Terapia de Reemplazo Hormonal, presentación basada en Guía MINSAL sobre Climaterio. Se entrega información sobre los fármacos recomendados para la terapia de reemplazo hormonal en Atención Primaria en Salud.

1. Terapia de reemplazo
hormonal en el
climaterio
MacarenaTorres Paredes
Internado de Ginecología y Obstetricia
Universidad deValparaíso

2. Terapia de
reposición
hormonal sin
comorbilidad o
de baja
complejidad
Se trata en APS a las mujeres que
reúnan los siguientes criterios:
• MRS ≥15: prescripción de TRH sola si no tiene
útero o con progestina si conserva útero.
• Menos de 2 puntos por depresión en EMPA: no
hay contraindicación. Si persiste, derivar al
programa de salud mental con TRH si no hay
contraindicación.
• En caso de síntomas de depresión mayor, derivar a
programa GES de Salud Mental, con TRH si no hay
contraindicación.

4. Indicación de
terapia de
reemplazo
hormonal
Muy necesaria:
• MRS total ≥15 puntos.
Adecuada:
• MRS total ≥8 puntos.
• MRS de dominio somático ≥8.
• MRS en dominio psicológico ≥6.
• MRS en dominio urogenital ≥3.

5. La terapia hormonal
presenta beneficios para el
tejido conectivo, la piel, las
articulaciones y los discos
intervertebrales.

6. Estrategia
global
Mantener presión arterial 130/80mmHg
Mantener niveles de colesterol total ≤ 200
Lpoproteína de alta densidad por encima de 50 mg/dL
Triglicéridos ≤ 150μg/dL
Glucosa en ayunas ≤ 120 mg/dL
Erradicar hábitos de tabaquismo y alcoholismo

7. Estrógenos
 Los estrógenos se utilizan en la THR para paliar los síntomas
vasomotores y la atrofia vaginal.
 Si el cuadro predominante es atrofia vaginal, se utilizan
tratamientos cortos de un preparado vaginal, y si es necesario se
puede repetir dicho tratamiento.
 En las alteraciones psicológicas no presentan un efecto
importante.
 Si hay presencia de síntomas vasomotores se utiliza la vía oral o
transdérmica.
 Los estrógenos también están indicados para la prevención y el
tratamiento de la osteoporosis.

8. Estrógenos:
vía de
administración
 La eficacia de las distintas formas disponibles (comprimidos,
óvulos, cremas) es similar.
 La percutánea, transdérmica e intravaginal tienen la ventaja de
evitar el primer paso hepático, por lo que están indicadas cuando
existe patología hepatobiliar, elevación de triglicéridos e
hipertensión, así como en mujeres tratadas con medicamentos
que son inductores enzimáticos.
 El estradiol se administra como valerianato, 17 beta-estradiol o
estradiol hemihidrato por vía oral, parenteral, dérmica o vaginal.
 La eficacia de dosis bajas y ultrabajas de estrógenos se ha
demostrado para el tratamiento de síntomas vasomotores, de la
atrofia genital y para la prevención de la pérdida ósea, con menos
efectos colaterales que con la dosis de la terapia estándar.

9. Estrógenos:
interacciones
medicamentosas
 Los estrógenos son inhibidores enzimáticos, por tanto, las
concentraciones plasmáticas de determinados fármacos pueden
experimentar un incremento.
 Vía oral: interaccionan con antidepresivos tricíclicos, beta
bloqueadores, benzodiazepinas de metabolismo hepático,
corticoides, teofilina y ciclosporina.
 Los antibióticos de amplio espectro pueden disminuir la
absorción de estrógeno.
 El efecto hiperglucemiante de los estrógenos puede disminuir la
acción hipoglicemiante de medicación para la diabetes.
 Los estrógenos pueden alterar el efecto de anticoagulantes.
 Fármacos inductores enzimáticos como carbamazepina, teofilina,
fenitoína, griseofulvina y rifampicina pueden disminuir las
concentraciones plasmáticas de los estrógenos.

