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EXPEDIENTE
CLÍNICO
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NORMA OFICIAL MEXICANA NOM-004-SSA3-2012,
DEL EXPEDIENTE CLÍNICO
Expediente Clínico Electrónico.
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EXPEDIENTE CLINICO. NOM-004-SSA3-2012 DEL EXPEDIENTE CLÍNICO

  • 2. NORMA OFICIAL MEXICANA NOM-004-SSA3-2012, DEL EXPEDIENTE CLÍNICO
  • 3. Expediente Clínico Electrónico. Documento Medico Legal que permite: Tener la información adecuada sobre la atención medica del paciente. Dar información a las autoridades judiciales su caso Docencia y/o investigación Conjunto de información almacenada en medios electrónicos o impresos centrada en el paciente que documenta la atención médica prestada por profesionales de la salud con acato a las disposiciones sanitarias, dentro de un establecimiento de salud.
  • 4. En consulta general y de especialidad Historia Clínica. Ficha de Identificación Antecedentes heredo familiares Antecedentes personales patológicos Padecimiento actual Interrogatorio por aparatos y sistemas Exploración física (habitus exterior, signos vitales, datos de cabeza, cuello, tórax, abdomen, extremidades y genitales) Resultados previos y actuales de estudios de laboratorio, gabinete y otros Terapéutica empleada y resultados obtenidos (medicamento, vía, dosis, periodicidad) Diagnóstico(s) o problemas clínicos Pronóstico Nombre completo, cédula profesional y firma del médico
  • 5. NOTA DE EVOLUCIÓN - Deberá elaborarla el médico cada vez que proporciona atención al paciente ambulatorio, - Evolución y actualización del cuadro clínico (en su caso, incluir abuso y dependencia del tabaco, del alcohol y de otras sustancias psicoactivas); - Signos vitales, según se considere necesario. - Diagnósticos o problemas clínicos - Pronóstico - Tratamiento e indicaciones médicas - Indicaciones: dosis, vía de administración y periodicidad.
  • 6. Nota de Interconsulta. La solicitud deberá elaborarla el médico cuando se requiera y quedará asentada en el expediente clínico. La nota deberá elaborarla el médico consultado - Fecha y hora en que se otorga el servicio; - Signos vitales; - Motivo de la atención; - Resumen del interrogatorio, exploración física y estado mental, en su caso; - Resultados relevantes de los estudios de los servicios auxiliares de - Diagnósticos o problemas clínicos; - Tratamiento y pronóstico.
  • 7. Nota de referencia/traslado. De requerirse, deberá elaborarla un médico del establecimiento y deberá anexarse copia - Nombre del establecimiento que envía; - Nombre del establecimiento receptor; - Resumen clínico, que incluirá como mínimo: - Motivo de envío; - Impresión diagnóstica (abuso o dependencia del tabaco, alcohol y otras sustancias psicoactivas); - Terapéutica empleada, si la hubo.
  • 8. NOTAS MÉDICAS EN URGENCIAS Nota inicial. Deberá elaborarla el médico tratante - Fecha y hora en que se otorga el servicio; - Signos vitales; - Motivo de la atención; - Resumen del interrogatorio, exploración física (estado mental, en su caso) - Resultados de los estudios auxiliares de diagnóstico - Diagnósticos o problemas clínicos - Tratamiento y pronóstico.
  • 9. Nota de evolución. Deberá elaborarla el médico cada vez que proporciona atención al paciente - Evolución y actualización del estado clínico (en su caso, incluir abuso y dependencia del tabaco, del alcohol y de otras sustancias psicoactivas) - Signos vitales, según se considere necesario. - Diagnósticos o problemas clínicos - Pronóstico - Tratamiento e indicaciones médicas - Indicaciones: dosis, vía de administración y periodicidad - En los casos de interconsulta de especialidad, deberá quedar por escrito, en la nota de evolución y en la solicitud, - De referencia/traslado. Realizarla conforme a lo estipulado previamente
  • 10. DE LAS NOTAS MÉDICAS EN HOSPITALIZACIÓN Nota de ingreso. Deberá elaborarla el médico que ingresa al paciente - Signos vitales; - Resumen del interrogatorio, exploración física (habitus exterior) - Resultados de estudios, de auxiliares diagnósticos - Tratamiento y pronóstico. - Historia clínica simplificada. - Nota de evolución por turno, una vez por día mínimo (acorde a notas de evolución descritas) - Nota de referencia/traslado.
