Jornada para la estrategia de atención al paciente crónico en Aragón. Zaragoza 22/10/2013 Presentación de Silvia Alfambra Vicente

1. NUEVOS ROLES DE
ENFERMERÍA
UN TRABAJO DE COORDINACION
SILVIA ALFAMBRA VICENTE
EGCA COMARCA BILBAO

2. DE DONDE NACE
EL PROYECTO

3. En el 2040 se duplicará el número de pacientes crónicos
mayores de 65 años
Previsión de la evolución de enfermos crónicos mayores de 65 años en el País Vasco
2011
2015
2020
2025
2030
2035
2040
Fuente: INE-Previsión 2049
El papel de la enfermería en la sostenibilidad del sistema
sanitario.
Nuevas Competencias.

4. A medida que aumentan las enfermedades crónicas el coste para el sistema
sanitario aumenta
Promedio
Consume 47 veces
coste anual
más que un paciente
no crónico
Fuente: Base de Datos Estratificación. Osakidetza 2011
El papel de la enfermería en la sostenibilidad del sistema
sanitario.
Nuevas Competencias.

5. Planteamiento estratégico

6. Planteamiento estratégico
Objetivo: perfilar e implementar roles de enfermería mejor adaptados a las
necesidades de los pacientes crónicos

7. Planteamiento estratégico

8. FASES
•
•
•
•
•
FASE I: Definición Marco Conceptual
FASE II: Diseño y lanzamiento de Pilotos
FASE III: Pilotaje
FASE IV: Diseño Extensión
FASE V: Implantación nuevas figuras

9. NUEVAS FIGURAS
EGC
EGEH
EGCA

10. MARCO COMPETENCIAL
1.
Competencias clínicas avanzadas para pacientes crónicos
complejos
2.
Apoyo el auto cuidado, el auto manejo y facilitar la
independencia
3.
Promoción de la salud y prevención de la mala salud y
complicaciones secundarias evitables
4.
Liderazgo en la coordinación de cuidados complejos
5.
Identificación de personas con alto riesgo
6.
Gestión proactiva de patologías complejas
7.
Alianzas estratégicas con participes
8.
Mejora continua

11. PILOTAJES
PILOTO 2
PILOTO 3
PILOTO 4
PILOTO 1
H. DONOSTI Y
H. CRUCES Y
H. STA. MARINA Y
OSI BIDASOA
C.S. BERAUN
C. URIBE
5 C.S. BILBAO
PILOTO 8
PILOTO 6
PILOTO 7
H. ZUMÁRRAGA Y
ZUMÁ
H. SAN ELOY Y
H. TXAGORRITXU +
SANTIAGO Y
CLÍNICA LA ASUNCIÓN
CLÍ
ASUNCIÓ
Y
3 C.S. EZKERRALDEA
C. ARABA
3 C.S. GOIERRI
(MENDEBALDEA)
C.S. TOLOSALDEA
(MENDEBALDEA)
PILOTO 5

12. PILOTO 4
EGEH
PILOTO 4
H. STA. MARINA Y
5 C.S. BILBAO
EGCA

13. POBLACION DIANA

14. DURANTE EL PILOTAJE
•
•
•
EPOC
ICC
Con diagnóstico o recetas de fármacos que impliquen
Insuficiencia Cardiaca Congestiva o EPOC
AHORA
• Pacientes Pluripatologicos

15. TRABAJO EN EQUIPO

16. COMPARTIR OBJETIVOS

17. OBJETIVOS GENERALES
- Gestión de casos intensiva, continua y personalizada.
- Mejorar la calidad de la sanidad y la coordinación con
asistencia social.
- Centrar los servicios sanitarios en la persona
- Mejorar la satisfacción de la atención en pacientes complejos
y cuidadores

18. EGEH
Objetivos
EGCA
CAPTACION PRECOZ DE
LA DESCOMPENSACION
INTENSIFICAR ATENCION
EN DOMICILIO
VALORACIONES INTEGRALES
CONTINUAS PERSONALIZADAS
DISMINUCION NUMERO
INGRESOS HOSPITALARIOS
COMUNES
VALORACION INTEGRAL
BIO-PSICO-SOCIAL
PAPEL PROTAGONISTA
FOMENTAR AUTONOMIA
Y AUTOCUIDADO
COORDINACION
TRABAJO EN EQUIPO

19. CONTINUIDAD DE CUIDADOS

20. EGCA

21. • proactivamente prevé, gestiona y unifica servicios de enfermería
así como cuidados clínicos avanzados y personalizados en
pacientes vulnerables
• priorizando la atención
en el domicilio
• coordinándose con la Enfermera Gestora de Enlace Hospitalario
del hospital de referencia y la Enfermera de Atención Primaria
como principal agente de cuidados

