resumen de miomatosis uterina

1. MIOMATOSIS
UTERINA

2. DEFINICIÓN
Los miomas uterinos son fibromas que surgen en el tejido muscular del útero, constituyen el
tumor benigno más frecuente en mujeres en edad reproductiva.
Se observa una mayor incidencia alrededor de los 40 años. Son clínicamente evidentes en el 25-
50% de las mujeres, pero cuando se realizan estudios anatomopatológicos cuidadosos del útero,
su frecuencia puede alcanzar el 80% de las mujeres en la década de los 40-60 años.
Hay que tener en cuenta que, como la gran mayoría de los miomas son asintomáticos, no van a
requerir tratamiento alguno y son diagnosticados como un hallazgo casual en una revisión
ginecológica de rutina.
La causa exacta es desconocida. Son tumores que se originan en el músculo liso uterino y están
formados por una mezcla de células de músculo liso y fibroblastos.
Son tumores principalmente hormonodependientes relacionados con el estrógeno, la
progesterona y los receptores de progesterona (isoformas ß y ą) que, en comparación con el
miometrio circundante, expresan niveles elevados de receptores de progesterona tipo A y B
implicados en la proliferación celular y crecimiento del mioma.

3. CAUSAS Y FR
Los principales factores de riesgo asociados
a los miomas son:
la edad (40-60 años).
el origen de la persona (predominan en
mujeres de origen africano).
factores genéticos.
la menopausia tardía.
la menarquia precoz.
uso prolongado y precoz de anticonceptivos.
la obesidad y el consumo de carne roja,
alcohol y cafeína.
Por otro lado, situaciones como el embarazo, el
consumo de frutas y verduras, bajo consumo
de grasas y el tabaco, actúan como factores
protectores.
Algunas mutaciones genéticas como la que
codifica el mediador de la subunidad compleja
12, MED12, se han encontrado presentes en la
mayoría de miomas uterinos..

4. SÍNTOMAS
Los síntomas más frecuentes son:
sangrado uterino anormal (SUA) en forma de
ciclos menstruales más largos y de cantidad
más abundante.
dolor pélvico.
síntomas compresivos vesico-rectales en
forma de: aumento del número de
micciones (polaquiuria), estreñimiento,
dificultad de vaciado, etc.
dolor con las relaciones sexuales.
y en algunos casos, problemas
reproductivos.
Señales de alarma
Las mujeres con miomas uterinos pueden
presentar, además, problemas de sangrado y
dolor en una exploración pélvica donde el
tamaño uterino esté agrandado y de contorno
irregular.

5. DIAGNÓSTICO
Exploración clínica. Revela el tamaño y la forma del útero.
Ecografía ginecológica. Técnica de elección para conocer el tamaño y número de
los miomas, su localización y vascularización, aspecto del endometrio y de los
anejos.
Biopsia de endometrio. No es necesaria en mujeres que no presentan sangrado.
Histeroscopia. Se usa para el diagnóstico de miomas submucosos.
Estudio complementario analítico. Se realiza en pacientes con clínica de sangrado
menstrual abundante y síndrome anémico.
Resonancia magnética nuclear. Informa con precisión del tamaño, número y
localización de los miomas, tiene gran capacidad para el diagnóstico de cambios
degenerativos y adenomiosis.

6. TRATAMIENTO
El tratamiento se basa teniendo en cuenta las siguientes consideraciones:
síntomas asociados, edad de la paciente, deseo reproductivo o el simple deseo de
preservación uterina.
Se dispone de dos líneas fundamentales:
Tratamiento médico. No hormonal (agentes antifibrinolíticos y fármacos
antiinflamatorios no esteriodes (AINES) y preparados hormonales a base de:
anticonceptivos orales combinados, progestágenos, DIU de Levonorgestrel,
moduladores selectivos de los receptores de progesterona y análogos de la
hormona liberadora de gonadoprina (GNRH).
Tratamiento quirúrgico. Miomectomía (abdominal-histeroscópica), histerectomía.

