La neumonía es una infección pulmonar causada por bacterias, virus u otros agentes. Afecta principalmente a grupos vulnerables como niños, ancianos e inmunodeprimidos. El Streptococcus pneumoniae es una de las causas bacterianas más comunes, pudiendo presentarse como neumonía lobar o bronconeumonía. Existen diversas clasificaciones según el agente causante, lugar de adquisición y hallazgos radiológicos.

1. NEUMONÍA
Dra. María Teresa Pérez Narrea
Es una enfermedad infecciosa que es una de las principales
•
causa de muerte
Las infecciones causa una alta tasa de morbimortalidad sobre
•
todos en grupos vulnerables : niños, adultos mayores,
personas inmunocomprometidas y en aquellos grupos de
personas que no cuenten con servicios básicos de salud

2. Enfermedades Infecciosas
La patogenia de la enfermedad infecciosa refleja la relación que existe
•
entre el huesped (humano) , el agente infeccioso y el medio ambiente.
La relación entre estos tres factores va determinar si una persona o
no tenga una enfermedad de tipo de infecciosa
Los agentes infecciosos a su vez pueden transmitirse a través de
•
vectores que generalmente son insectos que llevan el agente
infeccioso o hospederos zonoticos (aquellos animales que sirven de
reservorio para este tipo de enfermedad infecciosas y que pueden
transmitirla hacia los humanos)
Los agentes infecciosos pueden ser de tipo exógenos (no se hallan
•
en el organismo ) o endogeno (podemos cultivarlos de manera
rutinaria en alguna parte específica de nuestro organismo algún tejido
u órgano pero usualmente no causan enfermedad .
Un agente infeccioso causa enfermedad tiene que haber sido o bien el
•
agente exógeno ingrése al hospedero o bien un agente endogeno une
lo tenemos en nuestro cuerpo haya podido superar las defensas de
nuestro organismo
El cuerpo tiene la habilidad de controlar las infecciones por medio de
•
diferentes tipos de mecanismos: barrera mecanica (impide el
ingreso de algún agente extraño) si se rompe esta barrera mecánica
entonces aparece la inmunidad de tipo inespecifica ( compuesta por
elementos celulares tipo fagocitos o proteínas que ya están
preformadas ) actúan sin ver que es lo que está llegando . Si el agente
supera esta defensa aparece la inmunidad adquirida (respuesta que
se activa por proteínas específicas, el organismo genera anticuerpos
específicos para ciertos antígeno esto puede tardar días o semanas
para poder activarse y tener un anticuerpo)

3. Neumonía - estadística
Neumonia es una de las
enfermedades que mas
morbimortalidad causa
sobretodo en niños menor de
5 años ya que es una
población susceptible a tener
esa infecciones

4. Neumonía
- Superficie
epitelial expuesta
- Flora
nasofaríngea
- Enfermedades
pulmonares
Superficie
•
epitelial expuesta
Flora
•
nasofaringea
Enfermedades
•
pulmonares
El sistema respiratorio (el pulmon en realidad) están en
•
constante contacto con el medio ambiente, uno de los
factores para tener una enfermedad infecciosa porque
respiramos grandes volúmenes de aire que no solo tiene
gases si no tambien poseen agentes infecciosos. La
inmunidad en el pulmón nos protege de neumonía
Podemos tener neumonía porque tenemos una superficie
•
epitelial bastante amplia que está expuesta a amantes
infecciosos, tenemos una flora a nivel nasofaringea que es
normal tenerla en la via respiratoria superior puede llegar
a la vía respiratoria inferior y causar enfermedad y puede
causar enfermedad porque no es el lugar donde debería
estar
Puede aparecer la neumonía en personas que tengan una
•
enfermedad pulmonar crónica de base (EPOC , fibrosis
pulmonar ,enfisema) ya que de alguna manera debilita al
pulmón y lo hace propenso a tener una enfermedad
infecciosa
No solamente el problema es a nivel del sistema respiratorio
•
que pueda conllevar una neumonía, ciertas sustancia
exógenas nos puede predisponer a una neumonía como el
humo del tabaco (produce un daño a nivel del sistema
mucociliar que es una de las principales defensas para
eliminar agentes infecciosos) o consumo de alcohol que
también puede ser un factor que puede predisponer a ciertos
tipos de agentes microbianos para producir neumonía.

