Este documento describe la mononucleosis infecciosa causada por el virus de Epstein-Barr. El virus infecta principalmente las células nasofaríngeas y linfocitos B, causando síntomas como fiebre, dolor de garganta, fatiga, adenopatías y esplenomegalia. El diagnóstico se realiza mediante la detección de anticuerpos heterófilos o anticuerpos contra antígenos del virus de Epstein-Barr.

1. MONONUCLEOSIS
INFECCIOSA
Fernando Lahoz
García
María José Malo
Eguren

2. Historia
El término de Mononucleosis infecciosa fué introducido por Emil Pfeiffer en
1920. Se describió como un síndrome caracterizado por
fiebre, linfadenomegalias, cansancio y leucocitosis en seis pacientes.
Pero en 1968, fué Henle quien demostró que el VEB era el agente
etiológico de los síndromes mononucleósidos (SMN) asociados con la
presencia de anticuerpos heterófilos.

3. Introducción
 La MNI es un síndrome clínico causado por el virus de Epstein Barr (EBV)
que es muy común en adolescentes y niños. (La mayor incidencia se da
entre los 10 y los 19 años ).
 Más del 90% de los adultos a escala mundial han sido infectados por el
EBV y portan el virus a lo largo de su vida.
 Se asume que aquellos que no se infectaron durante la niñez se contagian
en la adolescencia a través de los besos , y comúnmente a la
mononucleosis se le conoce como “la enfermedad del beso”.

4. Etiología y Fisiopatología
 El VEB es un herpes virus que infecta sobre todo a las células
nasofaríngeas del hombre y a los linfocitos B , en los que induce la
secreción de inmunoglobulinas .
 Entre éstas se producen anticuerpos heterófilos (reaccionan frente a
hematíes de carnero y los aglutinan, prueba de Paul-Bunnel).
 Más del 90% de los adultos presentan P-B positivo en la evolución de la
MNI, en los niños el 60%.

5.  Los linfocitos B transformados por el VEB son la diana de una variada
respuesta inmunitaria:
-Humoral: Producción de anticuerpos heterófilos , confirma la infección
por el VEB
- Celular: justifica la linfocitosis atípica característica de la infección
primaria por VEB.
 Tras la infección el virus permanece en el huésped durante toda la
vida, produciendo siembras intermitentes a partir de la orofaringe. A
diferencia de lo que sucede con los virus del herpes simple o varicela zoster
, la reactivación del VEB suele ser subclínica.
 El VEB es lábil, no se ha aislado en fuentes ambientales y su contagiosidad
es relativamente baja.
 El período de incubación es de 30 a 50 días.
 El virus puede transmitirse en transfusiones de hemoderivados, pero es
mucho más frecuente por contacto orofaríngeo (besos) entre la persona no
infectada u otra sana pero seropositiva para el VEB.

6. El VEB se ha asociado:
 Al linfoma de Burkitt africano
 Al carcinoma nasofaríngeo
 Con la enfermedad de Hodking
 Está en investigación el papel que desempeña el VEB en la
patogénesis del cáncer de cuello uterino y en el síndrome de fatiga
crónica, aunque hay pocas pruebas que lo avalan.

7. Epidemiología
 La infección por VEB es de distribución mundial.
 El 95% de los adultos tienen anticuerpos frente a este virus.
 La infección se adquiere a edades tempranas, aunque en la infancia es
subclínica.
 La MNI clínicamente manifiesta se observa en adolescentes y adultos
jóvenes ( de 15 a 25 años).
 Hay escasa incidencia en la población negra.
 El grado de contagiosidad es escaso. Se transmite en forma directa de la
persona infectada (sintomática o no) a la susceptible, por contacto íntimo a
trasvés de la saliva, por lo que se conoce como “ enfermedad del beso”.

8.  Después de la infección aguda el virus puede persitir hasta 18 meses en la
faringe y reaparecer de forma intemitente, eliminándose por la saliva ,
constituyendo el reservorio primario para la transmisión.
 El virus se recoge en el 20-30% de los portadores sanos y de 90% de los
inmunocomprometidos, sólo el 6% de los casos de MNI refieren haber
tenido contacto previo con otro enfermo de MNI.
 También puede propagarse por sangre y por contacto sexual, al haberse
encontrado el virus en la mucosa y las secreciones genitales. El VEB es
candidato a integrar la lista de las enfermedades de transmisión sexual.
 El riesgo de infección perinatal parece ser muy poco.

