El documento resume los criterios de ingreso hospitalario, severidad y tratamiento antibiótico recomendado para neumonía comunitaria y nosocomial, incluyendo escores de severidad como CURB-65 y PSI, criterios mayores y menores de severidad, etiología frecuente, resistencia a antibióticos y recomendaciones de tratamiento empírico para pacientes extrahospitalarios, hospitalizados e ingresados en UCI. Además, clasifica la neumonía intrahospitalaria en dos grupos según factores de riesgo y microorganismos prob

1. “ Neumonía Comunitaria y Nosocomial. Aspectos relevantes ” Fecha de publicación: 23/04/07 Dra Mildrey Hernández Piard Esp de 1er grado en Medicina Interna Esp de 2do grado en Medicina Intensiva y Emergencias Médicas Servicio de Cuidados Intermedios Polivalentes Hospital Universirario “ Faustino Pérez “ Matanzas. Cuba

2. Criterios de ingreso hospitalario. Neumonía de la Comunidad 1. Score de severidad CURB-65 Confusión Uremia>7 mmos/l FR> 30 X min TAS< 90, D< 60mmhg Edad>65 años CURB 0-1 – TTO extrahospitalario CURB 2 _ Ingreso hospitalario CURB>=3– Ingreso en UCI Más reciente modificación de los criterios de la BTS, de un análisis multivariado de 1068 ptes, que identificaron estos 5 factores indicadores de mortalidad : Por ejemplo: Si CURB 0- O.7%, Si 3, 4, ó, 5- 14.5%, 40% y 57% respectivamente IDSA/ ATS Guidelines for CPA in Adults. CID2007:44(Suppl 2). S 27

3. Criterios de ingreso hospitalario. Neumonía de la Comunidad 2. Modelo pronóstico PSI ( Pneumonia Severity Index ) - Incluye 20 variables diferentes de un estudio de 38.039 ptes Los estratifica en 5 clases de riesgo de mortalidad, lo que se ha validado en estudios subsecuentes Clase I y II- TTO extrahospitalario Clase III- Ingreso en una unidad de observación o corto ingreso hospitalario Clase IV-V Ingreso hospitalario Clase V- Ingreso en UCI Fine MJ et al: A prediction rule to identify low-risk patients with comunity acquired pneumonia.NEJM 1997;336:243 ( Búsqueda en Google) El uso del CURB 65 ó el PSI para ingreso hospitalario tiene un nivel I de evidencia IDSA/ ATS Guidelines for CPA in Adults. CID2007:44(Suppl 2). S 27

4. Criterios de Severidad de la Neumonía Adquirida en la Comunidad Criterios menores a) FR > 30 x min b) Pao2/FiO2 < 250 b) Infiltrados multilobares Confusión/Desorientación Uremia(BUN>= 20mg/dl ) Leucopenia (< 4000 cel/mm3) Trombocitopenia(<100.000/mm3) Hipotermia ( temp< 36 º C ) Hipotensión que requiera reanimación agresiva con líquidos Criterios mayores Ventilación mecánica invasiva Shock Séptico con necesidad de vasopresores a)Otro criterios considerados menores son: hipoglicemia, etilismo agudo, cirrosis, asplenia, acidosis metabólica inexplicable, lactato sérico b)Se pueden sustituir por la necesidad de Vent no invasiva IDSA/ ATS Guidelines for CPA in Adults. CID2007:44(Suppl 2). S 27

5. Criterios de ingreso en UCI. Neumonía Comunitaria Ptes con Shock Séptico y necesidad de vasopresores o con Fallo Respiratorio Agudo que requiera ventilación mecánica ( Nivel II de Evidencia )(Criterios mayores de severidad) Ptes con 3 de los criterios menores ( Nivel II de evidencia) Lo que deberá ser validado prospectivamente IDSA/ ATS Guidelines for CPA in Adults. CID2007:44(Suppl 2). S 27

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7. Mínimos de técnicas diagnósticas. Continuación Arch Bronconeumol 2005; 41: 272 - 289

8. Dos beneficios del GRAM del ESPUTO Ampliar la terapéutica empírica inicial para patógenos menos comunes: Por ejemplo: S Aureus o Gramnegativos 2. Servir de validación para el resultado posterior del cultivo IDSA/ ATS Guidelines for CPA in Adults. CID2007:44(Suppl 2). S 27

