Este documento resume las guías para el diagnóstico y manejo de la neumonía adquirida en la comunidad. Define la neumonía comunitaria y clasifica su severidad y sitio de adquisición. Describe las escalas CURB-65 y Fine para determinar la gravedad y el lugar de tratamiento. Explica los criterios para la detección del agente causal, las complicaciones y la mortalidad asociada. Finalmente, proporciona recomendaciones para el tratamiento empírico en adultos, tanto en el manejo domiciliario como hospitalario.
Presentación sobre la NAC en APS y sobre la toma de decisión si ofrezco manejo ambulatorio vs. intrahospitalario de una manera sencilla. Está elaborada en abordaje SOAPE desde un punto de vista Biomédico
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Diagnóstico y Tratamiento de la Neumonía Adquirida en la Comunidad, según guías actuales.
PD: La información y el conocimiento son universales. Compártalos...
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Señales de alarma de inmunodeficiencias primarias dirigido a nutricionistas.En los casos de alergia a la proteína de leche de vaca severa (APLV) sin respuesta al tratamiento es necesario descartar una IDP.
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A.k.a. AI, the key to genomics. Presented at 1er Congreso Español de Medicina Genómica. Spanish language.
On the failure of applied genomics. On the complexity of genomics, biology, medicine. The need for AI. Barriers.
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La Guia Completa Del Ayuno Intermitente LIBRO by Jason Fung.pdf
Neumonía Adquirida en la Comunidad: Novedades desde el congreso de la ALAT 2014
1. Neumonía Adquirida en
la Comunidad
Dr. David Castelo
Infectólogo / MSL Antiinfectivos BdM
2. Referencias Principales
Próxima actualización:
Otoño 2015
• http://eguideline.guidelinecentral.com/i/222816#
• Infectious Diseases Society of America/American Thoracic Society
Consensus Guidelines on the Management of Community-Acquired
Pneumonia in Adults. Clinical Infectious Diseases 2007; 44:S27–72
3. Y en niños?
• Clinical Infectious diseases, 2011
• DOI: 10.1093/cid/cir531
4. Definición y Clasificación
• Infección aguda del
parénquima pulmonar que
cursa con respuesta clínica
respiratoria y sistémica
variable, concomitante
con infiltrado pulmonar en
estudios radiológicos.
An Med Interna 2002;19(12):609-11 y Clin Infect Dis 2007;44:S27-72
5. Clasificación
Diagnóstico clínico Clasificación
• Sitio de adquisición
• Comunitaria, Institucionalizado, Nosocomial
• Severidad del cuadro
• Fine o CURB65
• Sitio de manejo
• Domicilio, Hospitalizado en piso general o UCI
Clin Infect Dis 2007;44:S27-72 y Am J Respir Crit Care Med 2005;171:388-416
6. Severidad
Escala Fine:
• 20 parámetros incluyendo paraclínicos
• Predice mortalidad y no severidad en 5 rangos
• I y II Manejo domiciliario (<70 puntos)
• III Breve vigilancia y valoración manejo domiciliario
• IV y V manejo hospitalario (91-≥130 puntos)
•Poco eficaz para clasificar la severidad
•Poco práctica y requiere diversos paraclínicos:
• Gasometría, BH, QS, etc.
N Engl J Med 1997;336(4):243-50
7. Escala CURB65
• 5 parámetros
• Eficaz para predecir severidad
• Confusión, nitrógeno Uréico ≥19/mg/dL, frecuencia
Respiratoria ≥30/min, Blood presure S<90 o D≤60 mm Hg,
edad ≥65 años.
• Práctica para recordar y solo un paraclínico
• ≤ 1 Punto Manejo domiciliario
• 2 Puntos Hospitalización en sala general
• ≥ 3 Puntos Manejo en UCI
45% de los pacientes que llegan a UCI,
ingresaron inicialmente a piso general
Clin Infect Dis 2007;44:S27-72
9. Discrepancias
• ♂ 75 a Ca prostático
limitado sin otras
alteraciones.
• Fine IV = Hospital
30 cancer+75 edad=105
• CURB65= Domicilio
o Un punto
• ♂ 25 años TA 90/60 y
FR 30
• Fine II = Domicilio
20+20+25 edad= 65
• CURB65=Hospital
o Dos puntos
14. Mortalidad
• Fine global en 2287 pacientes
o Grupo I 0.1% (P=0.22) Grupo IV 9.3% (P=0.69)
o Grupo II 0.6% (P=0.67) Grupo V 27 % (P=0.09)
o Grupo III 0.9% (P=0.12)
• CURB65 también se asocia a mortalidad
• Estudio de 3000 pacientes:
o CURB65 en 0 puntos Mortalidad 1.2%
o CURB65 3 a 4 puntos Mortalidad 31 %
N Engl J Med 1997;336(4):243-50 y Clin Infect Dis 2007;44:S27-72
15. Mortalidad y Morbilidad
• Estudio en 2287 pacientes con NAC
• Valoración 90 días a partir del inicio
• La causa de muerte asociada a NAC en solo 53% de
los casos; 47% comorbilidad
• La probabilidad de morir como causa directa de la
NAC es casi 8 veces mayor durante los primeros 30
días.