9. Clínica . Síntomas y signos
 Períodos:
- Período de incubación: de 30 a 45 días.
- Período prodrómico: de 7 a 14 días.
- Período de estado: de comienzo brusco ó insidioso, cursa con:
 Fiebre alta, escalofríos, sudores, malestar
general, cefalea, mialgias, edema periorbitario, anorexia, malestar
abdominal y odinofagia, siendo este último el motivo de consulta más
frecuente.
 Las amígdalas están aumentadas de tamaño y pueden observarse
petequias en la unión del paladar duro con el blando .
 La erupción cutánea viral se describe en un 5% de
los casos, pero es muy frecuente la erupción máculo-
papular pruriginosa (90%) en aquellos que recibieron
aminopenicilinas.

10.  Lo más frecuente es la tétrada :
1. Fatiga 2. Fiebre
3. Faringitis 4. Adenopatías

11.  Primero existe malestar general de varios días a una semana, al que
siguen la fiebre (que alcanza su grado máximo en las primeras 2 a 3
semanas, suele ascender por la tarde o primeras horas de la
noche, alcanzando 39,5º C, la faringitis (puede ser intensa, dolorosa y
exudativa simulando una faringitis estreptocócica) y las adenopatías.
 Existe una forma de MNI llamada tifoidea en la que tanto el comienzo
como la resolución tienden a ser mucho más lentos.

12.  Las adenopatías suelen ser simétricas y afectar a cualquier grupo
ganglionar, a menudo se encuentran grandes adenopatías cervicales
anteriores y posteriores. El aumento de tamaño de un solo ganglio puede
ser la única manifestación y, en estos casos la detección de anticuerpos
heterófilos permite evitar una biopsia ganglionar.
 La esplenomegalia aparece en el 50% de los casos, alcanza su máxima
intesidad durante la segunda o tercera semanas, pero suele limitarse a la
palpación de la punta de bazo inmediatamente
por debajo del reborde costal izquierdo.

13.  También puede encontrarse una ligera hepatomegalia o dolor a la
percusión en el hígado.
 Otros hallazgos menos frecuentes:
Ictericia Edema periorbitario Enantema del paladar

14.  La presencia de esplenomegalia, linfadenopatías cervicales
posteriores, adenopatías axilares y adenopatías inguinales orientan al
diagnóstico de MI, mientras que la ausencia de adenopatías cervicales y
fatiga va en contra del diagnóstico.
 La mayoría de los pacientes presentan linfocitosis, incremento de las
células mononucleares, anticuerpos heterófilos, elevación de las
aminotransferasas, linfocitosis atípica ( primordialmente linfocitos T).

15. Diagnóstico
 La primera sospecha diagnóstica de la mononocleosis infecciosa siempre
ha de ser clínica.
 En general, el mejor procedimiento para el diagnóstico de las infecciones
víricas es el aislamiento del virus o alguno de sus componentes
 Diversas pruebas de laboratorio nos pueden ayudar a confirmar el
diagnóstico de sospecha.
 Es la prueba serológica más específica y sensible para el diagnóstico de
la Infección por el VEB. Estos anticuerpos aparecen a las dos semanas de
la infección y persisten hasta 8-12 semanas, o incluso un año. En la
primera semana son positivos el 40% de los pacientes; el 80-90% a las
tres semanas.

16. Detección de Anticuerpos Heterófilos.
(Prueba de Paul-Bunnell).
 Es la prueba serológica más específica y
sensible para el diagnóstico de la Infección por el
VEB. Estos anticuerpos aparecen a las dos
semanas de la infección y persisten hasta 8-12
semanas, o incluso un año. En la primera semana
son positivos el 40% de los pacientes; el 80-90%
a las tres semanas.

17. Desde el punto de vista serológico, se trata de
detectar la presencia de anticuerpos heterófilos, es
decir, de aglutininas frente a hematíes de carnero.
Dichos ac. pueden aparecer de manera inespecífica
en otras situaciones.
Para diferenciarlos, se
utiliza un método de
adsorción diferencial
mediante células de riñón
de cobaya que absorben
los no relacionados con la
mononucleosis, y
hematíes de buey.

18. Hemograma
Nos orientará la presencia de Linfocitos Atípicos. En la
mononucleosis infecciosa suele haber una leucocitosis
importante (12.000-18.000 leucocitos por mm3). Del 30 al 90%
de los linfocitos son "atípicos“, mayores de lo normal, con
características propias.
No son específicos de la mononucleosis infecciosa (pueden
aparecer en hepatitis, primoinfección VIH, toxoplasmosis...).

19. Otros estudios serológicos
 Presencia de diferentes Ac y Ag del VEB.
 Se pueden utilizar en las primeras semanas, en aquellos pacientes
con alta sospecha de mononucleosis infecciosa y prueba de Paul-
Bunnel negativa. Hay varios Antígenos del VEB que se pueden
detectar:
 Anticuerpos frente antígenos de la cápside viral (VCA).
Sugestivos de infección aguda.
 Early antigens (EA): Anticuerpos frente a Antígenos precoces.
Aparecen sólo durante el periodo de enfermedad.
 EBNA (Epstein-Barr nuclear antigens). Son anticuerpos que
persistirán de por vida.

