El documento describe la anatomía y fisiología de la irrigación sanguínea de la nariz, así como las causas y el manejo de las epistaxis. Las epistaxis son más frecuentes en la infancia y generalmente se originan en el tabique anterior, resolviéndose espontáneamente. Sin embargo, en algunos casos pueden ser graves y requerir tratamiento como cauterización, taponamiento o manejo de la causa subyacente.

1. Mariana C. Alvarado Navarrete
Internado Otorrinolaringología
Medicina UFRO 2011

3.  Sangrado nasal 
accidente muy frecuente
 Aparición frecuentemente
es de escasa cuantía
 Resolución es espontánea
 A veces estos episodios
pueden ser de mayor
gravedad, incluso hasta
poner en riesgo la vida.
 Su mayor frecuencia se
presenta durante la
infancia, es rara en
recién nacidos y
lactantes.

4.  Principalmente su ubicación es en el tabique
anterior
 En adultos mayores aumenta la frecuencia de
sangrados posteriores.
 Epistaxis como un síntoma
 Buscar su causa o factor desencadenante
 Evaluación completa
 Tratar adecuadamente el sangrado local
 Tratar la etiología o dar un soporte hemodinámico
adecuado al paciente

5. Sistema carotídeo interno:
A. Etmoidal
anterior
• Arteria oftálmica  arterias
etmoidales anteriores y posteriores 
zona alta de tabique y la pared lateral A. Etmoidal
de la fosa nasal.
posterior
• Arteria etmoidal posterior  irriga
el cornete superior y zona del
tabique correspondiente.
• Arteria etmoidal anterior  irriga el
tercio anterior del tabique y de la
pared lateral de la
nariz, anastomosándose
nuevamente con ramas anteriores
de la esfenopalatina: plexo de
Kiesselbach o área de Little, zona A. Oftálmica
donde se producen la mayoría de las
epistaxis.

6. A. esfenopalatina
A. maxilar
Sistema carotídeo externo:
• Arteria facial  irriga el piso y
tabique anterior.
• Arteria maxilar interna  irriga la A. Carótida
porción posterior de la nariz a través externa
de arterias nasales.
• Arterias palatina descendente y A. Carótida
faríngeas participan interna
secundariamente en la irrigación
nasal.

7. Traumatismos locales Discrasias sanguíneas
Inflamaciones Alteraciones vasculares
Deformaciones del tabique Medicamentos
Cuerpos extraños Infecciones
Enfermedades granulomatosas Alteraciones cardiovasculares
Irritación química Insuficiencia renal crónica
Tumores Insuficiencia hepática

8. • Excoriaciones o costras en el • La infección o la rinitis alérgica
tabique anterior, se presenta provoca una congestión de la
preferentemente en niños mucosa nasal, siendo una causa
pequeños. frecuente de epistaxis.
• Trauma nasal con o sin fractura se • Cuantía por lo general es menor y de
acompaña frecuentemente de fácil manejo.
epistaxis, pueden ceder con la • Dentro del tratamiento de la
presión digital, cuando se epistaxis se debe considerar el
acompañan de fracturas faciales con tratamiento de la enfermedad de
compromiso de cavidades base.
perinasales muchas veces se
requiere un taponamiento anterior.
• Cirugía nasal por si sola es una causa
frecuente.

9. • Desviaciones septales y • Sospechar en niños, con
espolones alteran el flujo rinorrea purulenta
laminar de la unilateral asociada,
nariz, determinando generalmente epistaxis
zonas de mayor roce por una fosa nasal,
provocando sangrado. recordar realizar un buen
• Perforación septal examen físico con buena
determina luz.
frecuentemente epistaxis
a repetición.

10. • En estos casos la epistaxis es un • Neoplasias benignas y malignas
síntoma más en el contexto de la de nariz o senos paranasales
patología de base, las patologías pueden presentar epistaxis en el
que se manifiestan por curso de su evolución, se insiste
granulomas nasales son en el análisis de la historia clínica y
TBC, Wegener, sarcoidosis, sífilis el buen examen clínico para que
entre otras. no sea pasada por alto este grupo
de patologías.
• Un tumor característico que se
manifiesta por epistaxis a
repetición, muchas veces severas,
es el fibroangioma de
rinofaringe.

