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EQUIPO 1
Materia: Enfermería Básica Teoría
Tema: Expediente Clínico
Integrantes:
Cruz Hernández Shirley
Botello López Ruby
Batalla Montoya Ana Laura
Gutierrez Landa Adriana
Franco Sandoval Victor
UNIVERSIDAD AUTÓNOMA DEL ESTADO DE MORELOS
FACULTAD DE ENFERMERÍA
Expediente clínico.
Definición:
Es el conjunto de documentos escritos,
imagenologos o de cualquier otro tipo, en el cual
el servicio de salud plasma información
ordenada y detallada que recopila
cronológicamente todos los aspectos relativos a
la salud de un paciente y a la de su familia en
un periodo determinado de su vida; representa
una base para conocer las condiciones de
salud, los actos médicos y los diferentes
procedimientos ejecutados por el equipo médico
a lo largo de un proceso.
Objetivo:
 Proporcionar evidencia documentada sobre el curso de
la salud, enfermedad y tratamiento de un paciente.
 Servir como base para la revisión, estudio y evolución
de la calidad de atención prestada.
 Ofrecer información para la investigación y docencia.
 Proteger los intereses legales del paciente, del
establecimiento de salud, del cuerpo medico y otro
personal.
HOJAS QUE INTEGRAN EL
EXPEDIENTE CLÍNICO CONSULTA
EXTERNA
Historia clínica.
Notas de evolución.
Notas de interconsultas.
Notas de referencia o traslado.
HOJAS QUE INTEGRAN EL
EXPEDIENTE CLINICO URGENCIAS
 Hoja médica con fecha, hora en que se otorga el servicio, motivo de consulta, resumen de historia clínica,
diagnósticos, tratamiento, pronóstico y nota de evolución.
 Hoja de enfermería que incluya: Fecha y hora, signos vitales, estudios de laboratorio y gabinete,
procedimientos realizados, catéteres y canalizaciones instaladas, medicamentos y terapia administrada,
ingreso, egresos, observaciones y notas de evolución.
 Resultados de los estudios de laboratorio y gabinete.
 Otros documentos pertinentes como el reporte de los paramédicos, en los casos en que el paciente llega
en ambulancia. Integración del Expediente en Hospitalización
 Hoja frontal de la institución.
 Historia clínica completa.
 Prescripciones médicas rotuladas con fecha y hora de la prescripción.
 Formatos de registros clínicos de enfermería (que incluyan los datos de la hoja de enfermería de
urgencias)
 Notas médicas de evolución, por lo menos una en el día.
 Notas de interconsultas.
 Resultados de estudios de laboratorio y gabinete.
 En casos de intervenciones quirúrgicas: Estudios preoperatorios, valoraciones
pre-operatorias (cirujano, anestesiólogo, cardiólogo, etc.), nota médica del trans-
operatorio, hoja de control de anestesia, registros de enfermería del trans-
operatorio, hoja de registros de enfermería en el área de recuperación, notas
médicas de recuperación, alta de recuperación (transferencia a piso) firmada por
el médico anestesiólogo o cirujano y el envío de piezas quirúrgicas al
departamento de patología para su estudio.
 Nota de egreso firmada por el médico responsable del paciente, donde se
concluyan los diagnósticos finales, el estado clínico actual del paciente y las
recomendaciones para la vigilancia ambulatoria al egreso del paciente; el
expediente debe ser entregado al departamento
de archivo clínico.
Características:
Precisión
Brevedad
Legibilidad
MEDIDAS DE SEGURIDAD
Las notas médicas y de enfermería deberán contener: Nombre
completo del paciente, edad, sexo y, en su caso, número de
cama o expediente. Todas las notas en el expediente clínico
deberán contener fecha, hora, nombre completo, así como la
firma de quien la elabora. Las notas en el expediente deberán
expresarse en el lenguaje técnico médico, sin abreviaturas, con
letra legible, sin enmendaduras ni tachaduras y conservarse en
buen estado. El registro de la transfusión de unidades de
sangre o de sus componentes, se hará de conformidad con lo
señalado en la Norma Oficial Mexicana NOM-003-SSA2-1993.
Para disposición de sangre humana y sus componentes con
fines terapéuticos.
