Resumen breve con actualización de la evidencia actual con énfasis en el patrón de resistencia en el Perú

1. O S C A R M A L P A R T I D A T A B U C H I
M É D I C O R E S I D E N T E I N F E C T O L O G Í A
H O S P I T A L G U I L L E R M O A L M E N A R A
U P C H
1 5 D E F E B R E R O 2 0 1 6
Neumonía adquirida en la
comunidad y hospitalaria

2. Objetivos
 Definiciones
 Patogénesis
 Diagnóstico
 Estratificación de riesgo
 Microbiología/epidemiología
 Tratamiento
 Seguimiento-Prevención

3. CAP/HCAP
American Thoracic Society; Infectious Diseases Society of America. Guidelines for the management of adults with
hospital-acquired, ventilator-associated, and healthcare-associated pneumonia. Am J Respir Crit Care Med. 2005
Feb 15;171(4):388-416.
 CAP
 Paciente no
hospitalizado sin
contacto estrecho con los
servicios de salud
 HCAP
 EV, QT, o tto heridas 30
días
 Vivir en un hospicio,
“casa de reposo”
 Hospitalización >2 días
en los ultimos 90 dias
 Hemodiálisis en los
últimos 30 días

4. HAP
American Thoracic Society; Infectious Diseases Society of America. Guidelines for the management of adults with
hospital-acquired, ventilator-associated, and healthcare-associated pneumonia. Am J Respir Crit Care Med. 2005
Feb 15;171(4):388-416.
 Ocurre 48 horas después de hospitalización o no se
estaba incubando durante el ingreso
 Mayor mortalidad
 Más severa
 Mayor tiempo de hospitalización
 Tratamiento más difícil

5. Patogénesis
 Microaspiración de
contenidos
 Defensas vía respiratoria
(moco, cilios,
macrófagos, IgA)
 Virulencia del patógeno

6. Diagnóstico
Metlay JP, Fine MJ. Testing strategies in the initial management of patients with community-acquired
pneumonia. Ann Intern Med. 2003 Jan 21;138(2):109-18
 Una vez diferenciada CAP de HCAP
 Evaluación clínica
 Rx tórax
 +/- Estudio microbiológico
*con Rx tórax sensibilidad <50%

7. Diagnóstico
Metlay JP, Kapoor WN, Fine MJ. Does this patient have community-acquired
pneumonia? Diagnosing pneumonia by history and physical examination.
 Tos
 Fiebre(>80%) , escalofríos
 Dolor pleurítico
 Esputo mucopurulento
 Náuseas, vómitos, diarrea
 Alteración del estado mental
 Taquipnea (>24/min) signo más sensible
 Crépitos/consolidación
 Leucocitosis /leucopenia (mal pronóstico)

9. Diagnóstico HAP
American Thoracic Society; Infectious Diseases Society of America. Guidelines for the
management of adults with hospital-acquired, ventilator-associated, and healthcare-
associated pneumonia. Am J Respir Crit Care Med. 2005 Feb 15;171(4):388-416
 Nuevo infiltrado (o progresivo) más
 Fiebre
 Leucocitosis
 Esputo purulento
 disminución en oxigenación
 69% sensibilidad/75% especificidad

10. Diagnóstico
American Thoracic Society; Infectious Diseases Society of America. Guidelines for the management of adults with
hospital-acquired, ventilator-associated, and healthcare-associated pneumonia. Am J Respir Crit Care Med. 2005
Feb 15;171(4):388-416.
 Radiología
 Infiltrado pulmonar es el gold standard
 HRCT es mejor para definir lesiones y anatomía, pero Rx tórax
es adecuado para estudio inicial
 RxDebe solicitarse en quienes se sospecha neumonía
 >20 resp/min

11. Radiología
 Consolidación
 Varón 64 años DM+, con neumonía neumocócica

12. Radiología
 Intersticial
 Mujer de 30 años con neumonía por M.pneumoniae

13. Radiología
 Intersticial
 PJP/VIH

14. Estudio microbiológico
 CAP ambulatoria: opcional
 CAP hospitalizado: cultivos, influenza
 CAP-UCI: hemocultivos, antígeno urinario
neumococo/legionella, influenza

15. Microbiología
 Punto más importante para diferenciar CAP vs
HCAP
 HCAP/HAP/VAP alto riesgo para gérmenes
multiresistentes
 S.aureus (MSSA/MRSA) en primer lugar
 Pseudomonas, acinetobacter

16. Microbiología: factores de riesgo MDR
Martin-Loeches I, Deja M, Koulenti D, Dimopoulos G, Marsh B, Torres A, Niederman MS, Rello J; EU-VAP
Study Investigators. Potentially resistant microorganisms in intubated patients with hospital-acquired
pneumonia: the interaction of ecology, shock and risk factors. Intensive Care Med. 2013 Apr;39(4):672-81
 Antibióticos <90 días
 Hospitalización actual >5 días
 Alta frecuencia de resistencia en la
unidad/comunidad
 Inmunosupresión (enfermedad/terapia)
 Shock séptico severo

