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MANEJO NEUMONIA
 ADQUIRIDA EN LA
   COMUNIDAD
   Ruth Martínez Lobeto
        R4 MFyC
       Marzo 2012
Definición
• Infección aguda del parénquima pulmonar.
• Cuadro clínico compatible (por lo menos dos
  de los siguientes síntomas: fiebre,
  escalofríos, aparición de tos o
  empeoramiento de tos crónica con aumento o
  cambios en el color del esputo, dolor
  pleurítico, disnea) y una lesión radiológica
  aguda no explicable por otra causa.
Epidemiología
• Incidencia anual de NAC entre el 5 y el 11%
  de la población adulta.
• Más frecuente en varones, extremos de la
  vida, consumo de alcohol y tabaco,
  malnutrición, uremia o EPOC.
• Mortalidad:
  – 1 al 5% en los pacientes ambulatorios.
  – 5,7 al 14% en los pacientes hospitalizados.
  – 34 al 50% en aquellos ingresados en UCI.
• Son criterios excluyentes dco NAC (TOP,
  2008):
  –   Pacientes inmunocomprometidos.
  –   Neumonía por aspiración.
  –   Pacientes internados en residencias o asilos.
  –   Pacientes con fibrosis quística o tuberculosis.

  • Neumonía nosocomial: aquella que se presenta
    en pacientes después del cuarto día de estancia
    en un hospital o hasta diez días tras el alta.
Microorganismo Comunidad %   Hospital %   UCI %

S. pneumoniae       14             25             17

M. pneumoniae       16             6

virus               15             10             4
C hlamydophila      12             3
pneumoniae
Legionella spp.     2              3              10
H.influenzae        1              5              3
Bacilos                                           5
gramnegativos

S. aureus                                         5

No identificados    44             37             41
Variables etiológicas
•   Etiología en pacientes ancianos
     – M. pneumoniae, Legionella spp. y BEGN son menos frecuentes.
     – Haemophilus influenzae y los episodios de neumonía adquiridos
        por aspiración; mayor frecuencia.
•   Etiología en pacientes con EPOC
     – H. influenzae y Moxarella catarrhalis, bacteriemias por neumococo.
     – En estudios españoles, distribución etiológica similar a la de la
        población general, aumento de infecciones causadas por S.
        pneumoniae, enterobacteria, P.aeruginosa e infecciones mixtas.
•   Etiología en personas ingresadas en residencias de la tercera edad
     – En un estudio español de NAC, 25,4% de pacientes ingresados en
        residencias, mayor incidencia de neumonía por aspiración, H.
        influenzae, BEGN y S. aureus, frecuencia menor de Legionella spp.
Manifestaciones Clínicas
• Inespecífica.
• Infección de vías respiratorias bajas y afectación del
  estado general, fiebre ( > 38ºC), tos, expectoración,
  dolor torácico, disnea o taquipnea, y signos de
  ocupación del espacio alveolar.
• En ancianos, ausencia de fiebre y confusión y
  empeoramiento de enfermedades subyacentes.
Manifestaciones Clínicas
•   S. pneumoniae comienzo súbito, fiebre alta y dolor torácico de
    características pleuríticas.




