.

1. NEUMONIA
ADQUIRIDA
EN LA COMUNIDAD
AUTORES: MANUEL GONZALEZ ENGUITA
MARYNA RIABTSEVA
CS TORRE RAMONA
FECHA: 14-06-2016

2. Historiade la palabra“neumonía”
 La palabra "neumonía" viene del griego πνευμονἰα derivada de
πνεύμων, πνεύμονος (pulmón) y el sufijo - ια.
 Es un equivalente más técnico del término de origen latino pulmonía
(de pulmo, pulmonis, pulmón), usado ya en griego clásico
 La palabra πνεύμων, que disigna al principal órgano respiratorio,
procede de πνευμα (soplo, respiración, a veces viento), que a su vez
se deriva del verbo πνέω (soplar, respirar).Desde Hipócrates de Cos
en el s. IV a. C. hasta aproximadamente el año 100 a.C. (fecha
delúltimo escrito del corpus hipocrático), se gesta la teoría de los
cuatro humores (χυμός en griego) que intervenían en el equilibrio
corporal.

3. Definición
La Neumonía Adquirida en la Comunidad (NAC) es
una enfermedad inflamatoria aguda del parénquima pulmonar de
etiología infecciosa que se origina fuera del contexto hospitalario y
puede diferenciarse de la neumonía intrahospitalaria, la cual se define
como aquella que se desarrolla luego de la 48 – 72 horas de internación
y hasta los 7 días posteriores al alta médica

4. Epidemiología
Incidencia
3-8 casos/ 1000 población adulta en España
Hombres > Mujeres
Más personas con FR, en invierno, extremos de la vida
Mortalidad
Pacientes ambulatorios 1-5% Pacientes hosp 5,7-14%
Pacientes de UCI 34-50%

5. Epidemiología
• 8%90 días
• 21%1 año
• 36%5 años
• 10%Global

6. Etiología

7. Etiología

8. Etiología

9. Etiología

10. Etiología

11. Etiología

12. Etiología

13. Etiología
 Paciente anciano: Haemophilus influenzae y neumonía por
aspiración(Anaerobios, S. aureus, H. influenzae, S.
pneumoniae )
 Paciente con EPOC: H. Influenzae y Moxarella catarrhalis, S.
pneumoniae, enterobacteria, Pseudomonas aeruginosa e
infecciones mixtas
 Ingresados en la residencia y en la tercera edad: neumonía
por aspiración, H. influenzae, BEGN y S. aureus, ası como
una frecuencia menor de Legionella spp

14. Patogenia

15. Patogenia

16. Patogenia

17. Patogenia
Fases de Neumonia

18. Patogenia
Fases de Neumonia

19. Factores de riesgo
 Consumo de tabaco (> 20 cigarrillos/día)
 Enfermedades crónicas (diabetes, hepatopatías, cardiopatías,
enfermedad renal, neoplasias, EPOC)
 Malnutrición
 Demencia
 Edad avanzada
 Esplenectomía
 Tratamiento crónico con corticoides

20. Factores de riesgo por sospecha de gérmenes no
habituales
 Senilidad
 Comorbilidad
 Falta de respuesta a tratamiento empírico correcto a las 48-72 horas
de iniciado
 Presencia de signos radiológicos indicativos de patógeno no habitual
(cavitación)
 Sospecha de aspiración
 Presentación inicial muy grave

21. Factores de riesgo+ mayor mortalidad
 Edad avanzada
 Comorbilidad médica, especialmente enfermedad pulmonar crónica,
insuficiencia cardiaca, cardiopatía isquémica, insuficiencia renal
crónica, enfermedad neurológica, diabetes mellitus, neoplasia,
hepatopatía crónica, etilismo, malnutrición, esplenectomía
 Frecuencia respiratoria > 30 respiraciones/minuto
 Frecuencia cardiaca > 125 lpm
 Tensión arterial sistólica < 90 mm Hg o tensión arterial diastólica < 60
mm Hg