11. • Epistaxis puede ser de mayor • Telagiectasia hemorrágica • Tratamiento
cuantía y prolongada. hereditaria (Enfermedad de anticoagulante, tratamientos
• Enfermedad de Von Osler- Weber -Rendu) con anti-inflamatorios en
Willebrand, hemofilia y • Síntoma común: epistaxis a forma prolongada o incluso
tratamiento anticoagulante. repetición, puede ser masiva por períodos
• Manejo de la coagulopatía por por la falta de elementos cortos, tratamientos con
un hematólogo. contráctiles en el vaso. Gingko biloba, pueden alterar
• Su tratamiento es complejo. la cascada de coagulación.
• No se recomienda la
cauterización por su recidiva,
el taponamiento nasal permite
contener el sangrado, pero
debe ser corregida la causa de
base.

12. Historia clínica: Reconocer si es:
 Epistaxis anterior o posterior
 Aislada en el tiempo o recurrente
 Factor desencadenante local o sistémico

13. Examen clínico:
 Evaluar estado hemodinámico
 Examen físico completo, con énfasis en nariz y
rinofaringe.
 Examen nasal realizarlo con anestesia tópica y
de no estar contraindicado uso de
vasoconstrictores locales, con buena luz
 Rinofaringoscopía posterior indirecta
 Endoscopía rígida o nasofaringoscopía flexible
por especialista.
 Estudio de coagulopatías.

15. Muy frecuente (90% de las Poco frecuente (10% de las
epistaxis) epistaxis)
Zona hemorragípara por Proviene de la región posterior
excelencia es el plexo de de la fosa nasal.
Kiesselbach. Por razones anatómicas y por la
La mayoría de las veces es cuantía de la hemorragia el sitio
identificable el sitio de sangrante no puede
hemorragia. identificarse.
Generalmente es de cuantía Generalmente es de magnitud
leve o moderada. severa  paciente presenta
Más frecuente en pacientes hemorragia profusa a través de
jóvenes. la narina y por orofaringe o
boca.
Más frecuente en pacientes
mayores o de edad avanzada y
con enfermedad subyacente.

16. • Son las mas frecuentes, se manifiesta por el sangrado brusco, inicialmente
unilateral, cede generalmente en forma rápida, espontáneamente o por
compresión, el estado hemodinámico del paciente es normal.
• Pueden subdividirse por su cuantía o por su repetición:
Cuadros hemorrágicos importantes, generalmente bilateral, con sangrado
posterior, compromiso hemodinámico, examen otorrinolaringologico difícil.
Cuadros benignos en su cuantía, pero debido a cuadros repetitivos, con sangrados anteriores o
posteriores inadvertidos, acarreara un compromiso hemodinámico en un periodo de tiempo

17.  Debe plantearse el diagnóstico diferencial
con todas aquellas hemorragias no originadas
en la fosa nasal pero que sí pueden
exteriorizarse a través de ella:
 Tumores rinofaríngeos, orofaríngeos y laríngeos.
 Hemorragias broncopulmonares
 Várices esofágicas sangrantes
 Hemorragias vasculares cerebrales (ej:
hemorragia de arteria carótida interna a través
del seno esfenoidal o de la trompa de Eustaquio).

18. • Muchas epistaxis anteriores se
resuelven espontáneamente o
con la presión digital
ocluyendo la fosa nasal.
• Presión debe ser ejercida de
tal forma que las partes
blandas de la pirámide nasal
contacten con el tabique.
• No sirve la presión efectuada
sobre los huesos propios.