9. Tipo de paciente Etiología Extrahospitalario Sptreptococo pneumoniae Micoplasma pneumoniae Haemophilus influenzae Chlamydophila pneumoniae Virus respiratorios * Ingresado(No UCI) S. pneumoniae M. pneumoniae C. pneumoniae H. influenzae Legionellas Aspiración Virus respiratorios* Paciente en UCI S. pneumoniae Staphylococo Aureus Legionellas Bacilos gramnegativos H. influenzae IDSA/ ATS Guidelines for CPA in Adults. CID2007:44(Suppl 2). S Etiología más frecuente. Neumonía Comunitaria * Influenza A y B, Adenovirus, Sincitial respiratorio y Parainflueza

10. Arch Bronconeumol 2006; 42: 430 - 433 Neumonía adquirida en la comunidad por gérmenes atípicos: tratamiento y evolución Servicio de Neumología. Hospital Universitario de Canarias. España.

11. Resultados: El grupo de estudio lo constituyeron 89 pacientes con neumonía causada por gérmenes atípicos (39 en el grupo A y 50 en el B). Las variables estudiadas no mostraron diferencias significativas entre ambos grupos Conclusiones: En esta serie de neumonías extrahospitalarias la cobertura antibiótica frente a gérmenes atípicos no mejoró la evolución clínica y radiológica de los pacientes Del estudio español “ Neumonía adquirida en la comunidad por gérmenes atípicos: tratamiento y evolución” Servicio de Neumología. Hospital Universitario de Canarias. España . .Arch BNM 2006

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13. RESISTENCIA ANTIBIÓTICA Neumococo resistente a las drogas : Su incidencia se ha estabilizado en los últimos 5 años, incluso disminuido para Penicilinas y Cefalosporinas, sin embargo continúa incrementándose para Macrólidos, y Quinolonas como Cipro y Levofloxacino con fallo del tto - Factor de riesgo más importante: Tto Ab previo con BLM, Macrólidos o Quinolonas - Algunos estudios plantean que incrementando la dosis de estos Ab se puede lograr resultados en el tto 2. SAMR como causa de NAC ( CA –MRSA) : Reciente incremento de su incidencia, con 2 patrones típicos: el similar a la NNosocomial por SAMR y otro epidemiológica, fenotípica, y genotípicamente diferente. - Este último con menos resistencia pero con un nuevo tipo IV de SCC mec gen y el gen para una toxina: Panton Valentine Leukocidin( PVL) que se asocia con Neumonía NECROTIZANTE, Abscesos, Empiemas, Shock y Fallo Respiratorio Frecuentemente asociado con Influenza previa, sospecharlo en ptes con infiltrados cavitados sin factores de riesgo para anaerobios (etilismo, toma de conciencia, gingivitis) PROBLEMA EMERGENTE ! IDSA/ ATS Guidelines for CPA in Adults. CID2007:44(Suppl 2). S 27

14. Recomendación empírica de Ab I. Neumonía Comunitaria Pacientes extrahospitalarios Antecedentes de salud y sin tto Ab 3 meses previos: Macrólidos( Nivel I de evidencia) Doxiciclina(Nivel II de evidencia) 2.Comorbilidades como cardiopatía, neumopatía, enfermedad hepática o renal, alcoholismo, diabetes mellitus, neoplasias, asplenia, inmunosupresión o uso de Ab 3 mese previos: FQ respiratoria (Moxifloxacino, Gemifloxacino, o Levofloxacino)Nivel I de evidencia Un Betalactámico + Macrólido ( Nivel I de evidencia) 3.En regiones con alta incidencia(>25%) de Spneumoniae resistente a macrólidos(CMI>16 mgr/ml), considerar alternativa de la lista 2.(Nivel III de recomendación) Pacientes ingresados fuera de UCI FQ respiratoria ( Nivel I de evidencia) Un Betalactámico + Macrólido ( Nivel I de evidencia) IDSA/ ATS Guidelines for CPA in Adults. CID2007:44(Suppl 2). S 27

15. Recomendación empírica de Ab II. Neumonía Comunitaria Pacientes en UCI Un Betalactámico ( Cefotaxime, Ceftriaxona, o Ampicillín/Sulbactam) + Azitromicina ( Nivel II de evidencia) o una FQ respiratoria( Nivel I de evidencia). Para alérgicos a Penicilina, FQ y Aztreonam son recomendados Consideraciones especiales Si sospecha de Pseudomona: Un Betalactámico antineumocóccico y antipseudomónico( Piperacilina+Tazobactam, Cefepime, Imipenem, o Meronem) + Cipro o Levofloxacino ó Betalactámico + Aminoglucósido + Azitromicina ó Betalactámico + Aminoglucósido + FQ antineumocóccica( Para alérgicos a Penicilina, sustituir Betalactámico por Aztreonam) ( Nivel III de evidencia) 2. Si sospecha de Neumonía Comunitaria por SAMR: Adicionar Vancomicina o Linezolid IDSA/ ATS Guidelines for CPA in Adults. CID2007:44(Suppl 2). S 27

