Presentació a la I Jornada d'Envelliment de Dincat 2014

1. ACOMPAÑAR LA VEJEZ:
LA CUESTIÓN SANITARIA
1.Intro rápida
2.Cronicidad: algún concepto básico
3.El plan

2. ACOMPAÑAR LA VEJEZ:
LA CUESTIÓN SANITARIA
El envejecimiento es “nuestro”
Necesitamos ayuda con la EC (y nada más)
Ppal EC en DID: demencia (una DI!)
Sanidad NO LO HACE BIEN, con la EC
(por eso la reforman)
Principales ejes de la reforma: Visión global, multidimensional, de la persona, atención multidisciplinar Autonomía, autocuidado, PCP, etc…

3. 27%
19%
43%
11%
7,9%
1,6% 1,5%
90%
0%
10%
20%
30%
40%
50%
60%
70%
80%
90%
100%
Biological /
endogenous
Environmental Life habits Sanitary system
Potential contribution to mortality
reduction
Distribution of resources allocated to
health
G. Dever, 1976
Informe Lalonde
Catalunya:
EVN, 1900: 35 años
EVN, 2013: +82 años (índice sobreenvejecimiento 15%)
Mujeres EV(40): +86 / EV(80): +90
Hay envejecimiento prematuro (y mortalidad) especialmente en algunos síndromes,
PERO LA LONGEVIDAD A ESPERAR ES ALTA (Y CON MUCHA MORBILIDAD)

4. 1.La “evidencia estadística” del aumento de EVN
2.El éxito de la medicina: tenemos una vida larga…y una muerte también larga
3.La cronicidad “buena”, y la “mala”
¿Por qué aumenta tanto la cronicidad?
Conclusión:
EL PACIENTE “TIPO” HA CAMBIADO RADICALMENTE
“El que no quiera ver viejos, que se haga pediatra”
Dr. J.A. Serra, Jefe Servicio Geriatría Hosp. Gral Universitario Gregorio Marañón, Madrid
DISC. INTELECT + ENVEJEC:
2006: 18%, 23.000 personas
2026: 60%, 110.000 personas
Fuent:e FEAPS

5. ACOMPAÑAR LA VEJEZ:
LA CUESTIÓN SANITARIA
1.Intro rápida
2.Cronicidad: algún concepto básico
3.El plan

6. CAÍDAS
INMOVILIDAD
INCONTINENCIA
DETERIORO COGNITIVO
Son muy frecuentes
Reducen MUCHO la CV
Se pueden prevenir
Se refuerzan mutuamente
PREVENIRLOS ES UNA OBLIGACIÓN ÉTICA
LOS SÍNDROMES GERIÁTRICOS

7. Trayectoria clínica del paciente con Enferm. Crónica Progresiva
Capacidad Funcional
Enferm. No Oncológica
Enferm. Oncológica
Demencias
Diagnóstico
Muerte
Exacerb. agudas, re-ingresos, progresión

8. NHS GPs Gold standards: guía de indicadores pronóstico
Trayectoria clínica del paciente con Enferm. Crónica Progresiva

9. FRAGILIDAD: Estado fisiopatológico de vulnerabilidad frente a enfermedades, por limitación de los mecanismos compensadores y pérdida de homeostasis debido a una disfunción en múltiples sistemas corporales, que condicionan disminución de reserva funcional. Fried et al. Frailty in older adults: evidence for a fenotype. J Gerontol A Biol Sci Med; 2001:56: M 146-56
COMPLEJIDAD: Situación que refleja la dificultad de gestión de un paciente y la necesidad de aplicarle planes individuales específicos a causa de la presencia o la concurrencia de enfermedades, de su manera de utilizar los servicios o de su entorno.
TERMCAT: Terminologia de la cronicitat. DEPART. DE CULTURA + SALUT. GENERALITAT DE CATALUNYA.

10. Observatori ‘Qualy’ / Centre Col·laborador OMS Programes Públics Cures Pal·liatives (CCOMS-ICO)
Model conceptual actual
Població
Atenció integrada
Complexitat
Intensitat
Recursos
Població general
Pacient crònic
Pacient crònic complex
Persona amb risc
Àmbit
assistencial
Àmbit
assistencial
Àmbit
assistencial
Àmbit
assistencial
Necessitats en l'Atenció
-
+
-
+
Complexitat del Pacient
Atenció
Xarxes comunitàries
Xarxes socials
Xarxes de salut
Programa de Prevenció i Atenció a la Cronicitat, Departament de Salut, 2011
Què és un pacient COMPLEX?