•   L. pneumophila síntomas de diarrea, signos de infección grave
    y afectación neurológica multisistémica. Hiponatremia,
    hipofosfatemia y hematuria.
•   M. pneumoniae menos habitual afectación multisistémica y más
    común pacientes tratados con antibióticos antes del diagnóstico
    de NAC.
Pruebas de laboratorio
• Saturación de oxígeno.
• Hemograma y bioquímica (examen función renal y
  hepática, electrolitos)
• Informan sobre el estado del paciente y contribuyen
  a su clasificación en diferentes escalas pronósticas.
Radiologia torácica
• Presencia infiltrado en la radiografía de tórax en un
  paciente con manifestaciones clínicas compatibles
  con NAC; patrón oro para el diagnóstico de
  enfermedad.
• La curación clínica precede a la resolución
  radiológica y es más lenta en los pacientes de edad
  avanzada.
ESCALA
 FINE
ESCALA FINE
• 5 clases (I–V) o categorías en función del riesgo de
  mortalidad a los 30 días.
   – Clases I–III; NAC leve (riesgo de muerte bajo,
     0,1–2,8%)
   – Clase IV; riesgo intermedio (riesgo de muerte 8,2–
     9,3%)
   – Clase V; riesgo elevado (riesgo de muerte 27–
     31%).
• Tratamiento ambulatorio en clases I–II, observación
  en unidades de corta estancia en clase III e ingreso
  hospitalario en clases IV–V.
CURB-
 65
En atención primaria...
• La escala de gravedad más idónea es
  el CRB65, (variante del CURB65)
• 1 punto por variable.
• Si >1 punto remitir al hospital para
  completar evaluación.
• Si afectación radiológica multilobar y/o
  bilateral o saturación de O2 92%,
  remitir al hospital.
Diagnóstico causal
• En caso de gravedad.
• Cuando su conocimiento puede implicar una
  modificación del tratamiento, pudiendo obviarse en
  formas leves.
• En caso de resolución lenta o falta de respuesta al
  tratamiento.
• Técnicas para dco microbiológico:
   – Hemocultivo
   – Líquido pleural
   – Esputo
   – Serología
   – Técnicas de biología molecular
Tto antimicrobiano NAC
• El tratamiento inicial es empírico.
• Comparado con tratamiento dirigido
  basado en los resultados de pruebas
  rápidas no se han demostrado
  diferencias en la evolución de los
  pacientes.
Tto ambulatorio
• Debe cubrir las etiologías principales, S.
  pneumoniae, M, pneumoniae, C. pneumoniae
  y L. pneumophila.
• En España, las resistencias de S.
  pneumoniae a macrólidos son de 25%.
• Aconsejable dosis elevadas de beta-
  lactámicos: alcanzar niveles séricos que
  actúen eficazmente en caso de resistencias.
Tto ambulatorio
• Amoxicilina o amoxicilina con ácido clavulánico
  875/125 mg/8h ó 2.000/135 mg/12h.
• Azitromicina 500 mg/24h o claritromicina 1.000
  mg/24h.
• Levofloxacino 500 mg/24h (dosis inicial 1.000 mg) o
  moxifloxacino 400 mg/24h en monoterapia.
• Uso de una cefalosporina oral (cefditoren) 400
  mg/12h alternativa para asociar a macrólidos.
Sospecha de NAC por
P.aeruginosa
• En EPOC avanzada (FEV<30%) o con
  bronquiectasias generalizadas y que hayan
  recibido antibióticos de forma repetida en el
  último año.
• Se debe cubrir a S. pneumoniae y L.
  pneumophila.
• La combinación de un carbapenem
  (meropenem o imipenem) o
  piperacilina/tazobactam con levofloxacino es
  la más indicada en la actualidad.
  (administración iv.)
Sospecha de NAC
por S.aureus
meticilina
resistente

• Es infrecuente en Europa y España.
• También hay que proporcionar cobertura
  para S. pneumoniae y L. Pneumophila.
• Combinación de linezolid o vancomicina con
  levofloxacino.
Sospecha NAC por
    microorganismos anaerobios y
             neumonía aspirativa



