El documento habla sobre el expediente clínico, definiéndolo como el conjunto de documentos que recopilan información sobre la salud y tratamiento médico de un paciente. Explica que contiene datos precisos, breves y legibles. Además, describe los objetivos, hojas, características, medidas de seguridad, registros de enfermería y aspectos legales relacionados con el manejo del expediente clínico.
NOM 004-2012
Partes que la integran
Definiciones
Expediente clínico, al conjunto único de información y datos personales de un paciente, que se integra dentro de todo tipo de establecimiento para la atención médica, ya sea público, social o privado, el cual, consta de documentos escritos, gráficos, imagenológicos, electrónicos, magnéticos, electromagnéticos, ópticos, magneto-ópticos y de cualquier otra índole, en los cuales, el personal de salud deberá hacer los registros, anotaciones, en su caso, constancias y certificaciones correspondientes a su intervención en la atención médica del paciente, con apego a las disposiciones jurídicas aplicables.
Tema 4. nom 004-ssa3-2012, del expediente clinicoMario Mendoza
NORMA OFICIAL MEXICANA NOM-004-SSA3-2012, DEL EXPEDIENTE CLÍNICO.
La revisión y actualización de esta norma, tiene como propósito establecer con precisión los criterios científicos, éticos, tecnológicos y administrativos obligatorios en la elaboración, integración, uso, manejo, archivo, conservación, propiedad, titularidad y confidencialidad del expediente clínico, el cual se constituye en una herramienta de uso obligatorio para el personal del área de la salud, de los sectores público, social y privado.
NOM 004-2012
Partes que la integran
Definiciones
Expediente clínico, al conjunto único de información y datos personales de un paciente, que se integra dentro de todo tipo de establecimiento para la atención médica, ya sea público, social o privado, el cual, consta de documentos escritos, gráficos, imagenológicos, electrónicos, magnéticos, electromagnéticos, ópticos, magneto-ópticos y de cualquier otra índole, en los cuales, el personal de salud deberá hacer los registros, anotaciones, en su caso, constancias y certificaciones correspondientes a su intervención en la atención médica del paciente, con apego a las disposiciones jurídicas aplicables.
Tema 4. nom 004-ssa3-2012, del expediente clinicoMario Mendoza
NORMA OFICIAL MEXICANA NOM-004-SSA3-2012, DEL EXPEDIENTE CLÍNICO.
La revisión y actualización de esta norma, tiene como propósito establecer con precisión los criterios científicos, éticos, tecnológicos y administrativos obligatorios en la elaboración, integración, uso, manejo, archivo, conservación, propiedad, titularidad y confidencialidad del expediente clínico, el cual se constituye en una herramienta de uso obligatorio para el personal del área de la salud, de los sectores público, social y privado.
Expediente clínico de Enfermería como norma y su trascendencia ético-legalSSI CONAMED
Expediente clínico de Enfermería como norma y su trascendencia ético-legal
Presentado en Curso Monográfico "Aspectos legales en la práctica de Enfermería". Hospital de Especialidades CMN SXXI, IMSS. 24-04-2014.
Trabajo práctico donde se explica que es un censo diario, el movimiento de los pacientes hospitalizados y la utilización de las camas sala del establecimiento de salud.
Expediente clínico de Enfermería como norma y su trascendencia ético-legalSSI CONAMED
Expediente clínico de Enfermería como norma y su trascendencia ético-legal
Presentado en Curso Monográfico "Aspectos legales en la práctica de Enfermería". Hospital de Especialidades CMN SXXI, IMSS. 24-04-2014.
Trabajo práctico donde se explica que es un censo diario, el movimiento de los pacientes hospitalizados y la utilización de las camas sala del establecimiento de salud.
Es el documento médico legal, en el que se registra los datos de identificación y de los procesos relacionados con la atención del paciente, en forma ordenada, integrada, secuencial e inmediata a la atención que el médico u otros profesionales de salud brindan al paciente o usuario de salud y que son refrendados con la firma manuscrita o digital de los mismos. Las historias clínicas son administradas por las IPRESS.
Elaborado por el Dr. Ramón de J. Villar Prieto.
Conoceremos las diferencias entre expediente clínico, historia clínica y consentimiento informado, así como lo que integran cada uno de éstos requisitos.