7. El tratamiento se basa teniendo en cuenta las siguientes consideraciones:
síntomas asociados, edad de la paciente, deseo reproductivo o el simple deseo de
preservación uterina.
Se dispone de dos líneas fundamentales:
Tratamiento médico. No hormonal (agentes antifibrinolíticos y fármacos
antiinflamatorios no esteriodes (AINES) y preparados hormonales a base de:
anticonceptivos orales combinados, progestágenos, DIU de Levonorgestrel,
moduladores selectivos de los receptores de progesterona y análogos de la
hormona liberadora de gonadoprina (GNRH).
Tratamiento quirúrgico. Miomectomía (abdominal-histeroscópica), histerectomía.

8. Medicamentos hormonales o no hormonales para disminuir el sangrado (p. ej., antiinflamatorios
no esteroideos [AINE], ácido tranexámico, anticonceptivos de estrógeno-progestágeno o
progestágenos)
Miomectomía (para preservar la fertilidad) o la histerectomía
A veces, otros procedimientos (p. ej., embolización de miomas uterinos)
Las opciones de tratamiento pueden clasificarse en médicas, intervencionistas o quirúrgicas.
Los miomas asintomáticos no requieren tratamiento. Las pacientes deben ser revaluadas
periódicamente (p. ej., cada 6 a 12 meses).
Para los miomas sintomáticos, Por lo general, primero se utilizan las opciones de tratamiento
médico, antes de considerar terapias o procedimientos quirúrgicos. El tratamiento con
medicamentos es eficaz en algunos pacientes, pero a menudo es subóptimo. Sin embargo, los
médicos deben considerar primero intentar el tratamiento médico antes de hacer la cirugía. En las
mujeres perimenopáusicas con síntomas leves, habitualmente se puede intentar un tratamiento
expectante porque los síntomas pueden resolverse cuando los miomas disminuyen su tamaño
después de la menopausia.

9. Medicamentos para tratar los miomas
Los medicamentos utilizados para tratar los miomas pueden ser hormonales o no hormonales. El tratamiento médico de primera
línea suele consistir en medicamentos que disminuyen el sangrado, fáciles de usar y bien tolerados, cmo por ejemplo
Anticonceptivos de estrógenos/progestágenos
Progestágenos (p. ej., dispositivo intrauterino con levonorgestrel [DIU])
Ácido tranexámico
Medicamentos antiinflamatorios no esteroideos
Los anticonceptivos de estrógeno-progestágeno o un DIU liberador de levonorgestrel son buenas opciones para las pacientes que
también quieren anticoncepción.
Los progestágenos exógenos pueden suprimir parcialmente la estimulación del crecimiento del mioma por los estrógenos. Los
progestágenos pueden disminuir el sangrado uterino, pero no pueden reducir los miomas tanto como los agonistas de la GnRH. El
acetato de medroxiprogesterona, 5 a 10 mg vía oral 1 vez al día, o el acetato de megestrol, 40 mg por vía oral 1 vez al día durante 10
a 14 días de cada ciclo menstrual, pueden limitar el sangrado intenso, comenzando después de 1 o 2 ciclos de tratamiento.
Alternativamente, estos fármacos pueden tomarse cada día del mes (terapia continua); este tratamiento a menudo reduce el
sangrado y proporciona anticoncepción. El acetato de medroxiprogesterona de depósito, 150 mg IM cada 3 meses, tiene efectos
similares a los de la terapia oral continua. Antes de la terapia intramuscular, deben intentarse los progestágenos orales para
determinar si las pacientes pueden tolerar los efectos adversos (p. ej., aumento de peso, depresión, sangrado irregular). La terapia
con progestágenos ocasiona que los miomas crezcan en algunos mujeres. Alternativamente, se puede utilizar un dispositivo
intrauterino de liberación de levonorgestrel (DIU) para reducir el sangrado uterino.
El ácido tranexámico (un fármaco antifibrinolítico) puede reducir el sangrado uterino hasta en un 40%. La dosis es de 1.300 mg cada
8 horas por hasta 5 días. Su papel está evolucionando
Los medicamentos antiinflamatorios no esteroideos pueden usarse para tratar el dolor, pero probablemente no disminuyen el
sangrado.

