Abordaje asistencial del paciente crónico complejo. La visión desde la medicina interna
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Presentación realizada por José Velilla Marco y Jesús Díez Manglano en el marco de la Jornada. Cronicidad: "Compartir para Avanzar" celebrada en el CIBA el 25 de noviembre de 2014
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- 1. Zaragoza, CIBA, 25 noviembre 2014 Cronicidad: “Compartir para avanzar” Abordaje Asistencial del Paciente Crónico Complejo “La visión desde Medicina Interna” Dr. José VELILLA MARCO Jefe de Servicio de Medicina Interna Hospital Universitario”MIGUEL SERVET”. Zaragoza
- 2. Medicina Interna HUMS. Cartera de Servicios NUEVOS CAMPOS DE ACTUACION Crónicos Reagudizados Cuidados . ….Paliativos Cronicidad Pacientes no diagnosticados Patologías Infecciosas COORDINACION ASISTENCIAL Multi-organicidad Complejidad . Comorbilidad . Complicaciones Apoyo a Servicios Quirúrgicos CARTERA DE SERVICIO CLASICA Urgencias Enfermedades MultiSistémicas Enfermedades prevalentes
- 3. Servicio de Medicina Interna 3.604 2.076 Nº Total Ingresos Media: 313/año 11,03% de altas - 400 - 350 - 300 - 250 Exitus 80 - 78 - 76 - 74 - 72 - 78,85 71,28 Edad + 4,36 % / año + 0,63 años / año - 0,17 % / año
- 4. * Situación Funcional Servicio de Medicina Interna SITUACIÓN FUNCIONAL 2009 2010 2011 2012 % AUM. Total Ingresos 3.335 3.536 3.509 3.808 + 14,2 % autónomos (Barthel 76-100) 62,0 56,1 52,3 51,1 - 17,6 % apoyo informal (Barthel 51-75) 14,1 16,8 16,7 18,1 + 28,4 % dependientes(Barthel 26-50) 21,5 24,9 29,0 28,6 + 33,0 % alta dependencia (Barthel 0-25) 2,3 2,2 2,0 2,2 - 4,3 % institucionalizados al ingreso 10,7 11,9 11,1 11,8 + 10,3 % institucionalizados al alta 14,2 17,5 18,0 16,6 + 16,9 * Comorbilidad y Complicaciones Comorbilidad según el CMBD 2009 2010 2011 2012 % Aum. Total Ingresos 3.335 3.536 3.509 3.808 + 14,2 Pac con entidades clínicas(*) 944 1036 1000 1009 + 6,92 Pac sin comorbilidad * 464 477 418 453 - 2,3 Pac con Comorbilidad Simple 784 810 783 918 + 17,1 Pac con Comorbilidad Mayor 1144 1213 1309 1428 + 24,8
- 5. Altas Médicas 2010 H.U.M.S. Prevalencia de Patologías Crónicas Diagnósticos Principal y Secundario Entidad /Diagnósticos CIE DPral %DPral D2º %D2º DTotal %DTotal A1 Insuf. cardiaca 997 8,72 1.467 12,83 2.464 21,54 A2 Cardiop. Isquémica 492 4,30 1.610 14,08 2.102 18,38 B1 Enf. Autoinmune Sistémica 73 0,64 123 1,08 196 1,71 B2 Insuf. Renal crónica 7 0,06 1.170 10,23 1.177 10,29 C1 Enf. Resp. crónica 531 4,64 961 8,40 1.492 13,05 D1 Enf. Inflam. Intestinal 66 0,58 36 0,31 102 0,89 D2 Hepatopatía crónica 155 1,36 699 6,11 854 7,47 E1 Ataque Cerebro-Vascular 447 3,91 59 0,52 506 4,42 E2 Déficit neurológico motor 30 0,26 203 1,77 233 2,04 E3 Déficit cognitivo 19 0,17 246 2,15 265 2,32 F1 Arteriopatía periférica 2 0,02 99 0,87 101 0,88 F2 Diabetes avanzada 4 0,03 161 1,41 165 1,44 G1 Anemia crónica 2 0,02 168 1,47 170 1,49 G2 Neoplasia fase paliativa 90 0,79 817 7,14 907 7,93 H1 Osteoartropatía limitante 10 0,09 456 3,99 466 4,07 Casos con diagnósticos PP 2.925 25,57 8.275 32,89 11.200 58,46 Otros diagnósticos en CIE 8.512 74,43 60.215 87,91 68.727 %PP/Total Diagn 25,57 12,08 14,01 Nota: Rojo > 10%, Marrón 5-10% Amarillo 2-5%
- 6. Asociación de Patologías Crónicas
- 7. Ingresos > 70 años HUMS 2009 Estancia Media VS Edad y Pluripatología
- 8. Ingresos > 70 años HUMS 2009 Pluripatología y Estancia Media por Servicios
- 9. Pluripatología y Gasto Sanitario A medida que aumenta el número de enfermedades crónicas, el coste para el Sistema Sanitario se dispara …. Fuente: Base de datos Estratificación. Sistema Sanitario del País Vasco (2011) Consume 47 veces más que un paciente no crónico