• La mortalidad tiene relación a Fine (P<0.01)
Arch Intern Med 2002;162:1059-64
16. Mortalidad y Morbilidad
• Causas más frecuentes de mortalidad
o Insuficiencia Respiratoria 38%
o Cardiopatía (ICC, disritmias, isquemia) 13%
o Sepsis/neumonía 11%
• Causas más frecuentes de morbilidad
o Neurológicas (AVC, Parkinson, ELA, etc) 29%
o Neoplasias 24%
o Cardiopatía 14%
Arch Intern Med 2002;162:1059-64
17. Neumonía Comunitaria
• Paraclínicos: Todos Rx de tórax y BUN
o Opcionales en ambulatorios para etiología.
o Pacientes hospitalizados previo al uso de
antibióticos, cultivo de adecuada muestra de
expectoración (regla 25 PMN / 10 CE) con
tinción de Gram, hemocultivo, QS, BH y
gasometría arterial.
o En NAC severa además, detección urinaria
de antígenos para L. pneumophila y S.
pneumoniae y cultivo de secreción por
aspiración.
Clin Infect Dis 2007;44:S27-72
19. Detección Agente Causal
• Solo está formalmente indicado en pacientes
hospitalizados.
• Los medios invasivos (aspiración por punción, LBA)
tienen mayor probabilidad de aislar al agente causal.
• Se dividen en:
o Cultivos (sangre y expectoración)
o Detección de antígenos urinarios
Clin Infect Dis 2007;44:S27-72
20. Detección Agente Causal
• Hemocultivos positivos 5-14%
o Aún después de iniciar antibióticos 15%
o Los falsos positivos afectan manejo y estancia
• Esputo en las primeras 24 horas de ser obtenido,
depende de la calidad de muestra
o 79% cultivos positivos S pneumoniae s/antibiótico
o 57% tinción de Gram s/antibiótico
o Líquido pleural si >5 cms en Rx lateral, ↓sens.
Clin Infect Dis 2007;44:S27-72 y Clin Infect Dis 2004;39:165-72
21. Detección Agente Causal
• Antígeno Urinario / S. pneumoniae
o Rápido 15 minutos y simple
o Sensibilidad 50-80% y especificidad >90%
o Costoso $300.00 USD
o Falsos positivos en NAC < 3 meses
• Antígeno Urinario / L. pneumophila (tipo1)
o Sensibilidad 70-90% y especificidad 99%
Clin Infect Dis 2007;44:S27-72
22. Detección de Agente
Causal
• Antígeno Moco Nasal / Influenza
o Rápido 15-30 minutos
o Sensibilidad 50-70% y especificidad 100%
o Costo $30 USD, (falsos positivos con adenovirus)
• Pruebas no del todo validadas
o Anticuerpos fluorescentes para Influenza
o Pruebas serológicas de fase aguda (b.atípicas)
o PCR para L. pneumophila
Clin Infect Dis 2007;44:S27-72
26. Uso aprobado de esteroides en enfermedades infecciosas:
• Meningitis Bacteriana y por MTB
• Pericarditis por MTB
• Artritis Séptica
• Choque Séptico
• Neumonía x P. jirovecci
Anti-inflamatorios en estudio:
• Esteroides
• Estatinas
• Macrólidos
27.
28.
29.
30. Estatinas:
• Simvastatina 40mg x 7 días
o NovackV, EisingerM,FrenkelAet al. The effects of statin therapy on inflammatory
cytokines inpatients with bacterial infections: a randomized double-blind
placebo controlled clinical trial. IntensiveCareMed2009; 35:1255–60.
o “Modificación de citoquinas proinflamatorias a las 72hrs”
• Uso cuestionable en neumonía por resultados en
estudios observacionales solamente y no hay un diseño
adecuado que permita llegar a una conclusión.
31. Macrólidos:
• Efectos inmunomoduladores conocidos
• Uso en enfermedades crónicas inflamatorias
pulmonares como Panbronquiolitis difusa, Fibrosis
quística y asma.
• No es claro el beneficio en infección pulmonar aguda
• No se pueden separar los efectos antimicrobianos e
inmunomoduladores.