CARTAS DE CONSENTIMIENTO BAJO
INFORMACIÓN
Los eventos mínimos que requieren de carta de consentimiento bajo información serán:
 Ingreso hospitalario.
 Procedimientos de cirugía mayor.
 Procedimientos que requieren anestesia general.
 Salpingoplastia y vasectomía.
 Trasplantes.
 Investigación clínica en seres humanos.
 De necropsia hospitalaria.
 Procedimientos diagnósticos y terapéuticos considerados por el médico como de alto riesgo.
 Cualquier procedimiento que entrañe mutilación.
 Hoja de egreso voluntario.
REGISTROS DE
ENFERMERIA
DEFINICIÓN
Es el registro de las observaciones,
cuidados, procedimientos y
medicamentos administrados al
paciente.
OBJETIVOS
Consignar en la historia clínica todos los datos
respecto al paciente en forma real, completa,
concisa, legible y oportuna.
Dar continuidad del cuidado proporcionado por el
profesional de enfermería mediante los registros que
realiza.
CINCO TIPOS DE REGISTRO
Medidas terapéuticas aplicadas por diversos
miembros del equipo de salud.
Medidas terapéuticas indicadas por el médico y
aplicadas por la enfermera.
Medidas planeadas y ejecutadas por la enfermera.
Conducta del paciente.
Otras observaciones (Estado de salud, respuestas
específicas del paciente al tratamiento y los
cuidados).
COMO HACER LOS REGISTROS DE
ENFERMERIA
Llenar el encabezado con: N° de expediente,
nombre completo del paciente, servicio y numeró de
la cama.
Colocar la fecha del día.
Utilizar siempre bolígrafo no usar lápiz.
No dejar espacios en blanco y no se utilizan
abreviaturas.
 Escribir en forma legible, exacta y comprensible, registrar los
cuidados, observaciones y procedimientos en forma oportuna.
 Anotar los medicamentos en la hoja correspondiente, así como
dosis, hora y vía de administración.
 En caso de error, no tachar ni borrar, colocar entre paréntesis y
escribir la palabra error.
Después de aplicar un tratamiento o ejecutar
algún cuidado, hacer las anotaciones, en este
orden:
1. Fecha
2. Hora
3. Clase de tratamiento o cuidado de enfermería.
 Registrar la hora y firmar siempre con letra clara, que se
entienda su nombre cada que se realice una anotación, inicial
del nombre de pila, apellido y seguido de la rúbrica.
 Al emplear palabras del paciente, escribir entre comillas.
 Hacer las anotaciones en el momento de realizar la actividad y
no al finalizar el turno.
 Los procedimientos de rutina: baño, aseo de unidad no es
necesario registrarlos en las notas de enfermería.
 Realizar nota de enfermería de egreso, consignando las
condiciones de salud del paciente y la educación brindada.
ASPECTOS LEGALES
DEL MANEJO DE
EXPEDIENTE
NORMA TECNICA NUMERO 52: Para la
elaboración, integración y uso de expediente
clínico. AGOSTO 1986
DICIEMBRE 1998 SE MODIFICO EN EL
PROYECTO
NORMA OFICIAL MEXICANA NOM-168-SSA1-
1998, DEL EXPEDIENTE CLINICO.
SEMPTIEMBRE 1999
NORMA Oficial Mexicana NOM-004-SSA3-2012,
Del expediente clínico. JUNIO 29
OBJETIVO
Esta norma, establece los criterios científicos,
éticos, tecnológicos y administrativos
obligatorios en la elaboración, integración,
uso, manejo, archivo, conservación,
propiedad, titularidad y confidencialidad del
expediente clínico.
CAMPO DE APLICACION
Esta norma, es de observancia obligatoria
para el personal del área de la salud y los
establecimientos prestadores de servicios de
atención médica de los sectores público,
social y privado, incluidos los consultorios.
REFERENCIA
Para la correcta interpretación y aplicación de esta norma, es necesario
consultar las siguientes Normas Oficiales Mexicanas o las que las sustituyan:
 3.1 Norma Oficial Mexicana NOM-003-SSA2-1993, Para la disposición de
sangre humana y sus componentes con fines terapéuticos.
 3.2 Norma Oficial Mexicana NOM-005-SSA2-1993, De los servicios de
planificación familiar.