• La recomendación es la administración
  empírica de amoxicilina con ácido clavulánico
  a dosis elevadas, ertapenem, piperacilina-
  tazobactam, clindamicina o moxifloxacino.
Otros aspectos del tto...
•   La primera dosis administrada en las primeras 4 o 8 h de la
    llegada del paciente a un servicio de urgencia disminuye la
    mortalidad.
•   En referencia a la duración del tratamiento antibiótico, la pauta
    estándar es de 5 a 7 días.
•   Situaciones en las que conviene prolongar el tratamiento:
    persistencia de fiebre > 72h, persistencia de más de un criterio
    de inestabilidad clínica, cobertura inicial inadecuada y aparición
    de complicaciones extrapulmonares, como meningitis y
    endocarditis.
•   Reevaluación clínica en 48-72 horas, período en el que el
    tratamiento antibiótico no debe ser modificado a no ser que
    exista empeoramiento importante o datos microbiológicos de
    sensibilidad a antibióticos que lo indiquen.
NAC que no responde al
            tratamiento
•   10 y un 15% de los pacientes hospitalizados y hasta un 21% en
    pacientes ambulatorios presentan evolución insatisfactoria.
•   NAC no respondedora: persistencia o empeoramiento de los
    síntomas en la fase inicial.
•   NAC de lenta resolución: persistencia de imágenes radiológicas
    a las 4–6 semanas.
•   Etiología NAC que no responde, S. pneumoniae, Streptococcus
    spp., S.aureus, L. pneumophila, M. tuberculosis, C. burnetii, P.
    aeruginosa y enterobacterias.
•   Reevaluación completa confirmando o reconsiderando el
    diagnóstico de NAC y evaluación microbiológica.
Prevención NAC
•   Vacuna neumocócica
     – Dos tipos:
         • polisacárida 23-valente (VP-23) disminución del riesgo
           de neumonía neumocócica invasiva en adultos
           inmunocompetentes y mejor evolución en los que la
           desarrollan.
         • heptavalente-conjugada (VC-7) Protege contra los siete
           serotipos responsables del 80% de las infecciones
           neumocócicas (otitis media, neumonía y meningitis) en
           la edad pediatrica, es altamente inmunogénica.
     – Se recomienda una segunda dosis de la vacuna a los >65
       años, vacunados por primera vez antes de cumplir esa
       edad, siempre y cuando hayan transcurrido al menos 5 años
       desde la primera dosis, en caso de asplenia e
       inmunosupresión.
Vacunación antigripal
• Preveniene la enfermedad en 70–90% de las
  personas sanas <65 años.
• En sujetos mayores o con enfermedades crónicas, la
  eficacia es menor, pero puede atenuar la
  enfermedad, condicionar menos infecciones del
  tracto respiratorio inferior y disminuir la morbilidad y
  mortalidad asociada a la infección gripal.
Tabaquismo y NAC
• Es un factor de riesgo independiente de NAC y de
  enfermedad invasiva por S. pneumoniae en personas
  jóvenes.
• Aumenta el riesgo de NAC y la incidencia y gravedad
  de las neumonías debidas a varicela y Legionella spp.
• El cese del hábito tabáquico disminuye a la mitad el
  riesgo de sufrir NAC en los 5 años siguientes al
  abandono del consumo.
Bibliografía
• Normativa SEPAR 2010.
• Guías Clínicas. Fisterra
  . NAC (última revisión 08/03/2012)
MUCHAS GRACIAS

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Manejo neumonia adquirida en la comunidad