17. Microbiologia
Bartlett JG. Diagnostic tests for agents of community-acquired pneumonia. Clin Infect Dis. 2011 May;52 Suppl
4:S296-304
 <10% microorganismo aislado práctica clínica
 38-67% con métodos especializados

18. Microbiología
Jain S, Self WH, Wunderink RG, Fakhran S, Balk R, Bramley AM, Reed C, Grijalva CG, Anderson EJ, Courtney DM,
Chappell JD, Qi C, Hart EM, Carroll F, Trabue C, Donnelly HK, Williams DJ, Zhu Y, Arnold SR, Ampofo K, Waterer
GW, Levine M, Lindstrom S, Winchell JM, Katz JM, Erdman D, Schneider E, Hicks LA, McCullers JA, Pavia AT,
Edwards KM, Finelli L; CDC EPIC Study Team. Community-Acquired Pneumonia Requiring Hospitalization among
U.S. Adults. N Engl J Med. 2015 Jul 30;373(5):415-27.
 Neumococo
 Aislado en 5-15%
 58-81% en pacientes con hemocultivo +
 Hemocultivo+/neumococo no bacteriemico : 1/3

19. Microbiología
Gillet Y, Issartel B, Vanhems P, Fournet JC, Lina G, Bes M, Vandenesch F, Piémont Y, Brousse N, Floret D, Etienne J. Association
between Staphylococcus aureus strains carrying gene for Panton-Valentine leukocidin and highly lethal necrotising pneumonia in
young immunocompetent patients. Lancet. 2002 Mar 2;359(9308):753-9
 S. aureus
 Adultos mayores y post influenza (19%)
 Neumonia necrotizante (PVL)
 Infiltrados multiples, contacto con infecciones de piel,
infecciones severas
 Empiema

20. Neumonía estafilocócica

21. Microbiologia
Falsey AR, Becker KL, Swinburne AJ, Nylen ES, Formica MA, Hennessey PA, Criddle MM, Peterson DR,
Baran A, Walsh EE. Bacterial complications of respiratory tract viral illness: a comprehensive evaluation. J
Infect Dis. 2013 Aug 1;208(3):432-41
 Virus hasta 30% de casos
 Pero 20-30% de PCR son positivos en portadores
asintomaticos
 Influenza 5-8%, rinovirus, RSV
 Hasta 40% pueden ser co-patógenos (inmunidad
local)

22. M.tuberculosis
 Uso de FQ presumiendo CAP aumenta tiempo de
inicio de terapia anti TBC

23. Microbiología local
TORRES, Nancy et al. Resistencia antibiótica de streptococcus pneumoniae en portadores
nasofaríngeos sanos de siete regiones del Perú. Rev Peru Med Exp Salud Publica [online].
2013, vol.30, n.4 [cited 2016-02-15], pp. 575-582

24. Resistencia a penicilina
 La resistencia a penicilina para el uso de dicha droga
en el contexto de neumonía neumocócica considera
como resistenca intermedia con un MIC < 4 y por
ende pueden ser tratadas con penicilina

25. Microbiologia local
Flores, W ; Resistencia a los Antimicrobianos en el Hospital Guillermo Almenara 2012-2014

26. Microbiología local
Flores, W ; Resistencia a los Antimicrobianos en el Hospital Guillermo Almenara 2012-2014

27. Esputo/muestra respiratoria
 En HCAP/VAP
 Broncoscopia para VAP
 Controversia en CAP
 Calidad de muestra
 Representatividad
 Posibilidad de recuperar (neumococo)

29. Estratificación de riesgo
Fine MJ, Auble TE, Yealy DM, Hanusa BH, Weissfeld LA, Singer DE, Coley CM, Marrie
TJ, Kapoor WN. A prediction rule to identify low-risk patients with community-
acquired pneumonia. N Engl J Med. 1997 Jan 23;336(4):243-50.
 PSI
 mejor calidad en guiar tto inicial de pacientes y predecir
mortalidad
 Predice admisión a UCI, mortalidad
 Validado en distintos escenarios
 Debe ser integrado al proceso de decisión, en vez
de reemplazarlo
*Adultos con CAP, no embarazadas, no HAP, no neumonía
aspirativa,no TBC no durante brotes (MERS)

30. Fine MJ, Auble TE, Yealy DM, Hanusa BH, Weissfeld LA, Singer DE, Coley CM, Marrie
TJ, Kapoor WN. A prediction rule to identify low-risk patients with community-
acquired pneumonia. N Engl J Med. 1997 Jan 23;336(4):243-50.

