Estratificación de las Neumonias Adquiridas en la Comunidad en serl vicio de Urgencias. ESCALAS PSI (FINE). CURB 65

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Dr. Ulises López Gómez
URGENCIÓLOGO
UMAE. CMN “LA RAZA”

2. Neumonía Adquirida en la
Comunidad
IDSA (Infectious Disease Society of America)
 Infección Aguda del
parénquima pulmonar,
asociado a síntomas de
infección aguda y/o a
hallazgos ausculta
torios o radiográficos
compatible

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Mortalidad y morbilidad son probablemente el resultado
de complejas interacciones: factores del huésped,
vinculados a microorganismos e intervenciones
terapéuticas.
CEPAS
 Factores de
virulencia
 Inóculo bacteriano
 serotipos
HUÉSPED
• Edad
• Comorbilidad
• Predisp. Genética
• inmunocompromiso
TRAT. ATB:
• Trat. Precoz
• Trat. Discordante
• Monot. vs. comb.
• Dosis y ruta
Morbilidad y
Mortalidad
Trat. Precoz del shock
Manejo ventilatorio.
Otros.
Int Care Med 2006

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INDICES DE SEVERIDAD EN
NEUMONIA
 Existen diversos índices para determinar la
gravedad de la NAC, y decidir de manera
objetiva donde realizar el tratamiento
( ambulatorio, hospital, UCI).
 Los índices más empleados son:
 Pneumonia Severity Index (PSI)
 British Thoracic Society Modificado (CURB)
 American Thoracic Society Modificado. (sólo ingreso UCI)

5. Estratificación y tratamiento de
neumonia en el servicio de urgencias
• Fine MJ et al: A prediction rule to identify low-risk patients with
comunity acquired pneumonia.NEJM 1997;336:243
• CURB-65 assessment guideline references: Thorax 2001, 56 (Suppl
IV); Thorax 2003, 58 (377-382)
 American Thoracic Society
− Guidelines for the Management of Adults with CA (2001)
 Infectious Diseases Society of America
− Update of Practice Guidelines for the Management of CAP in
Immunocompetent adults (2003)
 ATS and IDSA joint effort
− IDSA/ATS Consensus Guidelines on the Management of CAP
in Adults (March 2007)

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Porque ????
 NAC: MORTALIDADNAC: MORTALIDAD
 Mortalidad global: 8-13% (hospitalizados).Mortalidad global: 8-13% (hospitalizados).
 1-5% para pacientes ambulatorios.1-5% para pacientes ambulatorios.
 21-54% para pacientes hospitalizados en Unidad21-54% para pacientes hospitalizados en Unidad
de cuidados intensivos.de cuidados intensivos.
 El 90% de los pacientes con NAC muere aEl 90% de los pacientes con NAC muere a
consecuencia directa de la neumonía: Shock,consecuencia directa de la neumonía: Shock,
hipoxemia refractaria o falla orgánica múltiplehipoxemia refractaria o falla orgánica múltiple

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Mayor riesgo de NAC: EPOC, diabetes, insuf renal,
ICC, patología coronaria, neoplasias, enf
neurológica crónica, hepatopatía crónica.
Mayor riesgo de muerte por NAC: diabetes,
coronariopatía, ICC, inmunosupresión, enf
neurológica, neoplasia en actividad, alcoholismo,
edad, bacteriemia, leucopenia, hipotensión, alt de
conciencia, taquipnea, hipoxemia, neumonía por
aspiración, infección por gram negativos.
RIESGO DE DESARROLLO DE
NEUMONIA

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2-•
Identifican la gravedad del paciente en el
momento del ingreso, importante en los Servicios
de Urgencias que disponen de personal no
especializado o en fase de
entrenamiento( capacitación ).

Clasifican a los pacientes en grupos homogéneos de
riesgo.