  • 1. MANEJO NEUMONIA ADQUIRIDA EN LA COMUNIDAD Ruth Martínez Lobeto R4 MFyC Marzo 2012
  • 2. Definición • Infección aguda del parénquima pulmonar. • Cuadro clínico compatible (por lo menos dos de los siguientes síntomas: fiebre, escalofríos, aparición de tos o empeoramiento de tos crónica con aumento o cambios en el color del esputo, dolor pleurítico, disnea) y una lesión radiológica aguda no explicable por otra causa.
  • 3. Epidemiología • Incidencia anual de NAC entre el 5 y el 11% de la población adulta. • Más frecuente en varones, extremos de la vida, consumo de alcohol y tabaco, malnutrición, uremia o EPOC. • Mortalidad: – 1 al 5% en los pacientes ambulatorios. – 5,7 al 14% en los pacientes hospitalizados. – 34 al 50% en aquellos ingresados en UCI.
  • 4. • Son criterios excluyentes dco NAC (TOP, 2008): – Pacientes inmunocomprometidos. – Neumonía por aspiración. – Pacientes internados en residencias o asilos. – Pacientes con fibrosis quística o tuberculosis. • Neumonía nosocomial: aquella que se presenta en pacientes después del cuarto día de estancia en un hospital o hasta diez días tras el alta.
  • 5. Microorganismo Comunidad % Hospital % UCI % S. pneumoniae 14 25 17 M. pneumoniae 16 6 virus 15 10 4 C hlamydophila 12 3 pneumoniae Legionella spp. 2 3 10 H.influenzae 1 5 3 Bacilos 5 gramnegativos S. aureus 5 No identificados 44 37 41
  • 6. Variables etiológicas • Etiología en pacientes ancianos – M. pneumoniae, Legionella spp. y BEGN son menos frecuentes. – Haemophilus influenzae y los episodios de neumonía adquiridos por aspiración; mayor frecuencia. • Etiología en pacientes con EPOC – H. influenzae y Moxarella catarrhalis, bacteriemias por neumococo. – En estudios españoles, distribución etiológica similar a la de la población general, aumento de infecciones causadas por S. pneumoniae, enterobacteria, P.aeruginosa e infecciones mixtas. • Etiología en personas ingresadas en residencias de la tercera edad – En un estudio español de NAC, 25,4% de pacientes ingresados en residencias, mayor incidencia de neumonía por aspiración, H. influenzae, BEGN y S. aureus, frecuencia menor de Legionella spp.
  • 7. Manifestaciones Clínicas • Inespecífica. • Infección de vías respiratorias bajas y afectación del estado general, fiebre ( > 38ºC), tos, expectoración, dolor torácico, disnea o taquipnea, y signos de ocupación del espacio alveolar. • En ancianos, ausencia de fiebre y confusión y empeoramiento de enfermedades subyacentes.
  • 8. Manifestaciones Clínicas • S. pneumoniae comienzo súbito, fiebre alta y dolor torácico de características pleuríticas. • L. pneumophila síntomas de diarrea, signos de infección grave y afectación neurológica multisistémica. Hiponatremia, hipofosfatemia y hematuria. • M. pneumoniae menos habitual afectación multisistémica y más común pacientes tratados con antibióticos antes del diagnóstico de NAC.
  • 9. Pruebas de laboratorio • Saturación de oxígeno. • Hemograma y bioquímica (examen función renal y hepática, electrolitos) • Informan sobre el estado del paciente y contribuyen a su clasificación en diferentes escalas pronósticas.
  • 10. Radiologia torácica • Presencia infiltrado en la radiografía de tórax en un paciente con manifestaciones clínicas compatibles con NAC; patrón oro para el diagnóstico de enfermedad. • La curación clínica precede a la resolución radiológica y es más lenta en los pacientes de edad avanzada.
  • 12. ESCALA FINE • 5 clases (I–V) o categorías en función del riesgo de mortalidad a los 30 días. – Clases I–III; NAC leve (riesgo de muerte bajo, 0,1–2,8%) – Clase IV; riesgo intermedio (riesgo de muerte 8,2– 9,3%) – Clase V; riesgo elevado (riesgo de muerte 27– 31%). • Tratamiento ambulatorio en clases I–II, observación en unidades de corta estancia en clase III e ingreso hospitalario en clases IV–V.
  • 14. En atención primaria... • La escala de gravedad más idónea es el CRB65, (variante del CURB65) • 1 punto por variable. • Si >1 punto remitir al hospital para completar evaluación. • Si afectación radiológica multilobar y/o bilateral o saturación de O2 92%, remitir al hospital.
  • 15. Diagnóstico causal • En caso de gravedad. • Cuando su conocimiento puede implicar una modificación del tratamiento, pudiendo obviarse en formas leves. • En caso de resolución lenta o falta de respuesta al tratamiento. • Técnicas para dco microbiológico: – Hemocultivo – Líquido pleural – Esputo – Serología – Técnicas de biología molecular