5. Neumonía
Netamente del pulmon
Principales mecanismos de defensa con los que cuenta
el pulmón(la alteracion de algunos de ellos puede
causar neumonia) :
Inmunidad innata : En primer lugar tenemos el
•
epitelio respiratorio y sistema mucociliar, cuya
función es barrer y expeler todas las sustancias que
pueda ingresar por las vía aerea. En segundo lugar
tenemos el sistema fagocitico compuesto por los
macrofagos y polimorfos nucleares. En tercer lugar
tenemos el sistema de complemento es una serie de
proteínas formados por el higado cuya vía alterna
forma parte de la inmunidad innata cuya función es
opsonizar a los agentes infecciosos para que pueden
ser fagocitados (a nivel tracto respiratorio bajo)
Luego tenemos el ingreso de los agentes infecciosos
•
gracias a las células fagociticas hacia los nodos
linfáticos donde terminaran de ser eliminados
Inmunidad adquirida/adaptativa: Esta formado
•
principalmente por células y proteínas
(inmunoglobulinas) tenemos las inmunoglobulinas A,
G y M producidas por las células plasmaticas . El
sistema fagociticos y polimorfo nucleares tambien
actúan, lo que lo diferencia de la inmunidad innata
aparece las células mononucleares (linfocitos T)
La alteracion, la lesión de cualquiera de estos
•
factores en ambos tipos de inmunidades te pueden
conllevar a una infección en el sistema respiratorio.
La opsonización por anticuerpos es el proceso por el que se marca
a un patógeno para su ingestión y destrucción por un fagocito

6. Neumonía
NEUMONÍA: Infección del tejido
pulmonar causado por bacterias,
virus, parásitos, hongos,
resultando en inflamación del
parénquima pulmonar y
acumulación de exudado
inflamatorio en las vías aéreas.
F
Tejido inflamado produce una secreción llamada exudado (compuesto por parte liquida y celular). Se caracteriza por tener una gran
•
cantidad de proteínas y células (normalmente fagociticas y muertas que estan haciendo fagocitosis)
Este exudado va a permanecer en vias aereas (bronquios, bronquiolos o alveolos )
•
Puede haber un exudado intraalveolar o fuera del alveolo(comprometer el intersticio) generando una alteracion de ventilacion (V/Q)
•
Neumonía no solo es alveolar, puede ser intersticial y tambien puede ir a la pleura por continuidad produciendo un empiema. No
•
se limita solo al alveolo si no tambien a tejidos circundantes.
Infección en
este Lóbulo
El empiema pleural es la acumulación de pus
en la cavidad que se encuentra entre la pleura
visceral y la pleura parietal (espacio pleural).

7. Neumonía
Daño a la célula y por lo tanto el agente infeccioso esta libre y puede producir neumonía
Daño al epitelio de superficie por inhalación de gases

8. Neumonía Clasificación
BACTERIANA
VIRAL
MICÓTICA
NAC NIH
La neumonía puede ser clasificada de acuerdo al agente infeccioso:
•
bacteriana, vírales , micoticas o parásitos
Otro tipo es en donde se obtuvo la infección , neumonías adquiridas en la
•
comunidad que son agentes específicos diferentes que se puede adquirir
via intrahospitalarias que son agentes mas patogonos ( por el ambiente)
Germen causante de la neumonia en la
comunidad en mas de los 60% de los casos
Altamente virulenta en
el tejido respiratotio
Más patogenas- agresivas
Más resistente a fármacos ataca
a pacientes inmunodeprimidos

9. Neumonía Clasificación
INTRA-ALVEOLAR
INTERSTICIAL
celular
Atípica
Strepptoneumocosica
Otro tipo de clasificación es como
•
produce el daño a nivel celular ,
acá tenemos las neumonías cuyo
daño es solamente en la luz del
alveolo (intraalveolar) . En cambio el
infiltrado inflamatorias es en el
intersticio (intersticial)
Generalmente en las neumonías
•
intraalveolar la célula inflamatorias es
un polimoformo nuclear
(neutrofilos) , a diferencia de las
interticiales que tienen un núcleo la
celula inflamatoria que llega es un
mononuclear ( linfocito o macrofago)

