Este documento establece los criterios para la elaboración, integración, uso y archivo del expediente clínico en México de acuerdo a la Norma Oficial Mexicana NOM-168-SSA1-1998. Describe los componentes requeridos del expediente clínico y las notas médicas para consultas externas, urgencias y hospitalización. Además, especifica los requisitos para informes de profesionales y técnicos de salud. La norma entró en vigor en 1998 y es obligatoria para proveedores de servicios médicos en los sectores

1. NOM-168-SSA1-1998 EXPEDIENTE CLÍNICO
CENTRO INTERDISCIPLINARIO DE CIENCIAS DE LA SALUD,
UNIDAD MILPA ALTA.
ALUMNA: ALMARAZ PÉREZ MARÍA DEL CARMEN.
MATERIA: PROPEDÉUTICA.

2. ANTECEDENTES
La historia clínica fue creada por la medicina de
hipocrates, pero es a partir del renacimiento cuando
empieza su practica, incorporando a ella nuevos
capítulos, (documentos) dando origen al expediente
clínico.

3. INTRODUCCIÓN
Sistematizar, homologar y actualizar el manejo del expediente
clínico.
Es obligatoria para los prestadores de servicios de salud del sector
publico, social y privado.
Apoyo para el fomento de una cultura de calidad en la atención.

4. VIGENCIA
Entró en vigor a partir de su publicación en el diario
oficial mexicano el 7 de diciembre de 1998.

5. OBJETIVO
Esta norma oficial mexicana establece los criterios científicos,
tecnológicos y administrativos obligatorios en la elaboración,
integración, uso y archivo del expediente clínico.

6. CAMPO DE APLICACIÓN
Territorio Nacional Obligatorias Sectores público,
social y privado.
• consultorios

7. GENERALIDADES
PRESTADORES DE SERVICIOS MÉDICOS.
OBLIGADOS A INTEGRAR Y CONSERVAR EL EXPEDIENTE.
EXPEDIENTE CLÍNICO
 Tipo, nombre y domicilio del establecimiento.
 Nombre de la institución a la que pertenece.
 Razón y denominación social del propietario.
 Nombre, sexo, edad y domicilio del usuario.
 Los demás que señalen las disposiciones
sanitarias.

8. GENERALIDADES
PRESTADORES DE SERVICIOS.
1. Otorgarán la información verbal.
2. Resumen clínico (solicitado por escrito).
AUTORIDADES COMPETENTES PARA SOLICITAR LOS EXPEDIENTES CLÍNICOS.
1. Autoridad judicial, órganos de procuración de justicia, autoridades sanitarias.

9. GENERALIDADES
Discreción, confidencialidad,
principios científicos y éticos.
Sólo podrá ser dada a conocer
a terceros mediante autoridad
competente o CONAMED.
Notas médicas, reportes y
otros documentos.
Apegarse a las NOM´S

10. EXPEDIENTE EN CONSULTA EXTERNA
• Interrogatorio.
• Exploración física.
• Resultados previos y actuales de
laboratorios y gabinete.
• Terapéutica empleada y resultados
obtenidos.
• Diagnósticos.
• Nota de evolución.
• Nota de interconsulta.
HISTORIA
CLÍNICA

11. NOTAS MÉDICAS EN URGENCIAS.
INICIAL
Fecha y hora en que se otorga el servicio.
Signos vitales.
Motivo de la consulta.
Resumen del interrogatorio, exploración física y estado
mental en su caso.
Diagnósticos o problemas clínicos.
Resultados de estudios de los servicios auxiliares de
diagnóstico y tratamiento.
Tratamiento y pronostico.
DE EVOLUCIÓN
Deberá elaborarla un médico cada vez que proporciona
atención al paciente ambulatorio: evolución, actualización
del cuadro clínico, signos vitales, resultados de estudios,
diagnóstico y tratamiento.
DE REFERENCIA/TRASLADO
De requerirse, deberá elaborarla un médico del
establecimiento y deberá anexarse copia del resumen con
que se envía al paciente, incluye: quién envía, quién recibe
y resumen clínico.

12. NOTAS MÉDICAS EN HOSPITALIZACIÓN
De ingreso.
Nota de evolución.
Nota de referencia.
Nota preoperatoria.
Nota pre-anestésica, vigilancia y registro anestésico.
Nota post operatoria.
Nota de egreso.

13. NOTAS MÉDICAS EN HOSPITALIZACIÓN
Nota preoperatoria: la elabora el cirujano que interviene; fecha de la
cirugía, diagnóstico, plan quirúrgico, tipo de intervención, riesgo
quirúrgico, cuidados y plan terapéutico pre-operatorios; y pronóstico.
Nota pre-anestésica, vigilancia y registro anestésico: se realizará
bajo los lineamientos de la normatividad oficial mexicana en materia
de anestesiología y demás aplicables.

14. NOTAS MÉDICAS EN HOSPITALIZACIÓN
Nota post-operatoria: Deberá elaborarla el cirujano que intervino al
paciente, al término de la cirugía, constituye un resumen de la
operación practicada, y deberá contener: diagnóstico pre-operatorio,
cirugía planeada, cirugía realizada, diagnóstico post-operatorio,
descripción de las técnicas quirúrgicas, hallazgos transoperatorios,
reporte de gasas y compresas, incidentes, cuantificación de sangrado,
estudios auxiliares de diagnóstico y tratamiento, “ayudantes,
instrumentista, anestesiólogo y circulante”, estado post-quirugico,
plan de manejo y tratamiento post-operatorio.

15. NOTAS MÉDICAS EN HOSPITALIZACIÓN
Nota de egreso: fecha de ingreso/egreso, motivo del egreso,
diagnósticos finales, resumen de la evolución y el estado actual,
manejo durante la estancia hospitalaria, recomendaciones para
vigilancia ambulatoria, factores de riesgo y en caso de defunción: las
causas de la muerte acorde al certificado de defunción y si se solicitó
estudio de necropsia hospitalaria.

16. REPORTES DEL PROFESIONAL Y TÉCNICO.
Hoja de enfermería: Gráficas de signos vitales, administración de
medicamentos, dosis y vía de administración. Procedimientos,
observaciones.
Servicios auxiliares de diagnóstico y tratamiento: nombre completo
y firma del personal que informa, resultados del estudio, fecha, hora
del estudio e información del solicitante.

17. BIBLIOGRAFÍA
NORMA OFICIAL MEXICANA NOM-168-SSA1-1998, DEL EXPEDIENTE
CLÍNICO.