10. Los medicamentos antiinflamatorios no esteroideos pueden usarse para tratar el dolor, pero probablemente no
disminuyen el sangrado.
Otros medicamentos que a veces se usan para tratar los miomas sintomáticos incluyen
Análogos de GnRH
Antiprogestágenos
Moduladores selectivos de los receptores de estrógenos (MSRE)
Danazol
Los análogos de la GnRH son agonistas (p. ej., leuprolida) o antagonistas (elagolix y relugolix) que inhiben el eje
hipotálamo-hipofisario-ovárico e inducen hipogonadismo, lo que a su vez reduce la producción de estrógeno. En
general, estos medicamentos no deben usarse durante mucho tiempo porque es común el crecimiento de rebote
hasta el tamaño pretratamiento dentro de los 6 meses El uso de análogos de la GnRH suele estar limitado por los
efectos adversos hipoestrogénicos, como síntomas menopáusicos, cambios desfavorables en el perfil lipídico y/o
disminución de la densidad ósea. Para prevenir la desmineralización ósea cuando estos medicamentos se utilizan a
largo plazo, los clínicos deben indicar a las pacientes suplementos de estrógeno (terapia add-back), como una
combinación de estrógeno y progestágenos en dosis bajas.

11. Los análogos de la GnRH se utilizan si otros medicamentos no han sido eficaces y el sangrado es
persistente, así como si la paciente presenta anemia. Alternativamente, se administran antes de la
operación para reducir el volumen de los miomas y del útero, lo que hace la cirugía más factible y reduce la
pérdida de sangre durante la cirugía. Los agonistas de la GnRH pueden administrarse de la siguiente
manera:
•Por vía IM o subcutánea (p. ej., leuprolida 3,75 mg IM mensualmente, goserelina 3,6 mg por vía
subcutánea cada 28 días)
•Como depósito subdérmico
•Como aerosol nasal (p. ej., nafarelina)
Los antagonistas de la GnRH están disponibles en formulaciones orales para la terapia de reposición en
bajas dosis con el fin de limitar los efectos adversos hipoestrogénicos.
Para los antiprogestágenos (p. ej., mifepristona), la dosis es de 5 a 50 mg 1 vez al día durante 3 a 6
meses. Esta dosis es menor que la dosis de 200 mg usada para la conclusión del embarazo; por lo cual
estas dosis deben ser preparadas especialmente por un farmacéutico y no siempre están disponibles.
Los MSRE (p. ej., raloxifeno) pueden ayudar a reducir el crecimiento de fibromas, pero no está claro si
pueden aliviar los síntomas al igual que otros medicamentos.
El danazol, un agonista androgénico, puede suprimir el crecimiento de los miomas pero tiene una tasa
elevada de efectos adversos (p. ej., aumento de peso, acné, hirsutismo, edema, pérdida de peso,
profundización de la voz, sofocos, sudores nocturnos, sequedad vaginal) y por esto a menudo es menos
aceptable para las pacientes.

12. Procedimientos para tratar los miomas
La embolia de la arteria uterina es una opción de tratamiento guiada por imágenes que tiene como objetivo causar
un infarto de los miomas en todo el útero mientras se preserva el tejido uterino normal. Durante este procedimiento,
se visualiza el útero mediante fluoroscopia, se colocan catéteres en la arteria femoral, se avanza hacia la arteria
uterina, y luego se utilizan partículas emboizantes para ocluir el suministro de sangre a los miomas. Después de este
procedimiento, las mujeres se recuperan más rápidamente que con la histerectomía o con la miomectomía, pero las
tasas de complicaciones (p. ej., sangrado, isquemia uterina) y de reconsulta tienden a ser más altas. Las tasas de
fracaso del tratamiento son del 20 al 23%; en tales casos, se requiere un tratamiento definitivo con histerectomía. Se
debe informar a las pacientes que están considerando tener más hijos que el procedimiento puede aumentar el
riesgo de ciertos resultados obstétricos, como aborto espontáneo, cesárea y hemorragia posparto (1).
La cirugía con ultrasonido focalizado bajo guía de resonancia magnética es un procedimiento percutáneo que
permite consevar el útero y que utiliza ondas de ultrasonido de alta intensidad para la ablación de los miomas.