Esto nos permitiría comparar diferentes
cohortes de pacientes (podríamos comparar
entre hospitales el manejo y los desenlaces
obtenidos en los pacientes con NAC agrupados
en función de estas escalas pronósticas )
INDICES DE SEVERIDAD EN
NEUMONIA

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INDICES DE SEVERIDAD EN
NEUMONIA

Permitiría establecer controles de calidad
con consistencia clínica:

mortalidad

duración de la estancia hospitalaria

complicaciones

fracaso terapéutico

Tasa de reingresos

duración de la medicación intravenosa,

en función de la gravedad correspondiente a los
grupos establecidos por las escalas pronósticas

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…………………… a veces la decision de internar
un paciente con neumonia adquirida en la
comunidad ( NAC ) es una de las decisiones
mas difíciles
NACAR STUDY. Spain 2005.
Eur. Respir, Journal

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Microorganismo mas común
S. pneumoniae 60-70 %

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PSI. (Pneumonia Severity
Index) Clasifica a los pacientes en cinco grupos de riesgo según
su mortalidad y se realiza una valoración pronóstica
 Los grupos I y II por su baja mortalidad (<0.6%) permiten
realizar el tratamiento de forma ambulatoria,
 El grupo de riesgo I corresponde a pacientes menores de
50 años, sin comorbilidad y sin datos clínicos de
gravedad.
 Los grupos IV y V con mortalidad alta (8-30%) se deben
tratar a nivel hospitalario.
 Grupo III (2.8% de mortalidad) el tratamiento puede
realizarse de forma ambulatoria u hospitalaria, tras una
decisión individualizada

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Para aplicar la escala PSI resulta
imprescindible utilizar un soporte informático
que, tras introducir las 20 variables que lo
componen,nos facilite automáticamente la
puntuación y la clase de riesgo.
Existen dudas sobre los resultados que se
puedan obtener con la aplicación de la escala
PSI a nivel extrahospitalario.
PSI. (Pneumonia Severity
Index)

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15. www.reeme.arizona.edu
+30
+20
+20
+10
+10
+10
+10
pH arterial < 7,35
BUN > 30
Na < 130
Glu > 250
Htco < 30%
PaO2 < 60 mm Hg
Derrame pleural
+20
+20
+20
+15
+10
Alt. De conciencia
FR > 30
TAS < 90
Tª < 35º ó > 40º
Pulso > 125
+30
+20
+10
+10
+10
Neoplasia
Enf. Hepática
ICC
Enf. Cerebrovascular
Enf. Renal
Años
Años -10
+10
Edad Varón
Edad Mujer
Residencia en asilo
Puntuación
PSI. (Pneumonia Severity Index)

16. PSI. (Pneumonia Severity Index). FINE
FINE:
FINE
Edad
Años
Hombres edad
Mujeres edad-10
Residencia +10
Comorbilidad
Neoplasia +30
Hepatica +20
Cardiaca +10
Cerebrovascular +10
Renal +10
Examen Físico
Confusión Mental +20
FR≥30 +20
PAS<90 +20
Tª<35ºC O ≥40ºC +15
FC≥125 +10
Laboratio/Radiología
Ph<7.35 +30
BUN>30 +20
Na<130 +20
Glucosa>250 +10
Hematocrito<30% +10
PaO2<60 +10
Derrame Pleural +10
FINE I <50 AÑOS
NO COMORBILIDAD
EXAMEN FISICO NORMAL BAJO RIESGO
FINE II ≤ 70
FINE III 71-90
FINE IV 91-130 ALTO RIESGO
FINE V >130
Fine MJ et al. 1997. N. Engl.J.Med. 336:243-250

17. PSI. (Pneumonia Severity Index). FINE
Grupos de
riesgo
Puntuación Lugar de tratamiento
I
Sin predictores de
riesgo
Ambulatorio
II ≤70 Ambulatorio
III 71-90
Observación 24h y
valorar respuesta
IV 91-130 Hospital/UCI
V > 130 Hospital/UCI
Fine MJ et al. 1997. N. Engl.J.Med. 336:243-250

18. la ESCALA CURB-65
Grupo 1. (escala 0 -1)
Bajo riesgo y serían candidatos a ser
tratados de forma ambulatoria
Grupo 2. (escala 2)
Riesgo intermedio y se debería considerar la
posibilidad de ingreso hospitalario
Grupo 3. (escala>2)
Alto riesgo. Serían susceptibles de ingreso
hospitalario y posibles candidatos a ser
tratados en Cuidados Intensivos