  • 11. NOTA PREOPERATORIA. Deberá elaborarla el cirujano que va a intervenir al paciente - Fecha de la cirugía; - Diagnóstico; - Plan quirúrgico; - Tipo de intervención quirúrgica; - Riesgo quirúrgico; - Cuidados y plan terapéutico preoperatorios; y - Pronóstico. - Un integrante del equipo quirúrgico podrá elaborar la lista de verificación de la cirugía, en su caso, (lista de la Organización Mundial de la Salud )
  • 12. NOTA PREANESTÉSICA/ ANESTÉSICA - Vigilancia y registro anestésico. - Conforme a lo establecido para la elaboración de las notas medicas Y lo establecido en la Norma Oficial Mexicana, y demás disposiciones jurídicas aplicables.
  • 13. NOTA POSTOPERATORIA. Deberá elaborarla el cirujano que intervino al paciente, al término de la cirugía - Diagnóstico preoperatorio - Operación planeada; - Operación realizada; - Diagnóstico postoperatorio; - Descripción de la técnica quirúrgica; - Hallazgos transoperatoria - Reporte del conteo de gasas, compresas y de instrumental quirúrgico; - Cuantificación de sangrado, si lo hubo y en su caso transfusiones; - Estudios de servicios auxiliares de diagnóstico y tratamiento transoperatoria; - Ayudantes, instrumentistas, anestesiólogo y circulante; - Estado post-quirúrgico inmediato; - Plan de manejo y tratamiento postoperatorio inmediato; - Pronóstico; - Envío de piezas o biopsias quirúrgicas para histopatología; - Otros hallazgos de importancia en el paciente, - Nombre completo y firma del responsable de la cirugía
  • 14. NOTA DE EGRESO Deberá elaborarla el médico correspondiente Fecha de ingreso/egreso Diagnósticos de ingreso (motivo de ingreso) Diagnósticos de egreso Resumen de la evolución y el estado actual Manejo durante la estancia hospitalaria Problemas clínicos pendientes Plan de manejo y tratamiento Recomendaciones para vigilancia ambulatoria Atención de factores de riesgo (abuso o dependencia :tabaco, alcohol otras drogas) Pronóstico En caso de defunción, señalar las causas de la muerte Certificado de defunción, mencionar si se realizó necropsia hospitalaria.
  • 15. De los reportes del personal profesional y técnico HOJA DE ENFERMERÍA. Deberá elaborarse por el personal en turno -Habitus exterior; -Gráfica de signos vitales; -Ministración de medicamentos, fecha, hora, cantidad y vía prescrita; -Procedimientos realizados -Observaciones.
  • 16. De los servicios auxiliares de diagnóstico y tratamiento Deberá elaborarlo el personal que realizó el estudio Fecha y hora del estudio Identificación del solicitante Estudio solicitado Problema clínico en estudio Resultados del estudio Incidentes y accidentes, si los hubo Identificación del personal que realizó el estudio Nombre completo y firma del personal que informa
  • 17. CARTAS DE CONSENTIMIENTO INFORMADO - Nombre del establecimiento ( e institución, en su caso) - Título del documento; - Lugar y fecha en que se emite - Acto autorizado; - Autorización al personal de salud en caso de contingencia o urgencia, que permita dar la atención que se requiera. - Nombre completo y firma del paciente, o familiar o del tutor o del representante legal; - Nombre completo y firma del médico - Nombre completo y firma de dos testigos.
  • 18. CARTAS DE CONSENTIMIENTO INFORMADO Los eventos mínimos que requieren de cartas de consentimiento informado serán: - Ingreso hospitalario; - Procedimientos de cirugía mayor; - Procedimientos que requieren anestesia general o regional - Salpingoclasia y vasectomía; - Donación de órganos, tejidos y trasplantes - Investigación clínica en seres humano

Notas del editor

  1. PROPORCIONAR ATENCION MEDICA INTEGRAL
  2. PROPORCIONAR ATENCION MEDICA INTEGRAL
  3. PROPORCIONAR ATENCION MEDICA INTEGRAL
  4. PROPORCIONAR ATENCION MEDICA INTEGRAL
  5. PROPORCIONAR ATENCION MEDICA INTEGRAL
  6. PROPORCIONAR ATENCION MEDICA INTEGRAL
  7. PROPORCIONAR ATENCION MEDICA INTEGRAL
  8. PROPORCIONAR ATENCION MEDICA INTEGRAL
  9. PROPORCIONAR ATENCION MEDICA INTEGRAL
  10. PROPORCIONAR ATENCION MEDICA INTEGRAL
  11. PROPORCIONAR ATENCION MEDICA INTEGRAL
  12. PROPORCIONAR ATENCION MEDICA INTEGRAL
  13. PROPORCIONAR ATENCION MEDICA INTEGRAL
  14. PROPORCIONAR ATENCION MEDICA INTEGRAL