11. LA GESTIÓ DE LA CRONICITAT: estratificació en PDID
Població general
Població general sana
Pacient crònic
Pacient
crònic
complex
Persona amb risc, o baixa complexitat
Àmbit
assistencial
-
+
Complexitat del Pacient
Pacient
crònic
complex
Residència FF
(60% S.Down, 53 a. edat mitj.)
2% – 3,5% PCC
11%
55% – 60%
26 - 30%
83% PCC
0%
Detecció de persones a la cúspide: MÀXIMA COMPLEXITAT. L’ instrument NECPAL
17%, MACA
1,5%, MACA
Font: Lluís Viguera, estimacions pròpies, dades PPAC

12. NECESIDADES PALIATIVAS - NECPAL
1er BLOC
LA PREGUNTA SORPRESA
(valoració subjectiva, cal coneixement)
2n BLOC
DEMANDA
(el familiar o el propi usuari demana CP, o el professional creu que calen)
3er BLOC
INDICADORS GENERALS
(valoració multidimensional: nutrició, abvd, fragilitat, psicologia, ingressos, …)
4rt BLOC
INDICADORS ESPECÍFICS
(aspectes mèdics)

13. NECESIDADES PALIATIVAS - NECPAL
1.Identificación de las necesidades multidimensionales
2.Practicar un modelo de atención impecable
3.Elaborar un plan terapéutico multidimensional y sistemático
4.Identificar valores y preferencias del enfermo; planificación de decisiones anticipadas
5.Involucrar a la familia y al cuidador principal
6.Realizar gestión del caso, seguimiento, atención continuada y urgente, coordinación i acciones integradas de servicio

14. ACOMPAÑAR LA VEJEZ:
LA CUESTIÓN SANITARIA
1.Intro rápida
2.Cronicidad: algún concepto básico
3.El plan

15. Qué hemos de hacer? El Plan de Salud
1.Prevención + prevención + prevención + prevención.... . (y atención a los síndromes geriátricos)
2.Detección precoz: estratificación, protocolos para condiciones más prevalentes (NECPAL, CAMDEX, ABAS II...)
3.Individualización atención: planes de curas y de intervención individ. (PIIC, DVA, flexibilidad programas)
1.Rediseño de los recursos: personas, equipos, circuitos o procesos/unidades. (nuevos servicios, nuevo concepto AD)
2.Coord. con serv. sanitarios: hacia la atención integrada. PIIC, Priorización, Tarjeta “cuida’m”, 7x24, PADES, ATDOM....

16. EL PLAN ASISTENCIAL
GESTIÓN DE LA ENFERMEDAD
AUTOCUIDADO, PREVENCIÓN, HÁBITOS
PREVENCIÓN, HÁBITOS SALUDABLES
GESTIÓN DEL CASO
1.Nutrición / Prevención básica / Ej. físico – fisioterapia / Síndromes geriátricos
2.Estratificación por FR/complejidad + Det. precoz (NECPAL, CAMDEX- demencias)
3.Case management, individualización (Enfermería / TS, PIIC, DVA, nueva AD)
Necesidades en la Atención
Complejidad del Paciente
Paciente
crónico
complejo
Paciente crónico
Persona con riesgo, o baja complejidad
Hogar -residencia “PEPITO”
40%
60%
0%
20%, MACA

17. LES SÍNDROMES GERIÀTRIQUES: DC
Necessita adaptacions per nivells baixos: reformulacions, contextualitzacions, possibles complements: ABAS-II (Adaptative Behavior Assessment System- II) No serveix per nivells molt baixos Compte amb falsos positius: deprivació sensorial, manca de referents previs, manca de coneixement per part de l’entrevistador, o dels entrevistats, etc.
Crit. Inclusió: 1. + 45 anys, 2. nivell mínim Mostra: 19 usuaris CO Sospita: 4 usuaris
Recomanació:
1.Anual dins criteris inclusió
2.Menor, amb sospita
3.Cada 2, 3 o 5 anys a persones fora de criteri
Contingut:
-Entrevista família/cuidador
-Entrevista clínica usuari
-Examen neuropsicològic (CAMCOG-D)

18. Datos personales
Problemas de salud
Medicación activa
Reacciones adversas y alergias
Directrices si crisis o descompensación
Plan de decisiones anticipadas
Atención al paciente (alta servicios)
Valoración multidimensional (fragilidad, etc…)
EAP
Cuidadores
En quién delega decisiones
Información adicional
HC3
XXXXX, representante legal de la paciente , se muestra preocupada, tanto por la n actual como la n de salud de su hermana, deseando estar informada en todo caso de descompensaciones. Da consentimiento para el traslado de la paciente al hospital lo cuando sea estrictamente necesario. Limita el uso terapéutico de prolongar tilmente de manera artificial la vida de la paciente, asi como aquellas cnicas que solo sirven para mantener una supervivencia gica sin sentido. No desea n enteral ni por sonda strica ni por a. SI RCP actualmente. En caso de n de la paciente y no localizar a la representante, autoriza al centro donde reside la paciente, teniendo en cuenta las decisiones aqui descritas, a actuar. Autoriza, asi mismo, al registro en HCCC de esta información.

19. Trayectoria clínica del paciente con ECP: ¿como acompañarla?

20. ¡GRÀCIES!