• In vitro - In vivo:
o comprobada la respuesta independiente x 3 mecanismos
• Ningún estudio clínico aleatorizado disponible aún
35. Conclusiones
• Esteroides en Neumonía x P. jirovecci
• “Mientras esperamos los resultados de los RCT se
puede recomendar el uso de esteroides en
Neumonía Severa”
• Metilprednisolona 40mg/d o equivalente x 5-7d con
esquema de disminución de dosis gradual hasta
21d.
38. Proyecto CAPO
• http://www.caposite.com/
• International Pneumonia Study Group
• Formatos de Captura de Datos
39. International Pneumonia
Study Group
October 2013: Duration of antibiotic therapy in CAP-Stefano Aliberti
November 2013: Helmet CPAP vs Oxygen Therapy in Severe
Hypoxemic Respiratory Failure due to Pneumonia-Roberto Cosentini
December 2013: CAP presenting as sepsis-Rosario Menendez
January 2014: Preliminary results from the Rapid Empiric Treatment with
Oseltamivir Study -Julio Ramirez
February 2014: Gender differences in flu-Tim Wiemken
March 2014: Increasing Trends in Mortality for Hospitalized Patients with
Community-Acquired Pneumonia in the Intensive Care Unit: Results
from the Community Acquired Pneumonia Organization (CAPO)
International Cohort Study- Rodrigo Cavallazi
April 2014: CAPO-the new generation database-Robert Kelley
May 2014: Macrolide effect in critically ill patients with severe sepsis-
Marcos Restrepo
July 2014: Bacteremic Pneumococcal Pneumonia: Clinical Outcomes
and Inflammatory Response-Jose Bordon
August 2014: Severity scores as predictors of microbial etiology in
community acquired pneumonia-Aran Singanayagam
41. Beneficios de cobertura atípica
• Disminución del tiempo para estabilidad clínica
• Disminución del tiempo de hospitalización
• Disminución de la mortalidad Total y asoc. a NAC
43. Conclusiones CAPO
• Neumococo sigue siendo el agente más frecuente
• Agentes atípicos:
o Hasta 40% de casos pue
o EUA y Canada tienen la mayor cobertura
• Mortalidad en todas las edades es mayor a la
estimada o esperada
• Leucocitosis o Trombocitopenia NO aumentan
mortalidad
• Principal complicación de NAC: Sepsis
• Tasa de Rehospitalización: 20% (Insuf. Cardiaca)
44. “Antibiótico Ideal”
• Actividad vs: S. pneumoniae, H. influenzae, M.
Catarrhalis, Mycoplasma, Chlamydia, Legionella.
• Perfil PK/PD adecuado
• Acción Rápida bactericida
• Opciones IV y VO sin modificación de Concentración
plasmática
• Permita “switch” o cambio de terápia pronta
• Buena tolerancia y perfil de seguridad
46. “Switch IV a VO”
• En cuanto esté
“Clinicamente
Estable”. Criterios -->
• Egresar en cuanto
sea posible, si no hay
otros problemas
médicos activos y
tiene buen apoyo
domiciliario y tolera
la VO.
49. Tratamiento Empírico Adultos
Manejo domiciliario
Previamente sano / Sin uso de antimicrobianos en últimos 3 meses
Macrólido ( Azitromicina, Claritromicina o Eritromicina)
Alt: Doxiciclina
Comorbilidades: Enf. Cardiaca, plmonar hepática o renal crónica, DM2,
Alcoholismo, Malignidades, Asplenia, Uso de inmunosupresores y el uso
de antimicrobianos en los últimos 3 meses (motivo de cambio de clase)
Quinolona Respiratoria ( Moxifloxacino / Gemifloxacino / Levofloxacino)
Alt: Betalactámicos (Amoxicilina a dosis alta, Amoxicilina –Ac. Clavulánico
Alt: Ceftriaxona, Cefuroxima, Cefpodoxima MÁS un macrólido
51. Tratamiento Empírico Adultos
Manejo Hospitalario
HOSPITALIZADO, fuera de UCI
Fluoroquinolona respiratoria (Moxifloxacino / Gemi / Levofloxacino 750mg)
o
Betalactámico vs neumococo (Cefotaxima, Ceftriaxona o Ampicilina-sulbactam
ó Ertapenem MÁS un macrólido
HOSPITALIZADO, UCI
A) Betalactámico vs neumococo (Cefotaxima, Ceftriaxona o Ampicilina-sulbactam
MÁS Azitromicina.
B Betalactámico vs neumococo MÁS Fluoroquinolona respiratoria
C) Paciente alérgico a Penicilina: Fluoroquinolona MÁS Aztreonam
53. Tratamiento Empírico Adultos
Consideraciones especiales
Riesgo de infección por Pseudomonas aeruginosa
A) Betalactámico vs Neumococo y Pseudomonas (Pip-Tazobactam, Cefepime
Imipenem o Meropenem MÁS Ciprofloxacino o Levofloxacino
B) Betalactámicos mencionados MÁS Aminoglucósido MÁS Azitromicina
C) Betalactámico MÁS Aminoglucósido MÁS Fluoroquinolona
Riesgo de infección por CA-MRSA
A) Agregue Vancomicina o Linezolid a los esquemas previos.