 3.3 Norma Oficial Mexicana NOM-006-SSA2-1993, Para la prevención y
control de la tuberculosis en la atención primaria a la salud.
DEFINICIONES
 4.1 Atención médica, al conjunto de servicios que se proporcionan al individuo,
con el fin de promover, proteger y restaurar su salud.
 4.5 Hospitalización, al servicio de internamiento de pacientes para su
diagnóstico, tratamiento o rehabilitación, así como, para los cuidados paliativos.
 4.7 Paciente, a todo aquel usuario beneficiario directo de la atención médica.
 4.11 Urgencia, a todo problema médico-quirúrgico agudo, que ponga en peligro la
vida, un órgano o una función y requiera atención inmediata.
 4.12 Usuario, a toda aquella persona, que requiera y obtenga la prestación de
servicios de atención médica.
GENERALIDADES
5.1Los prestadores de servicios de atención médica de
los establecimientos de carácter público, social
y privado, estarán obligados a integrar y conservar el
expediente clínico los establecimientos
serán solidariamente responsables respecto del
cumplimiento de esta obligación, por parte del personal
que preste sus servicios en los mismos,
independientemente de la forma en que fuere contratado
dicho personal.
Norma 004
BIBLIOGRAFIA
 Diario Oficial de la Federacion. (Octubre 15, 2012). NORMA Oficial Mexicana NOM-
004-SSA3-2012, Del expediente clínico.. Enero 22, 2015, de SEGOB Sitio web:
http://dof.gob.mx/nota_detalle.php?codigo=5272787&fecha=15/10/2012
 Diario Oficial. (Octubre 15, 2012). NORMA Oficial Mexicana NOM-004-SSA3-2012,
Del expediente clínico.. Enero 22, 2015, de CONAMED Sitio web:
http://www.conamed.gob.mx/publicaciones/pdf/norma_oficial.pdf
 Campillo J.. (Sepntiembre 14, 1999). NORMA OFICIAL MEXICANA NOM-168-SSA1-
1998, DEL EXPEDIENTE CLINICO.. Enero 22, 2015, de Diario Oficial de la
Federacion Sitio web: http://www.salud.gob.mx/unidades/cdi/nom/168ssa18.html
 http://www.smme.org.mx/assets/legislacionenfermeria.pdf
 http://www.pisa.com.mx/publicidad/portal/enfermeria/manual/3_3.htm

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Unidad 1-expediente-clínico-exposición-1

  • 1. EQUIPO 1 Materia: Enfermería Básica Teoría Tema: Expediente Clínico Integrantes: Cruz Hernández Shirley Botello López Ruby Batalla Montoya Ana Laura Gutierrez Landa Adriana Franco Sandoval Victor UNIVERSIDAD AUTÓNOMA DEL ESTADO DE MORELOS FACULTAD DE ENFERMERÍA
  • 3. Definición: Es el conjunto de documentos escritos, imagenologos o de cualquier otro tipo, en el cual el servicio de salud plasma información ordenada y detallada que recopila cronológicamente todos los aspectos relativos a la salud de un paciente y a la de su familia en un periodo determinado de su vida; representa una base para conocer las condiciones de salud, los actos médicos y los diferentes procedimientos ejecutados por el equipo médico a lo largo de un proceso.
  • 4. Objetivo:  Proporcionar evidencia documentada sobre el curso de la salud, enfermedad y tratamiento de un paciente.  Servir como base para la revisión, estudio y evolución de la calidad de atención prestada.  Ofrecer información para la investigación y docencia.  Proteger los intereses legales del paciente, del establecimiento de salud, del cuerpo medico y otro personal.
  • 5. HOJAS QUE INTEGRAN EL EXPEDIENTE CLÍNICO CONSULTA EXTERNA Historia clínica. Notas de evolución. Notas de interconsultas. Notas de referencia o traslado.
