riesgo de embarazo ectópico, infertilidad y algia pélvica crónica asociada a Clamydia trachomatis y Neisseria Gonorrhoeae, y protege al feto de muerte fetal y secuelas como daño neurológico y ceguera Manejo de PKU materno: previene que el recién nacido tenga retardo mental Manejo de tratamiento anticoagulante oral Manejo de uso de drogas antiepilépticas: cambiar a una droga con menor potencial teratogénico Cese del tabaco: reduce el riesgo de parto prematuro, y PEG Cese de OH: previene el desarrollo del síndrome alcohólico fetal Control de obesidad: reduce el riesgo de defectos del tubo neural, parto pretérmino, diabetes, cesárea, HTA y enfermedades tromboembólicas asociadas a la obesidad. Enfrentamiento práctico Mujer Sin Factores de Riesgo Control ginecológico: anamnesis y examen físico, tomar PAP, y ecografía ginecológica. Solicitar grupo Rh y Coombs indirecto. Estudio de infecciones: VIH, VDRL, rubeola, varicela, Hepatitis B, Hepatitis C, Toxoplasmosis, CMV.
  • 41. 41 Manual de Obstetricia y Ginecología Dra. Constanza Ralph T. - Dr. Jorge A. Carvajal C. Edad Materna Existe un descenso de la fertilidad en las mujeres desde los 35-37 años. La tasa de aborto espontáneo aumenta y existe mayor riesgo de aneuploidías. Edad Paterna A mayor edad aumenta la disfunción eréctil. Se desconoce si existe alguna incidencia en el aumento de malformaciones. Infecciones/Inmunizaciones Vacuna de rubeola para mujeres en edad fértil. Detección de ITS con implicancia para el embarazo: VIH, Sífilis, Hepatitis B. Prevención de infecciones con potencial teratogénico: CMV, toxoplasmosis, Parvovirus B19. Ácido Fólico Recomendación para prevención de malformaciones Ocurrencia 0.4 mg/día. Recurrencia 4 mg/día. Pacientes de alto riesgo 1-4 mg/día. Indicaciones periconcepcionales: 3 meses previos al embarazo y durante el primer trimestre. Causas de Mortalidad Materna Países Desarrollados Países Subdesarrollados Patología médica Aborto SHE Hemorragia periparto Hemorragia periparto SHE Aborto Sepsis puerperal Conducta frente a mujer con patología crónica: Igual conducta que en mujer sana Interconsulta a policlínico de alto riesgo obstétrico Estudio de repercusión de parénquimas trimestral: función renal, ECG, fondo de ojo (HTA y DM) Eventuales complicaciones del embarazo Riesgos según Patologías Crónicas DM pregestacional HTA crónica Trastornos psiquiátricos Epilepsia Otros DM Pregestacional Hb glicosilada normal: igual riesgo de malformaciones que población general. Hb glicosilada > 10: riesgo > 15% de malformaciones mayores. Adecuación de terapia: hipoglicemiantes orales versus insulina. Si estaba tomando Metformina antes de quedar embarazada, se recomienda mantenerla. HTA Crónica Riesgo de preeclampsia y daño de parénquimas. Cambio de terapia: contraindicación absoluta de iECA. Se recomienda uso de AAS 100mg/día ..
  • 42. 42 Manual de Obstetricia y Ginecología Dra. Constanza Ralph T. - Dr. Jorge A. Carvajal C. Trastornos Psiquiátricos No suspender tratamiento. Uso de monodroga. Evitar uso de ácido valproico en la mayoría de los casos. Está asociado con alto número de malformaciones fetales cuando se usa durante el primer trimestre de embarazo En mujeres cursando con trastornos depresivos mayores la droga de elección durante la gestación es la sertralina y en el posparto la paroxetina. Resumen de Aspectos Más Importantes En el control de patologías del embarazo se aplica certeramente el paradigma de que prevenir es mejor que tratar. La evaluación y consejo preconcepcional pretende prevenir situaciones de riesgo materno y perinatal. Se considera fundamental la suplementación con ácido fólico desde tres meses antes del embarazo, optimización del manejo médico de la patología crónica y suspensión de agentes potencialmente teratogénicos. También es posible el tratamiento y prevención de patologías infeccionas con repercusión perinatal.
