La diálisis peritoneal aprovecha la red capilar peritoneal como un dializador natural sometido a un medio artificial como el líquido de diálisis. El paso de líquido y solutos a través de los capilares, el intersticio y el peritoneo se rige por las leyes de Starling modificadas por la fuerza osmótica del líquido de diálisis. La transferencia total de solutos es la suma de la difusión en ambos sentidos y la convección, siendo la difusión el mecanismo fundamental.

1. Principios Fisiológicos
La DP aprovecha un dializador "natural" formado por la red capilar peritoneal, el intersticio, el mesotelio y la
cavidad peritoneal, sometido a un medio artificial, como es el líquido de diálisis.
El paso de líquido y solutos por capilares/intersticio/peritoneo se comporta de acuerdo con las leyes de Starling,
modificadas profundamente por la fuerza osmótica del líquido de diálisis (glucosa al 1,36-3,86%).
El dializador lo constituye la interfase capilares/líquido peritoneal, considerándose las estructuras intermedias como
una membrana semipermeable para la sustancia osmótica glucosa. En realidad, la glucosa pasa en parte la barrera
peritoneal, con lo que, a lo largo de las horas, pierde su concentración y su fuerza osmótica. Así, la membrana
peritoneal es parcialmente semipermeable. Estas variaciones de la sustancia osmótica determinan las variaciones del
volumen peritoneal: aumento rápido en los primeros 60-90 minutos de un recambio, la estabilización cuando la tasa
de ultrafiltración y la reabsorción linfática se igualan y, finalmente, disminución, cuando predomina la reabsorción
linfática (Fig. 19.1.2.2).
La transferencia total de solutos es la suma de los solutos transferidos por difusión y por convección, pero la
difusión (paso de sustancia por diferencia de concentración) en el doble sentido: de sangre a peritoneo (urea,
creatinina, K+, proteínas) y de peritoneo a sangre (lactato, glucosa, Ca2+) es el mecanismo fundamental.
Aspectos Clinicos
Pretender traducir esta cantidad a parámetros mensurables es mucho más difícil. La uremia conlleva pérdida de las
múltiples funciones de los riñones, por lo que es difícil encontrar una única toxina representante para una completa y
correcta prescripción de diálisis. El modelo cinético de la urea es un método reconocido para prescribir HD en
pacientes menores de 70 años, pero su aplicación y validez en DP no está demostrada mediante un estudio
prospectivo. Aplicando sus principios a la DP, estos pacientes estarían infradializados, ya que su KT/V urea es mucho
más bajo en valores absolutos que el mínimo considerado como aceptable en HD. A pesar de ello, en DPAC no
existe ni más sintomatología urémica ni mayor morbimortalidad. Estas observaciones hacen pensar que la aplicación
del modelo cinético de la urea en DPAC deba ser modificado debido a las diferencias con la HD (continuo frente a
intermitente, diferente biocompatibilidad de membrana). En este sentido, Keshaviah formuló la hipótesis de picos de
concentración: si la toxicidad urémica dependiera más del pico de urea (u otra toxina) que del promedio de
concentración, en HD un KT/Vurea mayor sería necesario para conseguir concentraciones pico similares a las
concentraciones constantes de los pacientes en DPAC. Nolph y cols. concluyeron que a igual KT/Vurea, la
eliminación total semanal de urea es mayor en DPAC que en HD. Esto es consecuencia de la disparidad entre
balance real de masas y capacidad de dializar. La eliminación de un soluto en una técnica intermitente mantiene la
proporción con sus picos sanguíneos. En DPAC, la producción es paralela a la eliminación y nunca se desborda por
aquélla, por lo que el aclaramiento del soluto se realiza siempre en condiciones de máxima disponibilidad
plasmática. En HD, sin embargo, se dializa más con pico plasmático más alto, es decir al inicio de la primera diálisis
de la semana.
Después.
Como se realiza el proceso
El catéter de agudos (semirrígido) se coloca por punción después de una incisión mínima en la piel, con o sin líquido
peritoneal administrado previamente por una cánula de calibre 16-18.

2. El catéter crónico (en general, de dos manguitos) precisa una colocación más cuidadosa. A) Semiquirúrgica: Incisión
de piel y hemostasia cuidadosa, sobre el músculo recto anterior (línea paramedia) o sobre los oblicuos (para catéter
recto), hasta llegar a la fascia anterior muscular. Punción con trócar a ciegas con punta dirigida hacia pelvis menor
para entrar en peritoneo; luego introducir el catéter. B) Quirúrgica: igual que A) hasta la fascia muscular. Disección
muscular hasta la fascia posterior. Apertura cuidadosa de la fascia y del peritoneo subyacente. Comprobar que el
peritoneo está libre de adherencias e introducir el catéter.
La implantación puede ser asistida por laparoscopio y también se puede realizar mediante técnica tipo "Seldinger".
Estos métodos son recomendados por quienes los describieron, pero no pueden considerarse imprescindibles.
Moncrief propuso dejar el segmento externo del catéter subcutáneo hasta 4-6 semanas después de la implantación.
Esta propuesta halló resultados alentadores sobre las complicaciones infecciosas inmediatas que manifiestan otros
autores.
La posición de los manguitos es importante, debiendo quedar el profundo sobre la aponeurosis posterior o en el
interior del músculo y el subcutáneo, a 2-3 cm del orificio externo. La posición final del manguito interno, cuando el
paciente hace vida normal (ortostatismo), es la que determina la dirección aproximada que sigue la punta (memoria
elástica). La salida del catéter ha de ser cráneo-caudal (cuello cisne) o lateral (catéter recto), ajustada al diámetro del
catéter, por ejemplo, con "punch" de 4 mm.