  • 6. HOJAS QUE INTEGRAN EL EXPEDIENTE CLINICO URGENCIAS  Hoja médica con fecha, hora en que se otorga el servicio, motivo de consulta, resumen de historia clínica, diagnósticos, tratamiento, pronóstico y nota de evolución.  Hoja de enfermería que incluya: Fecha y hora, signos vitales, estudios de laboratorio y gabinete, procedimientos realizados, catéteres y canalizaciones instaladas, medicamentos y terapia administrada, ingreso, egresos, observaciones y notas de evolución.  Resultados de los estudios de laboratorio y gabinete.  Otros documentos pertinentes como el reporte de los paramédicos, en los casos en que el paciente llega en ambulancia. Integración del Expediente en Hospitalización  Hoja frontal de la institución.  Historia clínica completa.  Prescripciones médicas rotuladas con fecha y hora de la prescripción.  Formatos de registros clínicos de enfermería (que incluyan los datos de la hoja de enfermería de urgencias)  Notas médicas de evolución, por lo menos una en el día.
  • 7.  Notas de interconsultas.  Resultados de estudios de laboratorio y gabinete.  En casos de intervenciones quirúrgicas: Estudios preoperatorios, valoraciones pre-operatorias (cirujano, anestesiólogo, cardiólogo, etc.), nota médica del trans- operatorio, hoja de control de anestesia, registros de enfermería del trans- operatorio, hoja de registros de enfermería en el área de recuperación, notas médicas de recuperación, alta de recuperación (transferencia a piso) firmada por el médico anestesiólogo o cirujano y el envío de piezas quirúrgicas al departamento de patología para su estudio.  Nota de egreso firmada por el médico responsable del paciente, donde se concluyan los diagnósticos finales, el estado clínico actual del paciente y las recomendaciones para la vigilancia ambulatoria al egreso del paciente; el expediente debe ser entregado al departamento de archivo clínico.
  • 9. MEDIDAS DE SEGURIDAD Las notas médicas y de enfermería deberán contener: Nombre completo del paciente, edad, sexo y, en su caso, número de cama o expediente. Todas las notas en el expediente clínico deberán contener fecha, hora, nombre completo, así como la firma de quien la elabora. Las notas en el expediente deberán expresarse en el lenguaje técnico médico, sin abreviaturas, con letra legible, sin enmendaduras ni tachaduras y conservarse en buen estado. El registro de la transfusión de unidades de sangre o de sus componentes, se hará de conformidad con lo señalado en la Norma Oficial Mexicana NOM-003-SSA2-1993. Para disposición de sangre humana y sus componentes con fines terapéuticos.
  • 10. CARTAS DE CONSENTIMIENTO BAJO INFORMACIÓN Los eventos mínimos que requieren de carta de consentimiento bajo información serán:  Ingreso hospitalario.  Procedimientos de cirugía mayor.  Procedimientos que requieren anestesia general.  Salpingoplastia y vasectomía.  Trasplantes.  Investigación clínica en seres humanos.  De necropsia hospitalaria.  Procedimientos diagnósticos y terapéuticos considerados por el médico como de alto riesgo.  Cualquier procedimiento que entrañe mutilación.  Hoja de egreso voluntario.
  • 12. DEFINICIÓN Es el registro de las observaciones, cuidados, procedimientos y medicamentos administrados al paciente.
  • 13. OBJETIVOS Consignar en la historia clínica todos los datos respecto al paciente en forma real, completa, concisa, legible y oportuna. Dar continuidad del cuidado proporcionado por el profesional de enfermería mediante los registros que realiza.
  • 14. CINCO TIPOS DE REGISTRO Medidas terapéuticas aplicadas por diversos miembros del equipo de salud. Medidas terapéuticas indicadas por el médico y aplicadas por la enfermera. Medidas planeadas y ejecutadas por la enfermera. Conducta del paciente. Otras observaciones (Estado de salud, respuestas específicas del paciente al tratamiento y los cuidados).
  • 15. COMO HACER LOS REGISTROS DE ENFERMERIA Llenar el encabezado con: N° de expediente, nombre completo del paciente, servicio y numeró de la cama. Colocar la fecha del día. Utilizar siempre bolígrafo no usar lápiz. No dejar espacios en blanco y no se utilizan abreviaturas.
  • 16.  Escribir en forma legible, exacta y comprensible, registrar los cuidados, observaciones y procedimientos en forma oportuna.  Anotar los medicamentos en la hoja correspondiente, así como dosis, hora y vía de administración.  En caso de error, no tachar ni borrar, colocar entre paréntesis y escribir la palabra error. Después de aplicar un tratamiento o ejecutar algún cuidado, hacer las anotaciones, en este orden: 1. Fecha 2. Hora 3. Clase de tratamiento o cuidado de enfermería.