10. Neumonía Clasificación
Radiológico
Streeotoneumocosica
•
Otro tipo de clasificación es de acuerdo al
•
compromiso anatómico- radiológico, hay
dos tipos a su vez : Lobar(cuando todo un
lóbulo o parte de un lóbulo esta alterado
completamente) Bronconeumonía(por lo
general tienen compromiso pulmonar pero
en parches , zonas alteradas (en rojo) y
zonas nornales)
Esta clasificación es la más usada. Ambas
•
neumonías pueden aparecer en un solo
pulmón , tú puedes tener en un mismo
cuadro de neumonía áreas lobares como
bronconeumonía. Igualmente el mismo
agente puede producir neumonia lobar o
bronconeumonia

11. Neumonía Lobar Bronconeumonía
Neumonía Lobar: Compromete un lóbulo entero o parte del lóbulo pero el compromiso es homogéneo (todo esta hiperhemico)
•
Bronconeumonia: Generalmente es en parches macroscópicametamente se ve zonas sanas y alteradas, es difuso (yo no puedo delimitar bien hasta donde llega el proceso infeccioso). Se
•
llama así porque la infección empieza en el bronquio (via aerea) con un extenso exudado inflamatorio que llega hasta al alveolo y causa la consolidación de tipo parchada. Generalmente aparece
en edad extremas (muy jóvenes, adultos mayores o en personas que tienen enfermedad de tipo debilitantes)
El agente puede ser cualquiera : en la comunidad o intrahospitalario . El tipo de neumonía depende del huésped (de su factores de riesgo)
•
En bronconeumonía hay compromiso de lóbulos inferiores (múltiples áreas de consolidación (bilaterales), hay mucosa inflamada , pus ,compromiso parchado y posible obstruccion del bronquio y
•
tambien puede comprometer la pleura causando una pleuritis purulenta
Microscópicamente la bronconeumonía se ve inflamación aguda que compromete la via aerea (bronquiolo, bronquio y alveolos)
•

12. Neumonía Rutas de Infección
Aspiración
Microaspiración
Aerosol
Hematógena
¿Como es que llega el agente infecciónes al pulmon si tenemos mecanismo de defensa como las vibrisas de las fosas , epitelio
respiratorio?
Lo hacen atravez de cierta rutas de infeccion. Una persona puede aspirar, microaspiar, aerosolisacion (pequeñas goticulas que
•
existen en el aire que uno aspira e ingresa el agente) o puede ser por disaminacion de tipo hematogena de un lugar de un cuerpo
llega por sangre al pulmón y lo infecta.
Todas las rutas de infección producen daño a nivel del pulmón porque hay un gran cantidad de inoculo del agente que pueda producir
•
daño y pueda ser lo suficientemente virulento para poder dañar el epitelio y parenquima pulmonar(el sistema macrofago- alveolar no lo
pueda detener ) , para que de esta manera el macrofagoalveolar no lo pueda detener
La microaspiracion es la principal de llegada de los agentes infecciosos al pulmón (Streeptococcus Pneumoniae que es el principal
•
agente causante de neumonía y Haemophilus influeenzae)
Una persona sana, diabetes, enfermedad pulmonar de base, que toman antibióticos, el estrés quirúrgico puede microaspirar el agente
•
infeccioso y así llegar el pulmón.
La aspiración que ya es de un volumen muchísimo mayor se da generalmente en pacientes que estan post operados-desordenes del
•
SNC que alteren la deglución (en vez de irse hacia el tracto digestivo se va hacia el tracto respiratorio, los gérmenes sobre todo
anaeróbicos o bacilos gram negativo)
El Mycobacterium tuberculosis es el principal que llega por aerosolizacion , por eso en los hospitales andan con sus mascarillas
•
porque él microorganismos esta ¨flotando¨ en el aire al igual que los hongos y virus
Por via hematogena puede ser pacientes que tiene una endocarditis infecciosa, infecciones en tracto urinario o pacientes que tienen
•
catéter (sobre todo Staphylococcus aureus ingresa por el catéter hacia la sangre, llegan al pulmon y producen neumonía.
Más importante y frecuente

