EN ESTA PRESENTACION SE MUESTRA LO QU DEBE LLEVAR EL EXPEDIENTE CLINICO DE ACUERDO A LO QUE RIGE LA NOM-004

1. EXPEDIENTE
CLÍNICO
UAEH
Escuela Superior deTlahuelilpan

2. NORMA OFICIAL MEXICANA NOM-004-SSA3-2012,
DEL EXPEDIENTE CLÍNICO

3. Expediente Clínico Electrónico.
Documento Medico Legal que permite:
Tener la información adecuada sobre la atención medica del paciente.
Dar información a las autoridades judiciales su caso
Docencia y/o investigación
Conjunto de información almacenada en medios electrónicos o impresos
centrada en el paciente que documenta la atención médica prestada por
profesionales de la salud con acato a las disposiciones sanitarias, dentro de un
establecimiento de salud.

4. En consulta general y de especialidad
Historia Clínica.
Ficha de Identificación
Antecedentes heredo familiares
Antecedentes personales patológicos
Padecimiento actual
Interrogatorio por aparatos y sistemas
Exploración física (habitus exterior, signos vitales, datos de cabeza,
cuello, tórax, abdomen, extremidades y genitales)
Resultados previos y actuales de estudios de laboratorio, gabinete y otros
Terapéutica empleada y resultados obtenidos (medicamento, vía, dosis,
periodicidad)
Diagnóstico(s) o problemas clínicos
Pronóstico
Nombre completo, cédula profesional y firma del médico

5. NOTA DE EVOLUCIÓN
- Deberá elaborarla el médico cada vez que proporciona atención al paciente
ambulatorio,
- Evolución y actualización del cuadro clínico (en su caso, incluir abuso y
dependencia del tabaco, del alcohol y de otras sustancias psicoactivas);
- Signos vitales, según se considere necesario.
- Diagnósticos o problemas clínicos
- Pronóstico
- Tratamiento e indicaciones médicas
- Indicaciones: dosis, vía de administración y periodicidad.

6. Nota de Interconsulta.
La solicitud deberá elaborarla el médico cuando se requiera y quedará asentada
en el expediente clínico. La nota deberá elaborarla el médico consultado
- Fecha y hora en que se otorga el servicio;
- Signos vitales;
- Motivo de la atención;
- Resumen del interrogatorio, exploración física y estado mental, en su caso;
- Resultados relevantes de los estudios de los servicios auxiliares de
- Diagnósticos o problemas clínicos;
- Tratamiento y pronóstico.

7. Nota de referencia/traslado.
De requerirse, deberá elaborarla un médico del establecimiento y deberá anexarse
copia
- Nombre del establecimiento que envía;
- Nombre del establecimiento receptor;
- Resumen clínico, que incluirá como mínimo:
- Motivo de envío;
- Impresión diagnóstica (abuso o dependencia del tabaco, alcohol y otras sustancias psicoactivas);
- Terapéutica empleada, si la hubo.

8. NOTAS MÉDICAS EN URGENCIAS
Nota inicial.
Deberá elaborarla el médico tratante
- Fecha y hora en que se otorga el servicio;
- Signos vitales;
- Motivo de la atención;
- Resumen del interrogatorio, exploración física (estado mental, en su caso)
- Resultados de los estudios auxiliares de diagnóstico
- Diagnósticos o problemas clínicos
- Tratamiento y pronóstico.

9. Nota de evolución.
Deberá elaborarla el médico cada vez que proporciona atención al paciente
- Evolución y actualización del estado clínico (en su caso, incluir abuso y dependencia del tabaco, del
alcohol y de otras sustancias psicoactivas)
- Signos vitales, según se considere necesario.
- Diagnósticos o problemas clínicos
- Pronóstico
- Tratamiento e indicaciones médicas
- Indicaciones: dosis, vía de administración y periodicidad
- En los casos de interconsulta de especialidad, deberá quedar por escrito, en la nota de
evolución y en la solicitud,
- De referencia/traslado. Realizarla conforme a lo estipulado previamente

10. DE LAS NOTAS MÉDICAS EN HOSPITALIZACIÓN
Nota de ingreso.
Deberá elaborarla el médico que ingresa al paciente
- Signos vitales;
- Resumen del interrogatorio, exploración física (habitus exterior)
- Resultados de estudios, de auxiliares diagnósticos
- Tratamiento y pronóstico.
- Historia clínica simplificada.
- Nota de evolución por turno, una vez por día mínimo (acorde a notas de evolución descritas)
- Nota de referencia/traslado.