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17. Fluorquinolonas Respiratorias( FQ) con mayor actividad frente a Streptococo Pneumoniae con alto Nivel de resistencia a la Penicilina Gatifloxacino 400 mg EV/VO, c/24h Gemifloxacino 320 mg VO c/24h Levofloxacino 750 mg c/24h Moxifloxacino 400 mg EV/VO c/24h Guía Sanford de tto antimicrobiano 2006

18. Antibióticos con actividad frente a Stafilococo Aureus Meticillín Resistente ( SAMR ) No aprobados por la FDA - Aprobados por la FDA Quinu/Dalfopristina -Vancomicina Cloranfenicol -Linezolid Minocyclina -Daptomycina Rifampicina -Tigecyclina TMP-SMX Algunas FQ Fosfomicina Clindamicina Dalbavancina Vancomicina 15 mg/kg/día, EV C/12 h ó c/6h Linezolid 600 mg EV/VO c/ 12h Daptomicina 4 – 6 mg/kg EV c/ 24 h ( No muy activa en Neumonía ) Tigecyclina 100 mg de inicio, después 50 mg EV c/ 12h ( Derivado de la Tetraciclina) Quini/Dalfopristina 7.5 mg/kg EV c/8 h por vía central Clindamicina 150 – 450 mg c/6h VO, 600 – 900 mg EV c/8h Dalbavancina 1 g EV de inicio,luego 0.5 g/ día Guía Sanford de tto antimicrobiano 2006

19. ¿ Cuándo administrar la 1era dosis de Antibiótico ? Deberá ser administrada en el Departamento de Emergencia ¿ Qué tiempo debe durar el tto Ab ? Deben ser tratados por un mínimo de 5 días, estando 48 – 72 horas sin fiebre, y no más de 1 signo de inestabilidad clínica Estabilidad clínica (Temperatura< 37.8ºC, FC<100X´, FR< 24 X’, TAS > 90 mmhg, SatO2 > 90% con aire ambiental, tolerar V/O, conciencia normal) IDSA/ ATS Guidelines for CPA in Adults. CID2007:44(Suppl 2). S 27

20. …… .. OTRAS CONSIDERACIONES EN EL TTO: Administrar Drotrecogín alfa activado en las 1eras 24 horas de ingreso, a todos los ptes con NAC y Shock Séptico a pesar de la adecuada resucitación con líquidos ( Nivel II de evidencia) Si persiste Hipotensión a pesar de adecuada resucitación con líquidos, investigar IS Relativa, para iniciar terapia corticoide Ptes con HIPOXEMIA o SDRA que no requieran intubación inmediata ( PO2/FIO2 < 150, Infiltrados alveolares bilaterales) deben iniciar Ventilación no invasiva De ser necesaria Ventilación invasiva, uso de bajos volúmenes tidales (6 ml/kg de peso), demostró una reducción absoluta del riesgo de morir en un 11% ( Nivel II de evidencia)

22. Neumonía Intrahospitalaria Grave ( NIG ) El retraso en el inicio del tto ANTIBIÓTICO adecuado, se acompaña de PEOR PRONÓSTICO , mayor ESTANCIA HOSPITALARIA, e incremento de los COSTOS La elección adecuada del tto ANTIBIÓTICO EMPÍRICO , es uno de los pocos factores pronósticos de MORTALIDAD que puede ser MODIFICADO

23. El uso indiscriminado de antibióticos, y la excesiva DURACIÓN del tto, se acompañan de FLORA EMERGENTE MULTIRRESISTENTE , con repercusión en la política antibiótica hospitalaria El espectro de los MP está condicionado por: la gravedad de la NIH , factores de riesgo relacionados y estancia hospitalaria previa al inicio de la Neumonía A partir del 5to día de ingreso hospitalario se produce un cambio en la flora OROFARÍNGEA de los ptes, colonizándose por flora HOSPITALARIA