22. Factores de riesgo+ mayor mortalidad
 Confusión y/o disminución del nivel de conciencia
 Insuficiencia respiratoria (PaO2 <60 mm Hg o PaCO2 > 0 mmHg
respirando aire ambiente)
 Alteración de la función renal (creatinina > 1,2 mg/dL)
 Hematocrito < 30% o hemoglobina < 9 g/L
 Leucopenia < 4.000 o leucocitosis > 30.000 o neutropenia < 1.000
 Necesidad de intubación y ventilación mecánica

23. Factores de riesgo+ mayor mortalidad
 Evidencia de sepsis o disfunción orgánica manifestada como
coagulopatía o acidosis metabólica
 Afectación bilateral o la implicación de más de un lóbulo
 Cavitación o derrame pleural
 Bacteriemia manifestada como hemocultivos positivos

24. Por
agente
etiológico
Por
hongos
Por virus
Por
bacterias
Sintomatología

25. Sintomatología
Por
clínica
Típica
Atípica
Sin
orientación
definida
Por
Aspiración

26. Sintomatología

27. Sintomatología

28. Sintomatología

29. Diagnóstico

30. Diagnóstico
Tipo de
paciente
Ambulatorio
Precisa
ingreso
hospitalario
Precisa
ingreso a
UCI

31. Diagnóstico
Hematimetría y Bioquímica sanguínea con marcadores de
inflamación, Serología
Radiología( repetir en 4 -12 semanas)
Cultivo de esputo y Gram, otros cultivos de material
biológico
Los hemocultivos
Antígenos en la orina
TAANs

32. Diagnóstico
Cuando investigar la etiología:
 Sospecha de un agente patógeno, en base a datos clínicos y
epidemiológicos, cuya sensibilidad antibiótica no está incluida en el
tratamiento empírico estándar
 Ante repercusiones epidemiológicas, como ha sucedido con el
síndrome respiratorio agudo grave (SARS), la gripe pandémica por
(H1N1) en 2009, la gripe aviar, posibles brotes por Legionella o
agentes asociados a bioterrorismo
 En casos de sospecha de tuberculosis

33. Diagnóstico
 Cuando la historia previa del paciente (viajes, exposición a
animales, alcoholismo, adicción a drogas por vía parenteral –ADVP–,
comorbilidad, etc.), haga sospechar la existencia de un agente
etiológico no habitual
 Si existe una epidemia de neumonía causada por agentes patógenos
que no son endémicos en el área
 En estudios diseñados para conocer la sensibilidad antibiótica de las
bacterias implicadas en la etiología
 En presencia de criterios de ingreso hospitalario

34. Diagnóstico radiológico

35. Diagnóstico radiológico
Aspiración

36. Diagnóstico radiológico
Histoplasma

37. Diagnóstico radiológico
Infiltrado parenquimatoso
En LSD, con imágenes
cavitadas y brónqios de
paredes engrosadas
Pseudomona

38. Valoración pronostica DE LA GRAVEDAD. Manejo del pacientecon nac .
 Valoración inicial de la gravedad.
 Objetivar la probabilidad de fallecimiento (estratificar riesgo de muerte).
 Decidir el lugar más apropiado donde tratar al paciente.
 Estimar la posibilidad de ingreso hospitalario.
 Exploraciones complementarias a solicitar.
 Iniciar diferentes tipos de tratamiento según la gravedad.

39. EVALUACIONDE LA GRAVEDAD. ESCALAS
PRONOSTICAS
 Escala de FINE o Pneumonia Severity Index (PSI)
 Escala CURB-65 (British Thoracic Society, BTS)
 Capacidad de discriminación similar

40. escala cURB-65. PUNTUACION
Acrónimo de:
Confusión (desorientación T/E) +1
Urea > 7 mmol/l (41 mg/dl) +1
Frecuencia respiratoria ≥ 30 rpm +1
PAS < 90 mmHg o PAD <60 mmHg +1
Edad > 65 años +1

42. Grupos de riesgo según escala CURB-65
Grupos riesgo Puntuación Probabilidad mortalidad Actitud
1 0-1 < 3% Tratamiento ambulatorio
2 2 9,2 % Ingreso U.C.E.
3 3-5 31 % Ingreso hospitalario/UCI
Variante: CRB-65 (Utilidad en Atencion primaria)

