Este documento resume las guías de tratamiento para la neumonía adquirida en la comunidad. Describe los síntomas, factores de riesgo, etiologías más comunes, criterios de severidad y recomendaciones de tratamiento empírico para pacientes extrahospitalarios, hospitalizados fuera de UCI y en UCI. Además, discute los criterios para determinar la duración adecuada del tratamiento antibiótico.

1. NEUMONIA ADQUIRIDA EN LA COMUNIDAD RONALD RODRIGUEZ MONTOYA MEDICO INTENSIVISTA IDSA/ ATS Guidelines for CPA in Adults. CID2007:44(Suppl 2). S 27

2. INFECCIONES DEL APARATO RESPIRATORIO T. Superior -ORL- Faringoamigdalitis Sinusitis Otitis T. Inferior Exacerbaciones EPOC Neumonia de la comunidad Neumonia hospitalaria

3. Fuente EDO. Centro Nacional de Epidemiología NEUMONIA. ESPAÑA 1982-1996 Incidencia notificada por 100.000 habitantes

4. Síntomas: tos productiva, disnea, dolor torácico, fiebre. Si es geronte: confusión y taquipnea. Signos: Estertores crepitantes o soplo tubario. Los signos y síntomas no predicen la etiología, como la comorbilidad.

5. Alcoholismo EPOC, fumadores Mala higiene dental Aspiración Bronquiectasia, fibrosis quística Terapia antibiotica reciente Neumoc. (-), anaerob. Neumoc,Hemophilus, Moraxella, Legionella Anaerobios Anaerobios Pseudomona, Stafiloc. Neumococo DR, Pseudomona

7. CLASIFICACION NEUMONIA - TIPO DE PACIENTE: Normal. Inmunodeprimido - LUGAR DE ADQUISICIÓN: Extrahospitalario ó intrahospitalario - TRATAMIENTO: Domicilio u hospital

8. 1. Score de severidad CURB-65 Confusión Uremia>7 mmos/l FR> 30 X min TAS< 90, D< 60mmhg Edad>65 años CURB 0-1 – TTO extrahospitalario CURB 2 _ Ingreso hospitalario CURB>=3– Ingreso en UCI Más reciente modificación de los criterios de la BTS, de un análisis multivariado de 1068 ptes, que identificaron estos 5 factores indicadores de mortalidad : Por ejemplo: Si CURB 0- O.7%, Si 3, 4, ó, 5- 14.5%, 40% y 57% respectivamente IDSA/ ATS Guidelines for CPA in Adults. CID2007:44(Suppl 2). S 27 CRITERIOS DE INGRESO HOSPITALARIO. NEUMONÍA DE LA COMUNIDAD

10. as a site-of-care tool. BUN, blood urea nitrogen; CHF, chronic heart failure; SBP, systolic blood pressure. PSI PNEUMONIA SEVERITY INDEX FINE MJ ET AL: A PREDICTION RULE TO IDENTIFY LOW-RISK PATIENTS WITH COMUNITY ACQUIRED PNEUMONIA.NEJM 1997;336:243

11. CLASE PUNTAJE IMPLICANCIAS DE RIESGO CLÍNICAS I MANEJO AMBULATORIO II < 70 MANEJO AMBULATORIO III 71 - 90 MANEJO AMBULATORIO U HOSP CORTA IV 91 - 130 NECESITA HOSPITALIZACION V > 130 NECESITA HOSPITALIZACIÓN

12. NAC. CLASIFICACIÓN DEL RIESGO DE MUERTE Categoria Edad/pts Mortalidad 1 <60 0.4% 2 <70 0.7% 3 71-90 2.8% 4 91-130 8.5% 5 >130 31.1%

13. a)Otro criterios considerados menores son: hipoglicemia, etilismo agudo, cirrosis, asplenia, acidosis metabólica inexplicable, lactato sérico b)Se pueden sustituir por la necesidad de Vent no invasiva IDSA/ ATS Guidelines for CPA in Adults. CID2007:44(Suppl 2). S 27 Criterios menores FR > 30 x min b) Pao2/FiO2 < 250 b) Infiltrados multilobares Confusión/Desorientación Uremia(BUN>= 20mg/dl ) Leucopenia (< 4000 cel/mm3) Trombocitopenia(<100.000/mm3) Hipotermia ( temp< 36 º C ) Hipotensión que requiera reanimación agresiva con líquidos Criterios mayores Ventilación mecánica invasiva Shock Séptico con necesidad de vasopresores CRITERIOS DE SEVERIDAD

