Espacio de colaboración entre cardiologíay Atención Primaria - Slud Norte Málaga - 16 de noviembre de 2017

1. Espacio de colaboración entre
Cardiología y Atención Primaria
Jordi Varela
16 de noviembre de 2017
Workshop: Coordinación Centrada en el Paciente

2. Medicina fragmentada
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La medicina fragmentada y los pacientes
crónicos complejos y/o geriátricos frágiles
Médico de familia
Internista
Endocrinólogo
Cardiólogo
Neumólogo
Neurólogo
Etc.
Multiplicidad de visitas
Inestabilidad clínica
Dificultades de comprensión
Pruebas diagnósticas excesivas
Polifarmacia y baja adherencia
Frecuentación a urgencias
Hospitalizaciones evitables

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El Dr. David Oliver explica que, en el contexto de una conferencia
sobre cómo deberían ser los hospitales en un futuro (integración
de servicios, trabajo multidisciplinar, orientación geriátrica, etc.),
alguien levantó la mano y dijo que los médicos no habían
estudiado medicina para ahora tener que hacer trabajo social.
Algunos de los datos que ofrece el Dr. David Oliver dan una dimensión de la presión de
la demografía sobre los hospitales (las cifras son británicas):
•Dos tercios de los pacientes que ingresan en los hospitales tienen más de 65 años
•Una cuarta parte de las estancias hospitalarias corren a cargo de personas con más de
80 años
•Una de cada cuatro camas hospitalarias está ocupada por alguien con demencia
•La multi-morbilidad es la norma entre las personas de más de 60 años que van a
urgencias
•Las necesidades sanitarias y sociales complejas son muy habituales en los pacientes en
casi todos los departamentos médicos

5. 2/3 o más de los pacientes que reingresan lo hacen
por causas distintas al ingreso inicial, lo cual induce a
pensar que la atención desproporcionada, y hasta
cierto punto exclusiva, a la causa del ingreso puede
estar mal orientada.
El Dr. Harlan Krumholz atribuye el síndrome de post-
hospitalización a factores de estrés durante el ingreso:
alteraciones del sueño y de los ritmos circadianos,
déficits alimentarios, dolor, falta de actividad física,
medicación que altera el estado cognitivo o noticias
adversas difíciles de encajar.
Síndrome de post-hospitalización
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La medicina fragmentada siempre actúa de
manera tan clara como inefectiva
David Oliver

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Evaluación
funcional
Nivel
cognitivo
MorbilidadesEstado
nutricional
Polimedicación
Estado
emocional
Apoyo
familiar y
social
Calidad de
vida
Soledad
tristeza
depresión
La evaluación geriátrica integral

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Dado que en el momento del ingreso la fragilidad es una
condición altamente predictiva, y dado que la evaluación
geriátrica global es un instrumento que ha demostrado, en
un meta-análisis de 22 ensayos clínicos, que reduce la
mortalidad hospitalaria y los reingresos, quizás va siendo
hora de explicar a los médicos resistentes que dejen de
pensar en la dicotomía entre trabajo médico y trabajo social
y abracen el trabajo multidisciplinar que planifica las altas
hospitalarias de manera coordinada desde el momento del
ingreso de las personas con fragilidad geriátrica,
complejidad clínica, dependencia para las actividades
cotidianas o bien con trastornos cognitivos (David Oliver)
La evaluación geriátrica integral

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La medicina fragmentada es la
causa principal de la polifarmacia,
de las actuaciones
desproporcionadas y de la
sobrecarga que sufren los
pacientes crónicos complejos

