![EVOLUCIÓN DE LA RESISTENCIA DE S. AUREUS A LOS
ANTIMICROBIANOS
Penicilina
S. aureus
[1950s]
Meticilina
S. aureus
R penicilina
[1970s]
S. aureus
R meticilina
Vancomicina
S. aureus
RESISTENTE
a vancomicina
[1997]
[ 2002 ]
S. aureus RI
vancomicina
[1990s]
Enterococos R
vancomicina
R = Resistencia
RI = Resistencia intermedia
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Subido porGiannina Melgarejo García
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Este documento resume la evolución de la resistencia a los antimicrobianos en Staphylococcus aureus, incluyendo la aparición de resistencia a la meticilina en los 1970s y resistencia a la vancomicina en los 1990s. También describe las diferencias entre MRSA asociado al hospital versus MRSA asociado a la comunidad, incluyendo factores de riesgo, tipos genéticos y manifestaciones clínicas. Finalmente, discute mecanismos de resistencia y opciones terapéuticas para MRSA.
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- 1.
- 4. Global outbreaks ofcommunity-associated methicillin-resistant Staphylococcus aureus infection, 1997–2000. Boucher H W , Corey G R Clin Infect Dis. 2008;46:S344S349 © 2008 by the Infectious Diseases Society of America
- 5. Annual death ratesin the United States for selected infectious diseases. Boucher H W , Corey G R Clin Infect Dis. 2008;46:S344S349 © 2008 by the Infectious Diseases Society of America
- 7. EVOLUCIÓN DE LARESISTENCIA DE S. AUREUS A LOS ANTIMICROBIANOS Penicilina S. aureus [1950s] Meticilina S. aureus R penicilina [1970s] S. aureus R meticilina Vancomicina S. aureus RESISTENTE a vancomicina [1997] [ 2002 ] S. aureus RI vancomicina [1990s] Enterococos R vancomicina R = Resistencia RI = Resistencia intermedia Enlace a: MMWR on VRSA Enlace a: CDC Facts about VRE Enlace a: CDC Facts about VISA
- 8. PBP 2ªo 2’ gen mecA → SCCmec
- 9. Comparacion estructura genetica deHA-MRSA and CA-MRSA SCCmec type IV y V CA-MRSA MSSA SCCmec type I, II, III etc. HA-MRSA hetero MRSA homo MRSA hetero VRSA Hiramatsu K, C2-514 ICCAC (48) Comparing genetic makeup of health-careassociated and community-acquired MRSA, 2003
- 10. MRSA asociado alhospital Después de las 48 h del ingreso al hospital. Dentro de los 12 meses sigtes. fuera del hospital Se asocia con infección invasiva de tejidos blandos, bacteremia y neumonía. SCCmec type II
- 11. MRSA asociado alhospital Factores de riesgo: Estancia prolongada hospitalaria Uso de antibioticos de amplio espectro Estancia en UCI o unidad de quemados Hemodiálisis. Infecciones quirúrgicas Úlceras de decúbito Pobre estado funcional Proximidad a otro paciente con MRSA.
- 12. MRSA asociado alhospital Cosgrove et al. Comparison of mortality associated with methicillin-resistant and methicillinsusceptible Staphylococcus aureus bacteremia: a meta-analysis. Clin Infect Dis2003;36:53-9.
- 14. MRSA asociado ala comunidad Se define como la infección por MRSA ocurrida en ausencia de exposición nosocomial. Se asocia más con las infecciones de piel y tejidos blandos de personas jóvenes. Sensibles a antibióticos no β-lactámicos. Hombres que tienen sexo con hombres. SCCmec type IV or V, genes de citotoxina Panton-Valentine leucocidina Población puente: diabéticos, hemodiálisis.
- 15. Epidemiologic risk factorsfor infection with community-associated methicillin-resistant Staphylococcus aureus (MRSA). Boucher H W , Corey G R Clin Infect Dis. 2008;46:S344S349 © 2008 by the Infectious Diseases Society of America
- 16. Figure 1. Incidenceof Community-Associated MRSA Disease in Atlanta and Baltimore, According to Race and Age Group. Methicillin-Resistant Staphylococcus aureus Disease in Three Communities. N Engl J Med 2005; 352:1436-1444
- 17. Adquiere gende Mec A y produce PBP 2a → no se une oxacilina ni ningun beta-lactamicos cruzada ) RESISTENCIA BORDERLINE BORSA: hiperproducion de betalactamasas tipo A MODSA: modificacion de PBP (1,2,4), gen mecA (-) Significado clinico no definido, no presentan resistencia cruzada (R
- 18. Género Staphylococcus Testde cefoxitina Marcador de la presencia del gen mecA Cefoxitina Inductor más potente del sistema de regulación de mecA que las penicilinas MEJORA LA EXPRESIÓN DEL GEN ---- detecta MEJOR la resistencia Especie Staphylococcus aureus Staphylococcus lugdunensis Halo Interpretación ≤ 21 mm Presencia del gen mecA Staphylococcus coagulasa (-) ≤ 24 mm
- 19. Género Staphylococcus Mecanismosde resistencia a b–lactámicos Mecanismo de Resistencia PEN OXA AMP AMC FOX Incidencia S S S S S Ninguno Baja R S R S S Penicilinasa Muy alta I(R) I(R) I(R) S S Hiperproducción penicilinasas o modificación PBP 1, 2 ó 4 Muy baja R R R R R PBP 2A (mecA) Alta BORSA (borderline – oxacillin – resistant Staphylococcus aureus) Resistencia intermedia a la Oxacilina (MIC: 1–8 µg/ml); mecA (+) ó (-) Eficacia de Oxacilina (MIC < 2 µg/ml) Cores S, Beisser P S,Terporten P H, Neef C, Deurenberg R H, Stobberingh E E. Diminished in vitro antibacterial activity of oxacillin against clinical isolates of borderline oxacillin-resistant Staphylococcus aureus. Clin Microbiol Infect. 2009.