13. Neumonía
Streptococcus pneumoniae
- Edad
- Enfermedades crónicas: EPOC, ICC, DM
- Defectos adquiridos o congénitos de Ig
- Disminución o ausencia de función esplénica
Morfología:
- Lobar
- Bronconeumonía en edades extremas
- Aspiración de la flora faríngea
- Lóbulos inferiores y medio derecho
- Cuatro fases
1
Más frecuente
20 o 50 años(adultos)
En enfermedades inmunodeficientes puedes tener neumonia
Tiene que haber ciertos factores predisponentes
para que una persona tenga neumonia
Si no tenemos el vaso como órgano la persona
es mas propenso a tener neumonia por
Streptococcus pneumoniae porque el vaso es
un órgano que tiene que ver con inmunidad y
donde se da mayor cantidad de fagocitosis
El neumococo llega al pulmon por una aspiración de
la flora faringea(normalmente está en la boca en
donde no causa lesión). Esta infección estaría
causada por una agente endogeno porque
normalmente lo tenemos en la flora faringea
Stretococcus pneumoniae O Neumococo genera
normalmente una neumonía lobar, puede producir
bronconeumonia pero eso depende del huésped
Generalmente
compromete
Las neumonías lobares generalmente son piogneas (bacterianas) , el agente infeccioso
•
bacteriano generalmente hace una neumonía de tipo intraalveolar (daño dentro del alveolo y no
en el intersticio)
Consolidación es un termino que se da a nivel de pulmón cuando el espacio de aire se a llenado
•
de algo puede ser pus(neumonía), sangre (hemorragia), agua dentro del alveolo. Se dice asi
porque si tu lo palpas el pulmón se torna solido generalmente el pulmón sano es como un a
esponja porque estas lleno de aire pero cuando se llena ese espacio de aire de algun contenido
liquido ese pulmón se torna mas solido de una consistencia firme por eso se llama Consolidación
Una de las causa de consolidación pulmonar es la neumonia
•

14. Neumonía Signos y Síntomas
Taquicardia
Taquípnea
crépitos
matidez
Amplexación
disminuida
VV aumentada
Como toda enfermedad infecciosa llega el paciente con fiebre
•
, escalofríos , tos seca o con expectoración, disnea
Al examen fisico la amplexacion esta disminuida en el pulmón
•
afectado, vibraciones vocales afectadas porque el pulmón
esta consolidado que permitiéndo que la vibración vocal pase
y pueda sentirse , precensia de crépitos por el exudado,
matidez a la percusión porque el aire que debería estar
ocupando los alveolos esta lleno por otra sustancia. Asociado
a ello esta la taquicardia, taquipnea y perdida del apetito

15. Neumonía Fisiopatología
Radiolucido(oscuro)
Radiopoco porque
esta lleno de agua,
eso no deja pasar la
radiación
En una neumonia de tipo lobar hay pus-liquido en el alveolo y la via aerea los bronquios están libres(aire)
El agua no deja pasar la radiación pero la via aerea esta libre porque tiene aire, esto se llama broncograma
•
aereo
El broncograma aereo es una imagen que se ve en el pulmón en el cual se llega a ver una línea oscura que
•
vendría ser parte de un bronquio y alrededor encontramos una imagen radio opaca , esto me indica que la
parte del alveolo del parenquima pulmónar esta ocupado por un exudado y la via aerea aun esta libre
Proceso de consolidación en el tercio medio del pulmón, lóbulo medio del pulmón
derecho con imagen de broncograma aereo esto haciéndome sospechar de neumonia

16. Neumonía Fisiopatología
Lobar
2
3
Las 4 fases por las cuales pasa la neumonia
En la primera fase (dura de 0 a 24 horas) entra el neumococo por microinspiracion y
•
se va a la a luz del alveolo, al ser un agente tóxico genera una respuesta inflamatoria. La
inflamación en un primer momento hará que el vaso sanguíneo trate de llevar la mayor
cantidad de células de tipo leucocitos (glóbulos blancos) pero lo primero que va salir
antes del elemento forme es el agua. Al inicio encontrara el agente infeccioso, una que
otra celula inflamatoria tipo polimorfo nuclear y el alveolo que por dentro tiene agua
formando edema pulmonar(exudado formado por liquido y celulas)
La segunda fase (2 a 3 días) debe de llegar mas celulas inflamatorias entonces los
•
vasos que estan en el pulmón (capilares) se injurgitan, se llenan de gran cantidad de
sangre y no solamente salen polimorfos nucleares dentro del alveolo si no tambien
glóbulos rojos . Esta fase es la de consolidación roja porque como el pulmón como se
llena de material fobrinoleucocitario es de una consistencia firme-solido(consolidado) o
hepatizacion roja , se llama así porque el pulmón se torna de un color rojo por la gran
cantidad de sangre que llega al pulmón. Una vez que los polimofros nucleares hacen su
función que es la de fagocitar finalmente viene la tercera fase
La tercera fase (2 a 3 días) que es la hepatisacion gris ,se llama asi porque no hay
•
tanto glóbulo rojo ya paso la parte aguda , la parte donde hay mayor actividad. Aquí los
polimorfos nucleares digirieron todo el agente infeccioso, en el camino murieron muchos
polimorfo nucleares entonces quedan cadaveres dentro de la luz del alveolo por eso
finalmente el macrofago (polimorfo nucleares) fagocitarte todo y limpia al alveolo. Hay
mayor cantidad de fibrina en esta fase porque es el metrial muerto leucocitario
Finalmente termina con la resolución siempre y cuando tenga una buena inmunidad y
•
su organismo pueda resolver su cuerpo