54. Tratamiento Empírico (5m-5a)
Típica bacteriana
Bradley JS. The management of community-acquired pneumonia in infants and children older than 3 months of age:
Clinical practice guidelines by the Pediatric Infectious Diseases Society and the Infectious Diseases Society of America.
Clin Infect Dis 2011; 53:e25.
American Academy of Pediatrics. Antibacterial drugs for pediatric patients beyond the newborn period. In: Red Book:
2012 Report of the Committee on Infectious Diseases, 29th ed. American Academy of Pediatrics, Elk Grove Village, IL 2012.
p.810
55. Tratamiento Empírico (5m-5a)
Típica bacteriana
A) Amoxicilina
B) Amoxicilina + Ac. Clavulánico
C) Hipersensibilidad no tipo 1 a Penicilina: Cefdinir
D) Hipersensibilidad tipo 1 a Penicilina:
• Levofloxacino / Clindamicina / Eritromicina / Azitromicina / Claritro
E) Comunidades con alta resistencia de Neumococo a Penicilina:
• Levofloxacino o Linezolid
Bradley JS. The management of community-acquired pneumonia in infants and children older than 3 months of age:
Clinical practice guidelines by the Pediatric Infectious Diseases Society and the Infectious Diseases Society of America.
Clin Infect Dis 2011; 53:e25.
American Academy of Pediatrics. Antibacterial drugs for pediatric patients beyond the newborn period. In: Red Book:
2012 Report of the Committee on Infectious Diseases, 29th ed. American Academy of Pediatrics, Elk Grove Village, IL 2012.
p.810
56. Tratamiento Empírico (>5a)
Mycoplasma/Chlamydophila pneumoniae
Bradley JS. The management of community-acquired pneumonia in infants and children older than 3 months of age:
Clinical practice guidelines by the Pediatric Infectious Diseases Society and the Infectious Diseases Society of America.
Clin Infect Dis 2011; 53:e25.
57. Tratamiento Empírico (>5a)
Mycoplasma/Chlamydophila pneumoniae
A. Eritromicina
B. Azitromicina
C. Claritromicina
D. Doxiciclina
Bradley JS. The management of community-acquired pneumonia in infants and children older than 3 months of age:
Clinical practice guidelines by the Pediatric Infectious Diseases Society and the Infectious Diseases Society of America.
Clin Infect Dis 2011; 53:e25.
58. Tratamiento Empírico (>5a)
Típica bacteriana
Bradley JS. The management of community-acquired pneumonia in infants and children older than 3 months of age:
Clinical practice guidelines by the Pediatric Infectious Diseases Society and the Infectious Diseases Society of America.
Clin Infect Dis 2011; 53:e25.
59. Tratamiento Empírico (>5a)
Neumonía x aspiración
Bradley JS. The management of community-acquired pneumonia in infants and children older than 3 months of age:
Clinical practice guidelines by the Pediatric Infectious Diseases Society and the Infectious Diseases Society of America.
Clin Infect Dis 2011; 53:e25.
63. Tratamiento específico (Niños)
Pref: Penicilina IV o Ampicilina
Alt: Ceftriaxona o Cefotaxima o
Clindamicina o Vancomicina
Pref: Cefazolina o Dicloxacilina
Alt: Clindamicina o Vancomicina
Pref: Amoxicilina o Peni VK
Alt: Clindamicina
Pref: Cefalexina VO
Alt: Clindamicina
Pref: Clindamicina VO
Alt: Linezolid VO
Pref: Linezolid VO
Alt: Ninguno
Pref: Vancomicina o Clindamicina
Alt: Linezolid IV
Pref: Vancomicina
Alt: Linezolid IV
Clinical Infectious Diseases, 2011, DOI: 10.1093/cid/cir531
65. Tratamiento específico (Niños)
Pref: Ampicilina o Ceftriaxona
Alt: Ciprofloxacino IV
Pref: Amoxicilina o Amoxi-clav
Alt: Cefalosporinas orales
Pref: Azitromicina IV
Alt: Eritromicina o Levoflox IV
Pref: Azitromicina VO
Alt: Eritromicina / Doxiciclina /
Levofloxacino o Moxifloxacino
Pref: Azitromicina IV
Alt: Eritromicina o Levoflox IV
Pref: Claritromicina VO
Alt: Eritromicina / Doxiciclina /
Levofloxacino o Moxifloxacino
66. Gracias por su atención
Dr. David Castelo
davidcastelo@hotmail.com
www.slideshare.net/drcastelo