32. Estratificación de riesgo
 CURB-65
 Confusión
 Urea (BUN>20 mg/dL)
 Respiratory rate ≥30 /min
 Blood pressure [BP] (sistólica <90 mmHg odiastólica ≤60
mmHg)
 Edad≥65 años
*Mortalidad (0.7-40%)

34. Estratificación de riesgo
Yandiola PP, Capelastegui A, Quintana J, Diez R, Gorordo I, Bilbao A, Zalacain R,
Menendez R, Torres A. Prospective comparison of severity scores for predicting clinically
relevant outcomes for patients hospitalized with community-acquired pneumonia. Chest.
2009 Jun;135(6):1572-9
 SO2<92%90%
 SCAP/SMART-COP
 Predicción de severidad
 Shock séptico, VM, vasopresores
 Superior/no inferior que PSI en estudios

36. Procalcitonina en CAP
Christ-Crain M, Stolz D, Bingisser R, Müller C, Miedinger D, Huber PR, Zimmerli W,
Harbarth S, Tamm M, Müller B. Procalcitonin guidance of antibiotic therapy in
community-acquired pneumonia: a randomized trial. Am J Respir Crit Care Med. 2006
Jul 1;174(1):84-9
 Puede diferenciar bacteriana de viral
 <0.1 mcg/L no ATB
 >0.25 mcg/L sí ATB
 Decisión correcta en 83%

37. Terapia-CAP
 No hospitalizado
 Patógeno más común
 Eficacia fármaco
 Factores de riesgo para microorganismos resistentes
 Comorbilidades: germen y PK/PD

38. Terapia
Mills GD, Oehley MR, Arrol B. Effectiveness of beta lactam antibiotics compared with
antibiotics active against atypical pathogens in non-severe community acquired pneumonia:
meta-analysis. BMJ. 2005 Feb 26;330(7489):456
 CAP no hospitalizado
 Macrólido monoterapia (ATS)
 Macrólido+ beta lactámico , si FR (ATS)
 Amoxicilina 500mg-1g C/8h (BTS)
*Cobertura para atípicos puede no ser necesaria en neumonía
no severa

39. Terapia-CAP
Mills GD, Oehley MR, Arrol B. Effectiveness of beta lactam antibiotics compared with
antibiotics active against atypical pathogens in non-severe community acquired pneumonia:
meta-analysis. BMJ. 2005 Feb 26;330(7489):456
 No comorbilidades,no uso previo de
antibióticos y resistencia neumococo <25%
 Azitromicina 500mg/día por 3 días
 Claritromicina– 500 C/12h por 5 días
 Doxiciclina – 100 mg C/12 h

40. Terapia CAP
Mills GD, Oehley MR, Arrol B. Effectiveness of beta lactam antibiotics compared with
antibiotics active against atypical pathogens in non-severe community acquired pneumonia:
meta-analysis. BMJ. 2005 Feb 26;330(7489):456
 Comorbilidades, uso reciente de antibióticos,
resistencia local macrolidos-doxicilina
 FQ respiratoria (levofloxacino 750, moxifloxacino 400) por 5
días
 Beta lactámico (ceftriaxona 1-2g) +macrolido (azitro/claritro)
/doxiciclina
 Tigeciclina cuando otras opciones son inadecuadas

41. Terapia CAP- Hospitalizado
American Thoracic Society; Infectious Diseases Society of America. Guidelines for the management of adults with
hospital-acquired, ventilator-associated, and healthcare-associated pneumonia. Am J Respir Crit Care Med. 2005
Feb 15;171(4):388-416.
 Mayor riesgo de S.aureus y BGN
 FQ respiratoria
 Beta lactámico+macrólido
 CAP severa-UCI
 Beta lactamico (ceftriaxona, ampi/sulbactam)+ azitromicina
(EV)
 Riesgo pseudomonas (cefepime, Pip/tazo, carbapenem)+
Ciprofloxacino /levofloxacino
 Riesgo MRSA (vancomicina, linezolid)

42. Terapia CAP-Hospitalizado
 Descalar 24-72horas

43. Terapia HAP
American Thoracic Society; Infectious Diseases Society of America. Guidelines for the management of adults with
hospital-acquired, ventilator-associated, and healthcare-associated pneumonia. Am J Respir Crit Care Med. 2005
Feb 15;171(4):388-416.
 BGN: pseudomonas
 Monoterapia vs terapia doble
 Cefepime (ceftazidima?)
 Pip/tazobactam
 Carbapenem si riesgo de BLEE
 Agregar ciprofloxacino de acuerdo a susceptibilidad
 Más Linezolid o vancomicina (retirar si no MRSA)
 Oxacilina si MSSA

44. Duración tratamiento CAP
Seguimiento
Marrie TJ, Beecroft MD, Herman-Gnjidic Z. Resolution of symptoms in patients with community-
acquired pneumonia treated on an ambulatory basis. J Infect 2004; 49:302
 5 días CAP
 8-15 (no fermentadores) días HAP
 48-72 horas debe ser reevaluado

45. Prevención
 Vacunación influenza, neumococo
 Dejar de fumar

46.  Gracias