17. Neumonía Fisiopatología
4
Alveolo lleno de polimorfos
nucleares y glóbulos rojos
Mala ventilacion porque dentro de
la Luz del alveolo hay pus pero el
capilar esta bien esta llegando
mucha sangre por lo tanto esta
alteracion V/q (bajo o igual a 0)
El problema en una neumonía lobar o intraalveolar está dentro de la Luz del alveolo, todas
•
las células que estan dentro de la Luz son polimorfos nucleares y algunos glóbulos rojos
El intersticios esta practicamente delgado y limpio
•

18. Neumonía Complicaciones
• Abscesos
• Empiema
• Pleuritis
• Fibrosis pulmonar
• Bacteriemia:
- Abscesos metastásicos
- Endocarditis
- Artritis
- Meningitis
Fibrosarse significa que se torna crónica la enfermedad , el
intersticio empieza a llenarse de colageno, el exudado se fibrosa.
No es la más común , lo más común es una pleurutis- un empiema
Ya que puede llegar al espacio pleural y
producir también secreción. Ese
exudado que había en el alveolo pasar al
espacio pleural y producir un empiema
Bacteriemia, el exudado puede viajar a al sangre y se lllama abscesos
metastastisicos pueden llegar a las válvulas del corazón y producir una endocarditis/
articulación produciendo una artritis /al SNC y producir meningitis

19. Ingreso de microorganismo
Inflamación del pulmón
Exudado
CV
Compliance
CRF
CPT
V/Q
Hipoxemia
Neumonía Fisiopatología
4 fases:
- Exudado
- Consolidación roja
- Consolidación gris
- Resolución
2.-Una vez que ingresa produce una inflamación del
pulmon(neumonia) que está compuesta a su vez de 4 fases
3.- Este exudado en el alveolo causa un V/Q bajo(mal
ventilado pero bien perfundido)
Esta inflamacion junto con el V/Q sobretodo la
alteración que se produce e en el parenquima
pulmonar hace que:
CV disminuida porque hay menor espacio para
•
poder llenar de aire porque esta ocupado por el
exudado
Disminuye la compliance porque tenemos un
•
alveolo lleno de liquido que le es difícil expandirse
La capacidad residual disminuye y la CPT
•
disminuye
V/Q alterado que seria 0 es igual a un shunt que produce hipoxemia. PaO2
disminuido por un problema de ventilacion pulmonar gracias a que esta lleno
de un exudado fibrinopurulento que es la neumonia intraalveolar
1.- Lo primero que tiene que pasar es que ingresa él
microorganismos mediante las rutas de infeccion siendo la
mas comun la microaspiracion sobre todo el S.Pneumoniae
que es parte de la flora de nuestra faringe