19. • Con perla de nitrato de plata  se adosa a la mucosa por unos segundos
formándose una costra blanquecina.
• Precauciones:
• Debe efectuarse bajo inspección adecuada.
• Abstenerse de efectuarla en pacientes que no cooperan.
• Anestesiar previamente la mucosa con tórulas embebidas en
lidocaina 2%.
• El mango que sostiene la perla debe ser largo y fino.
• Siempre debe efecturarse la neutralización con solución fisiológica o
agua.
• La zona cauterizada debe ser precisa, puntiforme (para evitar
sinequias) y no debe cauterizarse la mucosa en forma prolongada y/o
simultáneamente en ambos lados del tabique (riesgo de perforación
septal).

20. • Anestesiar la mucosa nasal con tórulas de algodón embebidas en lidocaina al 2%.
• Utilizar tórulas de algodón alargadas (7-10 cm.) impregnadas con lubricante (ej.
pomada CAF)
• Colocar de tal forma que produzca presión y no quede suelta, puesto que de no
realizarlo el sangrado no cederá y el tapón puede migrar tanto hacia anterior
como a posterior situación de riesgo para el paciente.
• Mantener taponamiento entre 2 - 3 días.
• Taponamiento debe ser retirado completamente y debe inspeccionarse la fosa
nasal en forma cuidadosa (descartar presencia de tumor).

21.  El manejo de la epistaxis posterior incluye:
 Cohibir hemorragia
 Hospitalización
 Reposo absoluto, semisentado
 Evaluación de signos vitales
 Oxigenoterapia: el taponamiento nasal posterior puede ocasionar una
disminución de la PaO2 y un aumento de la PaCO2 que en los pacientes de edad
puede ser de riesgo (arritmias, infarto miocardio, apnea del sueño).
 Hidratación adecuada, a través de una vía venosa y régimen líquido o blando
según tolerancia.
 Antibiótico (ej. amoxicilina 500 mg.c/8h VO), recordar que tenemos ocluida la fosa
nasal y el drenaje de los senos paranasales.
 Manejo de la presión arterial
 Corrección de la anemia
 Evaluación de sistemas según el paciente
(hematológico, renal, cardiovascular, hepático, etc)
 Analgésicos, no sedar al paciente por el riesgo de aspiración, si a pesar del
taponamiento siguiese sangrando.

22. • Anestesiar la mucosa nasal y orofaríngea con lidocaína 2%.
• Disponer de taponamiento nasal posterior confeccionado en base a una
gasa enrollada sobre si misma y que posee un hilo o lino doble y con dos
cabos: uno largo y otro corto.
• Introducir una guía (sonda, cateter) a través de la narina ipsilateral a la
hemorragia hasta observarlo en la orofaringe, traccionarlo por boca.
• Amarrar el taponamiento nasal por su cabo largo, traccionar la guía desde la
narina e insertar el taponamiento en la rinofaringe, quedando el cabo corto
colgando en la orofaringe.
• Efectuar el taponamiento nasal anterior.
• Fijar el taponamiento posterior.
• Retirar el taponamiento entre 5 - 7 días, por boca, traccionando el extremo
corto del taponamiento.
• Después de retirado el taponamiento posterior clásico (cualquiera de los
otros tipos) siempre efectuar examen exhaustivo de la fosa nasal y
rinofaringe para descartar la presencia de tumor.

23. • Anestesiar la fosa nasal con lidocaina 2%.
• Introducir por la fosa nasal sangrante una sonda Foley lubricada (para adulto
es útil una Nº 14 o 16) hasta la rinofaringe.
• Inflar el balón con 10 -15 cc de agua (dejar consignado en la ficha la cantidad
de agua utilizada).
• Fijación: el peso de la sonda Foley dificulta la fijación por lo cual existe
tendencia de ésta a bajar hacia la orofaringe.
• Es útil usar el dispositivo de control de flujo de los drenaje "hemosuc".
• Debe evitarse una úlcera de decúbito en la columela y ala nasal.

24.  La mayoría de las epistaxis posteriores ceden
con un taponamiento nasal posterior bien hecho.
 En casos refractarios a medidas iniciales:
1. Ligadura vascular
2. Angiografía y embolización arterial selectiva.
3. Cauterización posterior endoscópica o
microquirúrgica.
4. Infiltración agujero esfenopalatino.
5. Septoplastía.
6. Dermoplastía septal.
 Manejo de especialista