43. ESCALA CURB-65
Confusión
(desorientación temporo-
espacial)
Urea (> 41 mg/dl)
Respiratory rate
( ≥30 rpm)
Blood Pressure
(PAS < 90 mm Hg, PAD < 60
mm Hg).
65 años o más.
Valoración
Tratamiento
Ambulatorio
Tratamiento
Hospitalario
Unidad de
Cuidados
Intensivos
Opción de
Tratamiento
Mortalidad
Baja
(1.5%)
Mortalidad
Intermedia
(9.2%)
Mortalidad
Elevada
(22%)
Estratificación de
Riesgo
(0-1)
(2)
(≥3)

44. ESCALA
FINE

45. ESCALA FINE ó PSI
FINE: clasifica a los pacientes en 5 clases segun su riesgo de mortalidad.

47. Criterios de ingreso en la uci
 Escala ATS/IDSA (American Thoracic Society / Infectious Diseases Society
of America). Mayor validación.
 Escala SMART-COP
 Escala SCAP (Severity Community Acquired Pneumonia)
Se han desarrollado diferentes escalas pronósticas:

48. ESCALA ATS / IDSA ( UCI )
Se recomienda ingreso (neumonía grave) si: 1 criterio mayor o 3 criterios menores
Escala ATS/IDSA

49. CRITERIOS PARA NAC GRAVE

50. Escala SMART-COP (UCI)

51. ESCALA SCAP (Severity Community Acquired Pneumonía)

52.  Primera dosis a administrar: inicio temprano (primeras 6-8 horas de su llegada
a Urgencias). Disminuye la mortalidad. Acorta la estancia media.
 Si traslado a planta de hospitalización, administrar en Urgencias la primera
dosis.
 Inicialmente: tratamiento antibiótico empírico (tras valorar gravedad,
etiologias más probables y prevalencia de microorganismos).
 Duración pauta estándar: 7-10 días.
 Reevaluación clínica a las 48-72 h (sin modificación del tratamiento, salvo
empeoramiento importante o datos de sensibilidad antibiótica que así lo indique).
Tratamiento.
cONSIDERACIONES GENERALES

54.  Debe cubrir principales etiologías: S. pneumoniae, M. pneumoniae, C.
pneumoniae y L. pneumophila.
 España: resistencias del neumococo a macrólidos:25%  NO SE RECOMIENDA
SU USO EN MONOTERAPIA.
 Aconsejable dosis elevadas de beta-lactámicos (1-2 g amoxicilina v.o.):
alcanzar niveles séricos que actúen eficazmente en caso de resistencias.
NAC TRATADADE FORMAAMBULATORIA

55.  PSI clase I-II/CURB-65 grupo 1 (0-1 puntos). Vía oral, 5-7 días.
 Terapia combinada: Amoxicilina (1 g/8h, v.o.) ó Amoxi-clavulánico (875/125
mg cada 8h) + Macrólido (azitromicina 500 mg/24h, 3-5 días o Claritromicina
500 mg/12 h, 7días).
 Alternativa (monoterapia): Levofloxacino 500 mg/24h ó moxifloxacino 400
mg/24h (7 días).
 Alternativa: Cefditorén v.o. 400 mg/12h, (7 días) + Azitromicina ó
Claritromicina.
NAC TRATADADE FORMAAMBULATORIA. EsQUemas
terapeuticos

56.  Escala pronóstica: PSI clase III/CURB-65 grupo 2 (2 puntos).
 Levofloxacino 750 mg/24 h (V.O. ó I.V.) durante 5 días ó 500 mg/24 h
durante 10 días, o bien Moxifloxacino 400 mg/24 h
 Terapia combinada: Cefa. 3ª g (cefotaxima 2 g/6-8 h o Ceftriaxona
2g/24 h) ó Amoxicilina-ác. Clavulánico i.v.(1-2 g/8 h) + Macrólido
(azitromicina o claritromicina)
NAC tratadosen hospital pero sin criterios de gravedad