19. www.reeme.arizona.edu
CURB 65
puntos
Confusion 1
Blood Urea nitrogen >19 mg per dL 1
Respiratory rate .>30 breaths per minute 1
Systolic Blood pressure <90 mm Hg or
Diastolic Blood pressure .60 mm Hg 1
Age .65 years 1
total 5

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CURB 65
Score Deaths/total Recomendación
0 0.60% riesgo bajo, tratamiento ambulatorio
1 2.70% riesgo bajo, tratamiento ambulatorio
2 6.80%
hospitalizacion corta ( OBSERVACIÓN ) o
ambulatorio supervisado
3 14%
neumonia severa /considar ingreso a UCI
4 27.80% neumonia severa /considar ingreso a UCI

21. www.reeme.arizona.edu
CURB 65

Una escala de 5 variables, CURB 65 ,tomadas en el momento del
diagnóstico sea capaz de predecir –mortalidad- que tiene
múltiples condicionantes como por ejemplo:

la situación previa del huésped, el

tipo de tratamiento aplicado,

la evolución,

el germen responsable

Resulta evidente que la escala CURB-65,que ha sido
validada a nivel extrahospitalario en su forma reducida
CRB-65 (eliminando la U,de urea),tiene grandes
ventajas operativas puesto que es fácil de memorizar y
de aplicar

22. Las dos escalas pronósticas mencionadas se
relacionan con la mortalidad, se correlacionan :
 la duración de la estancia hospitalaria,
la decisión de ingreso,
la readmisión en 30 días
la utilización de Cuidados Intensivos y/o la
necesidad de ventilación mecánica.

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¿ Dónde y cuándo administrar la 1era dosis de
Antibiótico ?
Deberá ser administrada en el Departamento de
Emergencia
 ¿ Qué tiempo debe durar el tto Ab ?
 Deben ser tratados por un mínimo de 5 días, estando 48 – 72
horas sin fiebre, y no más de 1 signo de inestabilidad clínica
 Estabilidad clínica (Temperatura< 37.8ºC, FC<100X´, FR< 24 X’,
TAS > 90 mmhg, SatO2 > 90% con aire ambiental, tolerar V/O,
conciencia normal)
IDSA/ ATS Guidelines for CPA in Adults. CID2007:44(Suppl 2). S 27

24. www.reeme.arizona.edu
 El uso indiscriminado de antibióticos, y la excesiva
duración del tto, se acompañan de flora emergenteflora emergente
multirresistentemultirresistente, con repercusión en la política
antibiótica hospitalaria
 El retraso en el inicio del tto antibiótico adecuado, se
acompaña de peor pronósticopeor pronóstico, mayor estancia
hospitalaria, e incremento de los costos
 A partir del 5to día de ingreso hospitalario se produce
un cambio en la flora orofaríngea de los pacientes,
colonizándose por flora HOSPITALARIA

26. Tipo de paciente Etiología
Extrahospitalario Sptreptococo pneumoniae
Micoplasma pneumoniae
Haemophilus influenzae
Chlamydophila pneumoniae
Virus respiratorios*
Ingresado (No UCI) S. pneumoniae
M. pneumoniae
C. pneumoniae
H. influenzae
Legionellas
Aspiración
Virus respiratorios*
Paciente en UCI S. pneumoniae
Staphylococo Aureus
Legionellas
Bacilos gramnegativos
H. influenzae
IDSA/ ATS Guidelines for CPA in Adults. CID2007:44(Suppl 2). S
* Influenza A y B, Adenovirus, Sincitial respiratorio y Parainflueza
Etiología más frecuente. Neumonía ComunitariaEtiología más frecuente. Neumonía Comunitaria

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Etiología más frecuente. Neumonía ComunitariaEtiología más frecuente. Neumonía Comunitaria
atipicaatipica
 Mycoplasma pneumoniae
 Coxiella burnetti
 Legionella sp
 Chlamydia pneumoniae