14. IDSA/ ATS Guidelines for CPA in Adults. CID2007:44(Suppl 2). S 27 Ptes con Shock Séptico y necesidad de vasopresores o con Fallo Respiratorio Agudo que requiera ventilación mecánica ( Nivel II de Evidencia )(Criterios mayores de severidad) Ptes con 3 de los criterios menores ( Nivel II de evidencia) Lo que deberá ser validado prospectivamente CRITERIOS DE INGRESO EN UCI. NEUMONÍA COMUNITARIA

15. Arch Bronconeumol 2005; 41: 272 - 289

16. MÍNIMOS DE TÉCNICAS DIAGNÓSTICAS Arch Bronconeumol 2005; 41: 272 - 289

17. IDSA/ ATS Guidelines for CPA in Adults. CID2007:44(Suppl 2). S * Influenza A y B, Adenovirus, Sincitial respiratorio y Parainflueza Tipo de paciente Etiología Extrahospitalario Sptreptococo pneumoniae Micoplasma pneumoniae Haemophilus influenzae Chlamydophila pneumoniae Virus respiratorios* Ingresado(No UCI) S. pneumoniae M. pneumoniae C. pneumoniae H. influenzae Legionellas Aspiración Virus respiratorios* Paciente en UCI S. pneumoniae Staphylococo Aureus Legionellas Bacilos gramnegativos H. influenzae ETIOLOGÍA MÁS FRECUENTE

18. Gérmenes atípicos, severidad enfermedad s. neumoniae está Presente en un tercio Pseudomona identificado en bronquiectasia. ATS.Guidelines for the management of adults with CAP March 2001

19. Arch Bronconeumol 2006; 42: 430 - 433 GÉRMENES ATÍPICOS

20. Arch Bronconeumol 2005; 41: 272 - 289

21. IDSA/ ATS Guidelines for CPA in Adults. CID2007:44(Suppl 2). S 27 Pacientes extrahospitalarios Antecedentes de salud y sin tto Ab 3 meses previos: Macrólidos( Nivel I de evidencia) Doxiciclina(Nivel II de evidencia) 2.Comorbilidades como cardiopatía, neumopatía, enfermedad hepática o renal, alcoholismo, diabetes mellitus, neoplasias, asplenia, inmunosupresión o uso de Ab 3 mese previos: FQ respiratoria (Moxifloxacino, Gemifloxacino, o Levofloxacino)Nivel I de evidencia Un Betalactámico + Macrólido ( Nivel I de evidencia) 3.En regiones con alta incidencia(>25%) de Spneumoniae resistente a macrólidos(CMI>16 mgr/ml), considerar alternativa de la lista 2.(Nivel III de recomendación) Pacientes ingresados fuera de UCI FQ respiratoria ( Nivel I de evidencia) Un Betalactámico + Macrólido ( Nivel I de evidencia) RECOMENDACIÓN EMPÍRICA

22. IDSA/ ATS Guidelines for CPA in Adults. CID2007:44(Suppl 2). S 27 RECOMENDACIÓN EMPÍRICA Pacientes en UCI Un Betalactámico ( Cefotaxime, Ceftriaxona, o Ampicillín/Sulbactam) + Azitromicina ( Nivel II de evidencia) o una FQ respiratoria( Nivel I de evidencia). Para alérgicos a Penicilina, FQ y Aztreonam son recomendados Consideraciones especiales Si sospecha de Pseudomona: Un Betalactámico antineumocóccico y antipseudomónico( Piperacilina+Tazobactam, Cefepime, Imipenem, o Meronem) + Cipro o Levofloxacino ó Betalactámico + Aminoglucósido + Azitromicina ó Betalactámico + Aminoglucósido + FQ antineumocóccica( Para alérgicos a Penicilina, sustituir Betalactámico por Aztreonam) ( Nivel III de evidencia) 2. Si sospecha de Neumonía Comunitaria por SAMR: Adicionar Vancomicina o Linezolid