  • 17.  Registrar la hora y firmar siempre con letra clara, que se entienda su nombre cada que se realice una anotación, inicial del nombre de pila, apellido y seguido de la rúbrica.  Al emplear palabras del paciente, escribir entre comillas.  Hacer las anotaciones en el momento de realizar la actividad y no al finalizar el turno.  Los procedimientos de rutina: baño, aseo de unidad no es necesario registrarlos en las notas de enfermería.  Realizar nota de enfermería de egreso, consignando las condiciones de salud del paciente y la educación brindada.
  • 19. NORMA TECNICA NUMERO 52: Para la elaboración, integración y uso de expediente clínico. AGOSTO 1986 DICIEMBRE 1998 SE MODIFICO EN EL PROYECTO NORMA OFICIAL MEXICANA NOM-168-SSA1- 1998, DEL EXPEDIENTE CLINICO. SEMPTIEMBRE 1999 NORMA Oficial Mexicana NOM-004-SSA3-2012, Del expediente clínico. JUNIO 29
  • 20. OBJETIVO Esta norma, establece los criterios científicos, éticos, tecnológicos y administrativos obligatorios en la elaboración, integración, uso, manejo, archivo, conservación, propiedad, titularidad y confidencialidad del expediente clínico.
  • 21. CAMPO DE APLICACION Esta norma, es de observancia obligatoria para el personal del área de la salud y los establecimientos prestadores de servicios de atención médica de los sectores público, social y privado, incluidos los consultorios.
  • 22. REFERENCIA Para la correcta interpretación y aplicación de esta norma, es necesario consultar las siguientes Normas Oficiales Mexicanas o las que las sustituyan:  3.1 Norma Oficial Mexicana NOM-003-SSA2-1993, Para la disposición de sangre humana y sus componentes con fines terapéuticos.  3.2 Norma Oficial Mexicana NOM-005-SSA2-1993, De los servicios de planificación familiar.  3.3 Norma Oficial Mexicana NOM-006-SSA2-1993, Para la prevención y control de la tuberculosis en la atención primaria a la salud.
  • 23. DEFINICIONES  4.1 Atención médica, al conjunto de servicios que se proporcionan al individuo, con el fin de promover, proteger y restaurar su salud.  4.5 Hospitalización, al servicio de internamiento de pacientes para su diagnóstico, tratamiento o rehabilitación, así como, para los cuidados paliativos.  4.7 Paciente, a todo aquel usuario beneficiario directo de la atención médica.  4.11 Urgencia, a todo problema médico-quirúrgico agudo, que ponga en peligro la vida, un órgano o una función y requiera atención inmediata.  4.12 Usuario, a toda aquella persona, que requiera y obtenga la prestación de servicios de atención médica.
  • 24. GENERALIDADES 5.1Los prestadores de servicios de atención médica de los establecimientos de carácter público, social y privado, estarán obligados a integrar y conservar el expediente clínico los establecimientos serán solidariamente responsables respecto del cumplimiento de esta obligación, por parte del personal que preste sus servicios en los mismos, independientemente de la forma en que fuere contratado dicho personal.
  • 26. BIBLIOGRAFIA  Diario Oficial de la Federacion. (Octubre 15, 2012). NORMA Oficial Mexicana NOM- 004-SSA3-2012, Del expediente clínico.. Enero 22, 2015, de SEGOB Sitio web: http://dof.gob.mx/nota_detalle.php?codigo=5272787&fecha=15/10/2012  Diario Oficial. (Octubre 15, 2012). NORMA Oficial Mexicana NOM-004-SSA3-2012, Del expediente clínico.. Enero 22, 2015, de CONAMED Sitio web: http://www.conamed.gob.mx/publicaciones/pdf/norma_oficial.pdf  Campillo J.. (Sepntiembre 14, 1999). NORMA OFICIAL MEXICANA NOM-168-SSA1- 1998, DEL EXPEDIENTE CLINICO.. Enero 22, 2015, de Diario Oficial de la Federacion Sitio web: http://www.salud.gob.mx/unidades/cdi/nom/168ssa18.html  http://www.smme.org.mx/assets/legislacionenfermeria.pdf  http://www.pisa.com.mx/publicidad/portal/enfermeria/manual/3_3.htm