28. • Pacientes extrahospitalarios
1. Antecedentes de salud y sin tto Ab 3 meses previos:
Macrólidos( Nivel I de evidencia)
Doxiciclina(Nivel II de evidencia)
2. Comorbilidades : cardiopatía, neumopatía, enfermedad hepática o renal,
alcoholismo, diabetes mellitus, neoplasias, asplenia, inmunosupresión o uso de Ab 3
mese previos:
FQ respiratoria ( Moxifloxacino, Gemifloxacino , o Levofloxacino) Nivel I de evidencia
Un Betalactámico + Macrólido ( Nivel I de evidencia)
3 .En regiones con alta incidencia(>25%) de S. pneumoniae resistente a
macrólidos(CMI>16 mgr/ml), considerar alternativa de la lista 2.(Nivel III de
recomendación)
• Pacientes ingresados fuera de UCI
FQ respiratoria ( Nivel I de evidencia)
Un Betalactámico + Macrólido ( Nivel I de evidencia)
IDSA/ ATS Guidelines for CPA in Adults. CID2007:44(Suppl 2). S 27
Recomendación empírica de Antibióticos.
Neumonía Comunitaria

29. • Pacientes en UCI
Un Betalactámico ( Cefotaxime, Ceftriaxona, o Ampicillín/Sulbactam) + Azitromicina
( Nivel II de evidencia) o una FQ respiratoria( Nivel I de evidencia). Para alérgicos a
Penicilina, FQ y Aztreonam son recomendados
• Consideraciones especialesConsideraciones especiales
1. Si sospecha de Pseudomona: Un Betalactámico antineumocóccico y
antipseudomónico( Piperacilina+Tazobactam, Cefepime, Imipenem, o Meronem)
+ Cipro o Levofloxacino ó
Betalactámico + Aminoglucósido + Azitromicina ó
Betalactámico + Aminoglucósido + FQ antineumocóccica( Para alérgicos a
Penicilina, sustituir Betalactámico por Aztreonam) ( Nivel III de evidencia)
2. Si sospecha de Neumonía Comunitaria por SAMR: Adicionar Vancomicina o
Linezolid
IDSA/ ATS Guidelines for CPA in Adults. CID2007:44(Suppl 2). S 27
Recomendación empírica de Antibióticos.
Neumonía Comunitaria

31. Fluorquinolonas Respiratorias( FQ) con mayor actividad frente a
Streptococo Pneumoniae con alto Nivel de resistencia a la Penicilina
•Gatifloxacino 400 mg EV/VO, c/24h
•Gemifloxacino 320 mg VO c/24h
•Levofloxacino 750 mg c/24h
•Moxifloxacino 400 mg EV/VO c/24h

32. Antibióticos con actividad frente a Stafilococo Aureus Meticillín
Resistente ( SAMR )
-- Aprobados por la FDA
-Vancomicina
-Linezolid
-Daptomyca
-Tigecyclina
Vancomicina 15 mg/kg/día, EV C/12 h ó c/6h
Linezolid 600 mg EV/VO c/ 12h
Daptomicina 4 – 6 mg/kg EV c/ 24 h ( No muy activa en Neumonía )
Tigecyclina 100 mg de inicio, después 50 mg EV c/ 12h ( Derivado de la
Tetraciclina)

33. American Thoracic Society. Guidelines for the Management of
Adults with Community-acquired Pneumonia. Am J Respir Crit Care
Med 2001 Vol. 163:1730-1754.
Mandell LA, Bartlett JG, Dowell SF, File TM Jr, Musher DM, Whitney
C. Update of practice guidelines for the management of community-
acquired pneumonia in immunocompetent adults. Clin Infect Dis
2003 Dec 1;37(11):1405-33.
Mandell LA, Wunderink RG, Anzueto A, Bartlett JG, Campbell GD,
Dean NC, Dowell SF, File TM Jr, Musher DM, Niederman MS,
Torres A, Whitney CG. Infectious Diseases Society of
America/American Thoracic Society consensus guidelines on the
management of community-acquired pneumonia in adults. Clin
Infect Dis 2007 Mar 1;44 Suppl 2:S27-72
Fine MJ et al: A prediction rule to identify low-risk patients with
comunity acquired pneumonia.NEJM 1997;336:243