- 10. ¿ Comorbilidad ó Pluripatología? Paciente Crónico Complejo Multimorbilidad (Pluripatología) Enferm. 1 + Severidad Dependencia Sexo Edad Fragilidad Circunstancias individuales relacionadas con la salud + Etnia /Cultura Recursos-Integración Familiar/Económica/Social Circunstancias individuales no relacionadas Complejidad del paciente con la salud Modificado de Valderas JM, Starfield B, et al. et al 2009 Carga de morbilidad Enferm. 1 Enferm. n + Suma de enfermedades e interacciones mutuas Comorbilidad Enfermedad 1 (índice) Enfermedad n
- 11. Modelos de Gestión de PCC Estratificación de Pacientes crónicos Gestión de Casos tras alta hospitalaria Atención Compartida MI-AP
- 12. Flujos Asistenciales del PCC Flujo aaccttuuaall ddeell ppaacciieennttee nnoo PPPP FFlluujjoo aaccttuuaall ddeell ppaacciieennttee PPPP Estudio OCDE 2007 • Los programas de Gestión de Enfermedad no son coste-efectivos en los Pacientes Crónicos Complejos. • Es necesaria una mayor integración del sistema, compartiendo recursos o desarrollando modelos integrados (gestión de casos / gestión compartida) Hofmarcher M, Oxley H, Rusticelli E. OECD Health Working Paper No. 30. OECD, 2007.
- 13. Estratificación de Pacientes Crónicos Modelo Kaiser permanente
- 14. Intervenciones ajustadas a las necesidades del paciente Jesús Medina, Társila Ferro. Intervenciones ajustadas a las necesidades del paciente en “El Hospital y la Unidad en la Red Asistencial”. I Master de Gestión Univ. Murcia 2013
- 15. Análisis de Estudios de Gestión de Casos Claves para el éxito Selección de pacientes durante hospitalización / Existencia de Cuidadores Equipos multidisciplinares / Profesionales experimentados proactivos Seguimiento activo telefónico / Visitas domiciliarias puntuales Care management of patients with complex health care needs THE ROBERT WOOD JOHNSON FOUNDATION | RESEARCH SYNTHESIS REPORT NO. 19, 2009
- 16. Reingresos precoces en M.I. Reingresos / año 2009 2010 2011 2012 2013 % AUM Total Ingresos 3.335 3.536 3.509 3.808 4.160 + 24,7 Reingresos < 30 días 349 388 416 453 502 + 43,8 % reingresos < 30d 10,5 11,0 11,9 11,9 12,1 + 15,2
- 17. Colaboración MI-AP en la Atención al Paciente con Enfermedades Crónicas
- 18. Colaboración MI-AP en la Atención al Paciente con Enfermedades Crónicas continuidad episódica Atención Especializada Gestor de casos Domicilio Equipo de A.P. Atención Domiciliaria Ingreso y Urgencias Hospitalarias Hospitalización Domiciliaria Familiares Y Cuidadores permanente Atención Primaria Hospital Gestión de Casos
- 19. Plan de asistencia compartida de PCC y/o Pluripatológicos Consulta de Atención Primaria Medicina de Familia / Enfermería de Familia Enfermería de enlace / Farmacia /Trabajo Social Identificación de Pac. Crónicos Complejos y/o Pluripatológicos Medicina Interna / Enfermería hospitalaria Enfermería de enlace / Farmacia / Trabajo Social Hospitalización / Consulta de M.I. Activación del Plan de Asistencia Compartida MUTUO ACUERDO Tras ingreso hospitalario Más de dos Consultas a Especialidades Médicas Más de dos Consultas en Urgencias Hospitalarias en los últimos 3 meses