  • 43. 43 Manual de Obstetricia y Ginecología Dra. Constanza Ralph T. - Dr. Jorge A. Carvajal C. Capítulo 7. CONTROL PRENATAL Es el conjunto de acciones y procedimientos sistemáticos y periódicos destinados a la prevención, diagnóstico y tratamiento de los factores que puedan condicionar morbimortalidad materna perinatal. Los objetivos del control prenatal son: Identificar los factores de riesgo Determinar la edad gestacional (pilar fundamental del control prenatal) Diagnosticar la condición fetal Diagnosticar la condición materna (siempre examinar a la paciente) Educar a la madre (puede colaborar en su autocuidado; siempre enseñarle los signos de alarma) I. Identificación de los Factores de Riesgo Factor de riesgo: Corresponde a la característica biológica, social o ambiental que al estar presente se asocia con un aumento de la probabilidad de que, tanto la madre como el feto y el recién nacido, puedan sufrir un daño. Desde el punto de vista médico, el daño es la morbimortalidad que puede experimentar un individuo como consecuencia de la acción del factor de riesgo. Ejemplos de factores de riesgo: Sociales o Edad materna: la edad extrema es un factor de riesgo. o Educación: un nivel socio-económico (NSE) bajo es de mayor riesgo. o Dependencia económica o Estado civil o Red de apoyo: a mayor red de apoyo, los resultados son más favorables. Esto es particularmente importante para embarazo adolescente o Habitación (casa, campamento, allegado) o Etnias: la mortalidad materna, perinatal e infantil es distinta según cada etnia. Biológicos o Historia obstétrica previa: el antecedente de parto prematuro o muerte fetal in útero confiere uno de los elementos de riesgo más importantes para una nueva gestación. o Enfermedades pre-gestacionales o Enfermedades inducidas por el embarazo Ambientales o Hábitos: drogas, alcohol, tabaco., entre otros En el caso particular del consumo de cocaína es relevante propiciar la suspensión debido a los riesgos asociados de SHE y DPPNI, principalmente. o Actividad laboral: exposición a bioquímicos (por ejemplo: pesticidas en mujeres que manipulan alimentos agrícolas) o radiación ionizante (tecnólogos- médicos sin uso de delantal de protección radiológica). o Contaminación ambiental (aire, aguas, alcantarillas, etc.).. En ciudades cercanas a faenas industriales como la minería, se ha evidenciado riesgo de exposición a plomo o arsénico.
  • 44. 44 Manual de Obstetricia y Ginecología Dra. Constanza Ralph T. - Dr. Jorge A. Carvajal C. Morbimortalidad perinatal Prematurez: primera causa de mortalidad perinatal. Bajo peso al nacer Asfixia perinatal Restricción del crecimiento intrauterino (RCIU): peso del recién nacido bajo el percentil 10 en relación a su edad gestacional. Malformaciones congénitas Infección perinatal Daño neurológico Muerte fetal Muerte neonatal Muerte infantil: en el primer año de vida Morbimortalidad materna Síndrome hipertensivo del embarazo (SHE): siempre tomar la PA a la embarazada. Es importante diferenciar si la mujer es hipertensa previo a la gestación o si ha adquirido la enfermedad durante el embarazo. El SHE es la segunda causa de muerte materna. Enfermedades maternas pre-gestacionales: relevancia de la anamnesis al primer control. Aborto: registrar y crear ambiente de confianza en un nuevo embarazo. Hemorragias periparto: considerar este hecho al momento del parto (disponer de banco de sangre en nuevo parto). Infección periparto Cicatriz de cesárea: aunque no implica necesariamente una segunda resolución por cesárea, muchas veces es realizada por corresponder a pacientes de mayor riesgo. Histerectomía obstétrica Infertilidad: derivar a especialista en infertilidad. Muerte materna II. Determinación de la Edad Gestacional Fecha de última menstruación (FUM): siempre que sea segura (la paciente recuerda con exactitud la fecha) y confiable (asumir que a los 14 días ovuló y se embarazó). La fecha de última menstruación no es confiable en las siguientes situaciones: primera menstruación post parto, post aborto, en los extremos de la vida reproductiva, consumo de ACO en los 3 meses previos, durante la lactancia, y mujer con síndrome ovarios poliquísticos Tamaño uterino: altura uterina. Ecografía III. Control de la Condición Fetal Altura uterina: si es menos de lo esperado con FUM segura y confiable, pensar siempre en restricción de crecimiento fetal (RCF) y por el contrario, si es mayor de lo esperable, pensar siempre en macrosomía. Estimación clínica del peso fetal Estimación clínica del líquido amniótico: el líquido amniótico en un 70% es orina fetal, mientras que lo restante es dado por secreciones bronquiales del feto y la transudación de las membranas ovulares. La disminución del LA (Oligohidroamnios)o o el aumento del este (Polihidroamnios) son condiciones de alto riesgo. Si un feto tiene una malformación renal, por ejemplo un síndrome de Potter con agenesia renal, el líquido amniótico estará disminuido. Por el contrario, si el feto tiene una malformación esofágica, como la deglución es un mecanismo