22. OBJETIVOS ESPECIFICOS
EGCA

23. EVITAR DESCOMPENSACIONES
CAPTAR A TIEMPO

24. REDUCIR INGRESOS
HOSPITALARIOS

25. INTENSIFICAR ATENCION
DOMICILIARIA

26. VALORACION INTEGRAL

27. PAPEL PROTAGONISTA

28. FOMENTAR AUTOCUIDADO
AUTONOMIA

29. CALIDAD DE VIDA

30. COORDINACION

31. AREA SOCIAL

32. ESCALA VALORACION SOCIOFAMILIAR GIJON (versión abreviada)
Fecha: __________________
Datos Paciente: _____________________
SITUACIÓN FAMILIAR
1.-
Vive con pareja y/o familia sin conflicto.
2.-
Vive con pareja de similar edad.
3.-
Vive con pareja y/o familia y/o otros, pero no pueden o no quieren atenderlo.
4.-
Vive solo, hijos y/o familiares próximos que no cubren todas las necesidades.
5.-
Vive solo, familia lejana, desatendido, sin familia.
RELACIONES SOCIALES Y CONTACTOS SOCIALES
1.-
Mantiene relaciones sociales fuera del domicilio.
2.-
Solo se relaciona con familia/vecinos/otros, sale de casa.
3.-
Solo se relaciona con familia, sale de casa.
4.-
No sale de su domicilio, recibe familia o visitas (> 1 por semana).
5.-
No sale del domicilio, ni recibe visitas (< 1 por semana).
APOYOS RED SOCIAL
1.-
No necesita ningún apoyo.
2.-
4.-
Recibe apoyo de la familia y/o vecinos.
Recibe apoyo social formal suficiente (centro de día , trabajador/a familiar, vive en residencia,
etc.).
Tiene soporte social pero es insuficiente.
5.-
No tiene ningún soporte social y lo necesita.
3.-
PUNTUACION
Menor o igual 7 puntos:
Normal o riesgo social bajo
Entre 8 - 9 puntos:
Riesgo social intermedio (INTERCONSULTA T.SOCIAL)
Igual o más de 10 puntos: Riesgo social elevado (Problema Social, alto riesgo institucionalización) (INTERCONSULTA T. SOCIAL)

33. AUTONOMIA PROFESIONAL

34. RUTAS ASISTENCIALES
FLUJOGRAMA
MAPA RELACIONAL
CRITERIOS
METODOLOGIA

35. FLUJOGRAMA
no
¿Paciente
activado?
Gestión de
continuidad
información AP
si
Contacto AP/Especializada
Actuación EGCA en
domicilio, valoración
EGCA
si
¿Estabilización?
no
Derivación hospital
Información EGEH
derivación
información EAP

36. MAPA RELACIONAL
H. Santa Marina
Entorno Social
H. Basurto
Equipo de
Asistencia
Especializada
T.Social,
Ayuntamiento,
Diputación,
Residencia
E.G.C.A
EGEH
Cuidadores/
Familia
AP/PAC
Domicilio

37. CRITERIOS CLINICOS
SEMAFOROS
PACIENTE ESTABLE
PACIENTE INESTABLE
HOSPITALIZACION

41. METODOLOGIA DE
TRABAJO

42. ACTIVACION DE PACIENTES

43. REGISTRO
• EPISODIO EN HISTORIA
• TEXTO EGCA/ FORMULARIOS
• AGENDA DE CITACION

45. VALORACIÓN

46. SEGUIMIENTO
• Una vez iniciada la valoración del paciente
mantenerlo en cartera durante al menos 2
semanas con seguimiento domiciliario y tlf
• El seguimiento del paciente varia en base
a los signos clínicos de
estabilidad/inestabilidad

47. CUIDADOR
•
•
•
•
Detectar necesidades
Elaborar plan de cuidados individualizado
Apoyo con diversos grupos (zainduz)
Seguimiento duelo

48. PACIENTE ESTABLE
DERIVACION AP:
-MAP
-EAP

51. COORDINACION
AP, EGEH, AE, U. DIA SM, TS, PAC, OTROS

52. INTERACCIONES
• En la actualidad trabajamos coordinados con la
Unidad de Día del H de Santa Marina Tenemos
establecido un protocolo de actuación (circuito)
• Contamos también con sistemas de
telemonitorización intermitente que facilitan el
seguimiento de los pacientes y trabajamos
coordinados con el proyecto TELBIL
• O-sarean

53. OSAREAN
Proyecto estratégico Nº 11
Centro de servicios de salud multicanal
Cobertura fin de semana y fuera de horario
laboral con llamadas:
Confort
Seguimiento
Adherencia tratamiento
Seguimiento + Adherencia tratamiento

54. RESULTADOS PILOTO
ESTANCIA MEDIA ACTIVADOS
90
41
30 22
DIFICULTADES
IMPLANTACION
RESISTENCIAS PROFESIONALES
COSTUMBRES ARRAIGADAS

55. 7º Herramientas de
gestión del paciente
gestió
crónico complejo desde
cró
AP
(FUENTE: MARIBEL ROMO PRESENTACION RESULTADOS PIP)

56. FUENTE: INMACULADA SANCHEZ /RESULTADOS CORPORATIVOS

57. FUENTE: INMACULADA SANCHEZ /RESULTADOS CORPORATIVOS

58. FUENTE: INMACULADA SANCHEZ /RESULTADOS CORPORATIVOS

59. CONCLUSIONES
• Los pacientes crónicos complejos precisan una
atención intensiva y avanzada en el domicilio
• Las enfermeras gestoras logran un modelo de
cuidados continuos y coordinados entre los
diferentes equipos que intervienen en el
cuidado de estos pacientes
• Planes de cuidados individualizados e
integrales que tienen en cuenta no solo las
necesidades socio-sanitarias del paciente sino
también de sus cuidadores

60. • El trabajo en equipo multidisciplinar, liderado
por las enfermeras gestoras, compartiendo un
mismo objetivo y un único protagonista, ha
conseguido el mantenimiento del paciente en
el domicilio y la reducción del numero de
ingresos hospitalarios, días de ingreso y visitas
a urgencias

61. DUDAS

62. TESTIMONIOS

63. CASO
PACIENTE INESTABLE
CRITERIOS HOSPITALIZACION