57. To ambulatorio
 Escalas: PSI clase IV-V/ CURB-65 grupo 3 (3-5 puntos). Vía i.v, 7-10 días.
 Criterios de gravedad terapia antibiótica más agresiva. Aconsejable:
terapia combinada vs monoterapia.
 Cubrir empíricamente las diferentes etiologías: S.pneumoniae (con mayor
probabilidad de que sea resistente) como BGN entéricos. Y tener presente a
patógenos atípicos, incluída L. pneumophila.
 Terapia combinada: Cefa. 3ª g con actividad frente a neumococo
(cefotaxima, 2 g/6-8 h ó ceftriaxona 2 g/24 h) ó amoxi-clavulánico (1 g/200
mg/8 h) + un macrólido (azitromicina 500 mg/24 h ó claritromicina 500
mg/12 h)
 Alternativa (monoterapia I.V.): Levofloxacino 750 mg/24h (7-10 días) ó
moxifloxacino 400 mg/24h (7-10 días)
NAC que precisan hospitalizacion. EsQUematerapeutico

58. ALGORITMODIAGNOSTICO-TERAPEUTICODE LA NAC

59. Fármaco Vía Dosis Imagen
Amoxicilina Oral 500 mg cada 8 h
Amoxicilina-ác.clavulánico Oral
I.V.
875/125 mg cada 8 h
1 g cada 8 h
Azitromicina Oral/I.V. 500 mg al día
Claritromicina Oral/I.V. 500 mg cada 12 h
Ceftriaxona I.V. 1-2 g cada 24 h
Cefditoreno Oral 400 mg cada 12 h
Dosis y vias de administracion

60. Fármaco Vía Dosis Imagen
Levofloxacino Oral /I.V. 500 mg/12-24 h
Moxifloxacino Oral 400 mg al día
Imipenem I.V. 1 g cada 8 h
Meropenem I.V. 1 g cada 8 h
Ertapenem I.V. 1 g cada 24 h
Dosis y vias de administracion

61.  Factores de riesgo: bronquiectasias graves, EPOC avanzada (FEV<30%),
antibioterapia de amplio espectro en el último mes, corticoterapia,
hospitalización reciente.
 Esquema terapéutico I.V.: Cefa. antipseudomónica (Cefepime), o
piperacilina-tazobactam o carbapenémico (imipenem/meropenem) +
fluoroquinolona (ciprofloxacino, 400 mg/12 h/levofloxacino, 500 mg/12 h)
 Alternativa: los aminoglucósidos (amikacina, tobramicina) y la colistina pueden ser
una alternativa.
SOSPECHADE NAC POR
P. AERUGINOSA

62.  Es infrecuente en España y Europa.
 También proporcionar cobertura para S. pneumoniae y L. Pneumophila.
 Esquema: linezolid o vancomicina + levofloxacino.
SOSPECHA de NAC POR SAMR

63.  Recomendación: admon empírica de amoxicilina-ác. clavulánico
(dosis elevadas: 2 g/200 mg cada 8 h), ó clindamicina + cefa. 3ª
generación (Cefotaxima o Ceftriaxona) ó piperacilina-tazobactam.
 Alternativa: monoterapia con moxifloxacino (400 mg/24 h) ó
ertapenem (1 g/24 h).
SOSPECHAde NAC PORAnaerobios y neumonia
aspirativa

64.  Rta adecuada al tto: mejoría clínica a los 2-3 días no modificar pauta
antimicrobiana antes de 72 h (salvo antibiograma determinante o
deterioro clínico significativo).
 Criterios de estabilidad clínica:
 Frecuencia cardiaca < 100 lpm
 Frecuencia respiratoria < 24 rpm
 Temperatura axilar máxima al día < 37.2ºC
 PAS > 90 mmHg
 SaO2 >90% ó pO2>60 mmHg
 Buen nivel de conciencia. Recuperación del estado mental basal.
 Tolerancia a la vía oral. Capacidad para alimentarse.
 Signos Rx: regresan mucho más lentamente que el cuadro clínico.
EVOLUCION. Estabilidad clinica

65.  Si no respuesta adecuada al tto: sospechar es incorrecto,
aparición de complicaciones del proceso infeccioso o se trate de
un proceso pulmonar no infeccioso dd con estos cuadros
clínicos y realizar estudios complementarios adicionales.
 Reevaluación completa reconsiderando el diagnóstico de NAC y
reevaluación microbiológica.
EVOLUCION. COMPLICACIONES.
NAC NO RESPONDEDORA.