23. Arch Bronconeumol 2005; 41: 272 - 289

24. Guía Sanford de tto antimicrobiano 2006 ANTIBIÓTICOS CON ACTIVIDAD FRENTE A STAFILOCOCO AUREUS METICILLÍN RESISTENTE ( SAMR ) No aprobados por la FDA - Aprobados por la FDA Quinu/Dalfopristina -Vancomicina Cloranfenicol -Linezolid Minocyclina -Daptomycina Rifampicina -Tigecyclina TMP-SMX Algunas FQ Fosfomicina Clindamicina Dalbavancina Vancomicina 15 mg/kg/día, EV C/12 h ó c/6h Linezolid 600 mg EV/VO c/ 12h Daptomicina 4 – 6 mg/kg EV c/ 24 h ( No muy activa en Neumonía ) Tigecyclina 100 mg de inicio, después 50 mg EV c/ 12h ( Derivado de la Tetraciclina) Quini/Dalfopristina 7.5 mg/kg EV c/8 h por vía central Clindamicina 150 – 450 mg c/6h VO, 600 – 900 mg EV c/8h Dalbavancina 1 g EV de inicio,luego 0.5 g/ día

25. ¿ Cuándo administrar la 1era dosis de Antibiótico ? Deberá ser administrada en el Departamento de Emergencia ¿ Qué tiempo debe durar el tto Ab ? Deben ser tratados por un mínimo de 5 días, estando 48 – 72 horas sin fiebre, y no más de 1 signo de inestabilidad clínica Estabilidad clínica (Temperatura< 37.8ºC, FC<100X´, FR< 24 X’, TAS > 90 mmhg, SatO2 > 90% con aire ambiental, tolerar V/O, conciencia normal) IDSA/ ATS Guidelines for CPA in Adults. CID2007:44(Suppl 2). S 27

26. CRITERIA FOR CLINICAL STABILITY. Temperature 37.8C Heart rate 100 beats/min Respiratory rate 24 breaths/min Systolic blood pressure 90 mm Hg Arterial oxygen saturation 90% or pO2 60 mm Hg on room air Ability to maintain oral intakea Normal mental statusa .

27. Duración del Tratamiento Cuenta - Comorbilidad. - Antibiótico seleccionado. - Severidad. - Evolución. Duración - Respuesta Clínica. - Patógeno. - Bacteriemia. S. Pheumoniae y M. Influenza: (7 – 10 días) M. Pheumoniae y C. Pheumoniae: (10 – 14 días) L. Pheumophila: (14 – 21 días) Neumonía Necrotizante-Empiema: (14 – 21 días)

28. DETERIORATION OR PROGRESSION EARLY (!72 H OF TREATMENT) Severity of illness at presentation Resistant microorganism Uncovered pathogen Inappropriate by sensitivity Metastatic infection Empyema/parapneumonic Endocarditis, meningitis, arthritis Inaccurate diagnosis PE, aspiration, ARDS Vasculitis (e.g., SLE) DELAYED Nosocomial superinfection Nosocomial pneumonia Extrapulmonary Exacerbation of comorbid illness Intercurrent noninfectious disease Pulmonary embolus Myocardial infarction Renal failure

29. Failure to improve EARLY (!72 h of treatment) Normal response DELAYED Resistant microorganism Uncovered pathogen Inappropriate by sensitivity Parapneumonic effusion/empyema Nosocomial superinfection Nosocomial pneumonia Extrapulmonary Noninfectious Complication of pneumonia (e.g., BOOP) Misdiagnosis: PE, CHF, vasculitis Drug feve

30. Diagnóstico Incorrecto - Falla cardiaca. - TEP. - TBCP. - Micosis. - Sarcoidosis. - Alveolitis alérgica intrinseca. - Neumonía Eosinofilica. - Bronquiolitis obliterante. - Granulomatosis obliterante. - Aspergilosis. - Carcinoma broncogénico . - Metastasis.

31. Gracias….