  • 45. 45 Manual de Obstetricia y Ginecología Dra. Constanza Ralph T. - Dr. Jorge A. Carvajal C. importante de drenaje del líquido amniótico, este estará aumentado. Si se restringe la perfusión renal por hipoxia y vasoconstricción renal, el líquido amniótico estará disminuido. La disminución o aumento del LA se comprueba con la ecografía obstétrica. Percepción materna de los movimientos fetales: en las primigestas es entre las 20 y 22 semanas. ,y en las multíparas es entre las 18 y 20 semanas. Auscultación fetal: con el estetoscopio de Pinard desde las 20 semanas, pero con el ultrasonido se puede desde las 12 semanas. IV. Control de la Condición Materna Anamnesis materna: preguntar cómo se ha sentido en general. Usar preguntas abiertas al inicio. Peso materno: pesar en cada control obstétrico. En Chile la obesidad es un problema importante. Un 30% de las embarazadas en el primer control obstétrico tienen sobrepeso y un 30% adicional obesidad. La obesidad se relaciona con diabetes gestacional, macrosomía, SHE y según algunos estudios, con mayor tasa de cesárea. Las madres de bajo peso deben subir de peso tanto como para llegar al término con un IPT de 120%. El ideal es no subir más de 7 kilos durante el embarazo. Esto es lo que se pierde en peso al parto: feto, líquido amniótico, placenta y reducción del tamaño uterino. Presión arterial Identificación de síntomas Identificación de signos V. Educación a la Madre Contenidos educacionales Importancia del control prenatal Nutrición materna Preparación para el parto: identificación de síntomas de trabajo de parto, saber cómo respirar y cómo pujar durante el período de expulsivo. Sexualidad: la mujer puede tener actividad sexual durante el embarazo si no existen factores de riesgo como antecedente de parto prematuro, síntomas de aborto, embarazo gemelar o cerclaje, entre otros. Beneficios legales Síntomas y signos de alarma Lactancia: enseñar previo al parto para evitar grietas al 2° día post parto. Cuidados del recién nacido: enseñar cómo se muda o cómo se pone al pecho el recién nacido. Planificación familiar: enseñar que la lactancia exclusiva le confiere a la mujer infertilidad durante los primeros 6 meses.
  • 46. 46 Manual de Obstetricia y Ginecología Dra. Constanza Ralph T. - Dr. Jorge A. Carvajal C. Características del Control Prenatal Primera consulta Anamnesis médica, personal y familiar Anamnesis gineco-obstétrica Examen físico general y segmentario Examen gineco-obstétrico Solicitud de exámenes de laboratorio Exámenes de Rutina Ingreso o Clasificación grupo sanguíneo; Rh positivo o negativo. Coombs indirecto. o VIH con consentimiento: en una mujer con VIH en tratamiento con triterapia y niveles de carga viral bajo, el riesgo de transmisión durante el parto es casi cero. Tampoco existe problema con la lactancia. Sin triterapia la transmisión es cercana al 70%. o VDRL o RPR o Urocultivo: un 10% de las mujeres en el primer control prenatal tiene una bacteriuria asintomática. Si esta se trata, disminuye el riesgo de pielonefritis aguda, la que tiene un riesgo elevado de morbimortalidad materno-fetal por hiperpirexia. o Glicemia de ayuno: permite hacer el diagnóstico de diabetes al inicio del embarazo. o Hemograma o hematocrito-hemoglobina: es frecuente encontrar en lugares de bajo nivel socioeconómico mujeres con bajos niveles de hematocrito. Por esto es importante fortificar con fierro durante el embarazo. o Ecografía: permite diagnosticar o confirmar la edad gestacional, el número de fetos y su viabilidad. 28-32 semanas o VDRL o RPR: por si existió contagio posterior al primer control. En caso de ser positivo, tratar de inmediato con 3 dosis de penicilina (separadas semanalmente). o TTG (75 gr. de glucosa) o Ecografía estructural: se precisa la anatomía fetal (cara, manos, dedos, corazón, riñón). Recordar que el plan AUGE cubre las patologías congénitas y la fisura palatina. Si se confirma la malformación: derivar. 35-37 semanas o Cultivo vagino-perineal: a toda mujer para identificar portación de SGB. En un 18% de las mujeres se identifica este microorganismo en la vagina. Su importancia radica en el riesgo importante de sepsis neonatal. Si el cultivo sale positivo, y si la paciente no es alérgica, al momento del parto se debe indicar profilaxis antibiótica con ampicilina: 2 gr ev y luego 1 gr cada 4 horas hasta el momento del parto; o penicilina 5 mill. ev y luego 2,5 mill cada 4 horas hasta el parto. o Ecografía: localización placentaria, volumen de líquido amniótico. En cada Control Consignar fecha Anamnesis Cálculo de Edad Gestacional Peso materno y diagnóstico nutricional Presión arterial Altura uterina desde las 12 semanas de embarazo Maniobras de Leopold, estimación de peso fetal (según edad gestacional existen curvas de peso) y de líquido amniótico desde las 28 semanas.