20. Neumonía Intersticial
Neumonía Atípica
- No hallazgos de consolidación, esputo moderado,
leve leucocitosis, ausencia de exudado alveolar
- M. pneumoniae, epidemia en lugares o comunidades
cerradas
- Virus Influenza A y B, VSR, adenovirus, rubeola,
varicela
- FR: edad, malnutrición, OH, enfermedades
debilitantes.
i
J
o Intersticial
La típica es la intraalveolar, se llama así porque es un paciente que viene con fiebre-
tos. Radiologicamente tiene un signo de consolidación y al examen fisico tiene todos
los signos de una neumonia(matidez,crepito,amplexacion disminuida, vibraciones
vocales aumentadas)
Esto es lo que lo caracteriza, no hay
infiltrado inflamatorio dentro del alveolo si
no que el exudado es en el intersticio
En la neumonia lobar
había gran cantidad de
leucocitos, incluso
desviación izquierda que
quiere decir qué hay
presencia de elementos
inmaduros de los
neutrofilos
El representante mas importante como agente causal el mycoplasma el cual generalmente
causa infección como epidemia en lugares o comunidades cerradas (carcel-cuarteles)
Los virus causan neumonia de tipo intersticial
es muy raro que sea intraalveolar
Alcoholismo
Extremas
La patogenia es parecida(en el sentido de como llega), debe de llegar al tracto respiratorio
inferior y causar lesión sobretodo del epitelio de superficie. Si causas lesion del epitelio
superficie te llevas los cilio, moco, las células epiteliales eso puede generar que la persona tenga
una predisposición a ser una infección bacteriana secundaria. Es común que estas infecciones
virales se sobreinfecten con una bacteriana por el daño que producen en el epitelio de superficie

21. T
tázate
¿Como es la patogenia?
Un agente infeccioso tipo viral que
•
llega por inhalación hacia el pulmón ,
llega al alveolo el agente infeccioso
y produce es daño del neumocito
tipo I ,solo te queda neumocito tipo II
Este neumocito tipo II como una
•
respuesta a que está muriendo los
neumocitos I empieza a
hiperplasiarse - hipertrofiarse, pero el
infiltrado inflamatorio es
mononuclear (linfocitos, celulas
plasmaticas) pero no estan dentro
del alveolo a comparación de la
neumonia lobar por el neumococo si
no que estan en el intersticio
Se torna mas engrosado el
•
intersticio y se llena de celulas
mononucleareres dando lugar a una
neumonia intersticial, puede
fibrosarse con el tiempo o resolverse
Acá no tenemos las 4 fases
•
clásicas de la neumonia lobar porque
acá el problema no es dentro del
alveolo el problema es el intersticio
Alveolo
Neumonía por neumocistis(agente infecciosos que ataca a pacientes inmunodeprimidos
o post- transplantados). La luz del alveolo esta limpia, totalmente diferente a la
neumonia lobar pero la pared del alveolo esta destruida-el interstico esta engrosada y
llena de celulas mononucleares(macrofagos y linfocitos)
Alveolo
Espacio intersticial

22. t
t.de
Morfológicamente no hay un signo de
•
consolidación a nivel radiológico, no es un
lóbulo generalmente es un pulmon que tiene
parches lesionados del tejido pulmonar
puede ser unilateral (lobar)y bilateral
El compromiso generalmente es de lóbulos
•
inferiores y puede comprometer la pleura.
En el hallazgo radiológico hay un infiltrado
•
intersticial se ven una especie de redes en
ambos campos pulmonares que se les llama
tambien “En alas de mariposa”
Acá no hay broncograma aereo porque el
•
problema no es en el alveolo es en el
intersticio es una lesión de tipo infiltrado
intersticial en alas de mariposa

23. Ingreso de microorganismo
Inflamación intersticial
Difusión Hipoxemia
Neumonía Fisiopatología
1.-Debe ingresar él microorganismo por microaspiracion,
generalmente el mycoplasma es el causante de esta
neumonía intersticial
2.- Hace una inflamacion en el intersticio,
dentro del alveolo no hay lesion esta en el
intersticio y la pared del alveolo
El problema es la difusion por qué hay una gruesa capa del tejido
•
inflamatorio entre la pared del alveolo y el vaso o capilar
Mi barrera hematoaire esta dañada engrosada el problema no es
•
tanto de VQ es mas de difusion de gases que finalmente genera
hipoxemia
A larga ambas neumonia de tendrán hipoxemia la intraalveolar por
•
un shunt y la intersticial por un problema de difusión a pesar que
tiene un alveolo bien ventilado -perfundido

24. -Mycoplasma
Neumococo
Puede haber daño en el neumocito pero no
es necesaria para hacer el diagnóstico, lo
mas importante es que el problema es
dentro de la Luz del alveolo causando
neumonia lobar o bronconeumonia

25. GRACIAS