- 20. Plan de asistencia compartida de PCC y/o Pluripatológicos Identificación de pacientes en Gestión de Casos NO Recursos Validación Retirada de la por Médico de Familia Gestión de Casos SI Gestión en la Comunidad Médico de Familia: - Valoración integral - Seguimiento del paciente - Optimización terapéutica Consultas no presenciales y Reuniones de Casos PLAN INTEGRAL Internista hospitalario DESCOMPENSACION de referencia: - Consultor del equipo - Ingreso hospitalario - Plan terapéutico Gestión en el - Enfermería de enlace Hospital - Informe de Alta comunitarios Enfermería de AP y Gestora de casos (hasta consecución de objetivos): - Evaluación y plan de cuidados (cada visita) - Educación de autocuidados - Adherencia al tratamiento - Seguimiento coordinado según necesidades - Función de coaching para paciente y cuidador Trabajo Social: - Necesidades sociales Enfermería hospitalaria y Gestora de casos (en ingresos y al alta hospitalaria): - Coordinación de niveles asistenciales y sociales - Planificación del alta - Informe de continuidad de cuidados Farmacia hospitalaria: - Conciliación de la medicación Diagrama de Gestión de Casos
- 21. Plan de asistencia compartida de PCC y/o Pluripatológicos Aspectos clave del modelo Principales 1) Potenciar el papel proactivo de enfermería en ambos niveles (Hospital y Comunitario) 2) Establecer un Sistema común de identificación de Pacientes Crónicos Complejos y Pluripatológicos 3) Ofertar Consultas de Alta Resolución y actividades de Hospital de Día directamente a AP. 4) Promover y potenciar el papel del Cuidador Principal facilitando su formación y apoyo asistencial 1) Identificación Área asistencial 2) Pacientes activado. 3) Pacientes 4) Actividad resueltos. 5) Asistencia 50% disminución reingresos Aumento de la Calidad percibida Sin cambios en la mortalidad
- 22. Abordaje Asistencial de PCC Visión desde Medicina Interna • Atención INTEGRAL e INTEGRADA • EQUIPO MULTIDISCIPLINAR – Liderazgo de AP – Los internistas, perfil más idóneo – Estratificación y Protocolos comunes – Profesionales Proactivos implicados COMPLEJO, no imposible Cambio cultural: aprender y desaprender
- 23. Abordaje Asistencial de PCC Visión desde Medicina Interna Trabajando juntos COMPLEJO, no imposible Cambio cultural: aprender y desaprender
Notas del editor
- &lt;number&gt; Los INTERNISTAS somos ESPECIALISTAS HOSPITALARIOS, GENERALISTAS que perseguimos una atención GLOBAL E INTEGRAL de la persona enferma. Su CARTERA DE SERVICIOS que es AMPLIA Y VERSATIL en función de las características del Hospital donde se ejerce, se ha ido AMPLIANDO EN LAS ULTIMAS DECADAS de forma que los PATOLOGIAS MEDICAS CLASICOS están siendo desplazados por NUEVOS CAMPOS DE ACTUACION como son las reagudizaciones de patologías crónicas,….. Por lo que podemos decir que HOY la características comunes de los pacientes atendidos por MI son la CRONICIDAD/MULTIORGANICIDAD Y COMPLEJIDAD, circunstancias que CONLLEVAN a una alta COORDINACION ASISTENCIAL
- Cuando analizamos la Casuistica de un SMI como el HUMS, en el que existe el MAXIMO GRADO DE IMPLANTACION DE LAS ESPECIALIDADES MEDICAS, sorprende que grado de implantación de especialidades médicas, vemos que en los últimos años asistimos a un aumento progresivo de los ingresos y altas procedentes desde URGENCIAS HOSPITALARIAS, destacando el incremento casi lineal en la edad media de nuestros pacientes que en la actualidad se sitúa ya en los 80 años
- &lt;number&gt; UN ANALISIS MAS PROFUNDO DE LA CASUISTICA muestra que nuestros pacientes tienen cada vez más deterioro funcional y ya hoy casi la mitad tiene un GRADO IMPORTANTE DE DEPENDENCIA, que a su vez condiciona un AUMENTO PROGRESIVO DE LAS TASAS DE INSTITUCIONALIZACIÓN, cercanas yaal 20% al alta. Respecto a los DIAGNOSTICOS MEDICOS, el análisis de los GRDs muestra que asistimos a un aumento progresivo de los PACIENTES CON COMORBILIDAD SIMPLE O MAYOREl segundo aspecto a destacar, proporcionado por los GRDs es el aumento progresivo de la COMORBILIDAD SIMPLE Y/O MAYOR, presente ya en casi 2/3 de los ingresados.