  • 47. 47 Manual de Obstetricia y Ginecología Dra. Constanza Ralph T. - Dr. Jorge A. Carvajal C. Auscultación fetal desde las 12 semanas Diagnóstico de riesgo materno-perinatal Indicaciones (Fierro para disminuir la posibilidad de anemia gestacional, y Calcio al inicio del embarazo, principalmente en primigestas con baja ingesta, en quienes se ha visto que disminuye el riesgo de SHE) Otorgar certificados de beneficios legales Identificación del profesional Periodicidad de los Controles Recomendación ACOG (es la utilizada en la Red de Salud de la Universidad Católica) Cada 4 semanas hasta las 28 semanas Cada 3 semanas entre 28 y 36 semanas Cada 7 días entre las 36 y 41 semanas Recomendación OMS 1 control antes de las 20 semanas 1 control a las 28 semanas 1 control a las 32 semanas 1 control a las 36 semanas 1 control a las 40 semanas Resumen de Aspectos Más Importantes Los objetivos del control prenatal son: identificar los factores de riesgo, determinar la edad gestacional, diagnosticar la condición fetal, diagnosticar la condición materna y educar a la madre. Existen múltiples factores de riesgo (sociales, biológicos y ambientales) asociados a una mayor probabilidad de presentar patologías maternas o perinatales, potencialmente causantes de mortalidad materna o perinatal. La adecuada identificación y modificación de estos factores durante el embarazo, se asocia a una reducción del riesgo materno-perinatal. Por lo tanto, se recomiendan una serie de evaluaciones periódicas tanto clínicas como de laboratorio durante la gestación normal, enmarcadas en el concepto de control prenatal.
  • 48. 48 Manual de Obstetricia y Ginecología Dra. Constanza Ralph T. - Dr. Jorge A. Carvajal C. Capítulo 8. DIAGNÓSTICO ANTENATAL Es el diagnóstico de malformaciones, síndromes malformativos, enfermedades genéticas y/o metabólicas, a través de exámenes de laboratorio, estudio por imágenes y pruebas invasivas durante el embarazo. Uno de los problemas del screening de aneuploidías (alteraciones cromosómicas), como parte del diagnóstico antenatal, es que las pruebas no invasivas (imágenes y laboratorio) tiene falsos (+). El hallazgo de una prueba positiva obliga al uso de una prueba invasiva (amniocentesis, biopsia de vellosidades coriales) para confirmar o descartar el diagnóstico. El dilema es que las pruebas invasivas tienen riesgo de morbilidad y mortalidad embrionario/fetal. Los objetivos del diagnóstico antenatal son: Informar a los padres sobre la evolución pre y post natal del hijo afectado. Tranquilizar a los padres si los exámenes son normales. Ayudar en la toma de decisiones tanto al obstetra como al neonatólogo. Evitar el aborto eugenésico. Consejo genético para embarazos futuros. Para esto es necesario conocer los centros de referencia y trabajar con equipos multidisciplinarios. Técnica Ecografía 11-14 semanas Ecografía 18-23 semanas Procedimientos invasivos Marcadores bioquímicos I. Ecografía 11-14 Semanas En este periodo se evalúa la vitalidad fetal (presencia de actividad cardiaca) y la edad gestacional (longitud céfalo nalgas) con un margen de error de sólo unos días. En los embarazos gemelares además se debe realizar el diagnóstico de corionicidad y amnionicidad. Se debe realizar un examen detallado de la anatomía fetal que es posible de evaluar en este rango de edad. Para el diagnóstico antenatal, especialmente si existe sospecha de aneuploidías y malformaciones, es de gran utilidad la evaluación de: 1. Translucencia nucal 2. Hueso nasal 3. Velocimetría del ductous venoso 1. Translucencia Nucal (TN): Espacio existente entre la columna cervical y la piel de la nuca del embrión/feto. Antes del examen es preciso conocer el riesgo de trisomía 21 según la edad de la paciente (tablas). Según el grosor de la translucencia nucal es posible estimar el riesgo corregido de trisomía 21; el riesgo corregido se calcula mediante una herramienta estadística denominada Likelihood ratio (LR = indica cuánto cambia la probabilidad de una condición según el resultado de la prueba pronóstica). En general si la TN es < 3 mm el riesgo de trisomía 21 será menor que el que la paciente tiene de acuerdo a su edad. Como norma general, si el riesgo corregido de trisomía 21 es mayor a 1/250 RN, se recomienda el uso de una prueba invasiva para confirmar o descartar el diagnóstico.