  • 16. Tto antimicrobiano NAC • El tratamiento inicial es empírico. • Comparado con tratamiento dirigido basado en los resultados de pruebas rápidas no se han demostrado diferencias en la evolución de los pacientes.
  • 17. Tto ambulatorio • Debe cubrir las etiologías principales, S. pneumoniae, M, pneumoniae, C. pneumoniae y L. pneumophila. • En España, las resistencias de S. pneumoniae a macrólidos son de 25%. • Aconsejable dosis elevadas de beta- lactámicos: alcanzar niveles séricos que actúen eficazmente en caso de resistencias.
  • 18. Tto ambulatorio • Amoxicilina o amoxicilina con ácido clavulánico 875/125 mg/8h ó 2.000/135 mg/12h. • Azitromicina 500 mg/24h o claritromicina 1.000 mg/24h. • Levofloxacino 500 mg/24h (dosis inicial 1.000 mg) o moxifloxacino 400 mg/24h en monoterapia. • Uso de una cefalosporina oral (cefditoren) 400 mg/12h alternativa para asociar a macrólidos.
  • 19. Sospecha de NAC por P.aeruginosa • En EPOC avanzada (FEV<30%) o con bronquiectasias generalizadas y que hayan recibido antibióticos de forma repetida en el último año. • Se debe cubrir a S. pneumoniae y L. pneumophila. • La combinación de un carbapenem (meropenem o imipenem) o piperacilina/tazobactam con levofloxacino es la más indicada en la actualidad. (administración iv.)
  • 20. Sospecha de NAC por S.aureus meticilina resistente • Es infrecuente en Europa y España. • También hay que proporcionar cobertura para S. pneumoniae y L. Pneumophila. • Combinación de linezolid o vancomicina con levofloxacino.
  • 21. Sospecha NAC por microorganismos anaerobios y neumonía aspirativa • La recomendación es la administración empírica de amoxicilina con ácido clavulánico a dosis elevadas, ertapenem, piperacilina- tazobactam, clindamicina o moxifloxacino.
  • 22. Otros aspectos del tto... • La primera dosis administrada en las primeras 4 o 8 h de la llegada del paciente a un servicio de urgencia disminuye la mortalidad. • En referencia a la duración del tratamiento antibiótico, la pauta estándar es de 5 a 7 días. • Situaciones en las que conviene prolongar el tratamiento: persistencia de fiebre > 72h, persistencia de más de un criterio de inestabilidad clínica, cobertura inicial inadecuada y aparición de complicaciones extrapulmonares, como meningitis y endocarditis. • Reevaluación clínica en 48-72 horas, período en el que el tratamiento antibiótico no debe ser modificado a no ser que exista empeoramiento importante o datos microbiológicos de sensibilidad a antibióticos que lo indiquen.
  • 23. NAC que no responde al tratamiento • 10 y un 15% de los pacientes hospitalizados y hasta un 21% en pacientes ambulatorios presentan evolución insatisfactoria. • NAC no respondedora: persistencia o empeoramiento de los síntomas en la fase inicial. • NAC de lenta resolución: persistencia de imágenes radiológicas a las 4–6 semanas. • Etiología NAC que no responde, S. pneumoniae, Streptococcus spp., S.aureus, L. pneumophila, M. tuberculosis, C. burnetii, P. aeruginosa y enterobacterias. • Reevaluación completa confirmando o reconsiderando el diagnóstico de NAC y evaluación microbiológica.
  • 24. Prevención NAC • Vacuna neumocócica – Dos tipos: • polisacárida 23-valente (VP-23) disminución del riesgo de neumonía neumocócica invasiva en adultos inmunocompetentes y mejor evolución en los que la desarrollan. • heptavalente-conjugada (VC-7) Protege contra los siete serotipos responsables del 80% de las infecciones neumocócicas (otitis media, neumonía y meningitis) en la edad pediatrica, es altamente inmunogénica. – Se recomienda una segunda dosis de la vacuna a los >65 años, vacunados por primera vez antes de cumplir esa edad, siempre y cuando hayan transcurrido al menos 5 años desde la primera dosis, en caso de asplenia e inmunosupresión.
  • 25. Vacunación antigripal • Preveniene la enfermedad en 70–90% de las personas sanas <65 años. • En sujetos mayores o con enfermedades crónicas, la eficacia es menor, pero puede atenuar la enfermedad, condicionar menos infecciones del tracto respiratorio inferior y disminuir la morbilidad y mortalidad asociada a la infección gripal.
  • 26. Tabaquismo y NAC • Es un factor de riesgo independiente de NAC y de enfermedad invasiva por S. pneumoniae en personas jóvenes. • Aumenta el riesgo de NAC y la incidencia y gravedad de las neumonías debidas a varicela y Legionella spp. • El cese del hábito tabáquico disminuye a la mitad el riesgo de sufrir NAC en los 5 años siguientes al abandono del consumo.
  • 27. Bibliografía • Normativa SEPAR 2010. • Guías Clínicas. Fisterra . NAC (última revisión 08/03/2012)