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La geriatra Louise Aronson relata en el Washington Post el caso de una mujer muy mayor que
recibe la atención de múltiples especialistas: oftalmólogo, neumólogo, urólogo y oncólogo, entre
otros; y como resultado de tanta actividad clínica toma 17 medicamentos recetados por 5
médicos diferentes. La Dra. Aronson, que no conocía la paciente, una tarde se encontró
implicándose en el caso debido a que al salir de una de las consultas, la mujer no conseguía que
ningún taxi atendiera su llamada. La doctora vio como un par de taxistas, al darse cuenta de las
evidentes limitaciones de movilidad de la paciente, pisaron el acelerador y fueron a la búsqueda
de clientes más ligeros. Conmovida, finalmente la acompañó ella misma a su casa, y una vez allí
observó que lo que realmente afectaba la calidad de vida de la mujer eran la soledad y el dolor
artrítico que le impedía subir las escaleras de su casa. La geriatra reflexiona, en el artículo, que
ninguno de sus colegas, por otra parte buenos especialistas, no había sido capaz de ir más allá
del trozo de paciente que le tocaba.

11. Modelo de atención integral para pacientes frágiles y crónicos
complejos que ingresan por reagudizaciones
Evaluación geriátrica Es la pieza "estrella", de la que emana el plan
terapéutico individualizado (PTI), elaborado en
equipo, y acordado con el paciente y la familia. Es el
eje trazador de la actuación clínica
Rehabilitación precoz El PTI incorpora la rehabilitación tan pronto como sea
posible, para evitar el encamamiento pasivo y la
desorientación implícita
Conciliación de la medicación El equipo aprovecha las transiciones para adaptar la
medicación a las circunstancias que rodean al
paciente
Planificación del alta La planificación del alta se elabora, conjuntamente
con el paciente y la familia, desde el primer momento
del ingreso
Transiciones cuidadosas Se trabaja para garantizar la comprensión del PTI por
parte del paciente y de la familia y así se evitan
descoordinaciones entre equipos
Instrumentos clínicos
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8. Propuestas contra la medicina fragmentada

12. Modelo de
atención integral
para pacientes
frágiles y crónicos
complejos que
ingresan por
reagudizaciones
Intervención en urgencias Se realizan acciones formativas para los profesionales de
urgencias, especialmente para las enfermeras, además
de la actividad diaria de la enfermera gestora de casos
en la misma área de urgencias. Se amplían las
posibilidades de derivación desde urgencias a todos los
dispositivos del modelo
Unidad de Geriatría de Agudos La UGA se diferencia de los servicios tradicionales por el
uso que hace de los instrumentos clínicos descritos
anteriormente. Acoge todos los pacientes ingresados en
el hospital que reúnan los criterios definidos,
indistintamente de si han ingresado por motivos
quirúrgicos o médicos
Hospitalización Post-Agudos Las Unidades de Convalecencia se han integrado, desde
el punto de vista del circuito clínico, con la UGA de
manera que se evitan transiciones descoordinadas y se
reducen estancias hospitalarias
Hospitalización Domiciliaria Es una atención post-aguda en el propio domicilio
ofrecido por un equipo integrado de profesionales del
hospital y de la unidad de paliativos domicliarios. Los
resultados son buenos y los riesgos inherentes a las
transiciones desaparecen
Reordenación de la oferta de servicios
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8. Propuestas contra la medicina fragmentada

13. Evaluación general e integral también para los procesos de final de vida
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14. Chronic Care Model
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15. 16/9/17 15

16. Los cupos están perdiendo
efectividad en un mundo
donde predominan las
complejidades y la fragilidad
La atención primaria
debería reorganizarse en
función de subgrupos de
personas con necesidades
parecidas
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1 Segmentar para ajustar el modelo

17. En un entorno de segmentación
en base a necesidades de las
personas, el concepto de
longitudinalidad debería
evolucionar
Cada ciudadano dispondría de un
equipo asistencial de referencia
con unas competencias que se
ajustarían a las previsiones de su
segmento de complejidad
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1 Segmentar para ajustar el modelo