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Notas del editor
- #2 LA meticilina s una blactamasa q pertenece al gpo d las penicilinas penicilinasa-resistente. Sin embargo dentro del 1er año q se introdujo este antibiotico se encontr resistencia
- #3 EL STAFILOcooc ha sido reococido como uno d los princiaples patogenos humaos, resonsable d gran cantidda d infeccoones, se el considera como un aptogeno eperectp dadao a los factores de virulencia q posee tanto bioqx como structurales. Pero tiene una caracteristica d adquirir elementos exogenos por transferencia hrizontal tanto d la especia como d otras especies. Adquiriendo asi factores de resistencia q le permiten adaptarase facilmente al medo ambiente y a lso agenets antimicrobianos. El 1er mecanismo d resitenca de S.aureus data d 1940 cuando se introdujo la ampicilina
- #4 Desde entonces, emergieron rápidamente cepas resistentes productoras de penicilinasas, codificadas por un gen denominado blaZ; la alteración de los genes represores, blaR1 y blaI, provoca su producción.
- #5 Global outbreaks of community-associated methicillin-resistant Staphylococcus aureus infection, 1997–2000
- #6 Annual death rates in the United States for selected infectious diseases.
- #8 La introducción de toda nueva clase de antimicrobianos va seguida de la manifestación de resistancia. Ya en la década de 1950, S. aureus resistente a la penicilina era una grave amenaza en los hospitales y salas de recién nacidos. En la década de 1970, surgió y se propagó S. aureus resistente a la meticilina, fenómeno conducente al uso generalizado de vancomicina. En la década de 1990, surgieron y se propagaron con rapidez los enterococos resistentes a la vancomicina; en su mayoría, estos microorganismos son resistentes a otros antimicrobianos tradicionales de primera línea. A fines del siglo XX, se documentó la existencia de las primeras cepas de S. aureus con menos sensibilidad a la vancomicina, lo que suscitó preocupación de que pudiera aparecer en el horizonte una cepa de S. aureus totalmente resistente a la vancomicina. En junio de 2002 se detectó el primer caso de infección por S. aureus resistente a la vancomicina. Para los resistentes a vancomicina uno se puede guiar del antibiograma, se suele dar linezolid, cloranfenicol, minociclina, tetraciclina. Desde entonces, las cepas de MRSA se han diseminado gradualmente a todo el mundo, y se las encuentra rincipalmente en las instituciones que brindan atención especializada
- #9 PBP 2ª o 2’ es la proteina q expresa en el gen meca a traves, el cual se transoporta a traves dela elemnto genetico movil SCCmec. Ser resistente a la meticilina significa ser resistente a todas las otras penicilinas penicilinasa resistentes y asi como a las cefalosporinas. La prevalencia d mrsa es actualmente del 40-50% intrahospitalariamente. Los mrsa tb sn resistentes aotras familias de antimicrobianos incluyendo aminoglucósidos, quinolonas y macrólidos. El mecanismo realizado sn la alteracion de las PBPs, proteínas fijadoras de penicilina, “penicillin-binding proteins”, sonlas enzimas encargadas de dar los ultimos pasos de la sintesis de peptidoglucano, este mecanismo s comun en otras bacterias como el neumococo, enterococus faecium. es proteina responsable del desarrollo de resistencia. Este gen es trasmitido horizontalmente. Se ve en la garfico lso mecanismo de accion, la funcin dla PBP es catalizar los ultimos pasos de la sintesis del peptidoglucano,, la figura b, nos muestra como actua la b lactamasa, donde esta se comporta ocm un analogo del residuo de peptidoglucano q termina en dala- dala y asi impide la sintesis final del peptidoglucano, la vanco tiene otro emcanismo diferente . d donde salio el gen mecA?? Aunq aun no esta dl tood claro, se piensa q evoluciono muxo tiempo atrás, bajo rpesion selectiva cuando se utilzaba como medida profilactica en veterinaria para dar luego su introduccion a los humanos. En este contexto, se presenta el S. sciuri, un colonizador freceunte de anmales deomesticos odnde se ha identificado el gen meca homologo, cn un alto porcerntaje de similitud al gen meca del S. aureus.