Un libro sin recetas, para la maestra y el maestro Fase 3.pdfsandradianelly
Un libro sin recetas, para la maestra y el maestro Fase 3Un libro sin recetas, para la maestra y el maestro Fase 3Un libro sin recetas, para la maestra y el maestro Fase 3Un libro sin recetas, para la maestra y el maestro Fase 3Un libro sin recetas, para la maestra y el maestro Fase 3Un libro sin recetas, para la maestra y el maestro Fase 3Un libro sin recetas, para la maestra y el maestro Fase 3Un libro sin recetas, para la maestra y el maestro Fase 3Un libro sin recetas, para la maestra y el maestro Fase 3Un libro sin recetas, para la maestra y el maestro Fase 3Un libro sin recetas, para la maestra y el maestro Fase 3Un libro sin recetas, para la maestra y el maestro Fase 3Un libro sin recetas, para la maestra y el maestro Fase 3Un libro sin recetas, para la maestra y el maestro Fase 3Un libro sin recetas, para la maestra y el maestro Fase 3Un libro sin recetas, para la maestra y el maestro Fase 3Un libro sin recetas, para la maestra y el maestro Fase 3Un libro sin recetas, para la maestra y el maestro Fase 3Un libro sin recetas, para la maestra y el maestro Fase 3Un libro sin recetas, para la maestra y el maestro Fase 3Un libro sin recetas, para la maestra y el maestro Fase 3Un libro sin recetas, para la maestra y el maestro Fase 3Un libro sin recetas, para la maestra y el maestro Fase 3Un libro sin recetas, para la maestra y el maestro Fase 3Un libro sin recetas, para la maestra y el maestro Fase 3Un libro sin recetas, para la maestra y el maestro Fase 3Un libro sin recetas, para la maestra y el maestro Fase 3Un libro sin recetas, para la maestra y el maestro Fase 3Un libro sin recetas, para la maestra y el maestro Fase 3Un libro sin recetas, para la maestra y el maestro Fase 3Un libro sin recetas, para la maestra y el maestro Fase 3Un libro sin recetas, para la maestra y el maestro Fase 3Un libro sin recetas, para la maestra y el maestro Fase 3Un libro sin recetas, para la maestra y el maestro Fase 3Un libro sin recetas, para la maestra y el maestro Fase 3Un libro sin recetas, para la maestra y el maestro Fase 3Un libro sin recetas, para la maestra y el maestro Fase 3Un libro sin recetas, para la maestra y el maestro Fase 3Un libro sin recetas, para la maestra y el maestro Fase 3Un libro sin recetas, para la maestra y el maestro Fase 3Un libro sin recetas, para la maestra y el maestro Fase 3Un libro sin recetas, para la maestra y el maestro Fase 3Un libro sin recetas, para la maestra y el maestro Fase 3Un libro sin recetas, para la maestra y el maestro Fase 3Un libro sin recetas, para la maestra y el maestro Fase 3Un libro sin recetas, para la maestra y el maestro Fase 3Un libro sin recetas, para la maestra y el maestro Fase 3Un libro sin recetas, para la maestra y el maestro Fase 3Un libro sin recetas, para la maestra y el maestro Fase 3Un libro sin recetas, para la maestra y el maestro Fase 3Un libro sin recetas, para la maestra y el maestro Fase 3Un libro sin recetas, para la maestra y el maestro Fase 3Un libro sin recetas, para la maestr
Productos contestatos de la Séptima sesión ordinaria de CTE y TIFC para Docen...
Unidad 1-expediente-clínico-exposición-1
1. EQUIPO 1
Materia: Enfermería Básica Teoría
Tema: Expediente Clínico
Integrantes:
Cruz Hernández Shirley
Botello López Ruby
Batalla Montoya Ana Laura
Gutierrez Landa Adriana
Franco Sandoval Victor
UNIVERSIDAD AUTÓNOMA DEL ESTADO DE MORELOS
FACULTAD DE ENFERMERÍA
3. Definición:
Es el conjunto de documentos escritos,
imagenologos o de cualquier otro tipo, en el cual
el servicio de salud plasma información
ordenada y detallada que recopila
cronológicamente todos los aspectos relativos a
la salud de un paciente y a la de su familia en
un periodo determinado de su vida; representa
una base para conocer las condiciones de
salud, los actos médicos y los diferentes
procedimientos ejecutados por el equipo médico
a lo largo de un proceso.
4. Objetivo:
Proporcionar evidencia documentada sobre el curso de
la salud, enfermedad y tratamiento de un paciente.
Servir como base para la revisión, estudio y evolución
de la calidad de atención prestada.
Ofrecer información para la investigación y docencia.
Proteger los intereses legales del paciente, del
establecimiento de salud, del cuerpo medico y otro
personal.
5. HOJAS QUE INTEGRAN EL
EXPEDIENTE CLÍNICO CONSULTA
EXTERNA
Historia clínica.
Notas de evolución.