13. Procedimientos para tratar los miomas
La embolia de la arteria uterina es una opción de tratamiento guiada por imágenes que tiene como objetivo causar
un infarto de los miomas en todo el útero mientras se preserva el tejido uterino normal. Durante este procedimiento,
se visualiza el útero mediante fluoroscopia, se colocan catéteres en la arteria femoral, se avanza hacia la arteria
uterina, y luego se utilizan partículas emboizantes para ocluir el suministro de sangre a los miomas. Después de este
procedimiento, las mujeres se recuperan más rápidamente que con la histerectomía o con la miomectomía, pero las
tasas de complicaciones (p. ej., sangrado, isquemia uterina) y de reconsulta tienden a ser más altas. Las tasas de
fracaso del tratamiento son del 20 al 23%; en tales casos, se requiere un tratamiento definitivo con histerectomía. Se
debe informar a las pacientes que están considerando tener más hijos que el procedimiento puede aumentar el
riesgo de ciertos resultados obstétricos, como aborto espontáneo, cesárea y hemorragia posparto (1).
La cirugía con ultrasonido focalizado bajo guía de resonancia magnética es un procedimiento percutáneo que permite
consevar el útero y que utiliza ondas de ultrasonido de alta intensidad para la ablación de los miomas.

14. Cirugía para los miomas
En general, la cirugía se reserva para las mujeres con cualquiera de las siguientes características:
Una tumoración pelviana que se agranda rápidamente
Sangrado uterino recurrente refractario a los medicamentos
Dolor severo o presión persistente (p. ej., que requiere analgésicos para el control o que es intolerable para la
paciente)
Un útero grande que tiene efecto de masa en el abdomen, causando síntomas urinarios o intestinales o
comprimiendo otros órganos y causando alteraciones funcionales (p. ej., hidronefrosis, polaquiuria, dispareunia)
Infertilidad (si los miomas submucosos podrían estar interfiriendo con la concepción)
Abortos espontáneos recurrentes (si se desea el embarazo)
Otros factores que favorecen la cirugía son haber completado la maternidad y el deseo de la paciente de un
tratamiento definitivo.
Para los pacientes con hemorragia grave, pueden administrarse agonistas de la hormona liberadora de
gonadotropinas (GnRH) antes de la cirugía para reducir el tamaño de los miomas; estos fármacos a menudo inhiben
la menstruación y permiten que aumenten los recuentos sanguíneos.

15. La ablación por radiofrecuencia de los miomas utiliza ecografía en tiempo real para identificar los miomas y aplicar
energía de radiofrecuencia desde un cabezal a través de un abordaje laparoscópico o transcervical.
La miomectomía se hace habitualmente por vía laparoscópica o histeroscópica (usando un instrumento con un
endoscopio de ángulo ancho y un ansa eléctrica para la extirpación), con técnicas de cirugía robótica o sin ellas.
La histerectomía también puede realizarse por laparoscopia, por vía vaginal o por laparotomía.
La mayoría de las indicaciones para la miomectomía y la histerectomía son similares y las pacientes deben recibir
asesoramiento sobre los riesgos y los beneficios de cada procedimiento.
Si la mujer desea embarazarse o quiere conservar su útero, se usa la miomectomía. En alrededor del 55% de las
mujeres con infertilidad por miomas solamente, la miomectomía restablece la fertilidad y se alcanza el embarazo en
unos 15 meses. La miomectomía múltiple puede ser más difícil desde el punto de vista técnico que la histerectomía.
La miomectomía múltiple a menudo produce mayor sangrado, dolor posoperatorio y adherencias, y puede aumentar
el riesgo de rotura uterina durante los embarazos subsiguientes.