24. CLASIFICACIÓN DE LA NIG GRUPO I . Ptes sin FR y con hospitalización previa menor de 5 días: Microorganismos potenciales : Staphylococcus aureus sensible a meticilina ( SAMS) Microorganismos anaerobios Haemophilus influenzae Streptococcus pneumoniae Flora mixta ( anaerobios más alguno de los restantes MO ) Si coma médico o traumático mayor riesgo de S.A, si aspiración de MO anaerobios y si EPOC H. influenzae GRUPO II . Ptes con hospitalización previa = ó > de 5 días ó con FR: MO potenciales: Los MO del grupo I +: Bacilos gramnegativos entéricos ( BGN ) Enterobacter spp. Echerichia coli Klebsiella pneumoniae Proteus spp Serratia marcescens 2. MO potencialmente multirresistentes: Pseudomona aeruginosa Acinetobacter spp Citrobacter spp Stenotrophomonas maltophilia S aureus resistente a meticilina ( SAMR) Si EPOC con FEV1 < 35% Pseudomona, esteroides prolongados Legiopnella spp, MO multirresistentes y Aspergillus spp, AB previa últimos 15 días MO multirresistentes, aspiración anaerobios Arch Broncomeumología 2004;40 (11):518-33

25. MO GRUPO I + Bacilos gramnegativos entéricos ( BGN ) Enterobacter spp. Echerichia coli Klebsiella pneumoniae Proteus spp MO potencialmente infectantes, en cualquier grupo Se les define como MO principales “ core “ Arch Broncomeumología 2004;40 (11):518-33

26. Indicaciones de ingreso en UCI Insuficiencia respiratoria grave, definida como cualquiera de los sgtes: FR > de 30 x min Imposibilidad de mantener Sat O2 > del 90% con mascarilla y FiO 2 >35% * (excepto ptes con hipoxemia crónica ) Necesidad de soporte ventilatorio por cualquier motivo 2. Presencia de sepsis grave con hipotensión o DMO, cualquiera de las sgtes: Shock ( sepsis con hipotensión a pesar de un adecuado aporte de volumen unido a hipoperfusión periférica: acidosis láctica, oliguria o alteración del estado mental) Necesidad de admon de vasopresores or más de 4 horas Diuresis < de 0.5 ml/ kg/hora,ó IRA que requiera tto dialítico una vez descartadas otras causas Arch Broncomeumología 2004;40 (11):518-33 * 5 L/min de O2 = FiO2 del 40%

27. La afección radiológica grave : Afección multilobar y progresión de los infiltrados pulmonares > 50% en menos de 48 horas , es un criterio para algunos autores y signo de mal pronóstico si se asocia a alguno de los anteriores, lo que obliga el ingreso en UCI Arch Broncomeumología 2004;40 (11):518-33

28. TTO EMPÍRICO DE LA NEUMONÍA NOSOCOMIAL DEL GRUPO I TTO EMPÍRICO TTO ALTERNATIVO Monoterapia Glucopéptido + Aztreonam* * 1-2g EV c/ 6-8 h Amoxicillín/Ác clavulánico Quinolona de 3era (Levo, Moxifloxacino) Cefalosporina de 2da/ 3era no antiseudomonal Arch Broncomeumología 2004;40 (11):518-33

29. TTO EMPÍRICO DE LA NEUMONÍA NOSOCOMIAL DEL GRUPO II Cefepime o Piperacilina-tazobactam o Carbapenémicos + Aminoglucósido (Tobra o Amika según sensibilidada del hospital) Considerar Glucopéptidos o Linezolid si hay SAMR. Sustituir Aminoglucósidos por Cipro si IRA Usar de inicio Carbapenémicos si Acinetobacter spp multirresistente Arch Broncomeumología 2004;40 (11):518-33

30. Arch Broncomeumología 2004;40 (11):518-33 Ticarcilina 3g EV c/ 4 – 6 h Colistina 1. 000.000 uds = 33.3 mg colistina base En aereosol : 16 – 33 mg diluido en 5 ml de SSF c/6h Sistémica : 2.5 a 5 mg/kg/día en 3 subdosis Otra opción terapéutica: Imipenem + Rifampicina + Colistina Habitualmente: 0.5 – 1g c/6 – 8h

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32. ALGORITMO DE ACTUACIÓN EN EL TTO DE LA NIG Criterios gravedad: IRG, Sepsis Grave Microbiología + Microbiología - Respuesta clínica Correcta : Mantener tto o Desescalonamientos Incorrecta: Descartar causa no infecciosa Modificar tto según antibiograma Buscar patógenos no habituales PCIP >= 6 Respuesta clínica Correcta: - Mantener tto PCIP<6 -Suspender tto -Buscar causa no infecciosa Incorrecta: -Obtener muestra pulmonar invasiva -Aumentar espectro Ab NIG NIG precoz (Grupo I) Revaluar a las 72 horas NIG tardía( Grupo II)