Notas de interconsultas.
Notas de referencia o traslado.
6. HOJAS QUE INTEGRAN EL
EXPEDIENTE CLINICO URGENCIAS
Hoja médica con fecha, hora en que se otorga el servicio, motivo de consulta, resumen de historia clínica,
diagnósticos, tratamiento, pronóstico y nota de evolución.
Hoja de enfermería que incluya: Fecha y hora, signos vitales, estudios de laboratorio y gabinete,
procedimientos realizados, catéteres y canalizaciones instaladas, medicamentos y terapia administrada,
ingreso, egresos, observaciones y notas de evolución.
Resultados de los estudios de laboratorio y gabinete.
Otros documentos pertinentes como el reporte de los paramédicos, en los casos en que el paciente llega
en ambulancia. Integración del Expediente en Hospitalización
Hoja frontal de la institución.
Historia clínica completa.
Prescripciones médicas rotuladas con fecha y hora de la prescripción.
Formatos de registros clínicos de enfermería (que incluyan los datos de la hoja de enfermería de
urgencias)
Notas médicas de evolución, por lo menos una en el día.
7. Notas de interconsultas.
Resultados de estudios de laboratorio y gabinete.
En casos de intervenciones quirúrgicas: Estudios preoperatorios, valoraciones
pre-operatorias (cirujano, anestesiólogo, cardiólogo, etc.), nota médica del trans-
operatorio, hoja de control de anestesia, registros de enfermería del trans-
operatorio, hoja de registros de enfermería en el área de recuperación, notas
médicas de recuperación, alta de recuperación (transferencia a piso) firmada por
el médico anestesiólogo o cirujano y el envío de piezas quirúrgicas al
departamento de patología para su estudio.
Nota de egreso firmada por el médico responsable del paciente, donde se
concluyan los diagnósticos finales, el estado clínico actual del paciente y las
recomendaciones para la vigilancia ambulatoria al egreso del paciente; el
expediente debe ser entregado al departamento
de archivo clínico.
9. MEDIDAS DE SEGURIDAD
Las notas médicas y de enfermería deberán contener: Nombre
completo del paciente, edad, sexo y, en su caso, número de
cama o expediente. Todas las notas en el expediente clínico
deberán contener fecha, hora, nombre completo, así como la
firma de quien la elabora. Las notas en el expediente deberán
expresarse en el lenguaje técnico médico, sin abreviaturas, con
letra legible, sin enmendaduras ni tachaduras y conservarse en
buen estado. El registro de la transfusión de unidades de
sangre o de sus componentes, se hará de conformidad con lo
señalado en la Norma Oficial Mexicana NOM-003-SSA2-1993.
Para disposición de sangre humana y sus componentes con
fines terapéuticos.
10. CARTAS DE CONSENTIMIENTO BAJO
INFORMACIÓN
Los eventos mínimos que requieren de carta de consentimiento bajo información serán:
Ingreso hospitalario.
Procedimientos de cirugía mayor.
Procedimientos que requieren anestesia general.
Salpingoplastia y vasectomía.
Trasplantes.
Investigación clínica en seres humanos.
De necropsia hospitalaria.
Procedimientos diagnósticos y terapéuticos considerados por el médico como de alto riesgo.
Cualquier procedimiento que entrañe mutilación.
Hoja de egreso voluntario.
12. DEFINICIÓN
Es el registro de las observaciones,
cuidados, procedimientos y
medicamentos administrados al
paciente.
13. OBJETIVOS
Consignar en la historia clínica todos los datos
respecto al paciente en forma real, completa,
concisa, legible y oportuna.
Dar continuidad del cuidado proporcionado por el
profesional de enfermería mediante los registros que
realiza.
14. CINCO TIPOS DE REGISTRO
Medidas terapéuticas aplicadas por diversos
miembros del equipo de salud.
Medidas terapéuticas indicadas por el médico y
aplicadas por la enfermera.
Medidas planeadas y ejecutadas por la enfermera.
Conducta del paciente.
Otras observaciones (Estado de salud, respuestas
específicas del paciente al tratamiento y los
cuidados).
15. COMO HACER LOS REGISTROS DE
ENFERMERIA
Llenar el encabezado con: N° de expediente,
nombre completo del paciente, servicio y numeró de
la cama.
Colocar la fecha del día.
Utilizar siempre bolígrafo no usar lápiz.
No dejar espacios en blanco y no se utilizan
abreviaturas.
16. Escribir en forma legible, exacta y comprensible, registrar los
cuidados, observaciones y procedimientos en forma oportuna.
Anotar los medicamentos en la hoja correspondiente, así como
dosis, hora y vía de administración.