20. Niveles de anticuerpos

21. Diagnóstico Diferencial
 El caso típico de mononucleosis infecciosa es bastante fácil de
diagnosticar.
 El problema se plantea cuando las manifestaciones clínicas son atípicas, o
los anticuerpos heterófilos, negativos.
 En algunos pacientes las pruebas serológicas que detectan anticuerpos
heterófilos pueden ser negativas.
 En niños, en los que con bastante frecuencia no se forman anticuerpos.

22.  A veces la sensibilidad de la prueba puede ser insuficiente, o la
determinación demasiado precoz, por lo que debe repetirse unas semanas
más tarde.
 Por último, el cuadro puede deberse a otros microorganismos diferentes
del VEB.
 La causa más frecuente de mononucleosis infecciosa con anticuerpos
heterófilos negativos es la infección por citomegalovirus (CMV). Es muy
difícil, si no imposible, diferenciar

23.  La mononucleosis infecciosa por CMV
produce menos dolor de garganta y
menos linfocitosis atípica y con
frecuencia sólo cursa con astenia y fiebre
prolongada; las adenopatías son menos
marcadas, así como la faringitis. Sin
embargo, la hepatitis es universal.
 La hepatitis por el virus de la hepatitis A puede acompañarse de
linfocitosis atípica, aunque poco intensa; en cambio, la elevación de
transaminasas es mucho mayor que en la mononucleosis infecciosa.

24. La rubéola también, pero es más
ligera con menos linfocitosis y con
erupción cutánea típica.
El herpes virus tipo 6 produce
cuadros indistinguibles de la
mononucleosis infecciosa por VEB,
son cuadros “mononucleosis-like”

25. Asimismo, puede confundirse fácilmente
con una amigdalitis estreptocócica,
aunque las adenopatías en este caso son
submandibulares y no existe esplenomegalia.
Otros: adenovirus, brucelosis, virus de la parotiditis, fármacos (fenitoína
carbamazepina).
La toxoplasmosis aguda, síndrome caracterizado
por fiebre y linfadenopatía. No afecta a la faringe
ni a las pruebas hepáticas.
Una primoinfección VIH también puede asemejar
un síndrome mononucleósico, con fiebre
linfadenopatías, odinofagia, lesiones
mucocutáneas, artralgias, mialgias, cefalea, naus
eas y vómitos.

26. Complicaciones
 Se producen en raras ocasiones pero pueden ser graves:
 Complicaciones neurológicas: suelen ser autolimitadas.
- Encefalitis
- Meningitis
- Mielitis
- S. de Guillain Barré
- Neuritis óptica
- Neuritis retrobulbar
- Parálisis de los nervios craneanos
- Mononeuritis múltiple
- Neuropatía del plexo braquial
- Convulsiones
- PES

27.  Complicaciones respiratorias:
- Obstrucción de vías altas: por las adenopatías faríngeas o
paratraqueales, pueden requerir hospitalización si los corticosteroides no
logran controlar el proceso.
- Neumonías
- Pleuritis
- Adenopatías hiliares
- Neumonitis intersticial
 Complicaciones esplénicas :
- Rotura de bazo que obliga a la esplenectomía. Algunos
pacientes tienen dolor abdominal, en otros es indolora y se
manifiesta por hipotensión. Sólo en la mitad de los casos
existen antecedentes traumáticos.

28.  Complicaciones hepáticas :
- Hepatitis
- Necrosis hepática
- Necrosis hepática masiva
 Las enzimas hepatocelulares se elevan de 2 a 3 veces por encima del
límite normal en el 95% de los casos, aunque vuelven a la normalidad en 3
o 4 semanas.
 Si se asocian ictericia o alteraciones más importantes de las enzimas
hepáticas será necesario buscar otras causas de hepatitis.