- #10 Among the genes in these islands are those carrying mecA, the gene responsible for methicillin resistance. Methicillin resistance–containing islands have been designated staphylococcal cassette chromosome mecs (SCCmecs) and range in size from ∼20 to 60 kb.To date, five SCCmecs have been identified. Type 4 and type 5 SCCmecs have been associated with community-acquired MRSA strains.
- #11 HA-MRSA is associated with severe, invasive disease, including skin and soft tissue infection, bloodstream infection (BSI), and pneumonia. MRSA is one of the few pathogens routinely implicated in nearly every type (en casi cada tipo) of hospital-acquired infection. This is probably related in part to the organism's capacity for biofilm formation on invasive, foreign devices such as endotracheal tubes and urinary and endovascular catheters y asi el biofilm facilita la suervivencia y mutliplicaion, haciendo q tb ste expuesto mas tiempo frente a los atb promoviendo la oportunidad de transferir genes de resistencia
- #12 En las primeras décadas a partir de su aparición, estas cepas se asociaron al ambiente hospitalario por lo que se las conoció como HA-MRSA (por la sigla en inglés de Hospital acquired MRSA). 11En la actualidad, la oxacilina continúa siendo el medicamento de elección para combatir las infecciones por S. aureus; no obstante, el panorama parece ser bastante preocupante con el nivel de resistencia reportado para la meticilina; lo es aún más, si se considera que en los años 1996 y1997 surgieron las primeras cepas con sensibilidad disminuida a los glicopéptidos (vancomicina y teicoplanina), que son los antibióticos de elección para el control del MRSA. En años recientes se ha observado un incremento progresivo de las cepas de S. aureus resistentes a meticilina (MRSA), que se ha vuelto endémico en muchos hospitales, sobre todo en los que brindan atención compleja y manejan un alto número de camas, donde puede ser el agente causal de cerca del 50% de las infecciones nosocomiales.30 Se ha asociado el HA-MRSA a varios factores de riesgo, entre los que se destacan, hospitalización reciente y permanencia en unidades de cuidados intensivos (UCI);
- #13 Y las consecuencias son mayormortalidad mayor estancia hospitalaria, mayores costos. Tb se han encontrado mayr¡or tasas de falla renal, aumento de la inestabilidad hemodinamica, y prolongacion del eso del ventilador mecanico. The pooled OR is 1.93 (95% CI, 1.54–2.42). Still others believe that ineffective antibiotics play a large role in the suboptimal response to therapy [26–28]. Studies comparing vancomycin with β-lactam antibiotics for the treatment of invasive MSSA infections have demonstrated more microbiological failure, persistent bacteremia, and clinical relapse with vancomycin therapy, suggesting that β-lactam antibiotics are superior for treatment of these infections
- #14 En este studio compraron la vancomicina frente a la cefalozina frente aun mssa. http://cid.oxfordjournals.org/content/44/2/190.full.pdf+html
- #15 Incialmente fue reporatdo en drogaictos en 1980. A growing concern is the emergence of MRSA infections in patients with no apparent risk factors. In 1993, MRSA isolates with unique genetic elements were reported among infected western Australian aborigines who never had contact with the health care system.se encuentra realcionado al casette tipo (SCC) mec type IV. En 1993 se hixo el primer reporte en australia. Most CA-MRSA strains frequently carry staphylococcal cassette chromosome (SCCmec) type IV or V, and frequently carry genes for the cytotoxin Panton-Valentine leukocidin that confers enhanced virulence. En un estudio se encontro q el 98% de estas cepas tenian la PV leucocidina. Otro grupo de pacientes importantes, y que es población puente para el traslado de MRSA a la comunidad, son pacientes que asisten a los hospitales y requieren terapias parenterales intravenosas (Diabéticos insulinodependientes y hemodiálisis.otros grupos de riesog cn los niños y ancianos q habian en guarderias o casa de repsooo. Y asi es como se trasmite el mrsa de lacomunidad al grpo familiar, transmitiendolos a personas sin factores de riesgo.
- #16 Epidemiologic risk factors for infection with community-associated methicillin-resistant Staphylococcus aureus (MRSA). Retrospective reports subsequently showed that MRSA infections occurred among children with no risk factors who received treatment. Shelter (albergue). person-to-person transmission has been reported
- #17 The horizontal line in each graph is the overall site-specific annual incidence. Race was determined in most cases by study personnel.
- #22 Antibiotics do not work in cases of viral infections. According to the Center for Disease Control, half of the 100 MILLION prescriptions written per year by office based physicians in the U.S. are unnecessary because they are prescribed for the common cold and other viral infections, against which antibiotics are not active.