2. DEFINICIÓN
HUA AGUDA: Episodio de sangrado abundante que, en opinión del médico, es de gravedad
suficiente como para requerir una intervención inmediata que prevenga una pérdida mayor de
sangre.
HUA CRONICA: todo sangrado fuera del rango de la normalidad, presentándose con cambios en la
regularidad del ciclo, incremento en la duración y/o cantidad de sangrado y que afecte la calidad
de vida de la mujer. La FIGO define que ha estado presente la mayor parte de los últimos seis meses
(no requiere intervención inmediata).
Se considera menstruación normal aquella que ocurre cada 21 a 35 días, que dura entre 3 a 8 días,
con una pérdida sanguínea de 20 a 80 ml.
3. Recomendaciones de la Federación
Internacional de Ginecología y Obstetricia
Los términos : Menorragia, metrorragia, oligomenorrea, sangrado uterino
disfuncional, entre otros se desalientan en su uso. Es preferible:
Para la frecuencia: Amenorrea, Infrecuente, Normal y Frecuente.
Para el volumen: Disminuido, Normal, Aumentado.
Para la duración: Normal, Prolongado.
Desde 2015 recomienda la aplicación del sistema de clasificación del
acrónimo PALM-COEIN.
5. EPIDEMIOLOGIA
Afecta del 10 al 30% de las mujeres en edad reproductiva.
Afecta la 50% de las pacientes perimenopáusicas.
Constituye el 15% de las consultas.
Es responsable del 25% de las histerectomías en el mundo.
FACTORES DE RIESGO:
Edad, infertilidad, obesidad, uso de anticonceptivos, fármacos
anticoagulantes, antecedentes heredo familiares de desordenes de la
coagulación, Síndrome de ovario poliquístico, tumores hormonodependientes.
6. Pólipos
ENDOMETRIALES: Pueden ser únicos o múltiples, sésiles o pediculados y de
tamaño variable. La mayoría son asintomáticos. En mujeres con HUA está
presente en 10 a 30 % y en más del 70% de las que tienen estos pólipos
presentan menorragia o metrorragia. Se diagnostica con ecografía
transvaginal, histerosonografía e histeroscopía. Solo en 4 a 5 % se encuentra
transformación maligna. Entre los factores de riesgo para malignidad están
postmenopausia, pólipo mayor de 15 mm, obesidad y el uso de Tamoxifeno.
ENDOCERVICALES: Más frecuente en multíparas. Pueden provocar metrorragia
y/o sinusorragia. Se identifican por la especuloscopía o la detección de AGUS
en el Papanicolaou. En menos de 1% se produce transformación maligna.
7. Adenomiosis
Produce un crecimiento del útero por los focos ectópicos de endometrio
(glándulas y estroma) situados a mas de 5 mm de profundidad del miometrio.
A la evaluación ecográfica puede ser circunscrito llamado adenomiosis focal o
dispersos en la capa muscular, llamado adenomiosis difusa.
8. Leiomiomas
Incidencia del 20 al 25 % de la población. Suele presentarse en forma de
miomatosis múltiple. La mayoría no dan síntomas y cuando se presentan la
manifestación más frecuentes es la menorragia, dolor crónico, síntomas
compresivos o infertilidad. El dolor agudo puede producirse en casos de
degeneración o de “aborto” del mioma.
10. Coagulopatía
Hasta el 17% de mujeres con sangrado anormal tienen un desorden de la
coagulación, siendo el más común la enfermedad de Von Willebrand, por otro
lado 65 % de mujeres con desórdenes de la coagulación tiene HUA.
Se sospecha ante equimosis que surgen con facilidad, sangrado nasal,
gastrointestinal o de otros sistemas y en casos de menorragia.
La FIGO propone incluir el sangrado relacionado con uso de anticoagulantes o
agentes antiplaquetarios.
11. Ovulatorias
Los ciclos anovulatorios pueden causar HUA a través de la hipertrofia del
endometrio secundario al hiperestrogenismo, esto suele observarse en la
pubertad y la perimenopáusia. También es posible en el síndrome del ovario
poliquístico o el uso de medicamentos que afectan el metabolismo de la
dopamina (fenotiazinas y antidepresivos tricíclicos).