- Esta COMORBILIDAD DE LA COMORBILIDAD SE DEBE en su mayor parte a la presencia ENFERMEDADES CRONICAS, QUE ESTÁN PRESENTES EN TODOS LOS servicios médicos Y QUE CONSTITUYEN UN MOTIVO IMPORTANTE DE INGRESOS EN LOS HOSPITALES DE AGUDOS. Asi, COMO PODEMOS VER EN LA SIGUIENTE Tabla, QUE RECOGE LOS Diagnósticos principales y secundarios que motivaron los ingresos hospitalarios en el HUMS el año 2010, son los responsables directas de casi ¼ parte de los MOTIVOS DE HOSPITALIZACION Y ESTAN IMPLICADAS DE FORMA INDIRECTA EN UN 1/3 ADICCIONAL DE LAS MISMAS
- Las Patologías Crónicas son pues cada vez más frecuentes y trascendentes. En la gráfica clásica de ………….. Vemos que las PC no sólo aumentan con la edad sino que poblacionalmente se asocian entre sí acumulativamente, siendo responsables del incremento EXPONENCIAL DEL GASTO con la edad.
- La importancia de la Pluripatología con el curso clínico hospitalario de los procesos queda de manifiesto en la siguientes gráficas donde vemos en el total de pacientes mayores de 70 años ingresados en el HUMS el año 2009, la influencia en la ESTANCIA MEDIA HOSPITALARIA del nº de pat crónicas frente a la influencia de la edad
- La Pluripatología, que es especialmente frecuente en MI y en los Servicios Médicos, pero afecta también de forma creciente a todos los Servicios Hospitalarios, es DETERMINANTE PER SE DEL AUMENTO DE LAS COMPLICACIONES INTRAHOSPITALARIAS Y SECUNDARIAMENTE DEL AUMENTO DE LA ESTANCIA, en todos los Servicios y especialmente en los QUIRURGICOS, que la duplican o triplican al aumentar el nº de condiciones crónicas de los pacientes
- La trascendencia global de la Pluripatología en el GASTO SANITARIO es tremenda así, si ya en el 2001 estudios del Medicare puso de manifiesto que el 66% del gasto se debía a personas con más de 5 condiciones crónicas, en nuestro medio vemos que un paciente con 9 condiciones crónicas consume 9 veces más que un no crónico
- &lt;number&gt; Es importante definir los diferentes conceptos con que se denominan las ASICIACIONES DE LAS ENFERMEDADES CRONICAS: Siguiendo a Valderas y Starfield, Comorbilidad: Presencia en un mismo individuo de enfermedad adicional en relación a una enfermedad índice. Multimorbilidad (Pluripatología): Presencia en un mismo individuo de múltiples enfermedades Carga de morbilidad: Impacto total en un individuo de las diferentes enfermedades valorando su severidad. Complejidad del paciente: Impacto total de todas las enfermedades en un individuo teniendo en cuenta su severidad y sus peculiaridades individuales no sanitarias.