29.  Complicaciones hematológicas : son autolimitadas y no necesitan
tratamiento específico:
- Granulocitopenia
-Trombocitopenia
- Anemia hemolítica
 Existen familias con síndrome de Duncan (está ligado al cromosoma X)
en las que la infección primaria por el VEB se asocia a linfoproliferación
incontrolada, anemia aplásica o hipogammaglobulinemia produciendo una
infección fulminante.
 Complicaciones cardíacas :
-Miocarditis
-Pericarditis

30.  Complicaciones dermatológicas :
 - Rash inducido por aminopenicilinas
 Vasculitis
 Acrocianosis
 Urticaria a frígore

31. Caso clínico
 Paciente adolescente con astenia, fiebre, odinofagia, erupción
y adenomegalias.
Paciente de 18 años, sexo masculino, que desde hace 15 días se
encontraba enfermo. Su enfermedad comenzó con astenia y
cefalea, agregándose posteriormente sensación febril y dolor de garganta.
Durante esos días disminuyó el apetito pero no perdió peso. En la última
semana fue visto por un médico que le dijo que tenía faringitis, le indicó
amoxicilina oral y le solicitó exámenes paraclínicos. Cinco días después
notó la aparición de una aparición de una erupción
generalizada, ligeramente pruriginosa. No se observó lesiones genitales y
no usó drogas. Negó contacto con animales y personas enfermas. Vivía en
zona urbana de la ciudad con sus padres y sus hermanos, donde las
condiciones sanitarias eran buenas. Estudiaba y trabajaba como cajero de
un supermercado.

32.  Del examen físico se destacó: buen estado general, temperatura axilar
de 38,8ºC, piel y mucosas bien coloreadas, erupción generalizada, con
predominio en tronco, constituída por elementos máculopapulares de 5
mm, no confluyentes. Faringe congestiva con escaso exudado
blanquecino, petequias en paladar blando.
Adenomegalias de 0,5 a 1,5 cm cervicales posteriores y
anteriores, sensibles a la palpación. Adenomegalias de 0,5 cm en regiones
supraepitrocleares y de 1 a 2 cm en axilas. Bazo palpable a cm del
reborde costal. Resto del examen normal.
 Exámenes paraclínicos:
- Hemoglobina 14 g/dl, hematocrito 42%
- Leucocitosis 36.000 /mm3, linfocitos 74%, mononucleares 6%, algunos
linfocitos hiperbasófilos, plaquetas 120.000 / mm3.

33.  VSG: 34 mm.
 Funcional hepático: bilirrubinas totales 1,20 mg/ dl, GPT 156 MUI/ ml, FA
310 MUI/ml.
 Orina : normal.
 Radiografía de tórax: normal.
Preguntas:
1.¿Cuál es el diagnóstico de la afección de este enfermo?
2. ¿Qué exámenes solicitaría para confirmar la etiología del síndrome?
3. ¿Cuál es su pronóstico?
4. ¿Qué informaría al enfermo y a su familia con los datos aportados hasta el
momento?
5. ¿Lo trataría ambulatoriamente o piensa que hay algún motivo para su
internación hospitalaria?
6. ¿Existe alguna complicación o puede haberlas en el futuro?

34.  7. ¿ Qué tratamiento indicaría?
 8. ¿Es necesario el aislamiento?
Por la asociación de fiebre prolongada, faringitis y adenomegalias se
sospechó un síndrome mononucleótico , lo que fue confirmado por
leucocitosis elevada y la presencia de linfocitos hiperbasófilos.
Por tratarse de una enfermedad benigna y sin complicaciones se decidió
no ingresar al enfermo y completar su estudio y tratamiento de forma
ambulatoria.
Se le indicó reposo y tratamiento sintomático solicitándose los estudios
serológicos necesarios para conocer la etiología del síndrome : búsqueda
de anticuerpos para el virus de Epstein Barr, CMV, VIH y toxoplasma.
También se pidieron marcadores virales de hepatitis A, B y C.
El test de MNI resultó positivo , estando ausentes los anticuerpos
relacionados con los otros gérmenes.

35. El cuadro clínico que presenta el enfermo es la forma típica de presentarse
la MNI, no existiendo ninguna complicación de la misma. La
esplenomegalia , plaquetopenia y las alteraciones hepáticas son
frecuentes en este síndrome ,así como las petequias del paladar que
incluso ayudan al diagnóstico.
El aislamiento no está justificado por ser un virus frágil y que para su
transmisión necesita un contacto próximo, la MNI es una enfermedad
benigna y autolimitada.

36. Vídeo resumen

37. Bibliografía
 www.iqb.es/monografia/patologias/infeccion/mononucleosis.htm
 www.infecto.ed
 REVISTA MEDICA DE COSTA RICA Y CENTROAMERICA LXVI (587) 73-
77; 2009
 http://www.lookfordiagnosis.com
 Alimentos buenos Alimentos dañinos. Reader s Digest Selecciones. Madrid
1997. pág 272.
 http://www.fisterra.com/guias-clinicas/mononucleosis-infecciosa/
 Medicina Interna. Farreras/Rozman. 14ª ed. Ediciones Harcourt. S A Dep
Legal. B-13.514-2000. pág 2813 y ss.
 http://www.infecto.edu.uy/revisiontemas/tema6/mononucleosis.html
 www.youtube.com/watch?v=7TUVh1qLDgk