En caso de error, no tachar ni borrar, colocar entre paréntesis y
escribir la palabra error.
Después de aplicar un tratamiento o ejecutar
algún cuidado, hacer las anotaciones, en este
orden:
1. Fecha
2. Hora
3. Clase de tratamiento o cuidado de enfermería.
17. Registrar la hora y firmar siempre con letra clara, que se
entienda su nombre cada que se realice una anotación, inicial
del nombre de pila, apellido y seguido de la rúbrica.
Al emplear palabras del paciente, escribir entre comillas.
Hacer las anotaciones en el momento de realizar la actividad y
no al finalizar el turno.
Los procedimientos de rutina: baño, aseo de unidad no es
necesario registrarlos en las notas de enfermería.
Realizar nota de enfermería de egreso, consignando las
condiciones de salud del paciente y la educación brindada.
19. NORMA TECNICA NUMERO 52: Para la
elaboración, integración y uso de expediente
clínico. AGOSTO 1986
DICIEMBRE 1998 SE MODIFICO EN EL
PROYECTO
NORMA OFICIAL MEXICANA NOM-168-SSA1-
1998, DEL EXPEDIENTE CLINICO.
SEMPTIEMBRE 1999
NORMA Oficial Mexicana NOM-004-SSA3-2012,
Del expediente clínico. JUNIO 29
20. OBJETIVO
Esta norma, establece los criterios científicos,
éticos, tecnológicos y administrativos
obligatorios en la elaboración, integración,
uso, manejo, archivo, conservación,
propiedad, titularidad y confidencialidad del
expediente clínico.
21. CAMPO DE APLICACION
Esta norma, es de observancia obligatoria
para el personal del área de la salud y los
establecimientos prestadores de servicios de
atención médica de los sectores público,
social y privado, incluidos los consultorios.
22. REFERENCIA
Para la correcta interpretación y aplicación de esta norma, es necesario
consultar las siguientes Normas Oficiales Mexicanas o las que las sustituyan:
3.1 Norma Oficial Mexicana NOM-003-SSA2-1993, Para la disposición de
sangre humana y sus componentes con fines terapéuticos.
3.2 Norma Oficial Mexicana NOM-005-SSA2-1993, De los servicios de
planificación familiar.
3.3 Norma Oficial Mexicana NOM-006-SSA2-1993, Para la prevención y
control de la tuberculosis en la atención primaria a la salud.
23. DEFINICIONES
4.1 Atención médica, al conjunto de servicios que se proporcionan al individuo,
con el fin de promover, proteger y restaurar su salud.
4.5 Hospitalización, al servicio de internamiento de pacientes para su
diagnóstico, tratamiento o rehabilitación, así como, para los cuidados paliativos.
4.7 Paciente, a todo aquel usuario beneficiario directo de la atención médica.
4.11 Urgencia, a todo problema médico-quirúrgico agudo, que ponga en peligro la
vida, un órgano o una función y requiera atención inmediata.
4.12 Usuario, a toda aquella persona, que requiera y obtenga la prestación de
servicios de atención médica.
24. GENERALIDADES
5.1Los prestadores de servicios de atención médica de
los establecimientos de carácter público, social
y privado, estarán obligados a integrar y conservar el
expediente clínico los establecimientos
serán solidariamente responsables respecto del
cumplimiento de esta obligación, por parte del personal
que preste sus servicios en los mismos,
independientemente de la forma en que fuere contratado
dicho personal.
26. BIBLIOGRAFIA
Diario Oficial de la Federacion. (Octubre 15, 2012). NORMA Oficial Mexicana NOM-
004-SSA3-2012, Del expediente clínico.. Enero 22, 2015, de SEGOB Sitio web:
http://dof.gob.mx/nota_detalle.php?codigo=5272787&fecha=15/10/2012
Diario Oficial. (Octubre 15, 2012). NORMA Oficial Mexicana NOM-004-SSA3-2012,
Del expediente clínico.. Enero 22, 2015, de CONAMED Sitio web:
http://www.conamed.gob.mx/publicaciones/pdf/norma_oficial.pdf
Campillo J.. (Sepntiembre 14, 1999). NORMA OFICIAL MEXICANA NOM-168-SSA1-
1998, DEL EXPEDIENTE CLINICO.. Enero 22, 2015, de Diario Oficial de la
Federacion Sitio web: http://www.salud.gob.mx/unidades/cdi/nom/168ssa18.html
http://www.smme.org.mx/assets/legislacionenfermeria.pdf
http://www.pisa.com.mx/publicidad/portal/enfermeria/manual/3_3.htm