12. Endometriales
Puede existir una alteración en el mecanismo de regulación de la hemostasia
endometrial. Se ha demostrado la deficiencia en la producción local de
vasoconstrictores como la endotelina 1 y la prostaglandina F2alfa, una lisis
acelerada de la coagulación endometrial por una producción excesiva del
activador del plasminógeno y una mayor producción local de sustancias
vasodilatadoras como la prostaglandina E2 y prostaciclina.
En nuestro medio es importante tener en cuenta la endometritis tuberculosa.
Se ha encontrado también relación con infecciones subclínicas por Chlamydia
trachomatis.
En mujeres en edad reproductiva con función ovulatoria normal es un
diagnóstico de exclusión. El endometrio puede ser atrófico, eutrófico o
hipertrófico.
13. Iatrogenia
Relacionado con tratamientos hormonales como los métodos anticonceptivos
hormonales mensuales o trimestrales, el uso del DIU, asi como estrógenos,
progesterona, agonistas de GnRH y medicamentos que interactúan con la
dopamina.
14. No clasificadas
Pueden ser malformaciones arteriovenosas, la hipertrofia miometrial y
entidades raras no bien definidas e investigadas.
15. EXAMENES AUXILIARES
Pruebas laboratoriales de embarazo en orina o en sangre.
Hemoglobina, hematocrito, hemograma. Perfil de coagulación en caso de
sospecha. Determinación de hormonas tiroideas. Frotis de Papanicolaou.
Ecografía transvaginal de elección, para valoración de útero, contenido
uterino, endometrio, miometrio y regiones anexiales.
La línea endometrial en premenopáusicas es: en fase menstrual 1-4 mm,
proliferativa 3-5 mm y en fase secretora de 8 a 12 mm normalmente. En
mujeres postmenopáusicas con espesor endometrial mayor de 4 mm requiere
complementar con histerosonografía, histeroscopía o biopsia endometrial.
16. MANEJO SEGÚN NIVEL DE COMPLEJIDAD
Y CAPACIDAD RESOLUTIVA
El tratamiento médico es la opción terapéutica de primera línea, de no haber
respuesta se considerará el tratamiento quirúrgico. El tratamiento debe ser
individualizado.
Tratamientos no hormonales:
AINES, contribuyen al control del sangrado por medio de la vasoconstricción
uterina a través de la reducción en la producción total de prosaglandinas a través
de la inhibición de la ciclooxigenasa. La terapia deberá empezar el día antes del
inicio de la menstruación y continuar con 3 a 5 días o hasta que cese el sangrado.
Contraindicado en caso de gastritis y enfermedad ulceropéptica e
hipersensibilidad a los AINES.
Antifibrinolíticos, el ácido tranexámico actúa reduciendo la degradación local de
fibrina, sin modificar los parámetros de la coagulación sanguínea. Dosis 1g, VO
cada 6h durante la menstruación. Dosis IV, 0.5-1g, BID o TID, máximo 4g/día.
17. Tratamiento hormonal:
Anticonceptivos hormonales combinados: Reducen las pérdidas menstruales
hasta 50% y mejoran la dismenorrea.
Progestinas orales cíclicas: como el acetato de medroxiprogesterona de 12 a
14 días de cada mes.
Progestina inyectable: como el acetato de medroxiprogesterona de depósito.
DIU de liberación de levonorgestrel, mejora la dismenorrea y el dolor pélvico
debido a la endometriosis. Se libera 20 microgramos de LNG/día. Es más
efectivo que el Ac. Tranexámico y los AINES y sus beneficios duran hasta 5 a.
Agonistas de la Hormona Liberadora de Gonadotropinas, reducen hasta en 60%
el volumen de los leiomiomas, por lo que se usa en el preoperatorio, pero los
efectos se revierten una vez que cesa el tratamiento.
18. Tratamiento quirúrgico
INDICACIONES:
Cuando no hay respuesta al tratamiento médico.
Contraindicaciones o efectos secundarios del tratamiento médico.
Anemia importante.
Hemorragia aguda.
Miomas grandes, hiperplasia endometrial u otra patología uterina.
OPCIONES:
Dilatación y legrado o curetaje uterino,
Polipectomía histeroscópica,
Ablación endometrial,
Miomectomía ,
Histerectomía.