- SI NOS CENTRAMOS AHORA EN LOS MODELOS DE ATENCION POBLACIONAL DE LOS PCC ES OBLIGATORIO COMENTAR QUE, como destacó la OCDE, LOS PROGRAMAS DE GESTION DE ENFERMEDAD (CENTROS DE ESPECIALIDADES) se muestran claramente INEFICIENTES a la hora de abordar la atención de los PP y en general de los PCC.
- Las ENFERMEDADES CRONICAS constiuyen pues un desafía actual y futuro para los sistemas sanitarios Las ENFERMEDADES CRONICAS constiuyen pues un desafía actual y futuro para los sistemas sanitarios. La OMS y organizaciones como la OCDE Han puesto de manifiesto la necesidad de realizar nuevos abordajes en la atención de los PCC en los que los modelos de atención convencional (GESTION DE ENFERMEDAD) se muestran claramente ineficientes
- El modelo Kaiser Permanente, entidad privada (compañía de aseguramiento americana) aporta el concepto de ESTRATIFICACION de los PACIENTES CRONICOS y el desarrollo de MODELOS INDIVIDUALIZADOS DE ATENCION EN SUS TRE NIVELES. La mayoría de los PCC se agruparían en el vértice
- &lt;number&gt; La GESTION DE CASOS es un modelo de intervención que se ADAPTA A LAS NECESIDADES DEL PACIENTE y una alternativa a la hospitalización convencional con un coste CLARAMENTE INFERIOR a otras más conocidas y cuya esencia es ENFERMERIA HOSPITALARIA EXPERTA que actúa PROACTIVAMENTE Ccon el paciente y su entorno (CUIDADOR Y APA) CENTRADO EN EL PACIENTE
- &lt;number&gt; Cuando la intervención se realiza en el momento del ALTA HOSPITALARIA The most effective care management programs target complex patients being discharged from the hospital. Success is generally shown in improved quality of life, reduced mortality, lower hospital use, and reduced health care costs. Most post-hospital care management programs feature an RN assessing patients in the hospital and following them after discharge with home visits and/or telephonic encounters. Studies of post-hospital care management can be divided into those focusing on congestive heart failure (CHF) plus comorbidities and those involving hospitalized patients with a variety of diagnoses. Congestive heart failure plus other diagnoses Hospital-to-home care management of CHF patients, many of whom have complex health care needs, improves quality and reduces hospital readmissions and total costs. Two highly significant interventions on elderly patients with a variety of diagnoses being discharged from the hospital found that nurse-led care management improved quality, substantially reduced hospital use, and lowered costs A key to the success of hospital-to-home care management is post-discharge attention paid to patients once they are home. A Cochrane Review reveals that in-hospital discharge planning alone fails to reduce readmission rates, hospital length of stay or costs (99).
- &lt;number&gt; Los REINGRESOS PRECOCES constituyen desde nuestra perspectiva de MEDICOS HOSPITALARIOS un ejempli de MEJORAR EFICIENCIA MEDIANTE GESTION DE CASOS son un problema creciente en todos los Servicios hospitalarios y especialmente en MI donde ya constituyen el 10% de los ingresos (20% EN USA-Medicare: 2/3 DE LOS QUE REINGRESARON EN EL AÑO SIGUIENTE LO HABÍAN SIDO POR PROBLMES MÉDICOS Y 50% POR QUIRURGICOS, de los q reingresaron en los 30 d por problemas médicos, 50% no habían acydido al MAP y de los que reingresaron al mes tras alta quirúrgica el 70% reingresaron por conmplicaciones médicas. Es difícil identificar con precisión los REINGRESADORES
- El otro modelo de gestión de pacientes crónicos que quiero destacar el desarrollas EN NUESTRO PAIS FRUTO DE LA COLABOLARACION ENTRE INTERNISTAS Y MEDICOS DE FAMILIAR
- &lt;number&gt;
- IDENTIFICACION ACTIVA DE PACIENTES CANDIDATOS
- Obligados a introducir cambios INNOVADORES El perfil del internista es el adecuado Estan sobradamente demostradas os beneficios de la colaboración MI-AP.