11. NOTA PREOPERATORIA.
Deberá elaborarla el cirujano que va a intervenir al paciente
- Fecha de la cirugía;
- Diagnóstico;
- Plan quirúrgico;
- Tipo de intervención quirúrgica;
- Riesgo quirúrgico;
- Cuidados y plan terapéutico preoperatorios; y
- Pronóstico.
- Un integrante del equipo quirúrgico podrá elaborar la lista de verificación de
la cirugía, en su caso, (lista de la Organización Mundial de la Salud )

12. NOTA PREANESTÉSICA/ ANESTÉSICA
- Vigilancia y registro anestésico.
- Conforme a lo establecido para la elaboración de las notas medicas Y lo
establecido en la Norma Oficial Mexicana, y demás disposiciones jurídicas
aplicables.

13. NOTA POSTOPERATORIA.
Deberá elaborarla el cirujano que intervino al paciente, al término de la cirugía
- Diagnóstico preoperatorio
- Operación planeada;
- Operación realizada;
- Diagnóstico postoperatorio;
- Descripción de la técnica quirúrgica;
- Hallazgos transoperatoria
- Reporte del conteo de gasas, compresas y de instrumental quirúrgico;
- Cuantificación de sangrado, si lo hubo y en su caso transfusiones;
- Estudios de servicios auxiliares de diagnóstico y tratamiento transoperatoria;
- Ayudantes, instrumentistas, anestesiólogo y circulante;
- Estado post-quirúrgico inmediato;
- Plan de manejo y tratamiento postoperatorio inmediato;
- Pronóstico;
- Envío de piezas o biopsias quirúrgicas para histopatología;
- Otros hallazgos de importancia en el paciente,
- Nombre completo y firma del responsable de la cirugía

14. NOTA DE EGRESO
Deberá elaborarla el médico correspondiente
Fecha de ingreso/egreso
Diagnósticos de ingreso (motivo de ingreso)
Diagnósticos de egreso
Resumen de la evolución y el estado actual
Manejo durante la estancia hospitalaria
Problemas clínicos pendientes
Plan de manejo y tratamiento
Recomendaciones para vigilancia ambulatoria
Atención de factores de riesgo (abuso o dependencia :tabaco, alcohol otras drogas)
Pronóstico
En caso de defunción, señalar las causas de la muerte
Certificado de defunción, mencionar si se realizó necropsia hospitalaria.

15. De los reportes del personal profesional y técnico
HOJA DE ENFERMERÍA.
Deberá elaborarse por el personal en turno
-Habitus exterior;
-Gráfica de signos vitales;
-Ministración de medicamentos, fecha, hora, cantidad y vía prescrita;
-Procedimientos realizados
-Observaciones.

16. De los servicios auxiliares de diagnóstico y tratamiento
Deberá elaborarlo el personal que realizó el estudio
Fecha y hora del estudio
Identificación del solicitante
Estudio solicitado
Problema clínico en estudio
Resultados del estudio
Incidentes y accidentes, si los hubo
Identificación del personal que realizó el estudio
Nombre completo y firma del personal que informa

17. CARTAS DE CONSENTIMIENTO INFORMADO
- Nombre del establecimiento ( e institución, en su caso)
- Título del documento;
- Lugar y fecha en que se emite
- Acto autorizado;
- Autorización al personal de salud en caso de contingencia o
urgencia, que permita dar la atención que se requiera.
- Nombre completo y firma del paciente, o familiar o del tutor o del
representante legal;
- Nombre completo y firma del médico
- Nombre completo y firma de dos testigos.

18. CARTAS DE CONSENTIMIENTO INFORMADO
Los eventos mínimos que requieren de cartas de consentimiento informado serán:
- Ingreso hospitalario;
- Procedimientos de cirugía mayor;
- Procedimientos que requieren anestesia general o
regional
- Salpingoclasia y vasectomía;
- Donación de órganos, tejidos y trasplantes
- Investigación clínica en seres humano