66. NAC NO RESPONDEDORA.

67. NAC NO RESPONDEDORA.

68. PREVENCION NAC
 Vacuna antineumocócica
 Vacuna polisacárida-23 valente
 Vacuna conjugada
 Vacuna antigripal: previene infección por virus influenzae (eficacia
70-90%) evita la mayor parte de casos de neumonías
ocasionadas por el virus influenzae.
 Medidas higiénicas: lavado frecuente de manos, higiene oral
 Abandono hábito tabáquico.

69. PREVENCION NAC
 Vacuna neumocócica polisacarida 23-valente:
 A partir de antígenos polisacáridos capsulares de 23 serotipos más
fr causantes de infección neumocócica comunitaria.
 Eficaz para disminuir severidad de la neumonía neumocócica en
adultos inmunocompetentes  menor incidencia de neumonía
invasiva (bacteriemia)  menor mortalidad.
 Acs: disminución progresiva tras 3-10 añosse recomienda una
revacunación en pacientes vacunados antes de los 65 años.

70. PREVENCION NAC
 Vacuna neumocócica conjugada 13-valente:
 Recomendación y uso preferencial (Sociedad Española de
Medicina Preventiva Salud Pública e Higiene).
 Altamente inmunógena (respuesta inmune más potente) y de
larga duración (mayor memoria inmunológica que la
polisacárida).
 Indicación grupos de riesgo:
 Inmunodeficiencias primarias y secundarias
 Asplenia (anatómica y funcional)
 Enfermedades crónicas respiratorias (EPOC, asma, fibrosis pulmonar).
 Enfermedades cardiovasculares (cardiopatía coronaria crónica, ICC, ACV).
 Enfermedades hepáticas (cirrosis).
 Diabetes Mellitus.
 Tabaquismo
 Enolismo crónico
 Antecedente de enfermedad neumocócica invasiva.

71. Bibliografía:
1. Alvarez Gutierrez E.J., Díaz Baquero A, Medina Gallardo JF, Romero Falcón A.
Neumonías adquiridas en la comunidad. Medicine 2010;10(67):4573-81.
2. Mora Cuesta VM, Agüero Balbín R, Ciorba C, Martínez Meñaca A, Espinoza
Pérez JA. Protocolo diagnóstico y terapéutico de la neumonía adquirida en la
comunidad en Urgencias. Criterios de ingreso. Medicine 2014; 11(66):3966-71
3. Julián-Jiménez A, Timón Zapata J, Laserna Mendieta EJ, Parejo Miguez R, Flores
Chacartegui M, Gallardo Schall, P. Med Clín (Barc) 2014; 142(7):285-292
4. Fluixá Carrascosa C, Abaurrea Ortiz P. Guía terapéutica: neumonía adquirida
en la comunidad, tratamiento antituberculoso. AMF 2014; 10(11):659-661
5. LLor Vilá C, Moragas Moreno A, Bayona Faro C. Infecciones del tracto
respiratorio inferior. AMF 2015; 11(4):184-190.
6. Torres A, Barberán J, Falguera M, Menéndez R, Molina J, Olaechea P, Rodríguez
A. Guía multidisciplinar para la valoración pronóstica, diagnóstico y tratamiento
de la neumonía adquirida en la comunidad. Med Clin (Barc) 2013; 140(5):223.e1-
223.e19
7.- González del Castillo J, Martín-Sánchez FJ, LLinares P, Menéndez R, Mujal A,
Navas E, Barberán J. Guía de consenso para el abordaje de la neumonía adquirida
en la comunidad en el paciente anciano. Rev Esp Geriatr Gerontol 2014; 49(6):279-
291.
8.- R. Menéndez et al. Arch Bronconeumol 2010; 46(10):543–558