10. Progestágenos
 La adición de progestágenos en la terapia hormonal con
estrógenos tiene la finalidad de evitar la hiperestimulación del
endometrio.
 Se ha demostrado que los progestágenos reducen los bochornos
tanto en frecuencia como en intensidad, siendo su principal
inconveniente la inducción de sangrado vaginal.
 La terapia hormonal exclusivamente con progestágenos se ha
utilizado para aliviar los síntomas vasomotores de mujeres con
obesidad.
 Progestágenos utilizados: progesterona micronizada oral o
vaginal y derivados de la progesterona (acetato de
medroxiprogesterona, dihidrogesterona y medrogestona)

11. Selección de
progestinas en
un esquema de
THR
 Los progestágenos de actividad androgénica elevada producen
una gran disminución de los beneficios estrogénicos en la
vasodilatación y el perfil lipídico.
 Los progestágenos derivados de la 19-nortestosterona, como
noretindrona y levonogestrel, poseen mayor acción androgénica y
presentan un efecto negativo en el metabolismo de los hidratos
de carbono y el metabolismo lipídico.
 En mujeres con predominio de los efectos androgénicos se
utilizan progestágenos con actividad antiandrogénica, como
ciproterona, dienogest o nomegestrol.

13. Tibolona
 Es un esteroide sintético derivado de la noretisterona que actúa
como gonadomimético.
 Se administra en un esquema continuo.
 Se ha demostrado que reduce de forma significativa los
bochornos y la sudoración nocturna, mejora los síntomas
vaginales (sequedad y dispareunia), y la libido, incrementa la
masa ósea (2,5% en la columna y 3,5% en el cuello del fémur tras
dos años de tratamiento), reduce el colesterol HDL y no modifica
el LDL.
 No se recomienda su uso a medio o largo plazo debido a un
aumento de riesgo de cáncer de mama.
 Mejores resultados en el deseo sexual.

14. Modalidad de
terapia
combinada
Pauta combinada continua
• Combinación de estrógeno y progestágeno se utiliza de
forma permanente sin ningún período de descanso.
• Se utiliza cuando han transcurrido uno o dos años desde la
última regla, y en general, para mujeres que no quieren
volver a tener sangrado.
Pauta continuada cíclica o secuencial
• El estrógeno se administra sólo durante la primera fase del
ciclo, y el progestágeno se añade durante la segunda fase.
• Una vez se ha completado el ciclo se realiza un descanso
de unos cinco días, durante el cual suele tener lugar la
hemorragia menstrual.

15. Beneficios de
la terapia
hormonal
• La TRH es efectiva para la prevención de la pérdida ósea asociada
con la menopausia, y disminuye la incidencia de todas las fracturas
relacionadas con la osteoporosis.
• La TRH es una terapia apropiada de primera línea en las mujeres
posmenopáusicas que presentan un riesgo elevado de fractura,
particularmente antes de los 60 años de edad.
Osteoporosis posmenopáusica
• LaTRH puede ejercer efectos cardioprotectores si se inicia
alrededor del tiempo de la menopausia y se continúa por un largo
período.
• La que ofrece menor riesgo es la parenteral (nasal, transdérmica,
cutánea, vaginal), en especial si se administra a dosis bajas de
estradiol.
• La TRH reduce el riesgo de DM y ejerce un efecto positivo sobre
otros FRCV, como el perfil lipídico y el síndrome metabólico.
• En menores de 60 años, con menopausia reciente sin ECV
prevalente, el inicio de la terapia hormonal puede reducir la
morbilidad y la mortalidadCV.
Enfermedad cardiovascular

16. Reposición
estrogénica en la
perimenopausia
Mujeres sin útero
Estradiol transdérmico
(gel o parches)
Estrógeno oral (17-b
estradiol micronizado,
valerato de estradiol,
estrógenos
conjugados de
equinos, estrógenos
conjugados sintéticos)
Mujeres con
útero que no
requieren
anticoncepción
Valerato de estradiol +
progestina cíclica
Estradiol micronizado +
progestina cíclica
Estradiol transdérmico
+ progestina cíclica.
Mujer
histerectomizada
que conserva uno
o dos ovarios
Asintomática: control
anual
Sintomática:
estrógenos sin
oposición