18. 15/9/17 18
• Fragilidad, déficits cognitivos, soledad, combinatoria de complejidades…
el foco ya no es el trabajo clínico
• Evaluación geriátrica imprescindible, los especialistas complementarios
• Elaboración de planes individualizados realizados por equipos a medida
• El coordinador del equipo debe ser una enfermera o un trabajador social,
según el caso, pero no un médico
Edward Wagner
2 CCM en atención primaria

19. 15/9/17 19
Edward
Wagner
2 CCM en atención primaria

20. 15/9/17 20
Equipo wagneriano y pirámide de Kaiser
Modelo de coordinación. No hay un liderazgo fijo,
pero sí un referente específico para cada paciente
(enfermera/trabajador social)
•Especialistas de atención primaria (dedicación
exclusiva): médicos de familia, enfermeras,
trabajadores sociales, fisioterapeutas, farmacéuticos,
etc.
•Especialistas del trabajo social municipal (dedicación
parcial o total)
•Especialistas en salud mental (dedicación parcial o
total): psiquiatras, psicólogos, terapeutas,
trabajadores sociales, etc.
•Especialistas del hospital (consultores): geriatras,
rehabilitadores, internistas, cardiólogos, neumólogos,
neurólogos, etc.
2 CCM en atención primaria

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El equipo wagneriano extensivo debe tener:
•Mentalidad generalista y comunitaria y liderazgo de atención primaria
•Potenciación del trabajo enfermero domiciliario (al estilo Buurtzorg en Holanda)
•Empoderar enfermeras para tomar decisiones en situaciones de crisis
•Autoridad clínica sobre los profesionales de hospital y de servicios sociosanitarios
•Capacidad para organizar servicios hospitalarios a domicilio o en las residencias sociales
Cuando la
coordinación no
es suficiente
Impacto del modelo wagneriano sobre la atención primaria:
el modelo extensivo
2 CCM en atención primaria

22. 14/11/17 22
Yo declaro
1. Dispongo de un solo equipo profesional que me atiende y todos conocen mi historia, y
alguien de ellos es mi referente.
2. He participado en la elaboración de mi propio plan de servicios, y lo he hecho con la
intensidad que he creído conveniente.
3. Cuando me encuentro mal sé a quien dirigirme para evitar tener que ir a urgencias.
4. Si tengo que ser hospitalizado/a, mi equipo hace las gestiones apropiadas para que los
profesionales del centro me conozcan y estén al corriente del plan acordado.
5. Siempre tengo abierta la línea telefónica o el email por si tengo dudas o quiero discutir
algo más ciertas opciones con los profesionales del equipo.
6. Siempre estoy informado/a de cuáles son las cosas que tengo que hacer o de los sitios
que tengo que ir.
7. He hablado con mi equipo de qué haremos si las cosas se tuercen.
8. Periódicamente recibo una revisión global de las medicinas que tomo.
9. Tengo acceso a mi historia clínica y social siempre que lo pido.
10. Mis cuidadores familiares reciben apoyo por parte de los profesionales.
El programa está
probando diferentes
modelos de
coordinación y de
integración de
servicios para
mejorar la atención
centrada en los
pacientes crónicos y
frágiles

23. Según el profesor Clayton Christensen de Harvard Business School, la innovación disruptiva en el
sistema sanitario llegará cuando se consiga que cada una de las profesiones relacionadas ejerza
sus funciones en el límite superior de sus competencias. Eso es motivacional y aporta
innovaciones per si mismo.
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Aumentar las competencias enfermeras
2 CCM en atención primaria

24. Frederic Laloux en "Reinventar las organizaciones"
describe las empresas teal-evolutivo como las que se
basan en el crecimiento personal de sus trabajadores y
escoge Buurtzorg Netherland como una organización a
la que deberíamos prestar atención si somos de los que
creemos que ha llegado la hora de hacer las cosas de
otra manera.
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Promocionar la autogestión
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2 CCM en atención primaria

25. 15/9/17 25
2 CCM en atención primaria

26. Integración de servicios:
una maratón más que una carrera de velocidad
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2 CCM en atención primaria