La Norma Oficial Mexicana NOM-004-SSA3-2012 establece que el expediente clínico es un instrumento que protege el derecho a la salud y contiene información personal de un paciente en diferentes formatos como documentos, imágenes y registros electrónicos. Incluye la historia clínica, notas médicas, de enfermería y otros documentos como cartas de consentimiento que documentan el proceso de atención médica con datos sobre la salud física, mental y social del paciente.

1. NORMA OFICIAL MEXICANA NOM-004-SSA3-2012, DEL EXPEDIENTE CLINICO

2. Es un instrumento de gran
relevancia para la
materialización del derecho a
la protección de la salud.
Conjunto único de información y
datos personales de un
paciente, que puede estar
integrado por documentos
escritos, gráficos,
imagenológicos, electrónicos,
magnéticos, electromagnéticos,
ópticos y de otras tecnologías.
Se hace constar
en diferentes momentos
del proceso de la atención
médica, las diversas
intervenciones del
personal del área de la
salud, así como describir el
estado de salud del
paciente; además de
incluir, datos acerca
del bienestar físico, mental
y social del mismo.

5. Contenido:
-Historia Clínica
-Nota médica en urgencias
-Nota médica en hospitalización
-Hoja de enfermería
-Otros documentos (carta de consentimiento
informado y nota de egreso voluntario)
-Fecha
-Hora
-Contenido
-Firma

6. HISTORIA
CLÍNICA
Interrogatorio
(identificación,
antecedentes,
padecimiento actual e
interrogatorio por
aparatos y sistemas)
Exploración física
(habitus exterior, signos
vitales, peso y talla, así
como, datos de
especialidades.
*Laboratorio.
*Diagnósticos.
*Pronóstico.
*Indicación
terapéutica.
Nota de evolución.
(Evolución y actualización del
cuadro clínico, signos vitales,
resultados de estudios y lab,
diagnósticos o problemas clínicos;
pronóstico; tratamiento).
Nota de Interconsulta
(Criterios diagnósticos;
plan de estudios;
sugerencias diagnósticas
y tratamiento).
Nota de referencia/traslado
(Establecimiento que envía;
establecimiento receptor;
motivo de envío; impresión
diagnóstica; terapéutica
empleada.

7. NOTA MÉDICA
EN URGENCIAS
• Fecha y hora en que se otorga el servicio.
• Signos vitales.
• Motivo de la atención.
• Resumen del interrogatorio, exploración
física y estado mental.
• Diagnósticos o problemas clínicos.
• Tratamiento y pronóstico.
• Nota de evolución.

8. NOTA MÉDICA EN
HOSPITALIZACION
*Nota de ingreso (signos vitales; resumen del interrogatorio).
*Tx y pronóstico.
*Historia clínica.
*Nota de evolución.
*Nota de referencia/traslado.
*Nota Preoperatoria (fecha de la cirugía; Dx; plan quirúrgico; tipo de
intervención quirúrgica; riesgo quirúrgico; cuidados y plan terapéutico
preoperatorios; y pronóstico).
*Nota pre anestésica, vigilancia y registro anestésico.
*Nota postoperatoria (Dx pre y post operatorio; operación realizada;
descripción de la técnica quirúrgica; reporte del conteo de gasas,
compresas y de instrumental quirúrgico; incidentes y accidentes;
ayudantes, instrumentistas, anestesiólogo y circulante; nombre completo
y firma del responsable de la cirugía.
*Nota de egreso (fecha y motivo, Dx finales; evolución y el estado actual;
manejo hospitalario; problemas; plan de manejo y Tx; pronóstico;
recomendaciones; causa de muerte.

9. HOJA DE
ENFERMERÍA
Hábitus exterior
Gráfica de signos
vitales
Plan de cuidados y
Procedimientos
realizados
Administración de
medicamentos
(fecha, hora, cantidad y vía
prescrita)
Evolución del Paciente y
observaciones
(Cualquier cambio de
conducta, en el
funcionamiento físico o
signo o síntoma físico)
Órdenes médicas

13. Otros
documentos
-Cartas de consentimiento informado.
*Ingreso hospitalario;
*Procedimientos de cirugía mayor;
*Procedimientos que requieren anestesia general o regional;
*Salpingoclasia y vasectomía;
*Donación de órganos, tejidos y trasplantes;
*Investigación clínica en seres humanos;
*Necropsia hospitalaria;
*Procedimientos diagnósticos y terapéuticos considerados por el
médico como de alto riesgo;
*Cualquier procedimiento que entrañe mutilación.
Hoja de egreso voluntario.
-Documento por medio del cual el paciente, el familiar más cercano,
tutor o representante legal, solicita el egreso, con pleno conocimiento
de las consecuencias que dicho acto pudiera originar;