17. Dosis diaria
recomendada
de terapia oral
Estrógeno oral
• Estrógenos conjugados: 0,3 a 0,4mg al día.
• Valerianato de estradiol: 1mg al día.
• Estradiol micronizado: preferir 1mg al día.
Progestina oral
• Progesterona micronizada 200mg por noche por 10 a 14 días
cíclica, o 100mg por noche sin interrupción.
• Otras progestinas: dihidroprogesterona, trimegestona,
nomegestrol, drospirenona, dienogest, clormadinona.
• Acetato de medroxiprogesterona y noretisterona: dosis de
5mg oral al día (10 días cada mes en la perimenopausia; y 10
días cada 3 meses en postmenopausia), con un límite
máximo de uso menor a 5 años.

18. Dosis diaria
recomendada
para terapia
estrogénica
transdérmica
• Considerar en casos de climaterio muy sintomático cuando hay
obesidad, HTA crónica compensada, DM compensada.
• Estradiol en gel o parches: preferir 0,5 o 0,75mg al día.
Estrógeno transdérmico
• Progestina parenteral o transdérmica.
• Levonogestrel 10mcg de liberación por día (en parches que liberen
estradiol 50 mcg/ día).
• Noretisterona 250 mcg de liberación por día. (en parches que
liberen estradiol 50 mcg/ día).
• Progesterona oleosa inyectable 50 mg (efecto 14 días).
• Levonorgestrel 20 ug liberados en 24 hrs, endoceptivo (SIU o DIU
medicado).
Progestina oral o transdérmica
• Oral 2,5 mg por día, continuo.
Tibolona

20. Efectos
adversos
potenciales de
la terapia
hormonal
Cáncer de endometrio
Cáncer de mama
Tromboembolismo venoso
ACV isquémico

21. Contraindicaciones
deTRH (MINSAL)
Contraindicaciones absolutas para terapia
estrogénica
• Sangrado inexplicado
• Cáncer de endometrio activo
• Cáncer de mama presente o pasado
• Tromboembolismo pulmonar
• Hepatopatía aguda
Contraindicaciones relativas
• Antecedentes de tromboembolismo
• Lupus eritematoso
• Porfiria

22. Control y
continuación
de laTRH
 Controlar con MRS al año de iniciada la terapia.
 La mejoría esperable con TRH es de un 30%, un logro menor
requiere reevaluar el manejo.
 La mejoría de los síntomas climatéricos atribuible a la terapia
hormonal demora desde 20 días hasta algunos meses en hacerse
aparente.
 La sintomatología climatérica global, tanto con TRH como con el
placebo, cae a la mitad de los tres meses de tratamiento.
 Las mujeres que reciben terapia continúan mejorando a los seis
meses, mostrando una disminución de 75% de los síntomas.
 En cambio, aquellas con placebo disminuyeron sólo un 30% de las
molestias en ese mismo lapso.

23. El climaterio
requiere
control con
frecuencia de
al menos una
vez por año,
con los
siguientes
objetivos:
Valorar la calidad de vida.
Detectar los problemas predominantes.
Detectar aparición de eventuales contraindicaciones deTRH.
Evaluar el cumplimiento y la eficacia de las diversas medidas de
tratamiento.
Evaluar las condiciones de comorbilidad, cumplimiento y eficacia de
sus medidas de tratamiento.
Decidir continuar conTRH o realizar ajustes de tratamiento.

24. Suspender la
terapia
hormonal si
hay:
Alteración de flujo rojo, flujo no esperado o anómalo.
Aparición de efectos secundarios: mastodinia, cefalea, mucorrea,
etc.
Aparición de un cáncer homonosensible.
Aparición de una trombosis venosa profunda en cualquier
localización.
Aparición de un evento vascular arterial.
Los riesgos en el cas individual superan los beneficios.